Hướng Dẫn Đọc Phim XQ Bụng | Bài giảng CĐHA

* Chỉ định:
– Đánh giá và theo dõi tình trạng chướng bụng, tắc ruột
– Đánh giá hơi tự do trong ổ bụng
– Táo bón, đặc biệt là đánh giá tải phân ở trẻ em
– Đánh giá viêm ruột hoại tử, đặc biệt ở trẻ sinh non
– Đánh giá các bất thường đường tiêu hóa bẩm sinh
– Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật, bao gồm phát hiện các dị vật vô ý sau phẫu thuật
– Đánh giá và theo dõi sỏi đường tiết niệu, bao gồm cả đánh giá bệnh nhân tán sỏi
– Đánh giá nuốt dị vật
– Chụp khảo sát trước khi khảo sát hình ảnh theo kế hoạch, ví dụ chụp cản quang
– Đánh giá vị trí của các thiết bị y tế
– Đánh giá viêm đại tràng nhiễm độc cấp tính
– Đánh giá bệnh nhân sau chấn thương bụng
– Đánh giá khối sờ thấy được ở trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ
– Định vị sỏi ống tụy trước tán sỏi hoặc mổ lấy sỏi qua nội soi
– Đánh giá khi nghi ngờ giữ lại viên nang nội soi và xác định vị trí của viên nang
– Đánh giá thời gian luân chuyển trong lòng đại tràng bằng cách sử dụng chất đánh dấu.

* Chống chỉ định
– Không có chống chỉ định tuyệt đối
– Mang thai là một chống chỉ định tương đối với XQ bụng vì tử cung nằm trong chùm tia chính cho hầu hết các khảo sát. Nếu chẩn đoán phù hợp, siêu âm hoặc MRI được khuyến cáo là một phương thức hình ảnh thay thế cho bệnh nhân có thai hoặc đang có khả năng mang thai.

B. Kỹ thuật chụp x-quang

I. Đậm độ cản quang

[gallery link="file" ids="125575,126160,125719"]

II. Chụp bụng không chuẩn bị

* Chụp tư thế đứng thẳng
– Bệnh nhân đứng thẳng, áp sát bụng vào phim, tia X đi từ sau ra trước hoặc từ trước ra sau (áp lưng vào phim).
– Mục đích phát hiện mức khí – dịch (tắc ruột) hoặc khí tự do ổ bụng.

[gallery link="file" columns="5" ids="163040,163039,161877,131852,131897"]

* Chụp tư thế nằm tia X đi ngang
– Chụp tư thế nằm ngửa hoặc nằm nghiêng trái tia X đi ngang.
– Phim chụp cho bệnh nhân không hợp tác: đa chấn thương, tai biến, già yếu…
– Giúp chẩn đoán hơi tự do trong ổ phúc mặc hoặc mức khí – dịch trong tắc ruột.

[gallery link="file" columns="5" ids="163044,162120,161880,162121,163045,162323,162324,161879,52456"]

III. Chụp HTN không chuẩn bị

– Bệnh nhân tư thế nằm ngửa, nín thở tránh nhiễu ảnh, tia X đi từ trước ra sau.
– Phim chụp đánh giá bệnh lý hệ tiết niệu.
– Chuẩn bị bệnh nhân:
+ Không ăn thực phẩm dễ sinh hơi trước chụp vài ngày.
+ Nhịn ăn trước khi chụp 8-12h
+ Không dùng thuốc có độ cản quang trước chụp 3 ngày: thuốc điều trị dạ dày (Bismuth)
+ Uống thuốc nhận tràng vào đêm trước ngày chụp.
+ Nếu đã chụp dạ dày, lưu thông ruột non, khung đại tràng cản quang thì sau 1 tuần mới được chụp.

[gallery link="file" columns="5" ids="162320,163042,161874,131849,131929"]

IV. Đánh giá chất lượng phim

* Giới hạn phim
– Phía trên lấy được hết vòm hoành 2 bên (phim chụp bụng đứng)
– Phía dưới lấy đến khớp mu (phim chụp hệ tiết niệu)
– Hai bên lấy được thành bụng

* Cường độ tia:
– Phim có cường độ tia thấp có lượng tia X không đủ và thường “mờ hơn” . Phim có cường độ tia cao có quá nhiều tia X và thường ”sáng hơn”.
– Cường độ tia thích hợp thấy được rõ các đốt sống và bóng cơ thắt lưng 2 bên.

