Chấn Thương Hàm Mặt | Bài giảng CĐHA **

* 3 tầng xương hàm mặt:
– Tầng mặt trên (Tầng sọ – mặt): Thành phần và ứng dụng: Bao gồm xương trán, xoang trán, bờ trên và trần ổ mắt. Là vùng chuyển tiếp trực tiếp với sọ brain, chấn thương tầng này đòi hỏi rà soát kỹ bản trong xoang trán và trần ổ mắt để phát hiện vỡ sàn sọ trước, rách màng cứng gây rò dịch脑tủy -> rò dịch não tủy hoặc tụ khí nội sọ.
– Tầng mặt giữa: Thành phần và ứng dụng: Bao gồm xương hàm trên, hai xương gò má, xương chính mũi, hệ thống sàng – hàm và vách ngăn. Chứa nhiều khoảng rỗng xoang và hốc tự nhiên, đây là nơi xảy ra các chuỗi gãy phức tạp như Le Fort, gãy gò má – hàm trên, gãy mũi – sàng – ổ mắt và gãy sụp sàn ổ mắt, biểu hiện trên hình ảnh qua sự gián đoạn liên tục các bờ xương, di lệch mảnh gãy và tràn máu xoang.
– Tầng mặt dưới: Thành phần và ứng dụng: Bao gồm toàn bộ xương hàm dưới và hệ thống cơ nhai bám vào (nhóm cơ nâng hàm và hạ hàm). Do chịu lực co kéo đối kháng của các nhóm cơ, đường gãy xương hàm dưới rất dễ di lệch thứ phát; cắt lớp vi tính giúp phân loại gãy thuận lợi hay không thuận lợi dựa vào hướng đường gãy so với lực kéo của cơ, đồng thời đánh giá sự biến dạng đường khớp cắn.

5. Giải phẫu nền sọ

* Sàn sọ trước (Anterior Cranial Fossa):
– Giới hạn giải phẫu:
+ Phía trước và hai bên: Bản trong xương trán (thành sau xoang trán).
+ Phía dưới (sàn): Mảnh ngang xương trán (trần ổ mắt hai bên), mảnh sàng (cribriform plate) và mào gà (crista galli) ở đường giữa, trần hệ thống xoang sàng.
+ Phía sau: Bờ sau cánh nhỏ xương bướm và mỏm yên trước.
– Các lỗ giải phẫu và cấu trúc đi qua:
+ Các lỗ mảnh sàng: Cho các dải thần kinh khứu giác (CN I) đi qua từ hốc mũi vào hành khứu.
+ Ống thần kinh thị giác (Optic canal): Nằm ở nền cánh nhỏ xương bướm, cho thần kinh thị giác (CN II) và động mạch mắt (Ophthalmic artery) đi qua.

* Sàn sọ giữa (Middle Cranial Fossa):
– Giới hạn giải phẫu:
+ Phía trước: Bờ sau cánh nhỏ xương bướm và mỏm yên trước.
+ Phía sau: Bờ trên xương đá (Petrous ridge) và dốc nền (Clivus).
+ Ở giữa: Thân xương bướm, hố yên (Sella turcica) chứa tuyến yên và hai xoang hang ở hai bên.
+ Hai bên: Cánh lớn xương bướm và mặt trước phần đá xương thái dương.
– Các khe, lỗ giải phẫu cốt lõi và thành phần đi qua:
+ Khe ổ mắt trên (Superior Orbital Fissure – SOF): Nằm giữa cánh nhỏ và cánh lớn xương bướm. Cho các thần kinh CN III (Vận nhãn), CN IV (Bánh xe), CN V1 (Nhánh mắt thần kinh Tam thoa), CN VI (Vận nhãn ngoài) và tĩnh mạch mắt trên đi qua.
+ Lỗ tròn (Foramen Rotundum): Nằm ở phần trước dưới cánh lớn xương bướm, cho thần kinh V2 (Thần kinh hàm trên) đi qua.
+ Lỗ bầu dục (Foramen Ovale): Nằm ở phần sau cánh lớn xương bướm, cho thần kinh V3 (Thần kinh hàm dưới) đi qua.
+ Lỗ gai (Foramen Spinosum): Nằm sau ngoài lỗ bầu dục, cho động mạch màng não giữa (Middle meningeal artery) đi qua.
+ Lỗ rách (Foramen Lacerum) và Ống động mạch cảnh (Carotid Canal): Cho động mạch cảnh trong (ICA) chui qua trước khi đi vào xoang hang.

* Sàn sọ sau (Posterior Cranial Fossa):
– Giới hạn giải phẫu:
+ Phía trước: Dốc nền (Clivus) và mặt sau bờ trên xương đá.
+ Phía sau và hai bên: Vòm xương chẩm và phần trai xương thái dương.
+ Sàn: Phần chẩm.
– Các lỗ giải phẫu cốt lõi và thành phần đi qua:
+ Lỗ tai trong (Internal Acoustic Meatus): Nằm ở mặt sau xương đá, cho thần kinh CN VII (Mặt) và CN VIII (Ốc tai tiền đình) đi qua.
+ Lỗ tĩnh mạch cảnh (Jugular Foramen): Cho tĩnh mạch cảnh trong, các thần kinh CN IX (Thiệt hầu), CN X (Phế vị), CN XI (Phụ) đi qua.
+ Ống thần kinh hạ thiệt (Hypoglossal Canal): Cho thần kinh CN XII (Hạ thiệt) đi qua.
+ Lỗ chẩm lớn (Foramen Magnum): Cho thân não/tủy sống, động mạch đốt sống và nhánh lên của thần kinh XI đi qua.

[gallery link="file" columns="4" ids="88882,145506,88884,88885,88923,88924,88888,88889,88890,88891,88892,88893"]

II. Chấn thương hàm mặt

1. Gãy tầng trên

– Gãy thành trên ổ mắt (Trần ổ mắt):
+ Đặc điểm giải phẫu – bệnh lý: Trần ổ mắt có bản xương mỏng, đóng vai trò là sàn của hố sọ trước và trần của hốc mắt. Gãy trần ổ mắt thường phối hợp với gãy xoang trán hoặc vỡ xương bướm.
+ Biểu hiện trên hình ảnh: Hình ảnh gián đoạn vòm xương trần ổ mắt, xuất hiện khí trong ổ mắt, tụ máu hậu nhãn cầu và đè đẩy nhãn cầu xuống dưới trên các mặt cắt dọc và đứng ngang.
+ Biến chứng chèn ép và thoát vị: Bắt buộc phải đánh giá sự thông suốt của ống thần kinh thị giác để loại trừ mảnh xương chèn ép gây mất thị lực cấp tính; đồng thời kiểm tra nguy cơ thoát vị nhu mô não thùy trán xuống hốc mắt hoặc tụ máu ngoài màng cứng lan rộng vào phần mềm ổ mắt.

[gallery link="file" columns="4" ids="145439,145441,19019,145436,180756,180758,180830"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="49992,49991,49986,49989,49988,49987"]

– Gãy xương trán và xoang trán:
+ Gãy bản ngoài xoang trán: Thường do lực chấn thương trực tiếp từ phía trước. Trên phim cắt lớp vi tính biểu hiện bằng sự gián đoạn bản xương vỏ ngoài, gãy lún gây mất thẩm mỹ vùng trán, kèm theo mức dịch – máu trong lòng xoang trán. Hình thái gãy này đơn thuần tổn thương phần cứng bên ngoài, không ảnh hưởng đến cấu trúc nội sọ.
+ Gãy bản trong xoang trán: Là thương tổn nặng vì bản trong chính là ranh giới giải phẫu trực tiếp với hố sọ trước. Cắt lớp vi tính cần rà soát kỹ độ di lệch của các mảnh xương gãy bản trong để chẩn đoán xác định nguy cơ rách màng cứng, rò dịch não tủy, tụ khí nội sọ, tụ máu ngoài màng cứng thùy trán và nguy cơ viêm màng não thứ phát.
+ Tổn thương phức hợp ống trán – mũi: Đường gãy lấn vào ngách trán – mũi gây tắc nghẽn đường dẫn lưu sinh lý của xoang trán. Bác sĩ Chẩn đoán Hình ảnh cần lưu ý mô tả thương tổn này để cảnh báo nguy cơ hình thành u nhầy xoang trán hoặc viêm xoang tái phát muộn sau chấn thương.

