U Bàng Quang | Bài giảng CĐHA

* Giải phẫu đại thể

– Bàng quang là một tạng rỗng nằm dưới phúc mạc chứa đựng và bài xuất nước tiểu, có kích thước, hình dạng và vị trí thay đổi theo tuổi, giới…Dung tích khoảng 250 – 350 ml.
– Khi rỗng bàng quang nằm trong phần trước vùng chậu, sau xương mu, trước các tạng sinh dục, trực tràng, trên hoành chậu. Khi căng bàng quang có hình cầu nằm trong ổ bụng. Ở trẻ em bàng quang nằm trong ổ bụng. Bàng quang có hình tứ diện có 4 mặt một đáy và một đỉnh.
+ Mặt trên: phủ bởi phúc mạc, lồi khi bàng quang đầy, lõm khi bàng quang rỗng.
+ 2 mặt dưới bên: nằm tựa trên hoành chậu. 2 mặt này gặp nhau ở trước bởi 1 bờ tròn đôi khi được gọi là mặt trước.
+ Mặt sau: còn gọi là mặt đáy, ở phần trên mặt sau có phúc mạc phủ.
+ Đỉnh bàng quang: chỗ gặp nhau của 2 mặt dưới bên và mặt trên có dây chằng rốn giữa treo bàng quang vào rốn.
– Phúc mạc phủ ở đáy bàng quang rồi phủ lên thành bụng trước, thành bên chậu, phía sau phủ lên tử cung ở nữ hoặc túi tinh ở nam tạo nên túi bịt bàng quang sinh dục.
– Thành bàng quang được cấu tạo 4 lớp từ trong ra ngoài có:
+ Lớp niêm mạc.
+ Lớp dưới niêm mạc: không có ở vùng tam giác bàng quang.
+ Lớp cơ: các lớp cơ tròn xếp thành 3 lớp: cơ vòng ở giữa, cơ dọc ở ngoài và ở trong.
+ Lớp thanh mạc: là lớp phúc mạc hoặc nơi không có phúc mạc phủ, bàng quang được phủ bởi lớp mô liên kết.

[gallery link="file" ids="32281,32282,154113"]

* Giải phẫu CLVT

[gallery link="file" ids="74252,74246,74247,74248,74249,74250"]

* Điều trị

– Tạo hình bàng quang bằng hồi tràng (Camey)
+ Dùng 1 quai hồi tràng dài khoảng 60cm, xẻ dọc, gập lại ở điểm giữa, khâu nối lại kiểu chữ U để làm bàng quang mới, có dung tích lớn và sức chứa tốt.
+ Cắm niệu quản vào bàng quang mới tạo hình kiểu tận – bên
+ Mặt sau của bàng quang mới được chống trào ngược bằng một rãnh dưới lớp niêm mạc của Le Duc – Camey.
+ Khoét 1 mảnh tổ chức của thành ruột vừa với khẩu kính của niệu đạo.
+ Khâu nối bàng quang mới tạo hình vào niệu đạo theo kiểu tận – bên ở điểm thấp nhất, có đặt 1 ống dẫn lưu bàng Silicon đục nhiều lỗ ở đầu đưa qua niệu đạo.
+ Đặt các ống thông niệu quản kéo ra ngoài bằng 1 đường xuyên hồi tràng – thành bụng hoặc qua niệu đạo.
+ Khâu cố định 2 đầu phải và trái của bàng quang mới tạo hình vào thành sau bên của hố chậu, cạnh eo trên của xương chậu.

II. Chẩn đoán x-quang

– Dày thành bất thường bàng quang: Tổ chức liên kết cạnh bàng quang có thể nhìn thấy dưới dạng một đường đậm, nhờ đường này người ta có thể xác định được độ dày bất thường của thành bàng quang.

– Hình ảnh khuyết thuốc trong lòng bàng quang, dạng nhú hoặc khối chiếm chỗ bờ không đều. U xâm lấn lỗ niệu quản gây giãn đài bể thận và niệu quản.