C. Giải phẫu x-quang bụng

I. Tư thế đứng

II. Tư thế nằm ngửa

[gallery columns="5" link="file" ids="131887,131871,131872,131873,131874,131877,131889,131878,131879,131880"]

III. Tư thế nằm nghiêng

D. Tiếp cận hệ thống

– Tiếp cận hệ thống (ABCDE): A (Air – Khí) / B (Bowel – Ruột) / C (Calcification – Vôi hóa) / D (Disability – Xương, tạng đặc) / E (Everything – Tổn thương khác).
– Phim chụp tư thế đứng hay nằm: bóng hơi dạ dày, vị trí vòm hoành, khớp mu…
– Đường viền các tạng: gan, thận, lách, cơ thắt lưng có rõ ràng?
– Hình mờ, hình vôi hóa bình thường – bất thường?
– Vị trí của dạ dày, các quai ruột, đại tràng. Có giãn không?
– Khí vị trí bất thường?
– Đánh giá xương: xương sườn cuối, xương cột sống, xương chậu…
– So sánh với các phim chụp trước đó

[gallery link="file" columns="4" ids="131892,131893,131894,131895"]

I. Khí vị trí bất thường

1. Khí tự do phúc mạc

* Tư thế chụp thẳng-đứng
– Hình liềm hơi dưới hoành thấy được khi lượng khí khoảng 20-50ml, thấy rõ sau 6-8h sau thủng.
– Hình liềm hơi dưới cơ hoành 1 hoặc 2 bên, ưu thế bên phải nhiều và dễ phát hiện hơn. Đây là hình sáng, bờ sắc nét, nằm giữa gan-dạ dày và cơ hoành.

[gallery link="file" ids="171661,70426,70423,70425,70422,70418"]

– Khi hơi và dịch trong ống tiêu hóa thoát ra nhiều hoặc do phúc mạc viêm dính tạo hình mức nước hơi trong ổ bụng.

[gallery link="file" columns="5" ids="30827,30828,30831,50332,127171"]

* Tư thế nằm tia X đi ngang
– Tư thế nằm ngửa hoặc nằm nghiêng trái, tia X đi ngang.
– Thấy khí nằm dưới thành bụng.

[gallery link="file" columns="4" ids="131945,87272,132238,132345,132346,50331,87276,70440"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="187585,187583,187582,187580"]

* Tư thế chụp bụng nằm ngửa
– Dấu hiệu Football Sign: khi xuất hiện 1 lượng lớn khí tự do trong ổ bụng tạo thành một túi chứa khí, khí nằm ở phần cao, phía trước bụng.

[gallery link="file" columns="4" ids="70415,70416,74443,108492"]

– Dấu hiệu Rigler Sign (Double wall sign): sự xuất hiện của khí ở cả hai bên thành ruột, do đó trên X-quang ta sẽ thấy cả thành trong và ngoài của ruột (Bình thường chỉ thấy rõ thành trong của ruột).

[gallery link="file" columns="5" ids="131941,131940,131939,42022,66678,46380,66682,66677,105982,84097"]

– Dấu hiệu dây chằng liềm: khi tràn khí ổ phúc mạc số lượng nhiều, khí tập trung trước gan => thấy rõ hình ảnh dây chằng liềm. Dây chằng liềm dưới dạng đường mờ, nằm ở 1/4 trên phải cạnh cột sống hoặc hình ảnh dây chằng tròn.

[gallery link="file" columns="4" ids="131943,87280,87278,123193,87251,87250,87253,87301"]

2. Khí sau phúc mạc

– Thủng tạng rỗng sau phúc mạc: tá tràng, đại tràng lên, đại tràng xuống, trực tràng.
– Phẫu thuật cơ quan sau phúc mạc: hệ tiết niệu, tuyến thượng thận, phẫu thuật cột sống (đường tiếp cận phía trước).
– Hình ảnh khí bao quanh các cấu trúc sau phúc mạc như thận, cơ thắt lưng, đoạn ruột nằm sau phúc mạc (tá tràng, đại tràng lên, đại tràng xuống, trực tràng.

[gallery link="file" ids="131948,77491,87294,87295,87296,87297"]

3. Khí trong túi mật

– Khí trong lòng túi mật, khí trong thành túi mật (Viêm túi mật khí thũng).
– Khí đường mật khi có rò mật – ruột.
– Hình ảnh mức nước hơi khi có tắc ruột do sỏi mật.

[gallery link="file" columns="4" ids="78371,79168,79169,55012,55067,55065,55011,55066"]

4. Khí đường mật

– Những bóng khí nhỏ trong lòng đường mật hoặc thấy được đường mật trong và ngoài gan lấp đầy bởi đậm độ khí, những đường khí này dừng lại cách xa vùng ngoại vi của gan vì hướng đi của dòng chảy dịch mật là hướng về phía rốn gan.

