Thoái Hóa Xương Khớp | Bài giảng CĐHA **

II. Thoái hóa khớp

– Hẹp khe khớp khu trú (Joint space narrowing):
+ Hẹp không đồng đều, ưu thế rõ tại các vị trí/khoang khớp chịu lực chính (khác biệt với tình trạng hẹp đồng đều toàn bộ trong các bệnh lý viêm khớp hệ thống).
+ Ở cột sống: Biểu hiện bằng giảm chiều cao khoảng đĩa đệm, hoàn toàn không có hiện tượng dính khớp.

– Gai xương ở rìa khớp (Osteophytes):
+ Tăng sinh xương tân tạo mọc tại vùng tiếp giáp giữa xương, sụn và màng hoạt dịch, hoặc ở rìa ngoài của thân đốt sống.
+ Hình ảnh gai xương thô, tăng đậm độ cản quang; một số mảnh gai có thể gãy, rơi vào ổ khớp hoặc phần mềm quanh khớp (dị vật khớp).

– Đặc xương dưới sụn (Subchondral sclerosis):
+ Vùng đặc xương tăng đậm độ cản quang (trắng hơn bình thường) tại đầu xương, hõm khớp hoặc mâm đốt sống ngay dưới lớp sụn tổn thương.
+ Là phản ứng tái cấu trúc của mô xương thứ phát nhằm thích ứng với sự tăng tải trọng áp lực sau khi lớp sụn mất chức năng.

– Nang xương/Khuyết xương dưới sụn (Subchondral cysts/Geodes):
+ Các ổ thấu quang (vùng sáng) nhỏ hình tròn hoặc bầu dục có viền xơ hóa, nằm bên trong vùng đặc xương dưới sụn.
+ Bản chất do dịch khớp bị ép dưới áp lực cao tràn qua các vết nứt của sụn khớp phá hủy mô xương bên dưới.

[gallery link="file" columns="5" ids="146750,178859,146769,146768,33848,146757,146889,146766,146888,33850,33852,146756,154026,146762,146775,146784,33872,55561,55560"]

– Dấu hiệu cánh mòng biển (Gull-wing sign):
+ Là hình ảnh X-quang điển hình và có giá trị chẩn đoán cao đối với thể thoái hóa khớp ăn mòn (thường tổn thương ưu thế ở các khớp liên đốt ngón tay DIP và PIP).
+ Cơ chế hình thành: Kết hợp đồng thời giữa quá trình ăn mòn/khuyết xương dưới sụn khu trú ở vùng trung tâm mặt khớp và phản ứng nhô gai xương ở hai bên rìa bờ khớp.
+ Hình thái X-quang: Vùng khuyết xương trung tâm lõm xuống dạng hình chữ V (hoặc hình bán nguyệt) kết hợp với hai gai xương ngoại vi nhô lên, tạo nên hình ảnh viền khớp giống đôi cánh mòng biển đang bay.
+ Ý nghĩa chẩn đoán phân biệt: Giúp định hướng chính xác thể thoái hóa khớp ăn mòn, tránh nhầm lẫn với viêm khớp dạng thấp (tổn thương ăn mòn xuất hiện ở rìa khớp) hoặc viêm khớp vảy nến (dấu hiệu bút chì trong tách – Pencil-in-cup).

[gallery link="file" ids="167466,167467,146763,33851,146773,146774"]

