Tràn Khí Dưới Da | Bài giảng CĐHA *

II. Chẩn đoán x-quang

– Đặc điểm hình ảnh: X-quang quy ước có thể phát hiện trực tiếp khí bất thường trong mô mềm dưới da và các khoang liên cơ ở thành ngực, nền cổ và vùng nách:
+ Khí biểu hiện thành các dải thấu quang dạng tuyến hoặc các ổ khí dạng bọt, lan dọc mặt phẳng cân và giữa các bó cơ; có thể làm nổi rõ hoặc tách các bó cơ ngực.
+ Khi lan đến cổ, các dải khí có thể viền các cấu trúc mô mềm, gồm cơ ức-đòn-chũm và các mặt phẳng cân sâu.
+ Dải khí chiếu chồng lên phế trường có thể giả ổ sáng trong nhu mô phổi; tràn khí dưới da lan rộng cũng có thể che lấp chi tiết nhu mô bên dưới.
+ Khí quanh thành ngực và vùng nách giúp đánh giá phạm vi lan trên X-quang nhưng không đặc hiệu cho nguyên nhân hoặc mức độ nặng; cân nhắc CT khi nghi ngờ tổn thương sâu hoặc tổn thương phối hợp mà X-quang chưa đánh giá đầy đủ.

[gallery columns="4" link="file" ids="77802,77797,77798,77796,77800,77795,77799,77803"]

 => Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="43101,43102,43103"]

 => Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="2" ids="142907,142908"]

– Dấu hiệu lá bạch quả (ginkgo leaf sign):
+ Khí bóc tách dọc các mặt phẳng cân và bao cơ ngực lớn, làm nổi rõ các bó cơ tỏa từ nách vào thành ngực trước.
+ Trên phim X-quang ngực thẳng, các dải thấu quang phân nhánh chạy dọc các bó cơ, tạo hình giống gân lá bạch quả.
+ Dấu hiệu gợi ý tràn khí dưới da rộng ở thành ngực trước; thường gặp sau chấn thương hoặc thủ thuật, phẫu thuật lồng ngực nhưng không xác định nguyên nhân.
+ Cần phân biệt các dải thấu quang theo bó cơ với ổ sáng trong nhu mô phổi hoặc đường viền tràn khí màng phổi; dấu hiệu này không loại trừ tổn thương phối hợp.
+ Cân nhắc CT ngực khi X-quang chưa xác định được tổn thương hoặc còn nghi ngờ tổn thương sâu, phối hợp; riêng dấu hiệu này không tự thân quyết định chỉ định CT.

[gallery link="file" ids="171910,77791,77792,77789,77790,77793"]

– Các tổn thương phối hợp: liên kết giải phẫu chặt chẽ với cơ chế bệnh sinh nguyên phát và đường lan khí qua khoang mạc.
+ Tràn khí màng phổi thường phối hợp với tràn khí dưới da khi tổn thương phế nang-màng phổi, đường thở hoặc thành ngực tạo đường thoát khí vào khoang màng phổi và mô mềm. Trên X-quang, đường màng phổi tạng kèm mất vân mạch phổi ngoại vi gợi ý tràn khí màng phổi; khí dưới da lan rộng có thể che lấp các dấu hiệu này.
+ Tràn khí màng phổi áp lực là biến chứng đe dọa tính mạng, có thể gây suy hô hấp và sốc tắc nghẽn; chẩn đoán chủ yếu dựa trên lâm sàng, không phải là dấu hiệu đặc hiệu của tràn khí dưới da.
+ Vỡ phế nang có thể làm khí lan dọc mô kẽ quanh bó mạch-phế quản vào trung thất theo hiệu ứng Macklin.
+ Tổn thương khí-phế quản hoặc thủng thực quản cũng có thể gây tràn khí trung thất; khí sau đó có thể lan qua các mặt phẳng cân sâu vùng cổ vào mô dưới da. Trên X-quang, khí trung thất có thể làm rõ bờ tim, khí quản hoặc các cấu trúc trung thất; cân nhắc CT khi phạm vi khí hoặc tổn thương nguồn chưa được xác định đầy đủ.
+ Tràn khí màng tim ít gặp hơn, có thể liên quan đến chấn thương hoặc thủ thuật; khi lượng khí lớn hoặc tăng áp lực, cần lưu ý nguy cơ cản trở đổ đầy tim.
+ Tràn khí sau phúc mạc gợi ý tổn thương tạng rỗng sau phúc mạc hoặc chấn thương vùng này; khí có thể lan qua các khe cơ hoành vào trung thất rồi đến mô dưới da.