[gallery link="file" columns="4" ids="84110,84111,84112,96451,84114,84115,84117,84118"]

5. Khí tĩnh mạch cửa

– Nguyên nhân phổ biến nhất sau hoại tử thành ruột (43%) do thiếu máu mạc treo ruột.
– Hình ảnh bóng khí phân nhánh dạng cành cây theo sự phân nhánh tĩnh mạch cửa.
– Xu hướng bóng khí tập trung tại ngoại vi các nhánh tĩnh mạch cửa trong gan.
– Khi số lượng khí nhiều có thể cả ở trung tâm hoặc tĩnh mạch lách.

[gallery columns="5" link="file" ids="131957,132261,84162,84164,84163"]

– Tổn thương phối hợp: tắc ruột, khí trong hệ mạch mạc treo, khí thành ruột.

[gallery columns="4" link="file" ids="84157,84158,84159,84160,74338,54341,54347,54348"]

6. Khí trong ổ apxe

* Apxe gan
– Bóng mờ gan to ra.
– Vòm hoành phải đẩy cao.
– Hình khí bất thường vùng mạn sườn phải: trong ổ apxe, dưới cơ hoành, khí đường mật
– Tràn dịch khoang màng phổi phải do phản ứng hoặc khối apxe vỡ lên màng phổi.
– Xẹp phổi dạng dải vùng đáy phổi phải.

[gallery link="file" columns="4" ids="132266,129838,51563,47325"]

* Viêm thận bể thận
– Có thể thấy nguyên nhân gây tắc do sỏi niệu quản, sỏi đài bể thận.
– Khí trong đài bể thận trong trường hợp viêm thận bể thận khí thũng (Emphysematous pyelonephritis).

[gallery link="file" ids="119048,119045,33369,119046,119047,119049"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="120137,120138,120139,120140,120141"]

* Apxe dưới hoành
– Là sự tích tụ mủ khu trú trong khoang dưới cơ hoành.
– Nguyên nhân: thủng tạng rỗng, viêm tụy, viêm túi mật, apxe gan, chấn thương, sau phẫu thuật, vô căn.
– Vị trí có thể ở bên phải (giữa cơ hoành phải và gan) hoặc bên trái (giữa cơ hoành trái và lá lách), áp xe dưới cơ hoành bên phải phổ biến hơn.
– Ổ tụ dịch dưới hoành kèm bóng khí hoặc mức dịch khí khu trú dưới hoành.
– Có thể kết hợp cơ hoành nâng cao và tràn dịch màng phổi.

[gallery link="file" ids="29165,79178,126274"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="70429,70430,70431"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="171605,171606,171607,171608,171609"]

7. Khí trong bàng quang

– Viêm bàng quang khí thũng (Emphysematous cystitis), thường gặp ở bệnh nhân tiểu đường, suy giảm miễn dịch, bàng quang thần kinh, tắc nghẽn đường ra bàng quang, đặt sonde bàng quang kéo dài.
– Hình ảnh khí trong thành bàng quang, khí trong lòng bàng quang.

[gallery link="file" ids="78374,15883,15878"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="123714,123715,123716,123717,123718,123719"]

II. Ống tiêu hóa

Khí bình thường trong ổ bụng chủ yếu do nuốt. Khí trong dạ dày thường được nhìn thấy với mức khí-dịch thay đổi theo từng bệnh nhân. Khí ruột non thường là các ổ nhỏ, nhiều, phân bố rải rác khắp ổ bụng. Khí ruột non tăng lên khi bệnh nhân uống nhiều đồ uống có ga, nuốt khí kéo dài. Bình thường có ít khí ở ba hoặc bốn quai ruột non và khí khuôn theo hình các quai ruột đó.

1. Tắc ruột cơ học

* Dấu hiệu tắc ruột
– Phim bụng thẳng có thể bình thường trong tắc nghẽn sớm và tắc nghẽn đường tiêu hóa cao hoặc tá tràng. Do đó, khi nghi ngờ lâm sàng về tắc nghẽn cao, nên chụp cắt lớp vi tính.
– Giãn ống tiêu hóa phần trên chỗ tắc: thường gây giãn khoảng 3-8h sau tắc, khẩu kính lòng ruột tăng lên. Ruột non > 3cm, đại tràng > 6cm, manh tràng > 9cm.