* Phân loại Kellgren & Lawrence (1957)
– Độ 1 (Giai đoạn nghi ngờ / Doubtful):
+ Nghi ngờ có hình ảnh hẹp khe khớp.
+ Khả năng xuất hiện mầm gai xương nhỏ tại rìa bờ khớp.
– Độ 2 (Giai đoạn nhẹ / Mild):
+ Hiện diện gai xương rõ ràng (chắc chắn có tổn thương gai xương).
+ Khe khớp vẫn nằm trong giới hạn bình thường hoặc chỉ nghi ngờ hẹp nhẹ.
– Độ 3 (Giai đoạn vừa / Moderate):
+ Mọc nhiều gai xương kích thước trung bình.
+ Hẹp khe khớp rõ rệt trên phim X-quang.
+ Kèm theo phản ứng đặc xương dưới sụn mức độ vừa và có thể xuất hiện biến dạng diện khớp nhẹ.
– Độ 4 (Giai đoạn nặng / Severe):
+ Hình thành các gai xương kích thước lớn.
+ Hẹp khe khớp nghiêm trọng (khe khớp bị ép xẹp gần như hoàn toàn).
+ Đặc xương dưới sụn xơ hóa diện rộng kèm biến dạng nặng cấu trúc diện đầu xương.

[gallery link="file" ids="115032,189600,189603"]

* Phân loại (Osteoarthritis Research Society International – OARSI)
– Gai xương: tính điểm riêng biệt cho gai xương ở lồi cầu trong, lồi cầu ngoài xương đùi, mâm chày trong và mâm chày ngoài.
+ Độ 0: không có gai.
+ Độ 1: gai xương nhỏ, mới hình thành.
+ Độ 2: gai xương vừa, rõ ràng nhưng chưa biến dạng khớp.
+ Độ 3: gai xương lớn, gây biến dạng bờ khớp.

– Hẹp khe khớp: tính điểm riêng biệt cho hẹp khe khớp chày đùi trong và chày đùi ngoài.
+ Độ 0: không hẹp.
+ Độ 1: hẹp nhẹ (giảm < 25% so với bình thường).
+ Độ 2: hẹp vừa (giảm 25–50%).
+ Độ 3: hẹp nặng (giảm > 50%).

=> Chẩn đoán thoái hóa khớp khi: Tổng điểm gai xương + Tổng điểm hẹp khe khớp ≥ 2

=> Case lâm sàng:

[gallery columns="5" link="file" ids="146730,146731,146732,146733,146734,146735,146736,146737,146738,146739,146740,146741,146742,146743,146744,146745"]

III. Thoái hóa cột sống

1. Thân đốt sống

– Biến đổi bề mặt và chiều cao thân đốt sống:
+ Thân đốt sống giảm chiều cao, xơ hóa và mất tính đồng đều của bề mặt mâm sống.
+ Tiêu chuẩn phân loại bán định lượng Genant (đánh giá gãy lún từ T4 đến L4): Thân đốt sống được xác định xẹp lún khi giảm từ 20% chiều cao (trước, giữa hoặc sau) hoặc giảm 10-20% diện tích so với đốt sống kế cận lành lặn.
– Các dạng biến dạng thân đốt sống và định hướng bệnh lý:
+ Biến dạng hình chêm trước (Anterior wedge) và biến dạng lõm hai mặt mâm sống (Biconcave / Fish vertebra): Đặc trưng điển hình của xẹp lún thân đốt sống trên nền loãng xương (Osteoporotic VCF).
+ Biến dạng hình chêm sau (Posterior wedge): Gợi ý tổn thương thứ phát do nguyên nhân bệnh lý hoặc ác tính (Pathologic/Malignant fracture).
– Phân tích hình thái đường viền bờ sau thân đốt sống (Posterior cortical line):
+ Bờ sau thân đốt sống liên tục, giữ dạng lõm sinh lý hoặc thẳng: Phản ánh tổn thương xẹp lún lành tính.

[gallery link="file" columns="5" ids="146798,139614,33873,146796,160146"]

+ Bờ sau thân đốt sống lồi vồng (Posterior cortical bulging): Gợi ý cao tổn thương ác tính do u xâm lấn phá hủy vỏ xương; tuy nhiên có khoảng 20% trường hợp xẹp lún loãng xương cấp tính vẫn xuất hiện hình ảnh lồi bờ sau do mảnh xương gãy bị đẩy lùi vào lòng ống sống (Retropulsion).

– Phân độ (Genant):
+ Độ 1: giảm 20-25% chiều cao thân đốt sống.
+ Độ 2: giảm 25-40% chiều cao thân đốt sống.
+ Độ 3: giảm > 40% chiều cao thân đốt sống.