III. Chẩn đoán siêu âm

– Đặc điểm hình ảnh:
+ Siêu âm có thể nhận diện khí trong mô mềm nông của thành ngực, nằm nông hơn mặt phẳng màng phổi; khi khí lan rộng, hình ảnh màng phổi và các cấu trúc sâu có thể bị che khuất:
+ Khí biểu hiện thành các chấm hoặc dải tăng âm mạnh, rải rác hay thành đám trong lớp dưới da và các khoang liên cơ.
+ Khí gây phản xạ mạnh và bóng lưng bẩn phía sau, làm hạn chế đánh giá các cấu trúc sâu.

– Cơ chế xảo ảnh: Chênh lệch trở kháng âm lớn giữa khí và mô mềm gây phản xạ mạnh; các lần dội âm giữa các mặt phân cách tạo vệt tăng âm dọc và bóng lưng bẩn.

– Cạm bẫy:
+ Đường E do khí dưới da xuất phát từ mô dưới da, nông hơn đường màng phổi và thường không di động đồng bộ với hô hấp.
+ Đường B xuất phát từ đường màng phổi, kéo dài đến bờ dưới màn hình và di động đồng bộ với trượt màng phổi; cần dựa vào vị trí xuất phát và chuyển động để phân biệt với đường E.
+ Điểm vôi hóa thường tạo chấm tăng âm kèm bóng cản âm sạch, khác với các vệt dội âm và bóng lưng bẩn do khí.
+ Bóng lưng bẩn có thể che đường màng phổi và làm mất cửa sổ khảo sát; không kết luận tràn khí màng phổi chỉ từ dấu hiệu mất trượt màng phổi khi khí dưới da che khuất mặt phẳng này.

– Ứng dụng siêu âm tại chỗ:
+ Siêu âm tại chỗ giúp phát hiện nhanh khí trong mô mềm nông và khảo sát các vùng còn quan sát được ở bệnh nhân chấn thương hoặc sau thủ thuật.
+ Khi khí che khuất đường màng phổi hoặc còn nghi ngờ tổn thương sâu, cần phối hợp với X-quang hoặc CT theo bối cảnh lâm sàng; không chỉ định CT chỉ dựa vào xảo ảnh.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="6" ids="111432,111433,111435,111436,111437,111438"]

IV. Phân biệt

* Xảo ảnh do tóc

– Chẩn đoán phân biệt xảo ảnh do tóc (hair artifact):
+ Tóc phủ lên vùng cổ, vai hoặc thành ngực — gồm tóc buông, tết hoặc bện — có thể tạo các dải thấu quang giả chồng lên mô mềm; khe giữa các lọn tóc hoặc vật liệu bám trên tóc có thể làm hình ảnh thay đổi.
+ Tràn khí dưới da (subcutaneous emphysema) nằm trong mô mềm và thường lan theo lớp dưới da, khoang liên cơ hoặc mặt phẳng cân.
+ Các vệt do tóc thường chạy theo hướng lọn tóc, có thể vượt bờ da hoặc không theo các mặt phẳng giải phẫu; dấu hiệu vượt bờ da gợi ý ảnh giả nhưng không đủ để kết luận nếu đứng riêng.
+ Khi chưa phân biệt chắc chắn, kiểm tra và đưa tóc hoặc vật liệu gắn trên tóc ra khỏi vùng chụp; chỉ chụp lại nếu ảnh giả cản trở trả lời đáng tin cậy câu hỏi lâm sàng.