[gallery link="file" columns="4" ids="180738,180739,180741,180740,180743,180742,180745,180744"]

2. Gãy tầng dưới

– Dịch tễ học và tầm quan trọng: Gãy xương hàm dưới là hình thái tổn thương rất phổ biến, chiếm khoảng 30 – 40% tổng số các trường hợp gãy xương vùng hàm mặt. Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 38 tuổi ở nam và 40 tuổi ở nữ, trong đó nam giới chiếm ưu thế tuyệt đối với tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 5:1.
– Đặc điểm giải phẫu hình thái: Là xương đơn, đối xứng tạo nên toàn bộ khung cấu trúc tầng mặt dưới. Do có nhiều điểm giải phẫu nhô ra phía trước và bên (như vùng cằm, góc hàm), xương hàm dưới rất dễ hứng chịu lực va đập trực tiếp dẫn đến gãy xương.
– Động lực học co kéo cơ và sự di lệch thứ phát: Xương hàm dưới là nơi bám tận của hệ thống cơ nhai với các hướng lực co kéo đối kháng. Sau khi xuất hiện đường gãy, sự mất liên tục của bản xương khiến các đoạn gãy bị nhóm cơ nâng hàm và nhóm cơ hạ hàm kéo lệch hướng, gây biến dạng thứ phát phức tạp. Trên hình ảnh cắt lớp vi tính, việc phân tích chiều hướng đường gãy giúp bác sĩ Chẩn đoán Hình ảnh xác định đường gãy là thuận lợi (cơ kéo làm khép đoạn gãy) hay không thuận lợi (cơ kéo làm di lệch rời đoạn gãy).
– Giá trị tương quan khớp cắn trong chẩn đoán và điều trị: Là xương di động duy nhất của khối mặt, xương hàm dưới mang hàng răng cắm vào xương ổ răng và tạo nên mối tương quan khớp cắn trung tâm với hàng răng hàm trên cố định. Sự gián đoạn bờ huyệt răng, trật khớp răng hoặc lệch khớp cắn trên phim cắt lớp vi tính là chỉ dấu quan trọng giúp phát hiện đường gãy, đồng thời mối tương quan khớp cắn này chính là mốc giải phẫu cốt lõi phục vụ phẫu thuật nắn chỉnh và cố định xương.
– Cấu trúc xương và đặc điểm nuôi dưỡng: Cấu tạo gồm bản vỏ đặc cứng bên ngoài và xương xốp bên trong. Nguồn cấp máu chính cho xương đến từ động mạch răng dưới chạy trong ống thần kinh – mạch máu răng dưới. Đặc tính này khiến gãy xương hàm dưới ít gây mất máu đe dọa tính mạng, nhưng tốc độ can xương và liền xương thường chậm hơn so với các xương xốp khác ở tầng mặt giữa.
– Phân loại vị trí gãy xương hàm dưới theo giải phẫu: Cắt lớp vi tính đa dãy giúp xác định chính xác vị trí và đường gãy dựa trên các mốc giải phẫu (tần suất ghi nhận từ cao đến thấp):
+ Vùng khớp mu và cận mu: Chiếm tỷ lệ cao nhất, khoảng 30 – 50%.
+ Vùng thân xương hàm dưới: Chiếm khoảng 21 – 36%.
+ Vùng lồi cầu (gồm cổ lồi cầu và chỏm lồi cầu): Chiếm khoảng 20 – 26%.
+ Vùng góc hàm: Chiếm khoảng 15 – 26%.
+ Vùng cành lên (cành cao): Chiếm tỷ lệ thấp, khoảng 2 – 4%.
+ Vùng mỏm vẹt: Rất hiếm gặp, chiếm khoảng 1 – 2%.

– Phân loại:
+ Gãy từng phần: Gãy xương ổ răng, vỡ lồi cầu, gãy mỏm vẹt, gãy bờ dưới xương, xuyên thủng xương.

– Gãy toàn bộ: Một đường: gãy vùng giữa, vùng bên, vùng góc hàm, cành lên, lồi cầu. Hai đường: gãy đối xứng, không đối xứng. Ba đường: phức tạp.

[gallery link="file" columns="4" ids="180780,180781,180782,19015,154141,154142,167779,167780,145404,145412,180840"]

+ Vùng cổ lồi cầu nơi lồi cầu tiếp giáp với xương thái dương tạo thành khớp thái dương hàm là nơi dễ bi gãy nhất khi bị chấn thương ở góc hàm dưới, nếu lực bên góc hàm phải sẽ làm cổ lồi cầu bên trái bị chấn động và bị gãy. Cổ lồi cầu rất nhỏ nên khi gãy, xương khó lành hơn các nơi khác.

[gallery columns="4" link="file" ids="180765,180779,19010,19415,180764,180766,180768,180769,180770,180771,180772,180773"]

– Trật khớp thái dương hàm (temporomandibular joint dislocation):
+ Khái niệm và giá trị chẩn đoán hình ảnh: Là tình trạng lồi cầu xương hàm dưới bị di lệch hoàn toàn ra khỏi hố hàm của xương thái dương, gây mất tương quan giải phẫu sinh lý của khớp động duy nhất vùng mặt. Cắt lớp vi tính đa dãy là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tối ưu giúp xác định chính xác hướng di lệch của lồi cầu, loại trừ gãy cổ lồi cầu phối hợp và đánh giá tình trạng vỡ bản xương hố khớp.
+ Trật lồi cầu ra trước: Là hình thái phổ biến nhất trên lâm sàng, xảy ra khi lồi cầu trượt vượt qua củ khớp ra phía trước và bị kẹt lại do sự co thắt thứ phát của nhóm cơ nhai. Phim cắt lớp vi tính trên mặt cắt tái tạo dọc thể hiện rõ hình ảnh chỏm lồi cầu nằm hoàn toàn ở phía trước củ khớp, khoảng hố hàm trống rỗng.
+ Trật lồi cầu ra sau: Thường do lực chấn thương mạnh tác động trực tiếp từ phía trước cằm khi miệng đang đóng. Lồi cầu bị đẩy ép ra sau, nguy cơ gây vỡ thành trước ống tai ngoài hoặc rách tuyến mang tai; cắt lớp vi tính giúp khảo sát chi tiết bản xương ống tai và các ổ tụ máu phần mềm lân cận.
+ Trật lồi cầu lên trên (trật vào trong hốc sọ): Là tổn thương rất nghiêm trọng do lực va đập cực mạnh hướng từ dưới lên trên. Chỏm lồi cầu bị đè ép xuyên thủng trần hố khớp (nơi có bản xương rất mỏng) đâm lún vào hố sọ giữa. Bác sĩ Chẩn đoán Hình ảnh bắt buộc phải tầm soát biến chứng vỡ sàn sọ, rách màng cứng, xuất huyết não – màng não và tổn thương nhu mô não thùy thái dương đi kèm.

