Hoại Tử Xương Vô Khuẩn | Bài giảng CĐHA *

4. Chẩn đoán x-quang

– Cho phép đánh giá được tổng quan tổn thương chỏm xương đùi, hình thái khớp, khe khớp, biến dạng trục chi. Đặc biệt khi có xẹp chỏm xương đùi và thoái hoá thứ phát tuy nhiên nó không thể bộc lộ được hết các tổn thương ở giai đoạn sớm, các tổn thương nhỏ nằm sâu. Nếu có bộc lộ được những tổn thương sớm của bệnh, thường là những hình ảnh không đặc hiệu như: loãng xương một vùng, khuyết xương, đặc xương, có khi là hình ảnh một vệt không rõ ràng và làm mờ cấu trúc của bè xương.

– Giai đoạn sớm:
+ Xơ cứng từng mảng của chỏm xương đùi do hình thành xương mới dọc theo các bè xương hoại tử.
+ Hình ảnh loãng xương, ổ khuyết xương dưới sụn.
+ Phối hợp đặc xương và khuyết xương dưới sụn chiếm một phần hoặc toàn bộ chỏm xương đùi.

[gallery columns="4" link="file" ids="179540,147401,24400,24361,147419,24362,24363,24364,24367,24369,24371,147427"]

– Giai đoạn muộn: ngoài tổn thương đặc – khuyết xương dưới sụn còn có dấu hiệu của gãy xương dưới sụn và xẹp chỏm xương đùi.
+ Hình ảnh gãy xương dưới sụn: hình ảnh đường sáng hình liềm ở xương dưới sụn, song song với bề mặt khớp.
+ Dấu hiệu hình liềm (crescent sign): thường  thấy dọc theo mặt trước ngoài của đầu trên xương đùi, thấy rõ nhất ở thế chụp đùi ếch. Sự tưới máu không đủ ở phần mặt khớp của xương dẫn đến quá trình hoại tử xuơng và sửa chữa. Xương mới phản ứng phủ lên bè xương chết gây ra bờ xơ xương. Mặt phía trước đang tiến triển của xơ, xung huyết, viêm và tiêu xương lan vào đoạn hoại tử của xương khi sữa chữa. Sự suy yếu cơ học của bè xương ở giai đoạn này dẫn đến vi gãy xương tiến triển và xẹp bè xương xốp duới sụn kế cận bị chết, tạo ra một vùng thấu quang dưới sụn dọc theo đường gãy, hay là dấu hiệu hình liềm. Hình ảnh của dấu hiệu này kéo theo xẹp đầu xuơng ở bề mặt khớp, cuối cùng dấn đến phá huỷ sụn và thoái hoá khớp háng.

[gallery link="file" columns="5" ids="147415,68508,24390,24391,24389,24388,24416,147403,147428,147440"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="90825,90826,90827"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="114151,114152,114153,114155,114156,114157"]

+ Xẹp chỏm xương đùi.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="44933,44932,44931,44930,44929"]

– Các dấu hiệu âm tính: ổ cối không bị biến đổi. Khe khớp được bảo tồn, không có biểu hiện của loạn dưỡng xương.
– Giai đoạn hiến chứng:
+ Xẹp chỏm xương đùi hoàn toàn làm cho khe khớp không được bảo tồn.

+ Có tổn thương thoái hoá thứ phát khớp háng: hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn, gai xương ở chỏm xương đùi hoặc ổ cối.
+ Có thể bán trật khớp háng.

5. Chẩn đoán MRI

– Các tế bào của chỏm xương đùi rất nhạy cảm với tổn thương do thiếu máu. Sau khi có sự tắc nghẽn mạch máu, các tế bào xương sống được 12-48 giờ. Các tế bào mỡ có thể sống được 5 ngày, mà các tế bào mỡ được thấy hầu hết trên cộng  hưởng từ. Vì vậy khi các tế bào mỡ chết sẽ cho hình ảnh giảm tín hiệu trên T1W.
– Giai đoạn sớm:
+ Hình ảnh đặc trưng là đường (dải) hoặc vùng giảm tín hiệu trên T1W và T2W (gặp 60-80%) => tương ứng với vùng xơ xương => Dấu hiệu dải băng.

