Chấn Thương Hàm Mặt | Bài giảng CĐHA *

– 3 tầng xương hàm mặt:
+ Tầng trên: xương trán, bờ trên ổ mắt
+ Tầng dưới: xương hàm dưới, là xương động duy nhất của hàm mặt, có các cơ nâng hàm và hạ hàm bám.
+ Tầng giữa: bao gồm xương hàm trên (có xoang hàm), 2 xương gò má, xương chính mũi, hệ thống sàng hàm. Xương gò má và xương hàm trên tạo thành bờ và thành ổ mắt. Cung gò má được tạo thành bởi mỏm thái dương xương gò má và mỏm gò má phần trai xương thái dương tại khớp gò má – thái dương.

* Giải phẫu nền sọ

[gallery link="file" columns="4" ids="88882,145506,88884,88885,88923,88924,88888,88889,88890,88891,88892,88893"]

II. Chấn thương hàm mặt

1. Gãy tầng trên

– Gãy xương trán – thành trên ổ mắt.

[gallery link="file" columns="4" ids="145439,145441,19019,145436,180756,180758,180830"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="49992,49991,49986,49989,49988,49987"]

– Gãy thành xoang trán: chiếm 5-15% gãy xương hàm mặt.

[gallery link="file" columns="4" ids="180738,180739,180741,180740,180743,180742,180745,180744"]

2. Gãy tầng dưới

– Tức là gãy xương hàm dưới, chiếm tỷ lệ khoảng 30-40% gãy xương vùng hàm mặt.
– Xương hàm dưới là một xương lẻ, đối xứng, tạo lên tầng mặt dưới, có nhiều điểm nhô (cằm, góc hàm) nên rất dễ gãy.
– Có hệ cơ nhai bám tận, lực tác dụng đối kháng, nên sau khi gãy => thường bị biến dạng thứ phát.
– Là xương di động, có răng cắm vào xương ổ răng, quan hệ khớp cắn trung tâm với răng hàm trên cố định, đó là cơ sở giúp nắn chỉnh và cố định xương gãy.
– Là xương dẹt, mỏng, ngoài đặc, trong xốp, chỉ được nuôi dưỡng với động mạch răng dưới, nên khi gãy ít chảy máu nhưng chậm liền xương.
– Tuổi trung bình của bệnh nhân bị gãy xương hàm dưới là 38 tuổi đối với nam và 40 tuổi đối với nữ, với nam giới bị ảnh hưởng chủ yếu (tỷ lệ nam/nữ là 5:1).
– Gãy xương hàm dưới có thể được phân loại dựa trên vị trí giải phẫu:
+ Khớp mu/cận mu (30-50%).
+ Thân (21-36%%)
+ Góc hàm (15-26%)
+ Cành lên (2-4%)
+ Lồi cầu (20-26%)
+ Mỏm vẹt (1-2%)

– Phân loại:
+ Gãy từng phần: Gãy xương ổ răng, vỡ lồi cầu, gãy mỏm vẹt, gãy bờ dưới xương, xuyên thủng xương.

– Gãy toàn bộ: Một đường: gãy vùng giữa, vùng bên, vùng góc hàm, cành lên, lồi cầu. Hai đường: gãy đối xứng, không đối xứng. Ba đường: phức tạp.

[gallery link="file" columns="4" ids="180780,180781,180782,19015,154141,154142,167779,167780,145404,145412,180840"]

+ Vùng cổ lồi cầu nơi lồi cầu tiếp giáp với xương thái dương tạo thành khớp thái dương hàm là nơi dễ bi gãy nhất khi bị chấn thương ở góc hàm dưới, nếu lực bên góc hàm phải sẽ làm cổ lồi cầu bên trái bị chấn động và bị gãy. Cổ lồi cầu rất nhỏ nên khi gãy, xương khó lành hơn các nơi khác.

[gallery columns="5" link="file" ids="180765,180779,19010,19415,180764,180766,180768,180769,180770,180771,180772,180774,180773"]

+ Trật khớp thái dương hàm (temporomandibular joint dislocation): bao gồm trật ra trước (thường gặp nhất), trật lên trên, trật ra sau.

[gallery link="file" ids="180753,180751,180752"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="66867,66868,66869,66870,66872"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="66876,66877,66878,66879,66880"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="68052,68053,68054,68055,68056,68058,68059,68060"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery columns="5" link="file" ids="69712,69713,69714,69716,69717,69718,69719,69720,69721,69722"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="76872,76863,76864,76865,76866,76867,76868,76869,76870,76871"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" ids="126554,126555,126556,126557,126558,126559"]

3. Gãy tầng giữa

– Bao gồm: xương hàm trên (có xoang hàm), 2 cung gò má, xương chính mũi, hệ thống sàng hàm.
+ Xương gò má và xương hàm trên tạo thành bờ và thành ổ mắt.
+ Mỏm thái dương xương gò má và mỏm gò má (phần trai xương thái dương) tạo thành cung gò má.
– Có thể gãy đơn độc hoặc gãy phức tạp nhiều xương.