* Hình ảnh cộng hưởng từ
– T2W: tăng tín hiệu.
– T1W: thường giảm tín hiệu.
– STIR: có thể tăng tín hiệu nếu có phù tủy xương (tổn thương mới).

[gallery link="file" ids="45041,45040,45039"]

=> Phân biệt xẹp đốt sống do bệnh lý:
– Giảm tín hiệu trên T1W và T2W, tăng trên STIR.
– Xẹp thân đốt sống do thoái hóa loãng xương thường vẫn bảo tồn hình thái đốt sống với lõm bờ sau thân đốt sống. Trong tổn thương do bệnh lý bờ sau thân đốt sống thường lồi.
– Tổn thương phần mềm và đĩa đệm lân cận.

[gallery link="file" columns="4" ids="45016,45019,45018,45017,45047,45046,45045,45044"]

2. Gai xương

– Đặc điểm hình thái và tần suất xuất hiện:
+ Gai xương (Spondylophytes) ở bờ trước và bờ bên thân đốt sống là tổn thương X-quang rất phổ biến ở người cao tuổi, bản chất là phản ứng tăng sinh xương tân tạo tại điểm bám của dây chằng do quá trình căng kéo lặp đi lặp lại.
+ Thường xuất hiện đồng thời với các dấu hiệu thoái hóa đĩa đệm (giảm chiều cao khoảng đĩa đệm, xơ hóa mâm sống).
+ Hầu hết các gai xương ở bờ trước và bờ bên tiến triển thầm lặng và không gây ra triệu chứng lâm sàng.
– Tương quan lâm sàng và biến chứng cơ học:
+ Gai xương phát triển ở bờ sau thân đốt sống hoặc ở diện khớp liên đốt sau có thể nhô vào lỗ liên hợp (lỗ ghép), gây hẹp lỗ tiếp hợp và chèn ép rễ thần kinh tương ứng.
+ Gai xương kích thước lớn (đặc biệt khi phát triển thành dạng cầu xương kết nối hai thân đốt sống) gây hạn chế nghiêm trọng biên độ vận động và biến dạng trục cột sống.

[gallery link="file" columns="5" ids="178846,166648,146771,146777,33869"]

3. Trượt thân đốt sống

– Trượt đốt sống: trượt một thân đốt sống so với thân đốt sống khác.
+ Trượt ra trước: trượt ra trước 1 thân đốt sống so với thân đốt sống phía dưới.
+ Trượt ra sau: trượt ra sau 1 thân đốt sống so với thân đốt sống phía dưới.
+ Trượt sang bên: trượt sang bên.

* Phân độ trượt đốt sống:
– So với trục cột sống, lấy đoạn dưới làm chuẩn đánh giá theo sự di lệch của đoạn trên.
– Nguyên nhân: hở eo, thoái hóa, chấn thương.
– Phân độ trượt đốt sống (Mayerding)
+ Độ 1: < 25%
+ Độ 2: 25-50%
+ Độ 3: 50-75%
+ Độ 4: 75-100%

[gallery link="file" ids="31289,31290,31291,31292,31293,31294"]

=> Case lâm sàng:

[gallery link="file" columns="5" ids="112802,112803,112804,112805,112806"] [gallery link="file" columns="5" ids="106360,106361,106362,106363,106364"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="112809,112810,112811,112812,112813,112814"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="112816,112817,112818,112819,112820"]

