Vỡ Xương Hộp Sọ | Bài giảng CĐHA *

* Giải phẫu CLVT hộp sọ

[gallery link="file" columns="5" ids="63419,63420,63421,63422,63423,63424,63425,63426,63406,88714,88715,88716,88717,88718,88719,88720,88721,88722,88723,88724,88725"]

* Giải phẫu CLVT nền sọ

[gallery link="file" columns="4" ids="88882,145506,88884,88885,88923,88924,88888,88889,88890,88891,88892,88893"]

II. Chẩn đoán x-quang

* Đường vỡ thẳng

– Đường vỡ cắt ngang toàn bộ xương đi từ bản ngoài xương đến tận bản trong xương sọ. Các vết cắt này thường khá thẳng, không có sự dịch chuyển xương vào trong
– Vị trí đường vỡ thường tương ứng vị trí lực tác động.
– Cần phân biệt các đường khớp sọ thường đối xứng hai bên và ở vị trí giải phẫu nhất định, đường bờ đều.

[gallery link="file" columns="4" ids="113129,17871,17872,17873,17874,17875,165907"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="67259,67260,67261,67262,67263"]

* Vỡ lún xương sọ

– Vỡ lún xương sọ (Depressed fracture) là loại vỡ xương trong đó các mảnh vỡ di chuyển vào trong.
– Các mảnh vỡ từ đoạn vỡ xương bắt đầu từ vị trí xương chịu tác động mạnh nhất và lan rộng vào trung tâm.
– Nguyên nhân của vỡ xương loại này thường do lực tác động trực tiếp của các vật cùn như búa, đá, gậy bóng chày…
– Biến chứng của vỡ xương loại này là: Rách màng cứng, màng nhện và dập não. Dịch não tủy có thể chảy vào trong khoang dưới màng cứng. Vỡ xương mở rộng vào tận các xoang tĩnh mạch hoặc hành cảnh  có thể gây huyết khối tĩnh mạch (40%).

[gallery link="file" ids="17859,17860,17862,17863,17864,17865"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="49558,49556,49555,49554,49553,49552"]

* Gãy hở

– Do vết thương xuyên thấu, loại này nguy cơ nhiễm trùng cao.

[gallery columns="4" link="file" ids="17866,17867,17868,17869"]

* Gãy toác khớp

– Gãy toác khớp (Diastatic Fracture) thường gặp đặc biệt ở trẻ nhỏ.
– Toác khớp trên 2mm hoặc so sánh với các khớp khác.

III. Vỡ xương vòm sọ

– Vòm sọ bao gồm các xương: xương trán, xương sàng, xương bướm, xương đỉnh, xương thái dương, xương chẩm.
– Có thể đường vỡ đơn giản hoặc vỡ nhiều mảnh, vỡ bong riêng phần bản trong hoặc bản ngoài.

[gallery link="file" ids="53129,53131,53132"]

* Gãy lún xương (Depressed skull fracture):
– Gãy lún dẫn đến xương vòm sọ bị sập (lõm) vào trong nhu mô não. Thường là kết quả của một lực tác động mạnh vào xương vòm sọ.
– Chủ yếu xảy ra ở xương trán, đỉnh (75%).
– Gãy lún xương có liên quan đến tỷ lệ nhiễm trùng cao hơn (~10%), co giật (~15%).

[gallery link="file" ids="170262,120934,122179,67276,53128,53130"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="115932,115933,115934,115935,115936,115937,115938,115939"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="156519,156520,156521"]

* Gãy thẳng (Linear):
– Đường gãy mảnh, di lệch ít có thể bị bỏ sót => kết hợp tổn thương dưới da đầu và tổn thương nội sọ để xác định vị trí lực tác động.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="70013,70014,70015,70016,70018"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery columns="4" link="file" ids="70562,70559,70560,70561"]

– Đường gãy song song với mặt phẳng ngang có thể không quan sát thấy trên mặt cắt Axial => đánh giá trên các hướng cắt Coronal, Sagittal hoặc dựng hình 3D.