* Gãy cung gò má

– Gãy cung gò má: có thể đơn giản hoặc phân mảnh và có thể xảy ra ở các vị trí khác nhau của cung gò má. Chúng thường xảy ra do lực tác động từ phía trước bên vào tầng giữa mặt.

[gallery columns="4" link="file" ids="19385,19386,19387,19389,145406,180832,19388,19390,19401,19402,19409"]

* Gãy xương mũi

– Chấn thương ở mũi là tương đối phổ biến. Trong các trường hợp chấn thương vùng mặt, gãy xương mũi chiếm khoảng 45% gãy xương hàm mặt.
– Giải phẫu xương mũi: Mũi được hỗ trợ bởi sụn ở trước dưới và xương ở sau trên. Xương mũi là một xương đôi, gồm: phần mũi của xương trán và xương hàm (2) tạo thành một khung để hỗ trợ cấu trúc khung xương sụn mũi (1).

=> Giải phẫu CT xương mũi:

[gallery link="file" columns="4" ids="155681,155682,155683,155684,155685,155686,155687"]

– Chụp X-quang phát hiện tốt gãy xương mũi bằng tư thế nghiêng, không cho phép xác định sự gián đoạn của sụn.

[gallery link="file" columns="4" ids="19392,19400,61970,96727,123768,123769,176559"]

– CLVT có độ nhạy gần 100% cho gãy xương mũi. Hình ảnh mất liên tục một hoặc hai bên xương mũi.

[gallery columns="4" link="file" ids="155692,155689,155690,155691,145417,145418,19393,19394,19395,19397,19398,19399"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="161707,161708,161709,161710,161711"]

– Gãy vách ngăn mũi:

[gallery link="file" columns="4" ids="180727,180728,180726,180834"]

– Gãy xoang cạnh mũi:
+ Các xoang cạnh mũi bao gồm xoang hàm trên, xoang bướm, xoang trán và xoang sàng. Chấn thương vào phần trên và giữa của mặt thường có thể dẫn đến gãy xương xoang cạnh mũi.
+ Gãy Le Fort I và II: liên quan đến gãy xoang hàm trên (loại gãy xoang cạnh mũi phổ biến nhất).
+ Gãy Le Fort II và III: liên quan đến gãy xoang sàng.
+ Hình ảnh Máu trong xoang, di lệch và mất liên tục thành xoang.
+ Hình ảnh khí nội sọ: thường liên quan đến gãy xương xoang sàng hoặc xoang bướm.

[gallery columns="4" link="file" ids="180867,180868,180870,180748,180749,180866,180869"]

* Gãy xương ổ mắt

– Xương gò má và xương hàm trên tạo thành bờ và thành ổ mắt.
– Gãy tầng giữa mặt: gãy thành và sàn ổ mắt.
– Gãy sàn ổ mắt dưới là phổ biến nhất > thành trong > thành ngoài. Mỡ ổ mắt thoát vị vào xoang hàm trên. Hầu hết gãy xảy ra ở sàn phía sau và phía trong của rãnh dưới ổ mắt. Trong khoảng 50% các trường hợp, gãy sàn ổ mắt liên quan đến gãy xương thành trong.

[gallery link="file" columns="4" ids="180732,180733,180734,180735,180759,180760,180761,180762"]

4. Phân loại Le Fort

– Gãy xương Le Fort là gãy xương ở tầng giữa mặt, bao gồm tách rời toàn bộ hoặc một phần của tầng giữa mặt khỏi nền sọ. Để tách rời khỏi nền sọ, các mỏm chân bướm cần phải tham gia vì chúng kết nối tầng giữa mặt với xương cánh bướm ở phía sau. Chúng bao gồm mỏm xương chân bướm ngoài (lateral pterygoid plate) và mỏm xương chân bướm trong (medial pterygoid plate). Các mỏm xương này đóng vai trò quan trọng trong việc kết nối tầng giữa mặt với xương cánh bướm và là điểm bám của các cơ chân bướm, giúp điều khiển chuyển động của hàm dưới.
– Gãy xương Le Fort được đặt tên theo René Le Fort, một bác sĩ phẫu thuật người Pháp (1869-1951).

– Le Fort I (Guérin):
+ Đường gãy chạy ngang qua xương hàm trên và các mỏm chân bướm ở mức dưới hốc mũi (sàn mũi), đi sang hai bên (thành xoang hàm) trên các chóp răng ra sau, đến lồi củ xương hàm trên.
+ Kết quả: tách rời khẩu cái cứng khỏi xương hàm trên. Ở giữa gãy vách ngăn mũi và 1/3 xương lá mía.