* Hở eo đốt sống

– Khái niệm và vị trí tổn thương:
+ Bản chất là tình trạng mất liên tục cấu trúc giải phẫu một phần vòm cung sau đốt sống tại vị trí eo (Pars interarticularis); tổn thương có thể xuất hiện một bên hoặc cả hai bên.
+ Vị trí hay gặp nhất: Tầng L5-S1 (chiếm đại đa số), ít gặp hơn ở tầng L4-L5 và rất hiếm khi xuất hiện ở các tầng đốt sống phía trên.
– Dịch tễ học, tiến triển và biểu hiện lâm sàng:
+ Tỷ lệ xuất hiện trong cộng đồng chiếm khoảng 3-7% dân số.
+ Mối tương quan với trượt đốt sống: Khoảng 65% trường hợp khuyết eo hai bên sẽ tiến triển thành trượt đốt sống thực sự (nguyên nhân hàng đầu gây đau lưng ở người trẻ tuổi).
+ Biểu hiện lâm sàng: Phần lớn người trẻ bị khuyết eo hoặc trượt đốt sống độ nhẹ hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng và thường được phát hiện tình cờ qua phim chụp X-quang.
– Bệnh sinh và căn nguyên tổn thương:
+ Không phải dị tật bẩm sinh: Chưa ghi nhận trường hợp khuyết eo ở trẻ sơ sinh, cho thấy bệnh không mang tính chất di truyền thuần túy.
+ Cơ chế bệnh sinh chính: Được đồng thuận do chấn thương tích tụ hoặc vi chấn thương do áp lực cơ học lặp đi lặp lại kéo dài (hiện tượng gãy mỏi – Stress fracture) tại vùng eo chịu lực.

[gallery link="file" columns="4" ids="112900,112901,112902,112903"]

* Đặc điểm hình ảnh:
– Dấu hiệu mất liên tục cấu trúc xương: Hình ảnh dải thấu quang (đường khuyết xương) gây mất liên tục hoàn toàn hoặc một phần vị trí eo đốt sống (Pars interarticularis), quan sát rõ trên tư thế chụp nghiêng (Lateral view).
– Dấu hiệu “Chú chó Scottie đeo vòng cổ” (Scottie dog sign with collar):
+ Là dấu hiệu điển hình và mang tính đặc trưng cao, quan sát rõ nhất trên phim chụp cột sống thắt lưng tư thế chếch 3/4 (Oblique view).
+ Giải phẫu hình ảnh: Trên phim chếch, cung sau đốt sống tạo thành hình dáng chú chó Scottie với mỏm ngang là “mõm”, cuống sống là “mắt”, mỏm khớp trên là “tai”, mỏm khớp dưới là “chân trước”, và vùng eo là “cổ”.
+ Bản chất dấu hiệu: Đường khuyết eo thấu quang vắt ngang qua vùng eo tạo thành hình ảnh chiếc “vòng cổ” trên cổ chú chó Scottie (Collar on Scottie dog), giúp khẳng định chẩn đoán khuyết eo đốt sống.

[gallery columns="5" link="file" ids="149873,112926,112910,149874,149875,167902,112909,112908,112907,113031"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="112912,112914,112915,112916,112917"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="112919,112920,112921,112922,112923,112924"]

4. Đặc xương dưới sụn

– Cơ chế bệnh sinh và bản chất tổn thương:
+ Là phản ứng tái cấu trúc xương thứ phát xảy ra tại vùng mâm sống (Vertebral endplates) ngay bên dưới lớp sụn mâm sống bị tổn thương hoặc xơ hóa.
+ Do thoái hóa đĩa đệm làm giảm khả năng phân bổ và hấp thu lực nén cơ học, khiến áp lực tải trọng truyền trực tiếp lên diện mâm sống, kích thích phản ứng tăng sinh xơ và đặc xương dưới sụn.
– Đặc điểm hình ảnh X-quang quy ước:
+ Dải tăng đậm độ cản quang (dải đặc xương màu trắng) nằm ngay sát và chạy song song với bề mặt mâm trên hoặc mâm dưới của thân đốt sống.
+ Mức độ đặc xương thường tỷ lệ thuận với độ hẹp khoảng đĩa đệm và sự xuất hiện của các gai xương bờ thân đốt sống.
– Đối chiếu với phân loại biến đổi tủy xương theo Modic trên MRI:
+ Dải đặc xương dưới sụn quan sát thấy rõ trên phim X-quang quy ước tương ứng với tổn thương Modic độ 3 (Modic Type 3) trên phim cộng hưởng từ (MRI).
+ Bản chất đại diện cho giai đoạn xơ hóa và đặc xương diện rộng hoàn toàn (Sclerosis), biểu hiện giảm tín hiệu trên cả hai chuỗi xung T1W và T2W.

