Thoái Hóa Xương Khớp | Bài giảng CĐHA *

II. Thoái hóa khớp

* Hẹp khe khớp:
– Hẹp đồng đều, vị trí tì đè.
– Ở cột sống biểu hiện bằng chiều cao đĩa đệm giảm, không dính khớp.

* Đặc xương dưới sụn:
– Phần đầu xương, hõm khớp, mâm đốt sống có hình đậm đặc, cản quang nhiều do tăng sinh xương thứ phát do tăng áp lực sau khi mất tổ chức sụn.
– Trong phần xương đặc thấy một số hốc nhỏ sáng hơn (khuyết xương dưới sụn).

* Mọc gai xương:
– Gai xương mọc ở phần tiếp giáp giữa xương, sụn và màng hoạt dịch, ở rìa ngoài của thân đốt sống.
– Gai xương có hình thô và đậm đặc, một số mảnh rơi ra nằm trong ổ khớp hay phần mềm quanh khớp.

[gallery link="file" columns="5" ids="146750,178859,146769,146768,33848,146757,146889,146766,146888,33850,33852,146756,154026,146762,146775,146784,33872,55561,55560"]

– Dấu hiệu cánh mòng biển “gull-wing”: với sự thu hẹp không gian khe khớp và ăn mòn xương dưới sụn thường nằm ở trung tâm, kết hợp với gai xương ở rìa bờ khớp.

[gallery link="file" ids="167466,167467,146763,33851,146773,146774"]

* Phân loại (Kellgren & Lawrence)
– Giai đoạn 1: Nghi ngờ hẹp khe khớp, có thể gai xương nhỏ.
– Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ, có thể có hẹp nhẹ khe khớp.
– Giai đoạn 3: Nhiều gai xương, hẹp khe khớp vừa, đặc xương dưới sụn, có thể biến dạng đầu xương.
– Giai đoạn 4: Gai xương lớn, hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xương dưới sụn, biến dạng đầu xương.

=> Case lâm sàng:

[gallery columns="5" link="file" ids="146730,146731,146732,146733,146734,146735,146736,146737,146738,146739,146740,146741,146742,146743,146744,146745"]

III. Thoái hóa cột sống

1. Thân đốt sống

– Thân đốt sống giảm chiều cao, bề mặt thân sống không đều.
– Theo Genant: một thân sống nằm giữa T4 (D4) và L4 giảm hơn 20% chiều cao và giảm một vùng từ 10-20% chiều cao so với đống sống kế cận coi như xẹp lún.
– Biến dạng hình chêm và trung tâm thân sống hay lõm 2 mặt hay gặp do loãng xương.

[gallery link="file" columns="5" ids="146798,139614,33873,146796,160146"]

– Biến dạng hình chêm phía sau hay gặp do nguyên nhân bệnh lý.
– Lõm bờ sau thân đốt sống thường lành tính, lồi bờ sau thân đốt sống nghĩ ác tính, tuy nhiên 20% loãng xương có lồi bờ sau thân đốt sống.

– Phân độ (Genant):
+ Độ 1: giảm 20-25% chiều cao thân đốt sống.
+ Độ 2: giảm 25-40% chiều cao thân đốt sống.
+ Độ 3: giảm > 40% chiều cao thân đốt sống.

* Hình ảnh cộng hưởng từ
– T2W: tăng tín hiệu.
– T1W: thường giảm tín hiệu.
– STIR: có thể tăng tín hiệu nếu có phù tủy xương (tổn thương mới).

[gallery link="file" ids="45041,45040,45039"]

=> Phân biệt xẹp đốt sống do bệnh lý:
– Giảm tín hiệu trên T1W và T2W, tăng trên STIR.
– Xẹp thân đốt sống do thoái hóa loãng xương thường vẫn bảo tồn hình thái đốt sống với lõm bờ sau thân đốt sống. Trong tổn thương do bệnh lý bờ sau thân đốt sống thường lồi.
– Tổn thương phần mềm và đĩa đệm lân cận.

[gallery link="file" columns="4" ids="45016,45019,45018,45017,45047,45046,45045,45044"]

2. Gai xương

– Gai xương (mỏ xương) bờ thân đốt sống (phía trước và bên) là dấu hiệu thường gặp trên phim chụp cột sống ở người có tuổi, mỏ xương thường kèm theo các dấu hiệu của thoái hóa đĩa đệm, phần lớn không gây triệu chứng lâm sàng.
– Một số trường hợp có thể gây hẹp lỗ tiếp hợp gây chèn ép rễ, mỏ xương lớn có thể gây hạn chế vận động cột sống.