[gallery link="file" ids="180753,180751,180752"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="66867,66868,66869,66870,66872"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="66876,66877,66878,66879,66880"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="68052,68053,68054,68055,68056,68058,68059,68060"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery columns="5" link="file" ids="69712,69713,69714,69716,69717,69718,69719,69720,69721,69722"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="76872,76863,76864,76865,76866,76867,76868,76869,76870,76871"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" ids="126554,126555,126556,126557,126558,126559"]

3. Gãy tầng giữa

– Tổng quan và Đặc điểm giải phẫu – cơ học: Tầng mặt giữa là khu vực có cấu trúc giải phẫu phức tạp nhất khối mặt, bao gồm xương hàm trên (chứa xoang hàm trên), hai xương gò má, hai cung tiếp gò má, xương chính mũi và hệ thống sàng – hàm. Nhờ đặc tính gồm nhiều khoảng rỗng xoang kết hợp hệ thống trụ chịu lực, tầng mặt giữa đóng vai trò như một vùng đệm hấp thụ và tiêu tán lực chấn thương để bảo vệ hốc mắt và sàn sọ trước.
– Giải phẫu phức hợp ổ mắt tầng giữa: Xương gò má phối hợp trực tiếp với xương hàm trên tạo nên bờ dưới ổ mắt, sàn ổ mắt và thành ngoài ổ mắt. Cắt lớp vi tính đa dãy đóng vai trò tiên quyết trong việc phát hiện các đường gãy mất liên tục bờ xương, đánh giá thể tích hốc mắt và tình trạng kẹt/thoát vị mô mềm ổ mắt vào trong xoang hàm.
– Giải phẫu và vai trò của cung tiếp gò má: Cung tiếp gò má được tạo thành bởi sự tiếp khớp giữa mỏm thái dương của xương gò má và mỏm gò má của phần trai xương thái dương. Cung tiếp đóng vai trò là nhịp cầu chịu lực bên quan trọng và quyết định độ rộng tầng mặt. Trên phim cắt lớp vi tính, hình ảnh gãy lún cung tiếp có thể gây chèn ép mỏm vẹt xương hàm dưới, dẫn đến hạn chế há miệng trên lâm sàng.
– Phân loại hình thái tổn thương trên hình ảnh:
+ Gãy xương đơn độc: Lực va đập nhẹ hoặc khu trú thường gây gãy đơn độc một cấu trúc xương như: gãy xương chính mũi, gãy thành mỏng sàn ổ mắt, gãy lún đơn độc cung tiếp gò má hoặc gãy vách ngăn xoang hàm. Cắt lớp vi tính giúp xác định chính xác vị trí, mức độ di lệch mảnh gãy và sự toàn vẹn của mô mềm lân cận.
+ Gãy phức hợp đa xương: Lực chấn thương tác động mạnh sẽ lan truyền qua các đường khớp và hệ thống trụ chịu lực, gây sụp đổ toàn bộ khung nâng đỡ tầng mặt giữa. Các hình thái gãy phức hợp đa xương kinh điển bao gồm: gãy phức hợp gò má – hàm trên, gãy phức hợp mũi – sàng – ổ mắt và chuỗi gãy tầng mặt giữa theo phân loại Le Fort.

* Gãy cung gò má

– Gãy cung gò má (Gãy cung tiếp gò má)
+ Cơ chế chấn thương: Thường xuất phát từ lực tác động trực tiếp theo hướng trước – bên vào vùng gò má – thái dương của tầng mặt giữa. Lực ép ngang này dễ dàng làm mất tính liên tục và gây biến dạng nhịp cầu xương mỏng của cung tiếp.
+ Hình thái bệnh lý trên hình ảnh: Đường gãy có thể ở dạng đơn giản (thường gãy 2 đến 3 điểm kinh điển tạo nên hình ảnh lún dạng chữ V) hoặc gãy phân mảnh (vỡ vụn) phức tạp. Các vị trí gãy thường gặp bao gồm mỏm thái dương của xương gò má, mỏm gò má của xương thái dương hoặc ngay tại đường khớp gò má – thái dương.
+ Giá trị chẩn đoán hình ảnh và tương quan lâm sàng: Cắt lớp vi tính đa dãy trên mặt cắt ngang và hình ảnh dựng hình không gian ba chiều đóng vai trò quyết định trong việc đánh giá độ lún của các mảnh gãy vào trong hố thái dương. Bác sĩ Chẩn đoán Hình ảnh bắt buộc phải rà soát khoảng cách và mối tương quan giữa mảnh xương gãy bị lún với mỏm vẹt và cơ thái dương của xương hàm dưới; sự chèn ép cơ học này chính là nguyên nhân trực tiếp gây nên tình trạng khít hàm và hạn chế vận động há miệng trên lâm sàng.

[gallery columns="4" link="file" ids="19385,19386,19387,19389,145406,180832,19388,19390,19401,19402,19409"]

* Gãy xương mũi

– Gãy xương chính mũi
+ Dịch tễ học và tầm quan trọng: Chấn thương vùng mũi là hình thái thương tổn thường gặp nhất trong cấp cứu hàm mặt, chiếm xấp xỉ 45% tổng số các trường hợp gãy xương vùng mặt. Do nằm ở vị trí giải phẫu nhô ra phía trước nhất của tầng mặt giữa và có cấu trúc bản xương rất mỏng, xương chính mũi vô cùng nhạy cảm với các lực va đập cơ học.
+ Đặc điểm bệnh lý và cơ chế chấn thương: Hướng lực tác động quyết định trực tiếp đến hình thái gãy. Lực tác động từ bên thường gây gãy sụp bản xương mũi bên chấn thương và đẩy di lệch toàn bộ tháp mũi sang đối bên; trong khi lực va đập trực diện từ phía trước gây gãy ép lún bản xương mũi hai bên và làm vỡ vụn vách ngăn. Tổn thương xương chính mũi ít khi xuất hiện đơn độc mà thường đi kèm với gãy, trật vách ngăn sụn – xương và vỡ mỏm trán xương hàm trên.
+ Vai trò của Chẩn đoán Hình ảnh: Cắt lớp vi tính đa dãy (đặc biệt là mặt cắt đứng ngang Coronal và dựng hình không gian ba chiều) có giá trị chẩn đoán xác định vượt trội, giúp phân biệt rõ ràng đường gãy xương tươi với các đường khớp giải phẫu sinh lý dễ nhầm lẫn (như đường khớp gian mũi, đường khớp mũi – hàm trên) hoặc các rãnh mạch máu.
+ Tầm soát biến chứng và tổn thương giáp ranh: Bác sĩ Chẩn đoán Hình ảnh bắt buộc phải đánh giá sự di lệch của vách ngăn mũi, phát hiện ổ tụ máu dưới màng xương vách ngăn (nhằm cảnh báo nguy cơ hoại tử sụn vách ngăn và biến dạng mũi yên ngựa thứ phát), đồng thời kiểm tra sự lan rộng của đường gãy vào phức hợp mũi – sàng – ổ mắt, lệ tỵ và sàn sọ trước.
– Giải phẫu xương mũi: Mũi được hỗ trợ bởi sụn ở trước dưới và xương ở sau trên. Xương mũi là một xương đôi, gồm: phần mũi của xương trán và xương hàm (2) tạo thành một khung để hỗ trợ cấu trúc khung xương sụn mũi (1).

=> Giải phẫu CT xương mũi:

[gallery link="file" columns="4" ids="155681,155682,155683,155684,155685,155686,155687"]

– Chụp X-quang phát hiện tốt gãy xương mũi bằng tư thế nghiêng, không cho phép xác định sự gián đoạn của sụn.

[gallery link="file" columns="4" ids="19392,19400,61970,96727,123768,123769,176559"]

– CLVT có độ nhạy gần 100% cho gãy xương mũi. Hình ảnh mất liên tục một hoặc hai bên xương mũi.