[gallery link="file" ids="145393,180818,145409,180846,145388,180836"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="2" ids="56265,56266"]

– Le Fort II (Tách rời sọ mặt giữa, dưới xương gò má):
+ Gãy hình chóp: với răng ở đáy chóp và khớp nối mũi-trán ở đỉnh.
+ Đường gãy đi qua giữa xương chính mũi, phần trước thành trong hốc mắt, sàn ổ mắt, qua xương lệ ra ngoài cắt bờ dưới hốc mắt đến phần sau xương hàm trên và các mỏm chân bướm.
+ Cung tiếp gò má còn nguyên vẹn.

[gallery link="file" columns="4" ids="145396,180821,145390,180838"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="43893,43892,43890,43889"]

– Le Fort III (Tách rời sọ mặt cao, trên xương gò má):
+ Tách rời xương hàm trên khỏi nền sọ.
+ Đường gãy kéo dài qua: Khớp nối mũi-trán, thành trong – sàn – thành ngoài ổ mắt, khớp nối gò má-trán, cung gò má và các mỏm chân bướm.

[gallery columns="4" link="file" ids="145398,180824,145391,19025,19026,19027,19028,180849"]

* Đặc điểm ghi nhớ:
– Gãy các mỏm xương chân bướm là bắt buộc để chẩn đoán gãy xương Le Fort.
– Liên quan đến bờ trước ngoài của hốc mũi: Nếu gãy là gãy loại I. Nếu nguyên vẹn, loại trừ gãy loại I
– Liên quan đến bờ dưới ổ mắt: Nếu gãy là gãy loại II. Nếu nguyên vẹn, loại trừ gãy loại II
– Liên quan đến cung gò má: Nếu gãy là gãy loại III. Nếu nguyên vẹn, loại trừ gãy loại III
– Liên quan đến khớp nối mũi-trán: gãy loại II hoặc III

III. Chấn thương nhãn cầu

– Chấn thương nhãn cầu là một trong những nguyên nhân gây mù lòa và giảm thị lực.
– Trong cấp cứu nhiều khi khó đánh giá tổn thương nhãn cầu do: phù nề phầm mềm, tri giác bệnh nhân => chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng.

[gallery link="file" columns="4" ids="70959,70928,71319,71320,71321,71322,70956,70955"]

* Tổn thương tiền phòng

– Rách giác mạc (Corneal Laceration): thường được chẩn đoán trên lâm sàng, tổn thương từ nông tới sau. Tổn thương sâu có thể dẫn tới tụ máu tiền phòng, vỡ nhãn cầu.

[gallery link="file" ids="116159,55287,55288"]

– Tụ máu tiền phòng (Hyphema): mức máu dịch khi thăm khám lâm sàng, giảm thể tích tiền phòng, tăng tỷ trọng tự nhiên tiền phòng trên phim chụp trước tiêm.

[gallery link="file" columns="5" ids="116161,55256,55207,116164,55208"]

* Tổn thương thủy tinh thể

– Trật bán phần (Partial Lens Dislocation): thay đổi hướng thủy tinh thể, phối hợp rách thủy tinh thể, tụ máu tiền phòng.

[gallery link="file" ids="55209,55210,55266,55264,156437,173610"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="124733,124734,124735,124736,124737,124739,124740"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="145634,145636,145637,145638,145639,145640,145641"]

– Trật hoàn toàn (Complete Lens Dislocation): trật thủy tinh thể ra sau (thường gặp), trật ra trước (xóa tiền phòng).

[gallery link="file" ids="55211,55172,55204,55290,55257,116167"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="145355,145356,145357,145358,145359"]

=> Case lâm sàng: Đục và trật thủy tinh thể

[playlist type="video" ids="87802"]

– Đục thủy tinh thể do chấn thương (Traumatic Cataract): thường được chẩn đoán trên lâm sàng. Nguyên nhân do rách bao thủy tinh thể gây phù nề. Giai đoạn đầu giảm tỷ trọng => giai đoạn muộn tăng tỷ trọng, vôi hóa.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="116170,55174,55175,55176,55177"]

* Tổn thương phần sau

– Bong võng mạc (Retinal Detachment)
+ Bong võng mạc là tình trạng mà trong đó lớp thần kinh cảm thụ của võng mạc bị tách ra khỏi lớp biểu mô sắc tố do sự tích tụ dịch trong khoang dưới võng mạc.
+ Bong võng mạc được chia ra làm 3 loại: Bong võng mạc nguyên phát / Bong võng mạc co kéo / Bong võng mạc xuất tiết.