[gallery link="file" columns="5" ids="178846,166648,146771,146777,33869"]

3. Trượt thân đốt sống

– Trượt đốt sống: trượt một thân đốt sống so với thân đốt sống khác.
+ Trượt ra trước: trượt ra trước 1 thân đốt sống so với thân đốt sống phía dưới.
+ Trượt ra sau: trượt ra sau 1 thân đốt sống so với thân đốt sống phía dưới.
+ Trượt sang bên: trượt sang bên.

* Phân độ trượt đốt sống:
– So với trục cột sống, lấy đoạn dưới làm chuẩn đánh giá theo sự di lệch của đoạn trên.
– Nguyên nhân: hở eo, thoái hóa, chấn thương.
– Phân độ trượt đốt sống (Mayerding)
+ Độ 1: < 25%
+ Độ 2: 25-50%
+ Độ 3: 50-75%
+ Độ 4: 75-100%

[gallery link="file" ids="31289,31290,31291,31292,31293,31294"]

=> Case lâm sàng:

[gallery link="file" columns="5" ids="112802,112803,112804,112805,112806"] [gallery link="file" columns="5" ids="106360,106361,106362,106363,106364"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="112809,112810,112811,112812,112813,112814"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="112816,112817,112818,112819,112820"]

* Hở eo đốt sống
– Khuyết eo hay hở eo đốt sống (Spondylolysis) là một tình trạng thiếu hụt một phần của xương đốt sống gọi là eo (cung sau). Khuyết eo đốt sống có thể bị ở một bên hoặc cả hai bên. Tầng hay bị nhất thường là tầng L5-S1, ít gặp hơn là tầng L4-L5 và hiếm gặp ở các tầng phía trên.

[gallery link="file" ids="112901,112902,112903"]

– 65% bệnh nhân hở eo đốt sống sẽ tiến triển thành trượt đốt sống – là nguyên nhân chính gây đau lưng ở người trẻ; tuy nhiên, ngược lại hầu hết những người trẻ tuổi bị trượt đốt sống thì không có triệu chứng lâm sàng và thường là tình cờ phát hiện bệnh.
– Nguyên nhân chính của khuyết eo vẫn chưa được xác định chính xác. Hiện tại chưa có ghi nhận trường hợp nào khuyết eo đốt sống ở trẻ mới đẻ và điều đó cho thấy nó không có tính di truyền. Một số ý kiến cho rằng nguyên nhân hoặc nguy cơ gây khuyết eo là do chấn thương lặp đi lặp lại (hiện tượng gãy mỏi). Khoảng 3-7% dân số bị bệnh lý này.

– Đặc điểm hình ảnh:
+ Hình ảnh mất liên tục eo đốt sống.
+ Phim chụp chếch: mất liên tục của eo đốt sống vị trí cổ của chó Scottie => biểu hiện như chiếc vòng cổ.

[gallery columns="5" link="file" ids="149873,112926,112910,149874,149875,167902,112909,112908,112907,113031"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="112912,112914,112915,112916,112917"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="112919,112920,112921,112922,112923,112924"]

4. Đặc xương dưới sụn

5. Vôi hóa dây chằng

* Vôi hóa dây chằng gáy

– Ở vùng cổ, dây chằng gáy (Nuchal ligament) dày hơn thay thế dây chằng trên gai và gian gai giúp làm vững vùng đầu – cổ.
– Vôi hóa dây chằng gáy xảy ra khoảng 7.5% dân số, ưu thế nam giới với tỷ lệ nam/nữ = 3/1
– Vị trí: ngang mức C5-C6 hoặc C6-C7

[gallery link="file" columns="5" ids="146721,146722,146723,33862,33863,33864,33865,33866,33867,146714,146715,146716,146717,146718,146719,146720"]

* Vôi hóa dây chằng dọc sau

– Thường gặp > 50 tuổi, hiếm gặp < 30 tuổi.
– Ở cột sống cổ tỷ lệ nam:nữ = 2:1, ở cột sống ngực tỷ lệ nữ >  nam.
– Vôi hóa có thể liên tục trên một đoạn cột sống hoặc gián đoạn hoặc hỗn hợp cả hai.
– Thường gặp nhất ở cột sống cổ ngang mức C4-C6.
– Bám vào mặt sau thân đốt sống và vòng xơ.
– Có thể kèm vôi hóa dây chằng dọc trước.