[gallery link="file" columns="4" ids="91689,91692,91690,91691,91687,91688,118172,167911"]

– Thể thâm nhiễm: có thể thấy hình cứng không thay đổi trên các phim chụp khác nhau.
– Xác định chức năng thận trong trường hợp u bàng quang xâm lấn lỗ niệu quản gây ứ nước thận.

III. Chẩn đoán CLVT

– Hình thái tổn thương: dạng nhú, dạng thâm nhiễm và hỗn hợp.

[gallery link="file" ids="118239,118240,118241"]

– Tổn thương tỷ trọng tổ chức, ngấm thuốc cản quang thay đổi từ 40HU trước tiêm đến khoảng 70HU sau tiêm.
– Có thể gặp ở các vị trí khác nhau: vòm, đáy, thành bên bàng quang.

[gallery link="file" ids="177963,118188,177962,176652,16339,118295"]

=> Case lâm sàng 0:

[gallery link="file" columns="4" ids="16433,16434,16435,16436"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="118142,118143,118144,118145,118146"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="102364,102365,102366,102367,102368,102369"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="108900,108901,108903,108904,108905,108906"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="113753,113755,113756,113757,113758,113759"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="118166,118167,118168,118169,118170"]

– Đôi khi có vôi hóa

[gallery link="file" columns="5" ids="118183,16373,16423,16432,16372"]

– Khối u có thể đơn độc hay nhiều u kết hợp, diện bám thành có thể rộng hay có cuống, đôi khi chỉ thấy sự dày lên của thành bàng quang.

[gallery link="file" columns="5" ids="118187,16344,16371,173991,173992,173993,173994,173995,173996,173997"]

– U có thể phát triển trong lòng túi thừa hoặc xâm lấn vào túi thừa.

[gallery link="file" ids="16438,16439,16440"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="114734,114735,114737,114738,114739,114741"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="118159,118160,118161,118162,118163,118164"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="2" ids="118200,118201"]

– Dạng thành đều giả viêm

[gallery link="file" columns="2" ids="16430,16431"]

– Kèm theo hình ảnh máu cục

* Đánh giá xâm lấn:

[gallery link="file" columns="4" ids="16393,16394,16418,16419"]

– Xâm lấn lớp mỡ quanh bàng quang (fat stranding): sự mất liên tục của thành bàng quang kèm theo mờ đi của tổ chức mỡ quanh bàng quang (hình cỏ cháy).

[gallery link="file" ids="16381,16382,16387,16395,16398,16406"]

– Xâm lấn túi tinh (seminal vesicles ): bình thường túi tinh tạo nên một góc nhọn với mặt sau của bàng quang và di động khi thay đổi tư thế. Khi có xâm lấn thì 2 tiêu chuẩn là: góc trong bị tù đi và lớp mỡ giữa bàng quang và túi tinh bị xóa.

[gallery columns="5" link="file" ids="16383,16384,16385,16386,16400"]

– Xâm lấn tiền liệt tuyến: khó chẩn đoán trên CT. Thấy sự không đồng nhất và phì đại một thùy tuyến, đồng thời niệu đạo bị đẩy.
– Xâm lấn thành bụng trước: thấy trong các khối u lớn và khối u ở mặt trước bàng quang. Cẩn trọng trong trường hợp tồn tại sẹo đường giữa vì nó gây ảnh giả dày thành bụng dưới rốn.

[gallery link="file" columns="4" ids="16442,16443,16444,16445"]

– Xâm lấn đại tràng Sigma gặp trong các khối u ở đỉnh bàng quang.
– Xâm lấn niệu quản: gặp ở khối u quanh lỗ đổ niệu quản, hình ảnh tổ chức trong lòng niệu quản bị giãn, thường kéo theo ứ nước thận.

[gallery link="file" ids="16374,16376,16375,16378,16379,118221"]

– Xâm lấn mềm vùng chậu

[gallery columns="2" link="file" ids="16421,16422"]

– Di căn hạch: hạch dọc động mạch chậu ngoài, chậu trong, chậu gốc, hạch bịt.