[gallery link="file" columns="4" ids="24374,24375,24376,24377,24378,24381,24403,24404,24432,68514,147436,147438"]

+ Dấu hiệu đường đôi “Double line sign” trên T2W: Vùng xung quanh trung tâm – mép trong đường giảm tín hiệu có đường tăng tín hiệu. Đây là hình ảnh đặc hiệu cho hoại tử xương (gặp > 80%) trên cộng hưởng từ. Dấu hiệu này thường thấy ở giai đoạn sớm và có thể thấy cả ở giai đoạn muộn của bệnh. Hình ảnh tăng tín hiệu trên T2W là do sự tăng chứa nước cả bên trong lòng mạch và ở khoảng kẽ. Vòng tín hiệu thấp bên ngoài thể hiện giao diện của mô sửa chữa với vùng hoại tử.

[gallery link="file" columns="5" ids="147405,24350,24351,24352,24358,24360,24366,24372,24373,147422"]

– Giai đoạn muộn:
+ Hình ảnh gãy xương dưới sụn: dấu hiệu hình liềm “crescent sign”, là đường khuyết hình liềm giảm tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu mạnh ở T2W vùng ngoài đầu xương, sát phần vỏ của chỏm xương đùi.

[gallery link="file" ids="24433,24435,24436,24434,147434,147416"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="4" link="file" ids="24409,24412,24410,24411"]

+ Biến dạng chỏm xương: giai đoạn muộn còn có thể thấy những vùng cường độ tín hiệu thấp ở vùng dưới sụn và biến dạng đường viền của chỏm xương đùi, tạo hình ảnh bờ viền chỏm không đều, mất dạng hình cầu là biểu hiện rõ của xẹp chỏm xương đùi.

[gallery link="file" ids="24359,147408,147409"]

– Hình ảnh tổn thương tuỷ xương cơ bản trên T1W
+ Những ổ tín hiệu thấp liền kề với bề mặt dưới sụn và giới hạn ở chỏm xương đùi.
+ Vùng tín hiệu mỡ giảm không đồng nhất bao gồm cả ở chỏm xương đùi và cổ xương đùi.
+ Vùng giảm tín hiệu đồng nhất hình vòng nhẫn, với trung tâm là tín hiệu bình thường đồng nhất hoặc không đồng nhất.
+ Vùng tín hiệu thấp hình dải băng vắt ngang chỏm hoặc cổ xương đùi.

– Các biểu hiện khác:
+ Phù tuỷ xương: Phù tủy xương chiếm 30-50% hoại tử chỏm. Là hình ảnh giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu trên T2W, (rõ hơn trên T2W xoá mỡ – T2 STIR) thường ở quanh vùng hoại tử, vùng cổ xương đùi và liên mấu chuyển. Phù tuỷ xương kết hợp với ở bè xương có vùng tăng tín hiệu trên T2W được cho là hình ảnh hoại tử chỏm xương đùi giai đoạn sớm. Như vậy ở những đối tượng có nguy cơ cao có thể sàng lọc phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm khi có hình ảnh phù tuỷ xương trên cộng hưởng từ. Cần phân biệt phù tủy xương trong hoại tử chỏm với loãng xương thoáng qua.