[gallery link="file" columns="4" ids="67278,121659,122177,124404"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="104360,104361,104362,104355,104356,104357,104358,104359"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="118361,118362,118363,118364,118365,118366,118367,118369"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="119727,119728,119729,119730,119731"]

* Gãy theo đường khớp (diastatic):
– Rộng đường khớp (so sánh với bên đối diện), thường có mảnh vỡ xương nhỏ.
– Độ rộng đường khớp bình thường:
+ Sơ sinh: < 10 mm
+ 2 tuổi: < 3 mm
+ 3 tuổi: < 2 mm

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="67250,67251,67252,67253,67254,67255,67257,67256"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="67268,67269,67270,67271,67272"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery columns="4" link="file" ids="77661,77662,77653,77654,77655,77656,77657,77658,77659,77660,77663,77664"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="110642,110644,110645,110646,110647,110648"]

* Gãy Ping-pong:
– Gãy lún xương, gặp ở trẻ em, một dạng giống gãy cành tươi ở xương dài, không làm mất liên tục màng xương => lún xương giống như vết lõm quả bóng bàn.
– Một rãnh nông trên bề mặt của xương sọ và màng xương cùng màng cứng vẫn nguyên vẹn. Thường không liên quan đến chấn thương nghiêm trọng.
– Gãy xương sọ kiểu ping pong có thể xảy ra do chấn thương khi sinh hoặc do chấn thương vật tù sau sinh. Trong trường hợp đầu tiên, nó thường là kết quả của áp lực do xương chậu của mẹ gây ra đối với xương sọ mềm trong quá trình chuyển dạ. Kẹp forceps được sử dụng trong quá trình sinh cũng có thể là nguyên nhân.

[gallery link="file" columns="4" ids="67277,122181,122194,169097"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="89406,89407,89408,89409,89410"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery columns="5" link="file" ids="153175,153177,153178,153179,153180"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="156737,156738,156739,156740,156742"]

* Gãy xương sọ nâng cao:
– Thường kết hợp với kiểu gãy lún xương, nguyên nhân của gãy nâng cao (Elevated skull fracture) là do tác động của vật dài và nhọn làm vỡ xương vòm sọ đồng thời làm các đoạn vỡ nâng lên và xoay vào trong.

* Gãy xương sọ tiến triển (Growing skull fracture):
– Nang màng mềm (Leptomeningeal cysts) hay còn gọi là gãy xương sọ tiến triển (Growing skull fracture) là tình trạng gãy xương sọ mở rộng xảy ra gần khu vực nhuyễn não sau chấn thương. Thuật ngữ “nang” thực sự là không chính xác, vì nó không phải là một nang mà là một phần mở rộng của nhuyễn não. Do đó, nó thường được thấy vài tháng sau chấn thương.
– Phần lớn (khoảng 90%) xảy ra ở trẻ em < 3 tuổi.
– Vị trí xương trán, xương thái dương thường gặp nhất.
– Lâm sàng: khối dưới da đầu, tăng dần kích thước. Đau đầu, co giật, thiếu hụt thần kinh khu trú.
– Vỡ sọ tiến triển là một bệnh lý cần cấp cứu để tránh các di chứng và tránh sự xé rộng màng cứng do xương tiếp tục bị toác rộng.
– Cơ chế tổn thương: màng cứng vị trí tiếp giáp đường vỡ xương bị rách, áp lực khoang dịch não tủy ăn mòn mép gãy xương, làm đường vỡ xương xu hướng mở rộng => màng mềm, mô não thoát vị qua khe nứt sọ.
+ Giai đoạn 1: vỡ xương làm rách màng cứng, mô não và màng nhện sẽ thoát vị qua chỗ màng cứng bị rách. Kéo dài từ khi bắt đầu tổn thương đến trước khi mà vỡ xương lan rộng. Phát hiện sớm giai đoạn 1 và sửa chữa màng cứng ở trong giai đoạn này điều trị đạt kết quả tốt nhất.
+ Giai đoạn 2: thường kéo dài khoảng 2 tháng sau khi tổn thương ban đầu bắt đầu mở rộng. Ở giai đoạn này, khiếm khuyết xương là nhỏ, biến dạng hộp sọ hạn chế, dấu hiệu thần kinh nhẹ. Tuy nhiên các mô bị tổn thương đã ngăn cản quá trình lành lại của xương.
+ Giai đoạn 3: bắt đầu sau 2 tháng sau giai đoạn 2. Trong giai đoạn này các xương bị ảnh hưởng một cách đáng kể hơn. Mô não và dịch não tủy lan ra qua chỗ vỡ của xương. Giai đoạn này thường gây biến dạng hộp sọ rõ rệt và thiếu hụt thần kinh.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Đường gãy xương sọ kéo dài hoặc mở rộng sau chấn thương.
+ Tổn thương khuyết xương hình tròn hoặc bầu dục với bờ răng cưa.
+ Nhu mô não, dịch não tuỷ kéo dài giữa các mép xương.
+ Nhuyễn não phát sinh dưới vùng gãy.