[gallery columns="4" link="file" ids="155692,155689,155690,155691,145417,145418,19393,19394,19395,19397,19398,19399"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="161707,161708,161709,161710,161711"]

– Gãy vách ngăn mũi:

[gallery link="file" columns="4" ids="180727,180728,180726,180834"]

– Gãy xoang cạnh mũi:
+ Các xoang cạnh mũi bao gồm xoang hàm trên, xoang bướm, xoang trán và xoang sàng. Chấn thương vào phần trên và giữa của mặt thường có thể dẫn đến gãy xương xoang cạnh mũi.
+ Gãy Le Fort I và II: liên quan đến gãy xoang hàm trên (loại gãy xoang cạnh mũi phổ biến nhất).
+ Gãy Le Fort II và III: liên quan đến gãy xoang sàng.
+ Hình ảnh Máu trong xoang, di lệch và mất liên tục thành xoang.
+ Hình ảnh khí nội sọ: thường liên quan đến gãy xương xoang sàng hoặc xoang bướm.

[gallery columns="4" link="file" ids="180867,180868,180870,180748,180749,180866,180869"]

* Gãy xương ổ mắt

– Gãy xương ổ mắt (Gãy thành và sàn ổ mắt)
+ Cấu trúc giải phẫu và tần suất tổn thương: Xương gò má và xương hàm trên tạo thành toàn bộ bờ dưới, sàn ổ mắt và thành ngoài ổ mắt. Trong tổn thương chấn thương tầng mặt giữa, gãy sàn ổ mắt (thành dưới) chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp theo là gãy thành trong (xương giấy hệ thống sàng), trong khi gãy thành ngoài ít gặp nhất do bản xương đặc dầy. Đáng lưu ý, khoảng 50% các trường hợp gãy sàn ổ mắt có tổn thương gãy thành trong phối hợp.
+ Vị trí tổn thương ưu thế trên cắt lớp vi tính: Các đường gãy sụp sàn ổ mắt tập trung chủ yếu ở khu vực bản xương mỏng nằm ở phía sau và phía trong so với rãnh dưới ổ mắt. Sự mất liên tục của bản xương này làm mất sự nâng đỡ cho các cấu trúc hốc mắt, dẫn đến hiện tượng mỡ ổ mắt bị thoát vị xuống lòng xoang hàm trên.
+ Dấu hiệu hình ảnh và tương quan lâm sàng: Cắt lớp vi tính đa dãy trên mặt cắt đứng ngang và mặt cắt dọc giúp đánh giá chính xác mức độ di lệch bản xương, thể tích hốc mắt bị mở rộng và sự thoát vị của khối mỡ hậu nhãn cầu (tạo dấu hiệu giọt nước rơi trong xoang hàm trên). Bác sĩ Chẩn đoán Hình ảnh bắt buộc phải kiểm tra sự can thiệp/kẹt của cơ thẳng dưới và cơ chéo dưới vào khe gãy, đây là nguyên nhân hình ảnh cốt lõi gây ra hội chứng song thị, hạn chế vận động nhãn cầu lên trên và lún nhãn cầu (tụt nhãn cầu) trên lâm sàng.

[gallery link="file" columns="4" ids="180732,180733,180734,180735,180759,180760,180761,180762"]

4. Phân loại Le Fort

– Khái niệm và Bối cảnh lịch sử:
+ Lịch sử: Được mô tả và đặt tên theo bác sĩ phẫu thuật người Pháp René Le Fort (1869-1951) dựa trên các nghiên cứu thực nghiệm cơ học chấn thương sọ mặt.
+ Bản chất tổn thương: Là nhóm gãy xương phức tạp nhất của tầng mặt giữa, đặc trưng bởi sự đứt gãy hệ thống trụ chịu lực dẫn đến tách rời toàn bộ hoặc một phần khối xương mặt ra khỏi cấu trúc nền sọ dưới tác động của lực chấn thương mạnh.
– Mốc giải phẫu cốt lõi và Tiêu chuẩn chẩn đoán trên hình ảnh:
+ Giải phẫu mỏm chân bướm: Mỏm chân bướm thuộc xương bướm (bao gồm mảnh trong và mảnh ngoài) đóng vai trò là trụ đỡ chịu lực phía sau, nối liền toàn bộ khối xương hàm trên và tầng mặt giữa vào nền sọ, đồng thời là điểm bám quan trọng của các cơ chân bướm tham gia điều khiển vận động xương hàm dưới.
+ Tiêu chuẩn hình ảnh bắt buộc: Sự xuất hiện của đường gãy gây gián đoạn bản xương mỏm chân bướm (mảnh ngoài và/hoặc mảnh trong) trên cắt lớp vi tính là tiêu chuẩn vàng và là chỉ dấu bắt buộc để chẩn đoán xác định một tổn thương thuộc chuỗi gãy Le Fort. Mất liên tục mỏm chân bướm chính là bằng chứng hình ảnh thể hiện sự tách rời cấu trúc giữa tầng mặt giữa và nền sọ.

– Phân loại Le Fort I (Gãy Guérin hay gãy ngang xương hàm trên):
+ Đường đi của đường gãy: Là đường gãy ngang tầm thấp của tầng mặt giữa. Đường gãy bắt đầu từ bờ ngoài lỗ lê, chạy ngang sang hai bên qua thành trước và thành ngoài xoang hàm trên (ở mức phía trên chóp chân răng), qua lồi củ xương hàm trên và đứt đoạn 1/3 dưới mỏm chân bướm xương bướm. Ở đường giữa, đường gãy xuyên qua phần thấp vách ngăn mũi và 1/3 dưới xương lá mía.
+ Hậu quả giải phẫu – cơ học: Tạo nên tổn thương tách rời hoàn toàn vòm miệng cứng, vách ngăn mũi thấp và cung răng hàm trên khỏi phần còn lại của khối xương mặt và nền sọ (hình thái “vòm miệng di động”).
+ Dấu hiệu đặc trưng trên cắt lớp vi tính: Gián đoạn bản xương vỏ thành trước – ngoài xoang hàm trên hai bên, gãy 1/3 dưới mỏm chân bướm hai bên, ngập máu/mức dịch – máu xoang hàm trên hai bên và gián đoạn vách ngăn mũi ở phần thấp.

[gallery link="file" ids="145393,180818,145409,180846,145388,180836"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="2" ids="56265,56266"]

– Phân loại Le Fort II (Gãy hình kim tự tháp hay tách rời sọ – mặt giữa phần dưới gò má):
+ Hình thái tổng quát: Là đường gãy có cấu trúc hình kim tự tháp, với đỉnh chóp đặt tại khớp mũi – trán và đáy chóp là toàn bộ vòm răng – khẩu cái cứng xương hàm trên.
+ Đường đi của đường gãy: Đường gãy xuất phát từ đỉnh chóp tại khớp mũi – trán (hoặc phần giữa xương chính mũi), lan sang hai bên qua xương lệ và phần trước thành trong ổ mắt, chạy qua sàn ổ mắt, cắt qua bờ dưới ổ mắt (gần vị trí lỗ dưới ổ mắt). Từ bờ dưới ổ mắt, đường gãy tiếp tục đi xuống dưới và ra sau qua thành trước – ngoài xoang hàm trên, lồi củ xương hàm trên và đứt đoạn 1/3 giữa mỏm chân bướm xương bướm.
+ Điểm mấu chốt phân biệt: Cung tiếp gò má và thân xương gò má hai bên hoàn toàn nguyên vẹn, giữ nguyên kết nối giải phẫu với phần trên khối mặt.
+ Dấu hiệu đặc trưng trên cắt lớp vi tính: Gián đoạn liên tục vùng gốc mũi (khớp mũi – trán), gián đoạn bờ dưới và sàn ổ mắt hai bên, gãy 1/3 giữa mỏm chân bướm hai bên, tràn máu xoang hàm và xoang sàng hai bên, trong khi vòm cung tiếp gò má và khớp gò má – trán không bị tổn thương.