5. Vôi hóa dây chằng

* Vôi hóa dây chằng gáy

– Giải phẫu và vai trò sinh học:
+ Ở vùng cột sống cổ, dây chằng gáy (Nuchal ligament – NL) là cấu trúc mô liên kết xơ dày lên đặc thù thay thế cho hệ thống dây chằng trên gai và gian gai.
+ Kéo dài từ củ chẩm ngoài đến mỏm gai C7, đóng vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ cơ, hạn chế sự cúi quá mức và giữ vững động học vùng đầu – cổ.
– Đặc điểm dịch tễ và vị trí tổn thương:
+ Tỷ lệ vôi hóa/xương hóa dây chằng gáy ghi nhận khoảng 7.5% trong dân số trưởng thành, có sự ưu thế rõ rệt ở nam giới với tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 3:1.
+ Vị trí hay gặp nhất: Tập trung chủ yếu ở tầng C5-C6 và C6-C7, là các bản lề cơ học chịu tải trọng và có biên độ vận động gấp – ưỡn lớn nhất của cột sống cổ.
– Hình ảnh X-quang quy ước và chẩn đoán phân biệt:
+ Hình ảnh: Xuất hiện cấu trúc vôi hóa/xương hóa tăng đậm độ cản quang dạng hình bầu dục hoặc hình dải dọc ở phần mềm phía sau mỏm gai đốt sống.
+ Tiêu chuẩn phân biệt: Bản chất là tổn thương thoái hóa/vi chấn thương lành tính, tiến triển thầm lặng; cần phân biệt với gãy bong mỏm gai C6-C7 (Gãy Clay-shoveler) bằng cách quan sát sự liên tục của vỏ xương mỏm gai trên phim nghiêng.

[gallery link="file" columns="5" ids="146721,146722,146723,33862,33863,33864,33865,33866,33867,146714,146715,146716,146717,146718,146719,146720"]

* Vôi hóa dây chằng dọc sau

– Dịch tễ học và đặc điểm phân bố giới tính:
+ Độ tuổi khởi phát: Phổ biến ở người trên 50 tuổi, rất hiếm gặp ở lứa tuổi dưới 30.
+ Tỷ lệ giới tính theo vùng tổn thương: Ở cột sống cổ có sự ưu thế nam giới (tỷ lệ Nam/Nữ xấp xỉ 2:1); ngược lại ở cột sống ngực tỷ lệ nữ giới lại chiếm ưu thế hơn nam giới.
– Vị trí giải phẫu và phân loại hình thái (Theo hiệp hội Spines/Tsuyama):
+ Vị trí tổn thương hay gặp nhất: Tập trung chủ yếu ở cột sống cổ, đặc biệt là đoạn C4-C6; dải xương hóa bám dọc mặt sau các thân đốt sống và phía sau vòng xơ đĩa đệm.
+ Dạng liên tục (Continuous type): Dải xương hóa chạy dài liên tục qua nhiều thân đốt sống và đĩa đệm kề cận.
+ Dạng gián đoạn / Phân đoạn (Segmental type): Cấu trúc xương hóa xuất hiện ngắt quãng, khu trú chủ yếu ở mặt sau các thân đốt sống mà không liên tục qua khoảng đĩa đệm.
+ Dạng hỗn hợp (Mixed type): Kết hợp đồng thời cả dạng liên tục và dạng gián đoạn trên cùng một đoạn cột sống.
– Ý nghĩa lâm sàng và tổn thương phối hợp:
+ Là nguyên nhân quan trọng gây hẹp ống sống trung tâm, tiến triển chèn ép tủy cổ gây bệnh lý tủy (Cervical myelopathy).
+ Thường có hiện tượng kết hợp với vôi hóa/xương hóa dây chằng dọc trước (OLL), nằm trong hội chứng phì đại xương vô căn lan tỏa (DISH / Bệnh Forestier).