[gallery link="file" columns="5" ids="184973,184970,67290,184974,67288"]

IV. Vỡ xương nền sọ

1. Đại cương

– Gãy xương nền sọ là một dạng gãy xương sọ phổ biến, đặc biệt trong trường hợp chấn thương đầu nghiêm trọng và liên quan đến đáy sọ. Chúng có thể xảy ra riêng lẻ hoặc thường liên tục với gãy xương vòm sọ hoặc gãy xương mặt.

* Lâm sàng: gãy xương nền sọ thường gặp trong trường hợp chấn thương đầu nghiêm trọng, do đó tổn thương não bên dưới chiếm ưu thế trong biểu hiện lâm sàng. Một số dấu hiệu hữu ích trong việc gợi ý sự hiện diện của gãy xương nền sọ:
– Gãy xương hố sọ trước
+ Rò rỉ dịch não tủy qua mũi: rò rỉ dịch não tủy ra ngoài hộp sọ vào các xoang cạnh mũi, sau đó vào khoang mũi và thoát ra qua lỗ mũi trước. Nó có thể xảy ra khi có mất liên tục của xương và màng cứng của nền sọ, giao tiếp trực tiếp hoặc gián tiếp qua các xoang cạnh mũi hoặc xoang sàng với khoang mũi và vòm họng
+ Dấu hiệu mắt gấu trúc: đề cập đến hiện tượng bầm tím quanh mắt với sự bảo tồn của tấm sụn mi mắt và là một phát hiện khám lâm sàng chỉ ra gãy xương nền sọ của hố sọ trước. Tuy nhiên, nó không phải là dấu hiệu đặc trưng cho chấn thương. Một số nguyên nhân hiếm gặp được mô tả, bao gồm u nguyên bào thần kinh di căn, sarcoma Kaposi, đa u tủy và amyloidosis.
– Gãy phần đá xương thái dương
+ Dấu hiệu Battle: là hiện tượng bầm tím trên mỏm chũm (bầm tím da đầu trên mỏm chũm) và là dấu hiệu gợi ý gãy xương nền sọ, thường gặp nhất là gãy phần đá xương thái dương.
+ Rò rỉ dịch não tủy qua tai: sự rò rỉ dịch não tủy từ khoang dưới nhện vào khoang tai giữa hoặc các sào bào xương chũm, sau đó ra ngoài tai qua một lỗ thủng trong màng nhĩ hoặc khuyết tật ở tai ngoài.
+ Chảy máu tai: hiện tượng chảy máu từ ống tai ngoài và thường gặp trong trường hợp gãy xương đá hoặc chấn thương mô mềm ở tai ngoài hoặc tai giữa.