[gallery columns="4" link="file" ids="24405,24406,24407,24408"]

+ Tràn dịch khớp háng: Được đánh giá trên T2W – T2STIR coronal. Mitchell chia dịch khớp thành 4 mức độ: Độ 0 (không có dịch), độ l (dịch ít, nhìn thấy ở một bên bờ chỏm xương đùi), độ 2 (tràn dịch xung quanh cổ xương đùi – nhìn thấy ở hai bên bờ chỏm xương đùi), độ 3 (dịch khớp háng nhiều, bao hoạt dịch căng phồng tạo hình ảnh như một nang dịch to). Ở khớp háng bình thường, có 84% có dịch khớp độ 1, chỉ có 5% có dịch khớp độ 2.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="4" link="file" ids="24383,24384,24385,24386"]

– Phân loại tổn thương: Mitchell dựa vào sự thay đổi tăng hoặc giảm tín hiệu trên T1W và T2W của trung tâm vùng hoại tử – bên trong đường giảm tín hiệu, xếp thành 4 lớp, tương ứng với các thay đổi tổ chức từ mỡ đến xơ.
+ Lớp A: Tín hiệu của tổ chức mỡ. Tăng tín hiệu trên T1W, tín hiệu từ trung bình đến cao trên T2W.
+ Lớp B: Tín hiệu của máu. Tăng tín hiệu trên cả T1W và T2W.
+ Lớp C: Tín hiệu của dịch. Giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu trên T2W.
+ Lớp D: Tín hiệu của xơ. Giảm tín hiệu trên cả T1W và T2W.

6. Tiểu chuẩn chẩn đoán

– Chẩn đoán xác định bệnh dựa vào 5 tiêu chuẩn được thông qua trong Hội Nghị Nghiên cứu các Bệnh lý đặc biệt (Specillc Disease Investigation Cornmittee) tại Nhật Bản tháng 06/ 2001. Chẩn đoán xác định khi có ≥ 2 tiêu chuẩn:
+ Hình ảnh xẹp chỏm xương đùi hoặc dấu hiệu hình liềm trên X-quang.
+ Có đặc xương một vùng trong chỏm xương đùi trên X-quang (với khe khớp không hẹp và ổ cối bình thường).
+ Cộng hưởng từ có hình ảnh dải/đường giảm tín hiệu trên T1W.
+ Xạ hình xương có hình ảnh trong vùng tăng gắn chất phóng xạ có vùng giảm gắn chất phóng xạ.
+ Có tổn thương hoại tử tuỷ xương và bè xương trên mô bệnh học.

7. Chẩn đoán giai đoạn

* Phân loại ARCO 1993
– Giai đoạn 0: Chẩn đoán hình ảnh bình thường hoặc không phát hiện được.
– Giai đoạn I: Bình thường trên X-quang và cắt lớp vi tính. Trên cộng hưởng từ và/hoặc xạ hình xương có biểu hiện hoại tử vô khuẩn. Tổn thương được chia thành 3 mức độ:
+ A (nhẹ): Vùng tổn thương <15% diện chỏm xương đùi.
+ B (vừa): Vùng tổn thương chiếm 15-30% diện chỏm xương đùi.
+ C (nặng): Vùng tổn thương >30% diện chỏm xương đùi.
– Giai đoạn II: X-quang và cắt lớp vi tính thấy có bất thường ở chỏm xương đùi. Bao gồm: loãng xương khu trú, khuyết xương, đặc xương. Chưa có khuyết xương dưới sụn. Phim cộng hưởng từ có hình ảnh hoại tử rõ và tổn thương cũng được chia thành 3 mức độ như ở giai đoạn I.
– Giai đoạn III: Có gãy xương dưới sụn (dấu hiệu hình liềm) và/ hoặc xẹp chỏm xương đùi (không còn tính chất hình cầu) trên phim X-quang, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ. Dựa vào dấu hiệu hình liềm và xẹp chỏm xương đùi, chia 3 mức độ:
+ A: Dấu hiệu hình liềm và/ hoặc xẹp chỏm <15% bề mặt chỏm xương đùi.
+ B: Dấu hiệu hình liềm và/ hoặc xẹp chỏm chiếm 15-30% bề mặt chỏm xương đùi.
+ C: Dấu hiệu hình liềm và/ hoặc xẹp chỏm chiếm >30% bề mặt chỏm xương đùi.
– Giai đoạn IV: thấy hình ảnh thoái hoá khớp háng thứ phát (khe khớp hẹp, đặc xương, có thể thấy gai xương), có thể mất cấu trúc khớp háng.