[gallery link="file" ids="16388,16389,16396,16397,16401,16402"]

– Di căn xương

[gallery columns="2" link="file" ids="16403,16404"]

IV. Chẩn đoán siêu âm

– Khối có độ hồi âm trung bình, điển hình có dạng như lá cây dương sỉ, xuất hiện trên thành bàng quang, lồi vào trong lòng bàng quang
– Không thay đổi vị trí khi thay đổi tư thế
– U có bờ đầu hoặc sù sì
– U có chân bám rộng hay khu trú
– Có thể 1 vị trí hoặc nhiều u

[gallery link="file" columns="4" ids="16351,16352,16353,16354,16356,118176,118198,165621"]

– Có thể tăng sinh mạch trong khối u

[gallery link="file" ids="118297,23528,141332"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="118155,118156,118157,118158"]

– Có thể vôi hóa từng nốt hoặc đường ở trung tâm hay ngoại vi của u tạo hình ảnh dải bóng lưng

[gallery link="file" columns="5" ids="16450,16451,16452,16453,118225"]

– Có thể kèm máu cục trong bàng quang.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="108594,108595,108596,108597,108598,108599"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="108605,108606,108607,108609,108610,108611"]

* Đánh giá xâm lấn:

– Xâm lấn niệu quản

[gallery link="file" columns="2" ids="16427,16428"]

– Xâm lấn tiền liệt tuyến.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="58362,58363,58364,58361"]

– Có thể đánh giá sự xâm lấn xuyên thành vào trong lớp mỡ ngoài bàng quang, xâm lấn trực tràng, thành bụng…

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="58309,58310,58311,58312"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="58313,58314,58315,58316"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="58323,58326,58325,58324,58327"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="58342,58343,58340,58341,58344"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="58348,58349,58345,58346,58347"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="5" ids="58356,58357,58358,58359,58360"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="4" ids="58365,58366,58367,58368"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" columns="4" ids="58369,58370,58372,58371"]

=> Case lâm sàng 9:

[gallery link="file" columns="4" ids="118137,118138,118139,118140"]

V. Chẩn đoán MRI

– T1W: đồng tín hiệu so với cơ bàng quang. Thành phần máu cục bao quanh khối u tăng tín hiệu.
– T2W: tăng tín hiệu so với cơ bàng quang, hữu ích trong việc xác định mức độ xâm lấn lớp cơ bàng quang.
– DWI: hạn chế khuếch tán.
– T1 Gado: ngấm thuốc đối quang từ. Thành phần máu cục không ngấm thuốc.

[gallery link="file" columns="4" ids="118248,118250,118251,118252,118253,118254,118288,118289,118290,118291,118292,118299"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="116205,116206,116207,116208,116209,116210"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="118079,118081,118080,118082"]

=> Case lâm sàng 3: u trong túi thừa

[gallery link="file" columns="5" ids="125221,125220,125222,125223,125224"]

– Đánh giá hạch

VI. Giai đoạn AJCC 8

– Ta: u khu trú ở niêm mạc, không xâm lấn
– Tis: u tại chỗ (phẳng, không xâm lấn)
– T1: u xâm lấn lớp niêm mạc và dưới niêm mạc
– T2:
+ T2a: xâm lấn lớp cơ nông (lớp trong)
+ T2b: xâm lấn lớp cơ sâu (lớp ngoài)
– T3:
+ T3a: xâm lấn ngoài lớp cơ (vi thể)
+ T3b: xâm lấn ngoài lớp cơ (đại thể)
– T4:
+ T4a: xâm lấn tuyến tiền liệt, tử cung, âm đạo
+ T4b: xâm lấn thành chậu hoặc thành bụng

=> Case lâm sàng:

[gallery link="file" columns="5" ids="118232,118228,118229,118230,118231"]

VII. Phân biệt

* Khối máu tụ

– Không liên tục với thành bàng quang.
– Di động khi thay đổi tư thế.
– Không có tín hiệu mạch trên Doppler.