[gallery link="file" columns="4" ids="146909,19051,178849,146907,146910,146911,146906,19052,19053,178851,178852,178853"]

6. Tổn thương đĩa đệm

* Giảm tín hiệu đĩa đệm trên T2W
– Là diễn biến tự nhiên cùng với sự gia tăng của tuổi, các đĩa đệm giảm tín hiệu một cách đồng nhất, có thể xuất hiện khu trú ở một hoặc 2 đĩa đệm hoặc trên toàn bộ cột sống. Thường biểu hiện trên các đĩa đệm chịu lực hoặc có biên độ vận động lớn (L4/5, C5/6, C6/7).

– Phân loại thoái hóa đĩa đệm (Pfirrmann): dựa trên cường độ tín hiệu của cấu trúc đĩa đệm và sự khác biệt giữa các nhân nhầy, vòng xơ và chiều cao đĩa đệm
+ Độ 1: nhân nhầy có tín hiệu tăng đồng nhất trên T2W, chiều cao đĩa đệm bình thường.
+ Độ 2: nhân nhầy có tín hiệu không đồng nhất, trung tâm có dải giảm tín hiệu, nhân nhầy và vòng khuyên được phân biệt rõ ràng, chiều cao đĩa đệm bình thường.
+ Độ 3: nhân nhầy có tín hiệu không đồng nhất với phần trung tâm còn tăng tín hiệu, phần ngoại vi giảm tín hiệu, ranh giới giữa nhân nhầy và vòng xơ không rõ ràng, chiều cao đĩa đệm bình thường hoặc giảm nhẹ.
+ Độ 4: nhân nhầy giảm tín hiệu không đồng nhất (xám), mất phân biệt ranh giới giữa nhân nhầy và vòng xơ, chiều cao đĩa đệm giảm nhẹ hoặc trung bình.
+ Độ 5: nhân nhầy giảm tín hiệu không đồng nhất (đen), không phân biệt được ranh giới giữa nhân nhầy và vòng xơ, hẹp khe đĩa đệm.

* Khí trong đĩa đệm
– Hiện tượng chân không (Vacuum phenomenon) hay là hiện tượng tụ khí đĩa đệm. Khi thoái hóa đĩa đệm tiến triển, nitơ sẽ tích lũy trong đĩa đệm. Đây là một quá trình tiến triển rất nhanh và dường như phụ thuộc vào tư thế và thường liên quan đến sự mất vững cột sống.

[gallery link="file" ids="139621,33880,33879,33878,33877,33859"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="112454,112455,112456,112457,112458"]

– Trên MRI, hiện tượng chân không biểu hiện dưới dạng khoảng trống tín hiệu trên cả T1W và T2W.

* Vôi hóa đĩa đệm (Intradiscal calcification)
– Thay đổi thoái hóa có thể dẫn đến vôi hóa đĩa đệm. Những thay đổi này phổ biến nhất liên quan đến vòng xơ và thường nằm ở cột sống ngực thấp.

[gallery columns="5" link="file" ids="112464,112463,112465,112461,112462"]

* Rách vòng xơ (Annular tear)
– Bình thường nhân nhầy có tác dụng chống đỡ toàn bộ trọng lượng của cơ thể và vòng xơ có tác dụng giữ cho các thành phần của nhân nhầy ở đúng vị trí.
– Khi đĩa đệm thoái hóa, mất nước & protein kết hợp với hoạt động gập, xoay quá mức của cột sống làm đĩa đệm giảm tính đàn hồi, xơ hóa => rách vòng xơ.
– Khi vòng xơ rách hoàn toàn, các thành phần của nhân mềm phá vỡ lớp bảo vệ cuối cùng là dây chằng dọc sau => thoát vị đĩa đệm.
– Phân loại:
+ Type I: rách đồng tâm, không thấy trên MRI.
+ Type II: rách hình tia, rách các sợi dọc.
+ Type III: rách ở mép, rách các sợi ngang.
– Biểu hiện trên MRI: nứt hoặc rách vòng xơ được hình thành trong các sợi của vòng xơ. Một lượng nhỏ dịch thông qua khe nứt vòng xơ cho hình ảnh tín hiệu cao trên T2W nằm cạnh đĩa đệm.

=> Hình ảnh MRI:

[gallery columns="4" link="file" ids="17881,17882,17883,17885,17886,18930,18931,18932"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="112514,112515,112516,112517,112518,112519"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="112521,112522,112523,112524,112525,112527"]