[gallery link="file" columns="4" ids="145396,180821,145390,180838"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="43893,43892,43890,43889"]

– Phân loại Le Fort III (Tách rời sọ – mặt cao hay tách rời hoàn toàn sọ – mặt):
+ Bản chất tổn thương: Là hình thái gãy nghiêm trọng nhất trong chuỗi gãy Le Fort, gây phân tách hoàn toàn toàn bộ khối xương mặt (bao gồm cả xương hàm trên và hai phức hợp gò má) ra khỏi khối sọ thần kinh và nền sọ.
+ Đường đi của đường gãy: Đường gãy xuất phát từ vị trí cao tại gốc mũi (khớp mũi – trán), lan sang hai bên qua thành trong ổ mắt (xương lệ và xương giấy hệ thống sàng), chạy dọc sàn ổ mắt và cắt ngang thành ngoài ổ mắt tại khớp gò má – trán. Tiếp đó, đường gãy đi xuống phía dưới và ra sau, cắt đứt hoàn toàn cung tiếp gò má (khớp gò má – thái dương) và đứt đoạn 1/3 trên mỏm chân bướm xương bướm.
+ Dấu hiệu đặc trưng trên cắt lớp vi tính: Gián đoạn đồng thời bốn mốc giải phẫu cốt lõi hai bên bao gồm khớp mũi – trán, khớp gò má – trán, cung tiếp gò má và 1/3 trên mỏm chân bướm. Toàn bộ khối xương mặt di lệch lún bẹt xuống dưới và ra sau (tạo hình ảnh biến dạng mặt hình lòng chảo). Cắt lớp vi tính đa dãy bắt buộc phải rà soát kỹ tổn thương vỡ sàn sọ trước, rách màng cứng gây rò dịch脑tủy -> rò dịch não tủy và tràn khí nội sọ.

[gallery columns="4" link="file" ids="145398,180824,145391,19025,19026,19027,19028,180849"]

* Quy tắc cốt lõi và thuật toán chẩn đoán phân loại Le Fort:
+ Tiêu chuẩn tiên quyết: Gián đoạn bản xương mỏm chân bướm (mảnh ngoài và/hoặc mảnh trong) là dấu hiệu hình ảnh bắt buộc phải có để định danh tổn thương thuộc chuỗi gãy Le Fort.
+ Khảo sát bờ trước – ngoài lỗ lê (khung cửa mũi trước): Nếu xuất hiện đường gãy -> Chẩn đoán gãy Le Fort I. Nếu cấu trúc này nguyên vẹn -> Loại trừ gãy Le Fort I.
+ Khảo sát bờ dưới ổ mắt: Nếu xuất hiện đường gãy -> Chẩn đoán gãy Le Fort II. Nếu bờ dưới ổ mắt nguyên vẹn -> Loại trừ gãy Le Fort II.
+ Khảo sát cung tiếp gò má: Nếu xuất hiện đường gãy -> Chẩn đoán gãy Le Fort III. Nếu cung tiếp gò má nguyên vẹn -> Loại trừ gãy Le Fort III.
+ Khảo sát khớp mũi – trán: Đường gãy đi qua khớp mũi – trán là đặc điểm định vị thuộc gãy Le Fort II hoặc Le Fort III (kết hợp kiểm tra cung tiếp gò má để phân loại chính xác).

III. Chấn thương nhãn cầu

– Chấn thương nhãn cầu là một trong những nguyên nhân gây mù lòa và giảm thị lực.
– Trong cấp cứu nhiều khi khó đánh giá tổn thương nhãn cầu do: phù nề phầm mềm, tri giác bệnh nhân => chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng.

[gallery link="file" columns="4" ids="70959,70928,71319,71320,71321,71322,70956,70955"]

* Tổn thương tiền phòng

– Rách giác mạc (Corneal Laceration):
+ Đặc điểm thăm khám và phân mức độ: Thường được chẩn đoán xác định trực tiếp qua thăm khám lâm sàng chuyên khoa Mắt, với mức độ tổn thương biến thiên từ nông (rách lớp biểu mô, nhu mô nông) đến xuyên toàn bộ chiều dày giác mạc.
+ Tương quan hình ảnh và biến chứng: Các tổn thương rách xuyên sâu có nguy cơ cao dẫn đến tụ máu tiền phòng (xuất huyết tiền phòng), xẹp tiền phòng, thoát vị mống mắt và vỡ nhãn cầu. Trên cắt lớp vi tính đa dãy, bác sĩ Chẩn đoán Hình ảnh cần lưu ý đánh giá sự biến dạng đường cong giác mạc, sự giảm thể tích tiền phòng, đứt đoạn vỏ nhãn cầu và tầm soát dị vật đâm xuyên nội nhãn.

[gallery link="file" ids="116159,55287,55288"]

– Tụ máu tiền phòng (Xuất huyết tiền phòng):
+ Biểu hiện lâm sàng và cơ chế: Là sự tích tụ máu trong khoảng không gian giữa mặt sau giác mạc và mặt trước mống mắt/thể thủy tinh, thường do rách các mạch máu mống mắt hoặc thể mi sau chấn thương cơ học trực tiếp. Trên lâm sàng, máu lắng đọng tạo thành hình ảnh mức dịch – máu rõ rệt ở phần thấp tiền phòng.
+ Dấu hiệu đặc trưng trên cắt lớp vi tính: Trên các lát cắt vi tính trước tiêm thuốc phản quang, tiền phòng xuất hiện vùng tăng tỷ trọng tự nhiên (thường đạt từ 50 – 80 HU) thay thế cho tỷ trọng dịch trong suốt sinh lý. Tình trạng tụ máu kéo dài hoặc khối lượng lớn sẽ gây đè đẩy, dẫn đến giảm thể tích tiền phòng.
+ Vai trò rà soát hình ảnh: Bác sĩ Chẩn đoán Hình ảnh cần phối hợp đánh giá độ toàn vẹn của mống mắt, thể thủy tinh (loại trừ lệch hoặc trật thể thủy tinh) và đo áp lực nhãn cầu gián tiếp để cảnh báo nguy cơ tăng nhãn áp thứ phát (glocom thứ phát do đốm máu làm tắc nghẽn góc tiền phòng).

[gallery link="file" columns="5" ids="116161,55256,55207,116164,55208"]

* Tổn thương thủy tinh thể

– Trật bán phần (Partial Lens Dislocation):
+ Cơ chế bệnh sinh và đặc điểm giải phẫu: Xảy ra khi có sự đứt gãy một phần hệ thống dây treo thể thủy tinh (dây chằng Zinn) dưới tác động của lực nén ép hoặc xé rách cơ học. Sự mất liên tục không hoàn toàn của các dây treo khiến thể thủy tinh bị lệch khỏi vị trí trung tâm sinh lý nhưng vẫn chưa rơi hoàn toàn vào buồng võng mạc hay tiền phòng.
+ Dấu hiệu đặc trưng trên cắt lớp vi tính: Trên các lát cắt mỏng độ phân giải cao, thể thủy tinh mất tính đối xứng qua trục nhãn cầu, thể hiện qua sự thay đổi hướng, xoay nghiêng đĩa thể thủy tinh hoặc di lệch nhẹ ra trước/ra sau. Cắt lớp vi tính ghi nhận sự bất đối xứng giữa thể tích tiền phòng hai bên nhãn cầu.
+ Tổn thương phối hợp và giá trị tầm soát: Bán trật thể thủy tinh rất thường đi kèm với rách bao thể thủy tinh (gây nguy cơ thoát vị chất nhân và đục thể thủy tinh chấn thương) cũng như tụ máu tiền phòng. Bác sĩ Chẩn đoán Hình ảnh cần rà soát chính xác độ nghiêng và độ di lệch để giúp bác sĩ phẫu thuật mắt tiên lượng nguy cơ tăng nhãn áp cấp và lập kế hoạch can thiệp dây treo/thay thể thủy tinh.