[gallery link="file" columns="4" ids="146909,19051,178849,146907,146910,146911,146906,19052,19053,178851,178852,178853"]

6. Tổn thương đĩa đệm

* Giảm tín hiệu đĩa đệm trên T2W
– Cơ chế sinh học và đặc điểm tạo ảnh trên MRI:
+ Tình trạng giảm tín hiệu nhân nhầy đĩa đệm trên chuỗi xung T2W phản ánh hiện tượng mất nước (Desiccation) kết hợp với sự sụt giảm nồng độ Proteoglycan và Glycosaminoglycan trong cấu trúc nhân nhầy.
+ Tạo nên hình thái đặc trưng gọi là hiện tượng “đĩa đệm đen” (Black disc phenomenon) do giảm lượng nước tự do – thành phần tạo tín hiệu cao (sáng) sinh lý trên T2W.
– Phân bố sinh lý và vị trí ưu thế tổn thương:
+ Tiến triển tự nhiên song hành cùng quá trình lão hóa; tổn thương có thể xuất hiện đồng nhất ở toàn bộ cột sống hoặc khu trú tại một vài tầng đĩa đệm nhất định.
+ Vị trí hay gặp nhất: Tập trung tại các phân đoạn bản lề cơ học chịu tải trọng và có biên độ vận động lớn nhất của cột sống, bao gồm thắt lưng (L4-L5, L5-S1) và cổ (C5-C6, C6-C7).
– Giá trị chẩn đoán và tiêu chuẩn phân loại: Tín hiệu trên chuỗi xung Sagittal T2W là tiêu chuẩn vàng để phân độ thoái hóa đĩa đệm theo thang điểm Pfirrmann (phân từ Độ I đến Độ V dựa trên độ sáng tín hiệu, cấu trúc nhân nhầy và ranh giới với vòng xơ).

– Phân loại thoái hóa đĩa đệm (Pfirrmann): dựa trên cường độ tín hiệu của cấu trúc đĩa đệm và sự khác biệt giữa các nhân nhầy, vòng xơ và chiều cao đĩa đệm
+ Độ 1: nhân nhầy có tín hiệu tăng đồng nhất trên T2W, chiều cao đĩa đệm bình thường.
+ Độ 2: nhân nhầy có tín hiệu không đồng nhất, trung tâm có dải giảm tín hiệu, nhân nhầy và vòng khuyên được phân biệt rõ ràng, chiều cao đĩa đệm bình thường.
+ Độ 3: nhân nhầy có tín hiệu không đồng nhất với phần trung tâm còn tăng tín hiệu, phần ngoại vi giảm tín hiệu, ranh giới giữa nhân nhầy và vòng xơ không rõ ràng, chiều cao đĩa đệm bình thường hoặc giảm nhẹ.
+ Độ 4: nhân nhầy giảm tín hiệu không đồng nhất (xám), mất phân biệt ranh giới giữa nhân nhầy và vòng xơ, chiều cao đĩa đệm giảm nhẹ hoặc trung bình.
+ Độ 5: nhân nhầy giảm tín hiệu không đồng nhất (đen), không phân biệt được ranh giới giữa nhân nhầy và vòng xơ, hẹp khe đĩa đệm.