[gallery link="file" columns="4" ids="118174,16345,16346,16347,16348,16349,16350,16487"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="42511,42514,42513,42512"]

=> Case lâm sàng 2:

[video width="720" height="576" webm="https://xray.vn/wp-content/uploads/2015/08/Khoi-mau-tu.webm"][/video]

– Cắt lớp vi tính: khối máu tụ tăng tỷ trọng tự nhiên trước tiêm, không ngấm thuốc cản quang sau tiêm, ranh giới với thành bàng quang rõ.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="127299,127300,127301"]

* Khối u xâm lấn

– Ung thư cổ tử cung xâm lấn bàng quang
– Phì đại tiền liệt tuyến đè đẩy bàng quang
– Ung thư tiền liệt tuyến xâm lấn bàng quang

[gallery link="file" columns="4" ids="16415,16416,16417,118186"]

* Viêm BQ giả u

– Thường biểu hiện khối đơn độc, phát triển ra phía ngoài hoặc lồi vào trong lòng bàng quang, thường kèm theo loét chảy máu.
– Trên hình ảnh siêu âm có thể thấy mạch máu bên trong.
– Sau tiêm thường ngấm thuốc ngoại vi, vùng trung tâm ngấm thuốc kém.

[gallery link="file" columns="4" ids="16412,16413,16414,118348"]

* BQ sau hóa xạ trị

– Viêm bàng quang xuất huyết nặng có thể phát triển sau khi hóa trị hoặc chiếu xạ bàng quang. Viêm bàng quang liên quan đến hóa trị liệu xảy ra do hóa trị liệu toàn thân hoặc tại chỗ. Tổn thương do bức xạ có thể là hậu quả của xạ trị bên ngoài, xạ trị đối với bệnh ác tính ở buồng trứng, bàng quang hoặc bệnh lý vùng chậu khác.
– Các triệu chứng đầu tiên do tác động của bức xạ thường xảy ra 4–6 tuần sau xạ trị, triệu chứng thường nhẹ và thoáng qua.

[gallery link="file" ids="16409,16410,16411"]

* Lạc nội mạc tử cung

– Đường tiết niệu thường không liên quan đến lạc nội mạc tử cung, tuy nhiên bàng quang là vị trí phổ biến nhất, với tỷ lệ được báo cáo là 1-15% ở phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung.
– Bệnh nhân có thể bị đau theo chu kỳ kinh, tiểu khó, đau hoặc có thể hoàn toàn không có triệu chứng. Đái máu theo chu kỳ gợi ý nhiều đến lạc nội mạc tử cung bàng quang, nhưng nó chỉ xảy ra trong 20% ​​trường hợp.

[gallery link="file" columns="4" ids="118212,17731,17732,17738"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="118356,118357,118358,118359"]

* Viêm bàng quang

– Thường dày lan tỏa thành bàng quang, ngấm thuốc sau tiêm.

[gallery link="file" columns="5" ids="118215,15896,15897,15898,15899"]

* U cơ trơn BQ

– U cơ trơn bàng quang là một loại tổn thương lành tính hiếm gặp, chiếm khoảng 0,4% các khối u bàng quang
– Tỷ lệ nam nữ tương đương và độ tuổi thường gặp 22-78 tuổi.
– Kích thước u có thể chỉ vài mm cho đến 30cm, có trường hợp u nặng đến 9kg.
– U cơ trơn bàng quang thường xảy ra ở phụ nữ còn trong tuổi sinh đẻ, do đó Oestrogen được cho là yếu tố ảnh hưởng đến sự hình thành và phát triển của loại u này; tuy nhiên cho tới nay chưa có nghiên cứu nào chứng minh được giả thuyết đó.
– Hình thái:
+ Phát triển về phía lòng bàng quang (63%): có cuống hay không có cuống.
+ Phát triển ra ngoài thành bàng quang (30%)
+ Phát triển trong thành bàng quang (7%)
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Khối hình tròn hoặc bầu dục, có thể có cuống.
+ Giảm tỷ trọng đồng nhất hoặc không (thoái hóa).
+ Ranh giới đều rõ.
+ Sau tiêm ngấm mức độ trung bình, ngấm thuốc đồng nhất hoặc không phụ thuộc tình trạng thoái hóa của u.
+ T2W: giảm tín hiệu so với cơ bàng quang (Phân biệt với TCC tăng tín hiệu).

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="85808,85809,85810,85811,85812"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="85816,85815,85814,85813"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="85821,85820,85819,85818"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="113783,113784,113785,113786,113787,113789"]