* Phân loại Arlet – Ficat

– Giai đoạn 0:
+ Hình ảnh X-quang bình thường.
+ Hình ảnh MRI bình thường.
+ Triệu chứng lâm sàng: không rõ ràng
– Giai đoạn I:
+ Thay đổi cấu trúc các bè xương
+ Loãng xương khu trú ở vị trí tì đè vùng chỏm xương đùi
+ MRI: phù nề
+ Lâm sàng: đau vùng bẹn

– Giai đoạn II:
+ Đốm đặc xương kèm loãng xương xung quanh gây đảo lộn cấu trúc xương vùng chỏm
+ Vỡ bè xương dưới vị trí tì đè tạo nên hình ảnh vỏ trứng
+ MRI: hình khuyết xương
+ Lâm sàng: đau và cứng khớp

– Giai đoạn III:
+ Biến dạng chỏm xương đùi, phá vỡ vỏ xương
+ Dấu hiệu hình liềm
+ MRI: tương tự X-Quang
+ Lâm sàng: đau và cứng khớp rõ, lan xuống gối, đi khập khiễng

– Giai đoạn IV:
+ Chỏm xương đùi biến dạng rõ
+ Tổn thương cấu trúc xương vùng ổ cối
+ MRI: tương tự X-Quang
+ Lâm sàng: đau, cứng khớp.

[gallery link="file" columns="4" ids="68510,24398,24397,24401"]

8. Chẩn đoán phân biệt

* Thoái hóa khớp
– Hẹp khớp khu trú.
– Vị trí tì đè.
– Hình mỏ xương.

=> Case lâm sàng:

[gallery columns="5" link="file" ids="91035,91036,91037,91038,91039"]

* Lao khớp háng:
– Khe khớp hẹp do sụn khớp bị phá hủy
– Tổn thương cả chỏm xương đùi và ổ cối.
– Bờ khớp không đều, có các ổ khuyết xương dưới sụn
– Loãng xương cạnh khe khớp
– Phản ứng đặc xương nhẹ quanh các ổ khuyết xương
– Mờ ổ khớp do apxe phần mềm, giai đoạn ổn định để lại hình ảnh vôi hóa.

* Viêm khớp dạng thấp
– Các yếu tố dịch tễ.
– Tổn thương nhiều khớp.
– Hình ảnh thường cho kết quả bình thường ở giai đoạn đầu của bệnh. Tổn thương tiến triển bao gồm sưng mô mềm, tràn dịch khớp, loãng xương quanh khớp, phản ứng màng xương, tái cấu trúc đầu xương, hẹp khe khớp và bào mòn xương. Cũng có thể có sự trưởng thành xương tiến triển bất thường, bằng chứng là sự hợp nhất sớm của sụn tiếp hợp, chênh lệch chiều dài chân.

[gallery columns="2" link="file" ids="33592,174257"]

* Viêm cột sống dính khớp
– Tuổi thanh niên, chủ yếu nam giới
– Có yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLAB-27
– Tổn thương nhiều khớp (cột sống, khớp háng…)
– Viêm khớp háng: hẹp đồng đều. Ở giai đoạn dính khớp, có các dải xơ và sau đó là vôi hóa nối liền các cấu trúc hai bờ khớp.