[gallery link="file" ids="55209,55210,55266,55264,156437,173610"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="124733,124734,124735,124736,124737,124739,124740"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="145634,145636,145637,145638,145639,145640,145641"]

– Trật hoàn toàn (Complete Lens Dislocation):
+ Bệnh sinh và cơ chế: Là hậu quả của sự đứt gãy toàn bộ 100% các sợi dây treo thể thủy tinh (dây chằng Zinn) do chấn thương nén ép nhãn cầu cực mạnh. Thể thủy tinh thoát hoàn toàn khỏi vị trí giải phẫu sinh lý ở hậu phòng và di lệch sang các khoang lân cận.
+ Trật thể thủy tinh ra sau (Vào buồng dịch kính): Là hướng di lệch thường gặp nhất trên lâm sàng. Dưới tác động của trọng lực, thể thủy tinh rơi chìm xuống đáy buồng dịch kính và nằm tựa trên bề mặt võng mạc. Trên phim cắt lớp vi tính không tiêm thuốc phản quang, hình ảnh đặc trưng là một khối tăng tỷ trọng tự nhiên dạng đĩa hai mặt lồi nằm bất thường ở phần thấp khoang sau nhãn cầu, trong khi vị trí hậu phòng hoàn toàn trống rỗng.
+ Trật thể thủy tinh ra trước (Vào tiền phòng): Thể thủy tinh bị đẩy chèn qua lỗ đồng tử ra khoang tiền phòng. Sự hiện diện của đĩa thể thủy tinh ở phía trước mống mắt gây đè đẩy trực tiếp vào mặt sau giác mạc, làm lấp đầy và biến dạng hoàn toàn khoảng không gian này (dấu hiệu xóa tiền phòng / xẹp tiền phòng cấp tính).
+ Tầm quan trọng trên chẩn đoán hình ảnh: Trật thể thủy tinh ra trước là một cấp cứu nhãn khoa khẩn cấp do nguy cơ chèn ép nghẽn góc tiền phòng gây tăng nhãn áp cấp tính (glocom chấn thương) và hoại tử tế bào nội mô giác mạc do tiếp xúc trực tiếp. Bác sĩ Chẩn đoán Hình ảnh cần xác định chính xác vị trí, tình trạng vỡ bao thể thủy tinh và rà soát tổn thương xuất huyết dịch kính hoặc bong võng mạc đi kèm.

[gallery link="file" ids="55211,55172,55204,55290,55257,116167"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="145355,145356,145357,145358,145359"]

=> Case lâm sàng: Đục và trật thủy tinh thể

[playlist type="video" ids="87802"]

– Đục thủy tinh thể do chấn thương (Traumatic Cataract):
+ Cơ chế bệnh sinh và đặc điểm lâm sàng: Là biến chứng thường gặp sau chấn thương đâm xuyên hoặc chấn thương tù nhãn cầu. Nguyên nhân cốt lõi là do tổn thương rách vỡ bao thể thủy tinh, làm thủy dịch xâm nhập vào bên trong nhu mô thể thủy tinh gây phù nề, trương phồng và biến tính các sợi protein. Tổn thương này chủ yếu được chẩn đoán xác định trên lâm sàng qua thăm khám bằng đèn khe.
+ Tiến triển hình ảnh trên cắt lớp vi tính:
* Giai đoạn sớm (Cấp tính): Thể thủy tinh ngấm nước bị trương phồng, tăng thể tích, biểu hiện trên phim cắt lớp vi tính không tiêm thuốc phản quang là sự giảm tỷ trọng tự nhiên đáng kể so với thể thủy tinh đối bên hoàn toàn bình thường.
* Giai đoạn muộn (Mạn tính): Nhu mô thể thủy tinh trải qua quá trình thoái hóa, xơ hóa và đắng đọng canxi. Trên hình ảnh cắt lớp vi tính, thể thủy tinh teo nhỏ dần, biến dạng và chuyển sang hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên, tiến tới vôi hóa hoàn toàn.
+ Tầm quan trọng trên chẩn đoán hình ảnh: Bác sĩ Chẩn đoán Hình ảnh cần kiểm tra xem sự trương phồng thể thủy tinh ở giai đoạn sớm có gây hẹp/xóa góc tiền phòng dẫn đến tăng nhãn áp cấp tính hay không, đồng thời rà soát sự mất liên tục của bao thể thủy tinh để cảnh báo nguy cơ thoát vị chất nhân thể thủy tinh vào buồng dịch kính gây phản ứng viêm màng nho do chất nhân.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="116170,55174,55175,55176,55177"]

* Tổn thương phần sau

– Bong võng mạc (Retinal Detachment):
+ Định nghĩa và Bản chất giải phẫu bệnh: Bong võng mạc là tình trạng lớp thần kinh cảm thụ của võng mạc bị tách rời khỏi lớp biểu mô sắc tố nằm bên dưới, hình thành một khoang ảo tích tụ dịch (hoặc máu trong bối cảnh chấn thương). Sự đứt gãy kết nối này làm gián đoạn nguồn nuôi dưỡng từ màng mạch, gây nguy cơ teo tế bào thụ cảm ánh sáng và mất thị lực vĩnh viễn nếu không được can thiệp kịp thời.
+ Phân loại cơ chế bệnh sinh:
* Bong võng mạc có vết rách (Bong võng mạc nguyên phát – Rhegmatogenous): Do vết rách hoặc lỗ khuyết trên võng mạc hình thành sau va đập cơ học hoặc co kéo dịch kính, tạo đường cho dịch kính hóa lỏng chui vào khoang dưới võng mạc.
* Bong võng mạc co kéo (Tractional): Do sự hình thành các dải xơ dính trong buồng dịch kính (hậu quả của chấn thương đâm xuyên nhãn cầu hoặc xuất huyết dịch kính tổ chức hóa thứ phát), trực tiếp co kéo và nhấc lớp thần kinh cảm thụ ra khỏi màng mạch.
* Bong võng mạc xuất tiết / thanh dịch (Exudative / Serous): Do hiện tượng thoát mạch và tích tụ dịch thanh dịch hoặc máu vào khoang dưới võng mạc mà không có vết rách võng mạc trực tiếp, thường liên quan đến chấn thương tù diện rộng, vỡ màng mạch hoặc phản ứng viêm cấp tính sau chấn thương.
+ Dấu hiệu đặc trưng trên cắt lớp vi tính và chẩn đoán phân biệt:
* Trên các lát cắt mỏng qua nhãn cầu, bong võng mạc biểu hiện bằng hình ảnh dải mô mỏng tăng tỷ trọng nhẹ dạng hình vòm, giới hạn một vùng tụ dịch/máu bên dưới.
* Mốc giải phẫu định vị cốt lõi: Dải võng mạc bị bong luôn có hai điểm bám giải phẫu cố định — phía sau đính vào đĩa thị giác (gốc thần kinh thị giác) và phía trước dừng lại ở vị trí nhú mi (ora serrata). Khi bong diện rộng, tổn thương tạo nên hình ảnh chữ V hoặc hình phễu đặc trưng trên phim chụp. Dấu hiệu này giúp Bác sĩ Chẩn đoán Hình ảnh phân biệt tuyệt đối với bong màng mạch (bong màng mạch không hội tụ về đĩa thị và có thể vượt qua vị trí nhú mi sang thể mi).