[gallery link="file" columns="4" ids="55243,71229,55181,55265,156674,55294,55259"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="81073,81074,81075,81076,81077,81078,81079,81080,81081,81082"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="108495,108496,108497,108498,108499"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="2" ids="87723,87724"] [playlist type="video" ids="87725"]

– Bong màng đệm (Choroidal Detachment)
+ Bong màng đệm là do sự tích tụ của dịch (thanh dịch hoặc máu…) ở trong khoang ảo ở dưới mạch mạc nằm giữa mạch mạc và củng mạc. Khoang ảo dưới mạch mạc kéo dài từ vòng thắt (serrata ora) vào đĩa thị giác.
+ Nó thường liên quan đến giảm áp lực do tình trạng viêm, chấn thương hoặc sau phẫu thuật.

[gallery link="file" columns="4" ids="71231,55226,55228,55229,55269,71270,55296,156676"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="55234,55235,55236,55237,55238"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="146646,146647,146648,146649,146650,146651"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="148956,148957,148958,148959,148960,148961"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="151628,151629,151630,151631,151632,151633"]

=> Phân biệt bong võng mạc: vì biểu mô võng mạc kết thúc tại bờ răng cưa của màng mạch – vòng thắt (vị trí góc 2h và 10h trên mặt phẳng axial) => bong võng mạc sẽ không đi qua điểm này, bong màng đệm không bị giới hạn khi đi qua điểm này.

[gallery columns="4" link="file" ids="71222,148962,148963,148964"]

– Chảy máu dịch kính (Vitreous Hemorrhage): dịch kính tăng tỷ trọng tự nhiên, có thể 1 phần hoặc toàn bộ.

[gallery link="file" columns="4" ids="55220,55221,55225,55258,55263,127921,156444,156678"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="55273,55274,55275,55276,55277"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="55279,55280,55281,55282,55283"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="116145,116146,116148,116149,116150,116151"]

=> Case lâm sàng 4:

[playlist type="video" ids="87756"]

* Vỡ nhãn cầu

– Vỡ nhãn cầu là một cấp cứu nhãn khoa có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như viêm nội nhãn sau chấn thương, giảm thị lực, nhãn viêm giao cảm, viêm màng não, áp xe não và thậm chí tử vong. Vỡ nhãn cầu cấp tính có thể xảy ra do chấn thương đụng dập hoặc chấn thương xuyên thấu vào mắt, việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng để cải thiện tiên lượng.
– Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của vỡ nhãn cầu (sẽ thay đổi tùy theo áp lực nội nhãn) bao gồm: giảm thị lực, xuất huyết nội nhãn, áp lực nội nhãn thấp, hình dạng đồng tử không đều và độ sâu tiền phòng giảm hoặc mở rộng.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Đường bờ nhãn cầu không đều.
+ Giảm thể tích nhãn cầu.
+ Mất liên tục đường bờ nhãn cầu.
+ Tụ máu dịch kính, tụ máu tiền phòng, tụ máu sau nhãn cầu.
+ Khí nội nhãn, dị vật nội giãn.
+ Thay đổi độ sâu tiền phòng (khoảng cách từ mặt sau giác mạc tới mặt trước thủy tinh thể).

[gallery link="file" columns="5" ids="55546,55233,55291,55215,55187,55214,127918,156439,173608,174093"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="5" link="file" ids="63077,63078,63079,63080,63081"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="122774,122775,122776,122777,122778,122779,122780,122781"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="130403,130404,130405,130406,130407,130408"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery columns="4" link="file" ids="137393,137394,137395,137397,137398,137399,137400"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="145361,145362,145363,145364,145365"]

– Dị vật nhãn cầu, bóng khí nhãn cầu.

[gallery link="file" ids="156680,55191,55192,55232,156441,156442"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="89797,89798,89799,89800,89801,89802"]

=> Cạm bẫy chẩn đoán:
– Dị tật Coloboma: là một lỗ hoặc khuyết tật của mống mắt. Hầu hết khe nứt có mặt từ khi mới sinh. Vị trí phía sau, gần lỗ thần kinh. Vị trí 1 bên hoặc 2 bên.

[gallery link="file" columns="5" ids="55304,55306,55303,55301,55302"]

– Biến dạng, đè đẩy nhãn cầu do khối máu tụ.

[gallery link="file" columns="2" ids="55216,156447"]

– Sử dụng bọt biển trong điều trị bong võng mạc.

[gallery link="file" columns="4" ids="55241,55244,55245,55246"]

– Dầu silicon trong điều trị bong võng mạc.

* Dị vật nhãn cầu

[gallery link="file" columns="4" ids="55292,55293,55193,55219,55194,55195,55196,55260,80060,80061,80062,80063"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="116854,116855,116856,116857"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="149704,149705,149706,149707,149708"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="151439,151440,151441"]

– Cạm bẫy chẩn đoán
+ Vôi hóa đĩa thị
+ Mảng củng mạc, dải củng mạc

[gallery link="file" columns="5" ids="55198,55199,55200,55242,55261"]