[gallery link="file" columns="2" ids="151530,125640"]

* Mỡ thành ngực

– Chẩn đoán phân biệt dải mỡ thành ngực (chest wall fat):
+ Mỡ dưới da và mỡ gian cơ có độ cản quang thấp hơn cơ nhưng cao hơn khí, thường tạo dải giảm cản quang tương đối đồng nhất theo các khoang mỡ giải phẫu.
+ Tràn khí dưới da biểu hiện bằng các dải thấu quang hoặc ổ khí rõ hơn, có thể bóc tách dọc mặt phẳng cân và giữa các bó cơ.
+ Dải mỡ thường có bờ mềm, liên tục theo lớp mỡ; khí thường tạo các vệt hoặc bóng khí theo mặt phẳng mô mềm, nhưng hình ảnh có thể chồng lấp trên X-quang.
+ Trên CT, mỡ thường có tỷ trọng khoảng −50 đến −120 HU, trong khi khí thường gần −1000 HU; đo ROI phù hợp giúp phân biệt khi hình ảnh X-quang chưa rõ.

[gallery columns="4" link="file" ids="142916,142917,142918,142920"]

* Thoát vị phổi

– Chẩn đoán phân biệt thoát vị phổi (lung herniation):
+ Thoát vị phổi là nhu mô phổi còn thông khí lồi qua một khuyết hổng thành ngực, thường ở khoang liên sườn; tổn thương có thể do chấn thương, sau phẫu thuật hoặc bẩm sinh, và thường còn được màng phổi bao bọc.
+ Trên phim X-quang nghiêng hoặc chụp theo hướng tiếp tuyến, nhu mô phổi kèm các nhánh mạch có thể vượt ra ngoài bờ xương sườn, tạo dấu hiệu phổi vượt bờ xương sườn (lung beyond the rib sign).
+ Trên phim thẳng, thoát vị có thể biểu hiện bằng vùng tăng thấu quang khu trú (dấu hiệu phổi tăng thấu quang, lucent lung sign), đôi khi kèm giãn rộng khoang liên sườn; X-quang lúc nghỉ có thể không thấy nếu khối thoát vị nhỏ hoặc gián đoạn.
+ Tràn khí dưới da (subcutaneous emphysema) tạo các dải hoặc ổ khí trong mô mềm, không chứa nhánh mạch phổi liên tục với nhu mô trong lồng ngực và không đi qua một khuyết hổng thành ngực.
+ Khối thoát vị có thể lồi rõ hơn khi ho, thở ra gắng sức hoặc làm nghiệm pháp Valsalva; động tác này cũng có thể làm bộc lộ tổn thương chưa thấy trên hình ảnh lúc nghỉ.
+ CT là phương tiện lựa chọn để xác định nhu mô phổi liên tục qua khuyết thành ngực, vị trí và kích thước cổ thoát vị, tổn thương xương sườn kèm theo; tái tạo đa mặt phẳng giúp đánh giá giải phẫu, còn tái tạo ba chiều có thể hỗ trợ lập kế hoạch phẫu thuật.
+ Khi thoát vị nhỏ hoặc chỉ xuất hiện từng lúc, CT thì thở ra hoặc khi làm nghiệm pháp Valsalva có thể giúp bộc lộ tổn thương; tiêm thuốc cản quang được cân nhắc khi nghi ngờ giảm tưới máu hoặc thắt nghẹt.
+ Siêu âm tại chỗ có thể thấy vùng tăng âm ở khoang liên sườn di động theo hô hấp và lồi rõ hơn khi làm nghiệm pháp Valsalva; đây là phương tiện hỗ trợ động học, không thay thế CT để xác định đầy đủ khuyết hổng.
+ Thắt nghẹt và thiếu máu nhu mô là biến chứng hiếm nhưng quan trọng; cổ thoát vị hẹp có thể cản trở hồi lưu tĩnh mạch và làm giảm tưới máu nhu mô.