2. Đặc điểm hình ảnh

– Nền sọ bao gồm nhiều xương – từ trước ra sau: phần ổ mắt xương trán, mảnh sàng, xương bướm, phần đá xương thái dương, xương chẩm (bản dốc và lồi cầu).

* Vỡ xương bướm

– Gãy xương nền sọ xuyên qua xương bướm là một loại gãy xương nền sọ đặc biệt nghiêm trọng, thường xảy ra trong trường hợp chấn thương sọ não nghiêm trọng và có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng như tổn thương động mạch cảnh trong và dây thần kinh thị giác, cũng như tỷ lệ cao rách màng cứng với rò rỉ dịch não tủy.
– Huyết khối tĩnh mạch xảy ra ở tới 31% các trường hợp gãy xương này; có tới 75% các trường hợp rò rỉ động mạch cảnh sẽ có gãy xương nền sọ trước đó.
– Đặc điểm đường gãy: do đặc điểm giải phẫu của nền sọ, các đường gãy liên quan đến xoang bướm có xu hướng mở rộng theo một số đường xác định:
+ Gãy ngang phía trước: Vùng va chạm phía bên, vùng thái dương. Mặt phẳng gãy: mặt phẳng gãy vành mũ. Mở rộng từ phần trai xương thái dương. Qua nền của các mỏm trâm trước hố yên. Liên tục: ra ngoài dọc theo trụ xương bướm-thái dương đối diện, có thể vào phần trai xương thái dương. Có thể mở rộng xuống dưới: để liên quan đến các mỏm chân bướm.
+ Gãy chéo trán bên: Vùng va chạm: trán bên/mỏm má trước. Mặt phẳng gãy chéo. Mở rộng từ: trán bên/trần hốc mắt bên. Qua: xoang bướm. Qua hoặc gần: ống động mạch cảnh đối diện vào khớp xương bướm-đá. Mở rộng thành: gãy phần đá xương thái dương. Thường liên quan đến: gãy xoang hàm trên và thành bên hốc mắt.
+ Gãy ngang phía sau: Vùng va chạm: bên, ngay phía trước ống tai ngoài. Gãy hình chữ U: bao gồm gãy xương thái dương dọc hai bên (hoặc hỗn hợp) nối ở đường giữa bởi một vết gãy qua thành sau của xương bướm/bản dốc. Liên quan đến: khớp xương bướm-đá, lỗ rách và ống động mạch cảnh
+ Gãy chéo xương chũm: Vùng va chạm: sau bên, ở vùng xương chũm. Mặt phẳng gãy chéo. Bắt đầu từ: xương chẩm. Mở rộng đến: lỗ tĩnh mạch cảnh và khe đá-chẩm. Đi chéo qua: xương bướm. Vào: các sào bào xương chũm đối diện hoặc trần hốc mắt.

[gallery link="file" columns="5" ids="180654,180655,180656,180657,180658"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="75098,75093,75094,75095,75096,75097"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="156908,156909,156910,156911,156912"]

* Vỡ xương đá

– Gãy xương thái dương thường là kết quả của chấn thương mạnh. Ngoài việc có thể gây tổn thương thính giác và dây thần kinh mặt, các chấn thương nội sọ liên quan như xuất huyết ngoài trục, chấn thương sợi trục lan tỏa và bầm tím não cũng thường gặp. Mặc dù xương thái dương bao gồm phần trai, tạo thành phần dưới bên của vòm sọ, nhưng thuật ngữ gãy xương thái dương thường đề cập đến sự liên quan của phần đá.
– Gãy xương thái dương được gợi ý bởi dấu hiệu Battle (bầm tím sau tai) và chảy máu từ ống tai ngoài. Vì vết gãy có thể liên quan đến các xương nhỏ, tai trong và dây thần kinh mặt, các triệu chứng như mất thính giác, chóng mặt, rối loạn thăng bằng hoặc liệt mặt có thể xuất hiện.
– Gãy xương thái dương được mô tả theo trục dài của phần đá xương thái dương, chạy chéo từ đỉnh xương đá phía sau bên qua các sào bào xương chũm. Sử dụng mặt phẳng này, các vết gãy có thể được phân loại như sau:
+ Gãy dọc
+ Gãy ngang
+ Gãy hỗn hợp
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Dịch ống tai.
+ Dịch sào bào xương chũm
+ Đường vỡ mảnh làm mất liên tục đường bờ xương.
+ Đánh giá tổn thương các xương con trong hòm nhĩ: xương búa, xương đe, xương bàn đạp.