[gallery link="file" columns="4" ids="131965,131964,131963,131960,131961,131962,52474,52452,52475,132201,14210,14211"]

– Trên phim chụp bụng tư thế đứng hoặc nằm ngửa – nghiêng trái tia X đi ngang: Hình ảnh mức nước hơi thường xuất hiện sau 12-24h sau tắc.

[gallery link="file" columns="4" ids="52458,52459,52460,52461,52462,132197,132233"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="52455,52456,52457"]

* Xác định vị trí tắc
– Tắc ruột non:
+ Vị trí mức nước hơi nằm ở trung tâm ổ bụng
+ Niêm mạc chạy ngang hết lòng ruột, kích thước nhỏ, gần nhau
+ Chân đế rộng, vòm thấp
+ Khẩu kính 3-5cm
+ Số lượng nhiều
+ Phân đặc: không có
+ Nếu tắc ruột non thấp nhiều quai ruột giãn => nhiều mức nước hơi xếp theo hình bậc thang từ hố chậu phải tới mạn sườn trái

[gallery link="file" ids="132244,23219,132179,132178,132177,132197"]

– Tắc đại tràng:
+ Nằm ở ngoại vi theo khung đại tràng, vùng chậu
+ Chạy ngang một phần, kích thước lớn, nằm xa hơn
+ Chân đế hẹp, vòm cao
+ Khẩu kính > 5cm
+ Số lượng ít
+ Phân đặc: có
+ Tùy mức độ mở đóng van hồi manh tràng mà ruột non có giãn hay không

[gallery link="file" columns="4" ids="23220,83907,83908,83909"]

* Trường hợp tắc ruột đặc biệt
– Tắc ruột do sỏi mật (gallstone ileus): Có khí trong đường mật – tắc ruột non – sỏi mật lạc chỗ thường ở đoạn cuối hồi tràng.

[gallery link="file" columns="4" ids="131969,32891,84094,84093"]

– Xoắn đại tràng Sigma:
+ Quai ruột giãn lớn chứa đầy hơi ở đại tràng sigma, xuất phát từ vùng chậu và lan xa lên trên ở mức đại tràng ngang (dấu hiệu “hướng bắc – Northern Exposure Sign”). Bình thường đại tràng sigma nằm ở khoang dưới mạc treo đại tràng ngang. Khi đỉnh của đại tràng sigma nằm ở phía trên đại tràng ngang => xoắn.

[gallery link="file" ids="132250,70524,132249"]

+ Dấu hiệu “hạt cà phê”: là hình dáng đại tràng sigma dãn giống hình hạt cà phê. Khi đại tràng sigma bị tắc dạng quai kín, hơi trong đại tràng gây ép thành hai quai ruột tạo dạng khe nứt như hạt cà phê, trong lúc thành bên của quai ruột giãn tạo thành bờ hạt cà phê. Xoắn ở đại tràng sigma có thể chiếm chỗ vùng chậu và có thể toàn bộ ổ bụng. Đỉnh của nó thường vượt qua đốt sống T10 và nằm bên trái hoặc phải đường giữa.

[gallery link="file" columns="4" ids="37728,52481,131972,131973"]

– Xoắn manh tràng:
+ Manh tràng giãn chứa đầy hơi > 9cm, thường nằm lạc chỗ ở phần tư trên trái hoặc bụng giữa. Tuy nhiên, điều quan trọng để ghi nhận ra rằng, manh tràng có thể bị đẩy lệch ở bất kỳ nơi nào trong ổ bụng.

[gallery link="file" ids="37726,131975,131976,132253,132203,132205"]

+ Hố chậu phải có thể rỗng không thấy hình ảnh bóng manh tràng.

[gallery link="file" ids="45498,45494,45497,45493,45496,45495"]

2. Tắc ruột cơ năng

– Giãn toàn bộ quai ruột non và đại tràng, không xác định vị trí tắc.
– Tắc ruột cơ năng tất cả các quai ruột đều giãn khác với tắc cơ học giãn phần trên chỗ tắc và mất hơi phần dưới.
– Giai đoạn muộn có thể thấy hình ảnh mức nước hơi. Trong tắc cơ năng mức nước hơi trên cùng quai ruột thường nằm ngang nhau, tắc cơ học thường nằm trên hai mức kháu nhau (giá trị tương đối).

[gallery link="file" columns="4" ids="37090,37091,70443,70442"]

3. Liệt ruột khu trú

– Giãn đơn độc một hoặc vài quai ruột do liệt ruột khu trú.
– Có thể có mức nước hơi.
– Quai ruột giãn này còn gọi là quai canh gác (Sentinel loop), là dấu hiệu chỉ điểm quá trình viêm nhiễm cấp tính lân cận.
– Hỗng tràng hay đại tràng ngang thường giãn trong viêm tụy cấp, đại tràng góc gan giãn trong viêm túi mật, đoạn cuối hồi tràng giãn trong viêm ruột thừa.