[gallery link="file" columns="4" ids="55243,71229,55181,55265,156674,55294,55259"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="81073,81074,81075,81076,81077,81078,81079,81080,81081,81082"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="108495,108496,108497,108498,108499"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="2" ids="87723,87724"] [playlist type="video" ids="87725"]

– Bong màng đệm (Choroidal Detachment):
+ Bản chất giải phẫu bệnh và cơ chế: Là sự tích tụ bất thường của dịch (thanh dịch) hoặc máu trong khoang ảo thượng màng mạch (khoang nằm giữa màng mạch/mạc mạch và củng mạc). Tổn thương thường phát sinh thứ phát do tình trạng hạ nhãn áp (giảm áp lực nội nhãn cấp hoặc mạn tính) sau chấn thương đâm xuyên nhãn cầu, vỡ nhãn cầu, phản ứng viêm màng nho hoặc biến chứng sau phẫu thuật nhãn khoa.
+ Đặc điểm hình ảnh trên cắt lớp vi tính:
* Biểu hiện dưới dạng dải hoặc khối tăng tỷ trọng nhẹ/trung bình (tùy thuộc vào bản chất dịch thanh dịch hay máu tươi/máu cục) có hình thái hai mặt lồi nhô vào trong buồng dịch kính.
* Tụ dịch/máu có thể khu trú hoặc lan rộng vòng quanh nhãn cầu (tạo hình ảnh dải bờ đôi hoặc dạng nhẫn).

[gallery link="file" columns="4" ids="71231,55226,55228,55229,55269,71270,55296,156676"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="55234,55235,55236,55237,55238"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="146646,146647,146648,146649,146650,146651"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="148956,148957,148958,148959,148960,148961"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="151628,151629,151630,151631,151632,151633"]

=> Phân biệt bong võng mạc:
+ Bong màng mạch KHÔNG hội tụ về đĩa thị giác (gốc thần kinh thị giác) do lớp màng mạch dính rất chặt vào củng mạc ở vùng xung quanh gai thị.
+ Bong màng mạch có thể mở rộng ra phía trước vượt qua vị trí nhú mi (ora serrata) đến tận thể mi; ngược lại, bong võng mạc bắt buộc phải dừng lại tại nhú mi ở phía trước và luôn hội tụ về đĩa thị giác ở phía sau.

[gallery columns="4" link="file" ids="71222,148962,148963,148964"]

– Chảy máu dịch kính (Vitreous Hemorrhage):
+ Cơ chế bệnh sinh: Xuất hiện do sự đứt gãy các mạch máu võng mạc, màng mạch hoặc thể mi dưới tác động của lực chấn thương tù hay chấn thương đâm xuyên nhãn cầu. Máu thoát mạch lan vào lấp đầy khoang dịch kính — vốn là môi trường truyền quang trong suốt sinh lý.
+ Dấu hiệu đặc trưng trên cắt lớp vi tính:
* Trên các lát cắt vi tính mỏng không tiêm thuốc phản quang, buồng dịch kính mất tỷ trọng dịch sinh lý (0 – 20 HU), thay vào đó là sự xuất hiện của các ổ/vùng tăng tỷ trọng tự nhiên (thường biến thiên trong khoảng 40 – 80 HU tùy thuộc vào mật độ và giai đoạn của khối máu tụ).
* Mức độ tổn thương trên hình ảnh có thể biểu hiện khu trú một phần (xuất huyết dạng dải, dạng đám lơ lửng trong dịch kính) hoặc xuất huyết diện rộng lấp đầy toàn bộ buồng dịch kính.
+ Giá trị tầm soát và chỉ dẫn lâm sàng: Xuất huyết dịch kính mức độ vừa và nặng sẽ cản trở hoàn toàn ánh sáng, khiến bác sĩ lâm sàng không thể quan sát đáy mắt qua soi đèn khe. Do đó, cắt lớp vi tính đóng vai trò là “mắt thần” duy nhất giúp Bác sĩ Chẩn đoán Hình ảnh rà soát các tổn thương nguy hiểm bị che khuất đằng sau khối máu tụ như: rách/vỡ võng mạc, dị vật cản quang nội nhãn, trật thể thủy tinh ra sau và vỡ củng mạc thành sau nhãn cầu.

[gallery link="file" columns="4" ids="55220,55221,55225,55258,55263,127921,156444,156678"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="55273,55274,55275,55276,55277"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="55279,55280,55281,55282,55283"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="116145,116146,116148,116149,116150,116151"]

=> Case lâm sàng 4:

[playlist type="video" ids="87756"]

* Vỡ nhãn cầu

– Vỡ nhãn cầu (Tổn thương mở nhãn cầu / Globe Rupture): Khái niệm và Tầm quan trọng cấp cứu: Là tổn thương mắt nghiêm trọng nhất, thuộc nhóm cấp cứu nhãn khoa tối khẩn cấp. Vỡ nhãn cầu xuất hiện do lực chấn thương tù đụng dập làm tăng đột ngột áp lực nội nhãn gây xé rách vách củng/giác mạc, hoặc do chấn thương xuyên thấu trực tiếp từ vật nhọn/dị vật. Việc chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời đóng vai trò sinh tử nhằm bảo tồn thị lực và ngăn ngừa các biến chứng đe dọa tính mạng hoặc chức năng mắt đối bên như: viêm nội nhãn, nhãn viêm giao cảm, mất thị lực vĩnh viễn, viêm màng não thứ phát và áp xe não.
– Triệu chứng lâm sàng gợi ý: Thị lực giảm sút nghiêm trọng, giảm áp lực nội nhãn (nhãn cầu mềm/hạ nhãn áp), xuất huyết nội nhãn rộng, đồng tử biến dạng (mất hình tròn sinh lý, dạng hình giọt nước đỉnh hướng về vị trí rách) và biến đổi độ sâu tiền phòng.
– Dấu hiệu Chẩn đoán CT:
+ Mất liên tục đường bờ nhãn cầu: Gián đoạn trực tiếp đường bờ giác mạc hoặc củng mạc — tiêu chuẩn hình ảnh học trực tiếp xác định vị trí rách/vỡ.
+ Giảm thể tích và biến dạng hình thái nhãn cầu: Nhãn cầu xẹp lép, đường bờ nhãn cầu không đều, tạo nên dấu hiệu “lốp xe xẹp” (flat-tire sign) kinh điển do sự thoát thủy dịch và dịch kính ra ngoài.
+ Bất thường độ sâu tiền phòng: Độ sâu tiền phòng (khoảng cách từ mặt sau giác mạc tới mặt trước thể thủy tinh) giảm đáng kể/xẹp hoàn toàn, hoặc mở rộng sâu bất thường do thể thủy tinh bị trật ra sau.
+ Tổn thương xuất huyết phối hợp: Tụ máu tiền phòng, xuất huyết lấp đầy buồng dịch kính và khối tụ máu khoang sau nhãn cầu gây đè đẩy nhãn cầu ra trước.

[gallery link="file" columns="5" ids="55546,55233,55291,55215,55187,55214,127918,156439,173608,174093"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="5" link="file" ids="63077,63078,63079,63080,63081"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="122774,122775,122776,122777,122778,122779,122780,122781"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="130403,130404,130405,130406,130407,130408"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery columns="4" link="file" ids="137393,137394,137395,137397,137398,137399,137400"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="145361,145362,145363,145364,145365"]

 

+ Khí nội nhãn và Dị vật nội nhãn: Sự xuất hiện của các bọt khí đậm độ thấp (-1000 HU) bên trong tiền phòng hoặc buồng dịch kính, đi kèm việc xác định chính xác vị trí, kích thước của dị vật cản quang (kim loại, đá, thủy tinh…) nằm trong nhãn cầu.