* Khí trong đĩa đệm
– Cơ chế bệnh sinh và thành phần hóa học:
+ Hiện tượng chân không Knutsson (Knutsson’s vacuum phenomenon) bản chất do sự hình thành các khe rách xơ/mất liên tục trong nhân nhầy và vòng xơ đĩa đệm bị thoái hóa.
+ Áp lực âm tạo ra bởi sự căng kéo cơ học tại khoảng đĩa đệm thúc đẩy sự thoát khí từ thể dung dịch hòa tan trong mô xung quanh vào các khoảng trống này.
+ Thành phần khí tích tụ chủ yếu là Nitơ (chiếm trên 90%), kèm theo lượng nhỏ Oxy và Carbon dioxide.
– Đặc điểm động học và mối liên quan lâm sàng:
+ Là hiện tượng mang tính động (Dynamic phenomenon): Thể tích khí có thể biến đổi nhanh chóng tùy thuộc vào tư thế bệnh nhân (tăng lên rõ khi ưỡn cột sống hoặc khi giãn cơ, giảm đi khi chịu lực nén trực tiếp).
+ Là dấu hiệu chỉ thị cho tình trạng thoái hóa đĩa đệm tiến triển và sự mất vững động học (Segmental spinal instability) của phân đoạn cột sống tương ứng.
– Đặc điểm hình ảnh học và giá trị chẩn đoán phân biệt:
+ Trên X-quang quy ước và CLVT (CT): Xuất hiện dưới dạng dải thấu quang / ổ giảm tỷ trọng âm sâu (dưới -800 HU) nằm trong đĩa đệm hoặc lan vào mâm sống dưới dạng nang xương chân không.
+ Trên CHT (MRI): Biểu hiện bằng hình ảnh trống tín hiệu (Signal void – màu đen hoàn toàn) trên cả hai chuỗi xung T1W và T2W, dễ nhầm với cấu trúc vôi hóa.
+ Giá trị phân biệt: Dấu hiệu đặc hiệu khẳng định tổn thương thoái hóa lành tính; sự xuất hiện của tụ khí đĩa đệm giúp loại trừ chẩn đoán Viêm đĩa đệm – đốt sống do vi khuẩn (Spondylodiscitis), ngoại trừ trường hợp nhiễm trùng hiếm gặp do vi khuẩn kỵ khí tạo khí.

[gallery link="file" ids="139621,33880,33879,33878,33877,33859"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="112454,112455,112456,112457,112458"]

– Trên MRI, hiện tượng chân không biểu hiện dưới dạng khoảng trống tín hiệu trên cả T1W và T2W.

* Vôi hóa đĩa đệm (Intradiscal calcification)
– Cơ chế bệnh sinh và bản chất tổn thương:
+ Vôi hóa đĩa đệm là hậu quả muộn của quá trình thoái hóa đĩa đệm mạn tính, do tình trạng lắng đọng tinh thể canxi (chủ yếu là Calcium Phosphate hoặc Calcium Pyrophosphate) trong cấu trúc mô xơ sụn đĩa đệm.
+ Trong bệnh lý thoái hóa ở người lớn, quá trình vôi hóa xảy ra phổ biến nhất tại các dải sợi khu trú phía ngoài của vòng xơ (Annulus fibrosus), ít khi bắt đầu đơn độc tại nhân nhầy.
– Vị trí ưu thế và ý nghĩa lâm sàng:
+ Vị trí hay gặp nhất: Tập trung chủ yếu ở cột sống ngực thấp (Lower thoracic spine, đoạn T9-T12) và vùng bản lề ngực – thắt lưng.
+ Đại đa số các trường hợp tiến triển thầm lặng và là phát hiện tình cờ; không gây triệu chứng lâm sàng trừ khi khối vôi hóa phì đại kèm thoát vị gây chèn ép tủy hoặc rễ thần kinh.
– Đặc điểm hình ảnh học và giá trị phân biệt:
+ Trên X-quang quy ước và CLVT (CT): Xuất hiện dưới dạng tổn thương tăng đậm độ cản quang / tăng tỷ trọng dạng vôi nằm gọn trong khoảng không gian đĩa đệm.
+ Trên CHT (MRI): Thường biểu hiện bằng hình ảnh giảm tín hiệu hoặc trống tín hiệu (Signal void) trên cả chuỗi xung T1W và T2W.
+ Giá trị chẩn đoán phân biệt: Cần phân biệt vôi hóa đĩa đệm thoái hóa ở người lớn (xảy ra ở vòng xơ, đoạn ngực thấp, lành tính) với hội chứng vôi hóa đĩa đệm vô căn ở trẻ em (Pediatric idiopathic disc calcification – tổn thương chủ yếu ở nhân nhầy cột sống cổ, biểu hiện đau cấp tính nhưng có đặc tính tự thoái triển và tự hấp thu hoàn toàn).