[gallery link="file" columns="4" ids="47055,47054,47053,47052"]

V. Tiên lượng & Điều trị

– Tiên lượng:
+ Tràn khí dưới da khu trú thường tự hấp thu khi nguồn rò khí được kiểm soát; nhiều trường hợp không cần can thiệp trực tiếp vào mô dưới da.
+ Tiên lượng phụ thuộc chủ yếu vào nguyên nhân, tình trạng rò khí kéo dài, tổn thương phối hợp và dự trữ tim phổi; phạm vi khí dưới da đơn độc không phản ánh đầy đủ mức độ nặng.
+ Tràn khí lan nhanh vùng cổ-mặt có thể gây khó nuốt, thay đổi giọng nói hoặc đe dọa đường thở; tràn khí màng phổi áp lực, tổn thương khí-phế quản/thực quản và nhiễm trùng mô mềm hoại tử làm tăng nguy cơ diễn tiến nặng.

– Điều trị:
+ Ưu tiên đánh giá đường thở, hô hấp, huyết động và tốc độ lan của khí; khó thở tiến triển, thở rít hoặc thay đổi giọng nói cần được đánh giá đường thở khẩn.
+ Trường hợp nhẹ, ổn định và đã kiểm soát nguyên nhân có thể theo dõi bảo tồn; không cần dẫn lưu mô dưới da thường quy.
+ Điều trị tập trung vào nguyên nhân: khi có tràn khí màng phổi hoặc rò khí, xử trí theo chỉ định và hướng dẫn phù hợp; tràn khí màng phổi tự phát ở người lớn theo hướng dẫn bệnh lý màng phổi của BTS (2023).
+ Khi tràn khí dưới da tăng lên dù đã có dẫn lưu màng phổi, kiểm tra vị trí ống, các lỗ bên, tình trạng gập, tắc hoặc kẹp ống và đánh giá rò khí còn tiếp diễn; điều chỉnh dẫn lưu hoặc áp lực hút tùy nguyên nhân và đánh giá của nhóm điều trị.
+ Nghi tràn khí màng phổi áp lực hoặc suy hô hấp tiến triển cần xử trí cấp cứu theo phác đồ tương ứng, không trì hoãn để chờ CT.
+ Oxy được dùng khi có giảm oxy máu hoặc chỉ định khác; chưa đủ căn cứ để dùng oxy thường quy chỉ nhằm làm khí dưới da hấp thu nhanh hơn.
+ Tràn khí dưới da lan rộng, tiến triển hoặc gây triệu chứng chèn ép có thể cần giải áp trực tiếp bằng đường rạch dưới đòn, ống thông hoặc dẫn lưu dưới da; liệu pháp áp lực âm có thể được cân nhắc ở ca chọn lọc.
+ Nghi nhiễm trùng mô mềm hoại tử sinh khí cần hội chẩn ngoại khoa khẩn để kiểm soát ổ nhiễm, phối hợp kháng sinh theo hướng dẫn phù hợp và dữ liệu kháng thuốc địa phương.
+ Rò khí kéo dài hoặc tổn thương khí-phế quản, thực quản cần đánh giá chuyên khoa để kiểm soát nguồn rò; can thiệp nội soi hoặc phẫu thuật tùy vị trí và mức độ tổn thương.

– Theo dõi:
+ Theo dõi diễn tiến lâm sàng, mức độ lan của khí và khả năng kiểm soát nguồn rò; lựa chọn X-quang hoặc CT theo nguyên nhân, tổn thương phối hợp và đáp ứng.
+ Khó thở mới xuất hiện hoặc nặng lên, thở rít, khó nuốt hay khí lan nhanh vùng cổ-mặt cần được đánh giá lại khẩn.