[gallery link="file" ids="163051,70448,132195,70446,14207,14208"]

=> Case lâm sàng 1: viêm tụy hoại tử

[gallery link="file" columns="5" ids="171711,171707,171708,171709,171710"]

4. Hẹp môn vị

– Dạ dày giãn lớn, đáy sa thấp xuống hạ vị, giảm nhu động
– Chụp dạ dày cản quang: 3 mức cản quang trong dạ dày: baryte – nước ứ đọng – túi hơi
– Sau 6-12h vẫn tồn đọng nhiều baryte trong dạ dày

[gallery link="file" columns="5" ids="132187,37562,13975,13976,13980"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="62320,62322,62323,62324"]

5. Chilaiditi

– Hội chứng Chilaiditi là một trường hợp đau bụng hiếm gặp, xảy ra khi một đoạn ruột thường là đại tràng ngang nằm kẹt giữa cơ hoành và gan. Nếu tình trạng này không gây ra triệu chứng lâm sàng thì được gọi là dấu hiệu Chilaiditi.
– Hình ảnh bóng khí bất thường nằm nằm giữa gan và cơ hoành => Dấu hiệu Chilaiditi.
– Có thể thấy hình ảnh ngấn đại tràng, liên tục với cấu trúc khung đại tràng.

[gallery link="file" ids="51764,51751,51752,51754,51756,123181"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="42652,42651,42650,42649"]

III. Vôi hóa

– Hình vôi bệnh lý: sỏi mật, sỏi tiết niệu, vôi hóa thận – tuyến thượng thận, vôi hóa tụy, vôi hóa u xơ tử cung, vôi hóa phình động mạch

[gallery link="file" columns="5" ids="131978,131983,131982,132066,132075,132074,132162,132163,132063,132154,132064,131988,131989,132219"]

=> Case lâm sàng 1: u quái buồng trứng

[gallery link="file" columns="5" ids="84655,84656,84657,84658,84659"]

=> Case lâm sàng 2: sỏi ruột thừa

[gallery link="file" columns="4" ids="124565,124566,124567,124568,124569,124570,124571"]

– Vôi hóa sinh lý: vôi hóa sụn sườn, vôi hóa động tĩnh mạch, hôi hóa hạch, vôi hóa tiền liệt tuyến…

[gallery link="file" columns="4" ids="132055,132056,132057,132058"]

– Thai trong ổ bụng

IV. Xương & Tạng đặc

– Đánh giá bóng mờ các tạng: tăng kích thước, đường bờ ranh giới kém rõ.
– Các bóng mờ vị trí bất thường

[gallery link="file" columns="5" ids="132012,132159,132156,132011,132052"]

=> Case lâm sàng 1: u Wilms

[gallery link="file" ids="120096,50960,50959"]

=> Case lâm sàng 2: RCC thận trái

[gallery link="file" columns="4" ids="43085,43088,43087,43086"]

=> Case lâm sàng 3: vỡ phình ĐM chủ

[gallery link="file" columns="5" ids="70528,70529,70530,70531,70532"]

– Tổn thương xương chậu: gãy xương, tiêu xương, đặc xương

[gallery link="file" ids="132007,132008,132009"]

– Tổn thương cột sống: gù vẹo, cùng hoá, gai đôi, trượt xẹp, viêm cột sống dính khớp, tiêu cuống sống, đặc xương…

[gallery link="file" ids="171692,132001,132002,19036,132003,22068"]

V. Tổn thương khác

– Dị vật: trong ống tiêu hóa, trong ổ phúc mạc

[gallery link="file" columns="4" ids="132042,132036,132037,132038,132039,132040,132041"]

– Dụng cụ y khoa: clip, stent, sonde dẫn lưu, dụng cụ tránh thai…

[gallery link="file" columns="4" ids="132015,132016,132017,132018,132019,132020,132021,132022,132023,132024,132025,132030,132026,132027,132029,132032"]

– Đáy phổi 2 bên: phim x-quang bụng đứng cần đánh giá bệnh lý vùng đáy phổi 2 bên
+ Khối u phổi: nguyên phát, di căn
+ Bệnh lý màng phổi: tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, vôi hóa màng phổi
+ Vòm hoành nâng cao, vòm hoành dẹt (giãn phế nang), thoát vị hoành

[gallery link="file" ids="124920,64781,73886,124930,170239,171675"]