[gallery columns="5" link="file" ids="112464,112463,112465,112461,112462"]

* Rách vòng xơ (Annular tear)
– Cơ chế sinh lý bệnh và sự tiến triển thành thoát vị đĩa đệm:
+ Sinh lý bình thường: Nhân nhầy (Nucleus pulposus) đóng vai trò phân bổ tải trọng nén ép, được bao bọc bởi các lớp dải sợi Collagen đan chéo của vòng xơ (Annulus fibrosus) nhằm duy trì cấu trúc và giữ nhân nhầy cố định trong khoang đĩa đệm.
+ Tiến triển bệnh lý: Quá trình thoái hóa làm sụt giảm Proteoglycan và nước, kết hợp với chuyển động vận động gập/xoay cột sống quá mức làm vòng xơ xơ hóa, giảm độ đàn hồi và xuất hiện các khe nứt rách.
+ Sự hình thành thoát vị: Khi tình trạng rách vách vòng xơ diễn ra hoàn toàn qua toàn bộ các lớp sợi từ trong ra ngoài, chất nhân nhầy sẽ thoát ra khỏi vị trí giải phẫu sinh lý, vượt qua lớp gia cố của dây chằng dọc sau (PLL) tạo thành thoát vị đĩa đệm thực sự.
– Phân loại rách vòng xơ theo giải phẫu hình thái:
+ Rách đồng tâm (Concentric tear – Type I): Là sự phân tách giữa các lớp lá sợi đĩa đệm xếp đồng tâm; tổn thương này rất nhỏ và hiếm khi quan sát thấy trực tiếp trên phim CHT (MRI) thông thường.
+ Rách hình tia (Radial tear – Type II): Là đường rách kéo dài từ trung tâm nhân nhầy chạy hướng ra bờ ngoài của vòng xơ; đây là hình thái nguy cơ cao nhất dẫn đến thoát vị đĩa đệm và là căn nguyên chính gây đau đĩa đệm do kích thích các tận cùng thần kinh cảm giác (Sinuvertebral nerve).
+ Rách rìa / Rách ngang (Rim tear / Transverse tear – Type III): Là sự đứt gãy các sợi vòng xơ ngay tại vị trí bám nối vào gờ viền mâm sống (Apophyseal ring), thường liên quan đến lực co kéo cơ học và hay đi kèm với phản ứng gai xương mâm sống.
– Đặc điểm hình ảnh CHT (MRI) và ý nghĩa của vùng tăng tín hiệu (HIZ):
+ Biểu hiện bằng dải/khe nứt rách mất liên tục trong cấu trúc dải sợi vòng xơ, vị trí ưu thế ở bờ sau hoặc sau-bên đĩa đệm.
+ Dấu hiệu vùng tăng tín hiệu (High Intensity Zone – HIZ): Xuất hiện ổ hoặc dải tăng tín hiệu (sáng) rõ rệt trên chuỗi xung T2W (hoặc STIR) nằm ở phía ngoài của vòng xơ posterior/posterolateral, nổi bật trên nền đĩa đệm bị giảm tín hiệu.
+ Bản chất sinh học của HIZ: Ngoài sự tràn ra của một lượng nhỏ dịch đĩa đệm qua khe nứt, HIZ chủ yếu đại diện cho sự xâm nhập của mô hạt tân sinh (Vascularized granulation tissue) giàu mạch máu và phản ứng viêm tại chỗ trong quá trình cơ thể tự sửa chữa tổn thương rách vòng xơ.

=> Hình ảnh MRI:

[gallery columns="4" link="file" ids="17881,17882,17883,17885,17886,18930,18931,18932"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="112514,112515,112516,112517,112518,112519"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="112521,112522,112523,112524,112525,112527"]