* Dẹt chỏm xương đùi (Legg-Calvé-Perthes):

– Bệnh Legg-Calve-Perthes (Dẹt chỏm xương đùi) là tình trạng hoạt tử một phần hoặc toàn bộ chỏm xương đùi do thiếu hụt cấp máu tạm thời (hoại tử vô mạch).
– Bệnh thường gặp ở trẻ em, tuổi từ 4-10 tuổi.
– Nam nhiều hơn nữ (tỷ lệ 4:1), 85-90% xuất hiện 1 bên.
– 90% trường hợp gặp tổn thương một bên. Bệnh ban đầu được mô tả như là tình trạng viêm khớp háng ở trẻ em, không có yếu tố dự báo.
– Điều trị bệnh tùy từng giai đoạn. Tiên lượng lâu dài thường là tốt trong hầu hết các trường hợp. Sau 18-24 tháng điều trị, phần lớn bệnh nhân trở lại các hoạt động bình thường. Trẻ càng lớn hiệu quả điều trị càng kém.
– Lâm sàng:
+ Triệu chứng thường thấy là trẻ đi khập khiễng, đau nhẹ vùng háng. Các dấu hiệu này xuất hiện liên tục trong vài tuần, hoặc vài tháng. Thỉnh thoảng có hiện tượng co cơ và kích thích vùng háng do đau. Đau có thể xuất hiện ở các vùng khác như đùi, gối. Đau tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi.
+ Khám khớp háng thấy: hạn chế dạng và xoay trong. Có thể chân dài chân ngắn.
– Phân loại (Catterall):
+ Nhóm I: Tổn thương phía trước chỏm xương đùi, xương chưa hoại tử
+ Nhóm II: Hoại tử một phần phía trước chỏm xương đùi
+ Nhóm III: Hoại tử gần toàn bộ chỏm xương đùi
+ Nhóm IV: Hoại tử toàn bộ chỏm xương đùi

– Hình ảnh X-quang:
+ Có thể gặp ở cả hai bên khớp háng (15%).
+ Giai đoạn sớm: trung tâm cốt hóa ở chỏm xương đùi giảm chiều cao, xuất hiện đường tăng thấu quang ở vị trí cốt hóa này. Tiến triển dẫn tới giảm độ sáng (tăng đậm độ) và kích thước đầu xương. Chỏm xương đùi bên tổn thương nhỏ hơn bên lành, có thể dẹt hẳn chỏm. Dịch ổ khớp => rộng khe khớp.
+ Giai đoạn muộn: chỏm xương đùi xẹp, cổ xương đùi rộng và ngắn lại, có thể trượt nhẹ chỏm ra phía ngoài.
+ Có thể gãy chỏm xương đùi.
+ Xơ hóa và hình ảnh giảm thấu quang ở vùng tổn thương dưới sụn.
+ Giai đoạn gẫy xương dưới sụn: hình vạch tăng thấu quang ở vùng cổ nối với chỏm.
+ Biến dạng chỏm xương đùi: dẹt, bè rộng.
+ Dấu hiệu dây thừng chùng: dải xơ hóa chạy qua chỏm xương đùi – sagging rope sign
+ Sụn tăng trưởng đóng sớm gây ngắn chi

[gallery link="file" columns="5" ids="147379,24422,24423,24424,24425,24426,24427,24428,24429,24430,156708,156709,174252,174253,174254"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="69273,69275,69276,69274,69277"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="69281,69282,69283"]

– Hình ảnh MRI:
+ Giai đoạn sớm: trung tâm cốt hóa chỏm xương đùi phù nề tăng tín hiệu, không ngấm thuốc đối quang từ sau tiêm. Tràn dịch ổ khớp.
+ Giai đoạn muộn: trung tâm cốt hóa chỏm xương đùi giảm tín hiệu trên T1W, tăng trên T2W. Hình ảnh trống tín hiệu trên các chuỗi xung => tình trạng xương chết, xơ xương. Sụn viền ổ cối, sụn viềm chỏm xương đùi có thể dày lên, xuất hiện cầu xương bắc qua sụn tiếp hợp, phù tủy xương.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="4" link="file" ids="40156,40155,40154,40153"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="69287,69289,69290,69291,69292"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="69294,69296,69297,69298,69299"]