[gallery link="file" columns="4" ids="155551,53124,53125,156558,162956,162957,162958,162959,162960,162961,51542,170265"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="84358,84359,84360,84361,84362"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="67124,67125,67126,67127,67128,67129"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="156919,156920,156921,156922,156923"]

* Gãy bản dốc

– Gãy xương bản dốc là một loại gãy xương nền sọ hiếm gặp, thường xảy ra do chấn thương sọ não lực tác động mạnh và thường liên quan đến các gãy xương sọ và chấn thương sọ não khác.
+ Các gãy xương sọ khác
+ Gãy xương cột sống cổ
+ Xuất huyết nội sọ
+ Liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài hai bên do gần kênh Dorello
+ Tổn thương dây thần kinh sọ khác, bao gồm II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX và XI
+ Rò rỉ dịch não tủy
+ Rối loạn chức năng tuyến yên
+ Đá chấn thương
– Thường khó đánh giá hình ảnh trên phim chụp x-quang.

[gallery columns="4" link="file" ids="180668,180670,180667,180666"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="65633,65634,65635,65636,65637"]

* Gãy lồi cầu xương chẩm

– Gãy lồi cầu chẩm là những chấn thương hiếm gặp, 1-5% chấn thương cột sống cổ., thường xảy ra do chấn thương lực tác động mạnh. Chúng được coi là một loại gãy xương nền sọ quan trọng do có thể phối hợp với sự phân ly sọ-cổ.
– Được báo cáo ở 3-4% bệnh nhân bị chấn thương sọ não từ trung bình đến nặng.
– Phân loại (Anderson & Montesano)
+ Loại I (3-13%): vỡ lồi cầu không di lệch do nén theo trục dọc. Hình thái: vỡ vụn lồi cầu với ít hoặc không có sự dịch chuyển của các mảnh vỡ vào lỗ lớn. Cơ chế: nén trục dọc của sọ lên đốt sống cổ.
+ Loại II (22-54%): Gãy lồi cầu chẩm kiểu nền sọ. Hình thái: gãy lồi cầu mở rộng ra ngoài lồi cầu đến các vị trí khác ở nền sọ sau. Cơ chế: lực trực tiếp vào phần dưới của sọ.
+ Loại III (33-75%): Gãy lồi cầu chẩm kiểu kéo đứt. Hình thái: mảnh gãy nhỏ của lồi cầu chẩm dưới trong bị dịch chuyển về phía đỉnh đốt sống. Cơ chế: xoay và/hoặc uốn cong đối diện.

[gallery columns="4" link="file" ids="180677,180674,180675,180676"]

– Đặc điểm hình ảnh:
+ Đánh giá tính toàn vẹn của lồi cầu chẩm: Gãy vụn: gợi ý va đập. Mảnh gãy cong dọc theo lồi cầu trong: gợi ý kéo đứt, có thể tổn thương dây chằng
+ Đánh giá khớp chẩm-đội và khớp đội-trục (C1/C2)
+ Đánh giá tình trạng hẹp ống sống
+ Đánh giá xuất huyết tủy cổ
+ Gãy phối hợp: xương nền sọ, đốt sống cổ C1,C2, trật khớp chẩm đội.

