U Sụn Màng Hoạt Dịch | Bài giảng CĐHA *

* Giai đoạn Milgram

– Giai đoạn 1: bệnh tiềm ẩn trong bao hoạt dịch nhưng không có các vật thể lạ tự do.
– Giai đoạn 2: tăng sinh màng hoạt dịch có kèm các vật thể lạ tự do.
– Giai đoạn 3: các u sụn tăng sinh nhiều ở bao khớp, màng hoạt dịch hoặc nhiều hạt tự do trong ổ khớp.

II. Chẩn đoán x-quang

1. Nguyên phát

– Synovial chondromatosis nguyên phát (còn được gọi là hội chứng Reichel hoặc hội chứng Reichel-Jones-Henderson) là một rối loạn đơn khớp lành tính có nguồn gốc không rõ, được đặc trưng bởi sự biến đổi và tăng sinh màng hoạt dịch, dẫn đến nhiều khối sụn lỏng lẻo trong khớp có kích thước tương đối đồng đều, không phải tất cả đều bị hóa xương.
– Độ tuổi của bệnh nhân bị ảnh hưởng rất rộng, nhưng phần lớn xuất hiện trong thập kỷ thứ 4 hoặc thứ 5 của cuộc đời. Nam giới bị ảnh hưởng thường xuyên hơn (tỷ lệ nam:nữ = 2-4:1)
– Bệnh nhân thường xuất hiện với các triệu chứng đau, sưng và hạn chế vận động, thường tiến triển chậm trong vài năm. Tràn dịch khớp là hiện tượng phổ biến do hạn chế vận động.
– Bệnh học: là một quá trình tân sinh lành tính tự giới hạn, được đặc trưng bởi các nốt sụn tăng sinh của màng hoạt dịch.
+ Giai đoạn ban đầu: Hình thành các nốt sụn biến đổi trong màng hoạt dịch.
+ Giai đoạn chuyển tiếp: Các nốt này tách ra và hình thành các thể lỏng lẻo trong khớp.
+ Giai đoạn không hoạt động: Sự tăng sinh của màng hoạt dịch giảm, nhưng các thể lỏng lẻo vẫn còn trong khớp và có thể tăng kích thước nhờ hấp thụ dưỡng chất từ dịch khớp qua khuếch tán.

* Đặc điểm hình ảnh:
– Khi không có vôi hóa (25-30%): hình ảnh có thể bình thường hoặc các dấu hiệu không đặc hiệu: hình ảnh không đặc hiệu, khối phần mềm bao quanh khớp, rộng khe khớp, xói mòn xương lân cận.

[gallery link="file" columns="5" ids="26486,26485,26484,26483,26482"]

– Khi cốt hóa rõ
+ Nhiều hạt sụn vôi hóa nằm trong khớp, kích thước đồng đều, số lượng nhiều.
+ Đường kính vài mm tới > 2cm.
+ Thường hình tròn, hình trứng hoặc hình dạng không đều. Mẫu vôi hóa hình vòng, hình cung có thể không quan sát thấy do kích thước nhỏ.
+ Mức độ vôi hóa khác nhau: lốm đốm tới nốt đặc vôi hóa rõ.
+ Đôi khi hình thành các khối kết tụ trong khớp hoặc lan ra mô xung quanh.
+ Dày bao khớp và màng hoạt dịch.
+ Khe khớp không hẹp.
+ Mật độ xương tại đầu khớp bình thường.

[gallery link="file" columns="4" ids="144917,144937,18441,144918,18438,18440,144923,18443,18444,144973,144919,178885"]

+ Có thể bào mòn xương lân cận:

+ Dạng ngoài khớp: thường gặp ở bàn tay, bàn chân: có thể xuất hiện nhiều nốt vôi hóa liên quan tới bao gân hoặc bao hoạt dịch. Có thể bào mòn xương liền kề.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="43936,43935,43934"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="124721,124722,124723"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="144967,144969,144970,144971"]

2. Thứ phát

– Do các bệnh lý khớp như chấn thương, thoái hóa khớp, nhiễm trùng hoặc bệnh lý khớp thần kinh.
– Các thể lỏng lẻo là các mảnh xương, sụn hoặc kết hợp cả hai, đã tách ra khỏi khớp. Nếu các mảnh này nhận được dưỡng chất từ màng hoạt dịch của khớp, chúng sẽ tồn tại và phát triển thay vì teo lại.
– Các thể lỏng lẻo trong khớp ở loại thứ phát thường lớn hơn, ít hơn về số lượng, kích thước và hình dạng thay đổi và thường hóa xương.