III. Hoại tử thân đốt sống

– Hoai tử vô khuẩn và xẹp thân đốt sống (Bệnh Kummel) tuổi thường gặp 2-15T, có thể người lớn. Tình trạng này được Hermann Kümmell (1852-1937), một bác sĩ phẫu thuật người Đức, mô tả lần đầu tiên vào năm 1891.
– Nguyên nhân: nguyên phát hoặc sau chấn thương.
– Yếu tố nguy cơ: loãng xương, sử dụng corticoid, nghiện rượu, sau xạ trị.
– Hình ảnh X-Quang
+ Xẹp thân đốt sống, thường ở đốt sống ngực dưới và thắt lưng trên.
+ Cung sau không bị tổn thương.
+ Không hẹp khe khớp, đĩa đệm bình thường.
+ Khí trong thân đốt sống.

[gallery link="file" columns="5" ids="126356,147378,126355,37447,126354,126358,147444,147448,147453,147454,147455,147456,147457,147458"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="126360,126361,126362,126363"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="126365,126366,126367,126368,126369"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="126371,126372,126373,126374,126375"]

IV. Hoại tử xương nguyệt

– Bệnh lý Kienbock là tình trạng hoại tử xương nguyệt do tình trạng cấp máu bị ảnh hưởng. Sự cấp máu xương bị gián đoạn làm cho xương rơi vào tình trạng thiếu máu và hoại tử nên còn gọi là hoại tử vô mạch của xương.
– Tổn thương xương nguyệt dẫn đến tình trạng đau cổ tay, hạn chế vận động cổ tay lâu dài dẫn đến tình trạng thoái hoá khớp.
– Nguyên nhân của bệnh Kienbock chưa được hiểu rõ. Một số tác giả cho rằng tình trạng chấn thương cổ tay là 1 yếu tố thuận lợi. Một số yếu tố nguy cơ khác như cấu trúc giải phẫu mạch máu, sự bất cân đối giữa chiều dài 2 xương cẳng tay…
– Lâm sàng:
+ Đau và có thể sưng nề cổ tay
+ Hạn chế vận động cổ tay
+ Giảm sức cầm nắm của bàn tay

– Phân loại (Lichtman)
+ Giai đoạn I: hình ảnh x-quang bình thường (xương nguyệt giảm lưu lượng máu trên MRI).
+ Giai đoạn II: xương nguyệt chưa sập lún, có thể tăng đậm độ, có thể thấy đường gãy.
+ Giai đoạn IIIa: xương nguyệt gãy và sập lún, cổ tay chưa sập lún.
+ Giai đoạn IIIb: cổ tay sập lún
+ Giai đoạn IV: thoái hóa khớp quay cổ tay và giữa cổ tay.

– Đặc điểm hình ảnh:
+ Đặc xương nguyệt, có thể phân nhiều mảnh, xương dẹt.
+ T1W, T2W: giảm tín hiệu.
+ Giai đoạn cấp tính: phù tủy xương (tăng tín hiệu trên STIR).

[gallery link="file" columns="5" ids="126382,126383,126384,126385,147394,147393,147381,147397,147395,147396,179550,179551,179552"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="126347,126348,126349,126350,126351"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="126387,126388,126389"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="126391,126393,126394"]

V. Hoại tử xương ghe

– Bệnh Kohler (hoại tử của xương thuyền – xương ghe bàn chân) thường gặp ở trẻ từ 4-6 tuổi, ưu thế nam giới.
– Được mô tả lần đầu tiên vào năm 1908 bởi Alban Köhler, một bác sĩ x-quang người Đức (1874-1947)
– Có thể tự phát hoặc sau một chấn thương.
– Hình ảnh xương thuyền teo nhỏ bằng 1/2 hoặc 1/4 so với bên lành.
– Tổ chức xương đậm đặc có thể vỡ ra từng mảnh.
– Có thể kèm phù nề mô mềm.

[gallery link="file" columns="5" ids="147466,147473,147467,147463,147472,147461,147462,147464,147465,147468"]