[gallery link="file" ids="156680,55191,55192,55232,156441,156442"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="89797,89798,89799,89800,89801,89802"]

=> Cạm bẫy chẩn đoán:
– Dị tật Coloboma: là một lỗ hoặc khuyết tật của mống mắt. Hầu hết khe nứt có mặt từ khi mới sinh. Vị trí phía sau, gần lỗ thần kinh. Vị trí 1 bên hoặc 2 bên.

[gallery link="file" columns="5" ids="55304,55306,55303,55301,55302"]

– Biến dạng, đè đẩy nhãn cầu do khối máu tụ.

[gallery link="file" columns="2" ids="55216,156447"]

– Sử dụng bọt biển trong điều trị bong võng mạc.

[gallery link="file" columns="4" ids="55241,55244,55245,55246"]

– Dầu silicon trong điều trị bong võng mạc.

* Dị vật nhãn cầu

– Bản chất và Yêu cầu cấp cứu: Là tổn thương đặc thù phát sinh do chấn thương đâm xuyên nhãn cầu, làm xuất hiện các vật thể ngoại lai nằm bên trong tiền phòng, thể thủy tinh, buồng dịch kính hoặc khoang dưới võng mạc. Chẩn đoán xác định nhanh chóng vị trí, kích thước và bản chất dị vật có ý nghĩa sinh tử trong việc lập kế hoạch phẫu thuật gắp dị vật, phòng ngừa biến chứng viêm nội nhãn cấp tính và tổn thương nhiễm độc độc chất (nguy cơ nhiễm độc sắt – siderosis hoặc nhiễm độc đồng – chalcosis gây mù lòa).
– Phân loại bản chất dị vật và Đặc điểm trên Cắt lớp Vi tính (MDCT):
+ Dị vật kim loại và khoáng vật cản quang (Sắt, thép, nhôm, đá, thủy tinh…): Là nhóm thường gặp nhất. Trên phim cắt lớp vi tính mỏng không tiêm thuốc (lát cắt ≤ 1 mm), dị vật hiển thị là nốt/khối tăng tỷ trọng rất cao (thường > 1000 HU với kim loại) đi kèm nhiễu ảnh dạng vệt mờ tia xòe (streak artifact).
+ Dị vật hữu cơ (Gỗ, tre, thực vật, nhựa…): Là nhóm có động thái tỷ trọng phức tạp. Trong giai đoạn cấp tính, dị vật gỗ khô chứa không khí bên trong nên biểu hiện dưới dạng nốt giảm tỷ trọng sâu (tỷ trọng âm, dễ nhầm lẫn với bọt khí nội nhãn). Ở giai đoạn muộn hơn, gỗ ngấm dịch/máu sẽ chuyển dần sang tỷ trọng đồng hoặc tăng nhẹ tỷ trọng so với dịch kính. Bác sĩ Chẩn đoán Hình ảnh bắt buộc phải chủ động điều chỉnh cửa sổ (sử dụng cửa sổ xương hoặc cửa sổ phổi) để phát hiện dị vật gỗ.
– Tiêu chuẩn định vị và Phân tích quỹ đạo di chuyển:
+ Định vị không gian 3 chiều: Xác định dị vật hoàn toàn trong nhãn cầu (Intraocular), ngoài nhãn cầu trong hốc mắt (Extraocular/Intraorbital) hay chấn thương xuyên nhãn cầu (Transocular / Double penetration – dị vật đâm xuyên qua toàn bộ đường kính nhãn cầu ra khoang sau nhãn cầu).
+ Khảo sát quỹ đạo tổn thương (Track of injury): Rà soát lỗ thủng/mất liên tục giác mạc hoặc củng mạc tại vị trí vào, dải khí nội nhãn nối dài và đường xuất huyết dịch kính khu trú nằm dọc theo đường di chuyển của dị vật.
– Cảnh báo lâm sàng và Chống chỉ định Tuyệt đối:
+ MDCT không tiêm thuốc phản quang là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn đầu tay (tiêu chuẩn vàng).
+ CHỐNG CHỈ ĐỊNH TUYỆT ĐỐI chụp Cộng hưởng từ (MRI) khi chưa loại trừ hoàn toàn dị vật nhãn cầu bản chất kim loại từ tính. Từ trường biến thiên mạnh của máy MRI có thể làm di lệch, xoay hoặc phát nhiệt dị vật kim loại, gây xé rách cấu trúc nhãn cầu thứ phát và tàn phế thị giác vĩnh viễn.

[gallery link="file" columns="4" ids="55292,55293,55193,55219,55194,55195,55196,55260,80060,80061,80062,80063"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="116854,116855,116856,116857"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="149704,149705,149706,149707,149708"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="151439,151440,151441"]

* Cạm bẫy chẩn đoán
– Vôi hóa đĩa thị (Drusen đĩa thị giác / Optic Disc Drusen):
+ Bản chất giải phẫu bệnh: Là sự lắng đọng mạn tính mucoprotein và tinh thể canxi phosphat tại khu vực đĩa thị giác (gai thị), thường mang tính chất di truyền hoặc thoái hóa lành tính.
+ Dấu hiệu hình ảnh và cạm bẫy: Biểu hiện trên phim cắt lớp vi tính dưới dạng nốt tăng tỷ trọng vôi hóa nhỏ, sắc nét, nằm ngay tại gốc xuất phát của thần kinh thị giác (CN II) ở cực sau nhãn cầu. Cạm bẫy lớn nhất là dễ bị chẩn đoán nhầm với dị vật cản quang nội nhãn (IOFB) kích thước nhỏ sau chấn thương đâm xuyên.
+ Tiêu chuẩn phân biệt: Vôi hóa đĩa thị nằm chính xác tại vị trí giải phẫu gai thị, thường có tính chất đối xứng hai bên, đường bờ nhãn cầu hoàn toàn nguyên vẹn, thể tích nhãn cầu bình thường và tuyệt đối không đi kèm dải khí nội nhãn hay xuất huyết dịch kính.
– Mảng vôi hóa củng mạc do lão hóa (Senile Scleral Plaques):
+ Bản chất: Là hiện tượng vôi hóa thoái hóa lành tính của lớp củng mạc, thường xảy ra nhất ở khu vực ngay phía trước đường bám của các cơ thẳng nhãn cầu (đặc biệt là cơ thẳng trong và cơ thẳng ngoài).
+ Cạm bẫy chẩn đoán: Dễ bị đọc nhầm thành dị vật kim loại/đá bám ở vỏ nhãn cầu hoặc mảnh vỡ xương hốc mắt găm vào củng mạc.
+ Phân biệt: Nằm hoàn toàn trong bề dày lớp củng mạc, có hình dải mỏng hoặc nốt nhỏ tăng tỷ trọng canxi, bờ rõ, đối xứng hai bên và không gây phản ứng viêm hay tụ máu mô mềm xung quanh.
– Dải ấn lõm củng mạc (Scleral Buckle / Scleral Bands):
+ Bản chất: Là vật liệu nhân tạo (silicone hoặc dải cản quang) được đặt vòng quanh củng mạc trong phẫu thuật điều trị bong võng mạc trước đó.
+ Cạm bẫy chẩn đoán: Tạo hình ảnh dải tăng tỷ trọng cao ôm quanh đường bờ ngoài nhãn cầu, rất dễ bị bác sĩ ít kinh nghiệm chẩn đoán nhầm thành dị vật hốc mắt diện rộng hoặc tổn thương vỡ nhãn cầu phức tạp. Bác sĩ Chẩn đoán Hình ảnh cần đối chiếu chặt chẽ với tiền sử phẫu thuật nhãn khoa của bệnh nhân.

[gallery link="file" columns="5" ids="55198,55199,55200,55242,55261"]