[gallery link="file" columns="5" ids="144938,144947,144948,144950,144949"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="144940,144941,144942"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="144944,144945,144946"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="144952,144951,144953"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="144954,144955,144956"]

III. Chẩn đoán MRI

– MRI phụ thuộc vào mức độ tăng sinh màng hoạt dịch, hình thành hạt sụn nội khớp và mức độ vôi hóa hay cốt hóa.
– Hình ảnh hay gặp là các nốt, hạt sụn chưa vôi hóa có đặc trưng tín hiệu sụn điển hình:
+ T1: đồng đến giảm tín hiệu
+ T2: tăng tín hiệu
+ Vùng vôi hóa khu trú trong các nốt: trống tín hiệu
+ Gradient Echo (GE): hình nhiễu do vôi hóa
+ Ngấm thuốc ngoại vi.

[gallery link="file" ids="18445,18446,18447,18448,18449,18450"]

– Các nốt đã vôi hóa: giảm tín hiệu không đồng nhất trên các chuỗi xung.

[gallery link="file" columns="4" ids="144926,144966,144959,44133,44135,44136,44137,44134,167003,167004,178886"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="89497,89498,89500,89501,89502,89503"]

– Dạng ngoài khớp: thường gặp ở bàn tay, bàn chân.
+ Có thể xuất hiện nhiều nốt vôi hóa liên quan tới bao gân hoặc bao hoạt dịch.
+ Có thể bào mòn xương liền kề.

– Tràn dịch ổ khớp
– Dày màng hoạt dịch, ngấm thuốc sau tiêm.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="44580,44582,44581,44579"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="44589,44588,44587,44585,44586"]

IV. Chẩn đoán phân biệt

* Viêm BHD lông nốt sắc tố

– Viêm bao hoạt dịch lông nốt sắc tố (Pigmented villonodular synovitis – PVNS) là tăng sinh lành tính của bao hoạt dịch tạo thành các cấu trúc dạng nốt bên trong có lắng đọng hemosiderin, xuất hiện ở bao khớp, các túi tùng hoặc bao gân.
– Tổn thương khu trú hoặc lan tỏa.
– Tuổi thường gặp: 30 – 50 tuổi.
– Nữ giới chiếm ưu thế.
– Thường chỉ ảnh hưởng đến 1 khớp trong đó khoảng 80% các trường hợp là khớp gối. Ngoài ra có thể ảnh hưởng đến khớp háng, cổ chân, vai và khuỷu.
– Hai hình thái:
+ Thể khu trú: thường đáp ứng tốt với điều trị và các nguy cơ tổn thương khớp thấp.
+ Thể lan toả thường liên quan đến toàn bộ màng hoạt dịch khớp và có nguy cơ gây tổn thương khớp nhiều hơn và là hình thái tổn thương thường gặp nhất.
– Nguyên nhân của viêm màng hoạt dịch thể lông nốt sắc tố chưa được hiểu biết rõ, một số tác giả cho rằng có yếu tố gen nhưng chưa được chứng minh rõ ràng.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Hiếm khi xuất hiện nốt vôi hóa trên X-quang
+ Màng hoạt dịch dày không đều, xuất huyết => đám tổn thương hỗn hợp không đều.
+ T1W: tín hiệu thấp đến trung gian.
+ Đặc trưng giảm tín hiệu trên chuỗi xung T2W và T2* do lắng đọng hemosiderin. Có thể có khu vực tăng tín hiệu trên T2W do dịch khớp.
+ STIR: tăng tín hiệu.
+ Gado: ngấm thuốc không đặc hiệu.