[gallery link="file" columns="4" ids="181005,74389,74388,74390,166600,180988,180683,180684,180685,166601,181285,181286"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="70021,70022,70023,70024,70025"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="156914,156915,156916,156917"]

=> Case lâm sàng 3: type I

[gallery link="file" columns="5" ids="116784,116786,116787,116788,116789"]

=> Case lâm sàng 4: type III

[gallery link="file" columns="5" ids="116800,116801,116802,116803,116804"]

– Tổn thương phối hợp :Có thể phối hợp chấn thương cột sống cổ: gãy mỏm nha, vỡ C1,C2, trật khớp chẩm đội.

[gallery link="file" columns="5" ids="53232,53233,53234,53235,53236"]

V. Chẩn đoán phân biệt

* Giải phẫu rãnh & đường khớp nền sọ

[gallery link="file" ids="89369,89370,89371"]

* Đường khớp sọ
– Dựa vào vị trí khớp sọ theo giải phẫu.
– Đường khớp sọ thường dạng răng cưa, cài vào nhau (khác đường vỡ là thường thẳng, bờ mảnh).
– Đường khớp sọ có viền đặc xương của vỏ xương (khác đường vỡ không có vỏ đặc xương).

[gallery link="file" ids="156098,53117,53118"]

* Nhiễu ảnh chuyển động
– Đầu bệnh nhân di động trong quá trình chụp có thể tạo ra ảnh giả gãy xương: quan sát mô mềm tương ứng với vị trí xương sọ mất liên tục cũng thấy sự mất liên tục, đường bờ không đều.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="126259,126260,126261,126262,126263,126264,126265,126266"]

VI. Tổn thương phối hợp

* Tụ máu dưới da

– Tụ máu dưới màng xương
+ Cephalohematomas xuất hiện với tỷ lệ 1-2% trong các ca sinh thường qua đường âm đạo và 3-4% trong các ca sinh bằng kẹp hoặc hút chân không.
– Cephalohematomas có xu hướng tăng kích thước sau khi sinh và sẽ xuất hiện dưới dạng một khối cứng. Nếu mất máu nghiêm trọng, trẻ sơ sinh có thể phát triển vàng da, thiếu máu và hạ huyết áp.
+ Khối máu tụ dưới màng xương.
+ Chúng bị giới hạn giữa màng xương và hộp sọ, do đó không thể vượt qua các đường khớp.
+ Thường 1 bên, kích thước nhỏ và tự khỏi.
+ Sau 2-3 tuần, chúng có thể bị vôi hóa ngoại vi.
+ Hình ảnh cắt lớp vi tính: xuất hiện dưới dạng khối tỷ trọng mô mềm, hình lưỡi liềm bên cạnh bản ngoài của hộp sọ. Tăng tỷ trọng nếu bị vôi hóa.

[gallery link="file" columns="5" ids="182380,182376,182379,182388,182391,182377,182378,182381,182390,182392"]

– Tụ máu dưới da đầu
+ Hình thành dưới lớp cân của cơ chẩm trán.
+ Không bị giới hạn bởi các đường khớp.
+ Có thể trở nên rất lớn.
+ Có thể lan rộng quanh toàn bộ chu vi của hộp sọ.

[gallery link="file" columns="4" ids="182395,182400,182398,182401,172012,182396,182399"]

* Huyết khối xoang tĩnh mạch
– Tổn thương nhu mô não đi kèm: tụ máu màng cứng, chảy máu dưới nhện, đụng dập nhu mô não.
– Huyết khối xoang tĩnh mạch:
+ Vỡ xương thái dương => huyết khối xoang ngang, xoang sigma.
+ Vỡ xương chẩm, đỉnh => huyết khối xoang thẳng, xoang dọc trên, hội lưu xoang.

[gallery link="file" ids="167727,167728,167729"]