[gallery columns="4" link="file" ids="144928,167006,167007,167008"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="45715,45714,45713,45712"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="45710,45709,45708,45707,45706"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="45720,45719,45718,45717"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="37420,37421,37422,37423,37424,37425"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="4" ids="45725,45724,45723,45722"]

* Vôi hóa bao hoạt dịch

[gallery link="file" ids="44124,44125,44141"]

* U mỡ tỏa nhánh rễ cây

– U mỡ tỏa nhánh dạng rễ cây (Lipoma arborescens) là bệnh vô căn, hiếm gặp, có thể thấy ở tuổi thiếu niên và người lớn.
– Khớp sưng to, không đau, tràn dịch khớp tái phát, tiến triển chậm.
– Là tình trạng tổ chức đệm dưới màng hoạt dịch bị thay thế bởi tổ chức mỡ trưởng thành dẫn đến bao hoạt dịch dày lên dạng lông, tổn thương có dạng lá cây dương xỉ.
– Tổn thương thường gặp ở một khớp, hay gặp ở khớp gối, túi cùng dưới gân tứ đầu đùi.
– Tuổi thường gặp 50-70 tuổi.
– Tổn thương màng hoạt dịch với tín hiệu mỡ đặc trưng: tăng tín hiệu trên T1W và T2W. Giảm trên xung xóa mỡ (STIR).
– Thường kèm tràn dịch khớp.
– Không thấy nốt vôi hóa trên X-quang.

[gallery columns="4" link="file" ids="44138,144930,167000,167001"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="44143,44144,44145,44146,44142"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="44153,44152,44151,44150,44149"]

* U máu bao hoạt dịch

– U máu bao hoạt dịch (Sylnovial hemangioma) là u lành tính nguồn gốc mạch máu.
– Hay gặp ở khớp gối.
– Thường gặp ở trẻ em và người trẻ tuổi.
– Lâm sàng: sưng đau khớp gối, tràn dịch khớp tái diễn.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ T1W: đồng tín hiệu.
+ T2W: tăng tín hiệu mạnh. Có thể có các bè xơ hoặc mạch máu giảm tín hiệu trong tổn thương. Có thể có mức dịch-dịch.
+ Gado: ngấm thuốc mạnh đồng nhất.

[gallery link="file" columns="4" ids="69226,69227,69228,167010"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="69220,69221,69222,69223"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="144961,144964,144963"]

* Sarcoma bao hoạt dịch

– U trung mô ác tính, phát triển gần khớp, hiếm khi gặp trong ổ khớp.
– Không có bằng chứng u phát triển từ bao hoạt dịch, nguồn gốc tế bào trung mô không biệt hóa có hình thái gần giống tế bào bao hoạt dịch.
– Độ tuổi thường gặp 15-40 tuổi, trung bình 32 tuổi.
– Triệu chứng lâm sàng: đau khớp, phát triển chẩm.
– Vị trí tổn thương:
+ 95% ở các chi (chi dưới > chi trên).
+ Thường ở gần khớp, phổ biến nhất là hố khoeo ở gối.
+ 5% ở đầu và cổ, 2.6% ở thành bụng, 0.5% ở sau phúc mạc.
– Hình ảnh X-quang:
+ Bình thường trong 50% trường hợp.
+ Khối mờ gần ổ khớp
+ Vôi hóa 20-30%: thường ở ngoại vi hoặc lệch tâm.
+ Bào mòn xương lân cận hoặc phản ứng màng xương.
+ Xâm lấn xương (5%).

[gallery columns="4" link="file" ids="69232,179411,179412,179413"]

– Hình ảnh MRI:
+ T1W: đồng hoặc tăng nhẹ tín hiệu so với cơ.
+ T2W: tăng giảm tín hiệu không đồng nhất. Dấu hiệu bộ ba – “triple sign” với thành phần hoại tử hoặc thoái hóa nang rất tăng tín hiệu, thành phần tổ chức đặc tăng tín hiệu nhẹ và thành phân vôi hóa và xơ hóa giảm tín hiệu. Chảy máu trong u rất hay gặp => mức dịch-dịch. Các nang ngăn cách bởi các vách tạo thành dấu hiệu “hình bát đựng quả nho” – “bowl of grape sign” gặp trong 10-25% trường hợp.
+ Gado: ngấm thuốc không đồng nhất chủ yếu phần tổ chức đặc.

[gallery columns="2" link="file" ids="167012,167013"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="69252,69253,69254,69256,69257,69258"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="69234,69235,69236,69238,69240,69241"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="69244,69245,69246,69247"]