I. Đại cương
– Thoát vị đĩa đệm (Disc Herniation) là hiện tượng đĩa đệm bị dịch chuyển ra khỏi vị trí bên trong đốt sống, thường xảy ra sau các tác nhân sang chấn hoặc trên nền đĩa đệm bị thoái hóa, nứt rách và trên lâm sàng thường biểu hiện chứng đau về thần kinh.
– Thoát vị đĩa đệm có thể xảy ra ở bất kỳ đoạn nào của cột sống, nhưng hay gặp thoát vị đĩa đệm ở vị trí thấp của lưng, trong trường hợp này sẽ gây ra chứng đau thắt lưng. Khi thoát vị đĩa đệm có đè ép vào rễ dây Thần kinh tọa sẽ gây chứng đau thắt lưng và đau lan xuống chân. Khi thoát vị ở vị trí cổ, sẽ gây đau cổ gáy. Nếu kết hợp ép rễ thần kinh cánh tay sẽ gây đau cổ, vai và tay cùng bên bị chèn ép..
– Tuổi thường gặp 25-50, liên quan đến chế độ sinh hoạt
– Ở người già ít gặp do nhân nhầy đã thoái hóa xẹp lại không còn khả năng thoát vị nữa
NỘI DUNG WEB
» 422 Bài giảng chẩn đoán hình ảnh
» X-quang / Siêu âm / CT Scan / MRI
» 25.000 Hình ảnh case lâm sàng
ĐỐI TƯỢNG
» Kỹ thuật viên CĐHA
» Sinh viên Y đa khoa
» Bác sĩ khối lâm sàng
» Bác sĩ chuyên khoa CĐHA
Nội dung Bài giảng & Case lâm sàng thường xuyên được cập nhật !
Đăng nhập Tài khoản để xem Nội dung Bài giảng & Case lâm sàng !!!
* Giải phẫu MRI cột sống – Phồng đĩa đệm (Bulging disc) không phải là một dạng của thoát vị đĩa đệm. Phồng đĩa đệm xảy ra khi áp lực nội đĩa vẫn còn cao và vòng xơ còn nguyên vẹn, chiều cao của đĩa được bảo tồn. Sự gia tăng nhanh chóng áp lực nội đĩa trong phình đĩa có thể dẫn đến sự phát triển của các vết rách vòng xơ và cuối cùng dẫn đến thoát vị thật sự. => Hình ảnh phồng đĩa đệm: – Bình thường nhân nhầy có tác dụng chống đỡ toàn bộ trọng lượng của cơ thể và vòng xơ có tác dụng giữ cho các thành phần của nhân nhầy ở đúng vị trí. – Phân loại: – Biểu hiện trên MRI: nứt hoặc rách vòng xơ được hình thành trong các sợi của vòng xơ. Một lượng nhỏ dịch thông qua khe nứt vòng xơ cho hình ảnh tín hiệu cao trên T2W nằm cạnh đĩa đệm. => Hình ảnh MRI: => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: – Thoát vị đĩa đệm (Herniation) là sự di chuyển có tính chất khu trú (< 25% chu vi đĩa đệm) của các thành phần đĩa đệm (nhân nhầy, vòng xơ, sụn hay mỏ xương) ra ngoài giới hạn bình thường của đĩa đệm. * Thoát vị thể lồi (Protrusion): bờ của đĩa đệm nhô ra < 25% chu vi đĩa đệm và phần thoát vị có bề rộng đáy > đỉnh. Phần thoát vị giới hạn ngang mức đĩa đệm gốc, không mở rộng lên trên hoặc xuống dưới. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: => Case lâm sàng 5: * Thoát vị thể đẩy (Extrusion): bờ của đĩa đệm nhô ra < 25% chu vi đĩa đệm và phần thoát vị có bề rộng đáy < đỉnh (mặt phẳng axial hoặc sagittal) và/hoặc phần thoát vị mở rộng lên trên hoặc xuống dưới so với mức đĩa đệm gốc. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: => Case lâm sàng 5: => Case lâm sàng 6: => Case lâm sàng 7: => Case lâm sàng 8: => Case lâm sàng 9: => Case lâm sàng 10: * Dựa theo vị trí của ổ thoát vị với đường giữa: => Hình ảnh MRI: * Dựa theo vị trí của ổ thoát vị so với dây chằng dọc sau: thoát vị dưới dây chằng và thoát vị xuyên dây chằng. => Case lâm sàng 1: * Dựa theo vị trí của ổ thoát vị so với đĩa đệm gốc theo mặt phẳng đứng dọc giữa (Sagittal): – Thoát vị di trú (Migrated lumbar disc herniation): đĩa đệm thoát vị di trú lên trên hoặc xuống dưới so với mặt phẳng ngang. => Case lâm sàng 1: – Thoát vị có mảnh rời (Sequestrated lumbar disc herniation) => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: – Thoát vị nội xốp (Bệnh Scheuermann) => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Phân loại Blumenthal: + Gù cột sống ngực > 40 độ hoặc cột sống lưng > 30 độ. Góc Cobb là góc tạo bởi đường kẻ tiếp tuyến với bờ trên thân đốt T1 và bờ dưới thân đốt T12. + Tổn thương đi kèm: Hình khuyết xương ăn sâu vào thân đốt ở mặt trên và dưới tạo hình khuyết bờ thân đốt sống (Limbus vertebra), vẹo cột sống (25% trường hợp), trượt đốt sống. => Case lâm sàng 1: * Chèn ép rễ thần kinh – Cột sống cổ: rễ thần kinh bị chèn ép trong lỗ liên hợp là rễ mang tên tầng dưới. Ví dụ thoát vị đĩa đệm C3/4 sẽ chèn ép rễ thần kinh C4. – Chèn ép rễ thần kinh: – Phân độ chèn ép rễ (Pfirrmann): + Độ 1: có sự tiếp xúc giữa đĩa đệm và rễ thần kinh, mất lớp mỡ giữa đĩa đệm và rễ thần kinh. Rễ thần kinh không bị đè đẩy. + Độ 2: rễ thần kinh bị đẩy ra phía sau + Độ 3: rễ thần kinh bị đẩy dẹt, khó phân biệt ranh giới rễ thần kinh với đĩa đệm. – Trượt thân đốt sống (Spondylolisthesis) đánh giá sự di lệch của đốt sống phía trên so với trục cột sống, lấy đoạn dưới làm chuẩn đánh giá theo sự di lệch của đoạn trên. – Phân độ trượt đốt sống (Mayerding) => Case lâm sàng: => Case lâm sàng 1: – Hẹp ống sống đề cập đến các tình trạng giảm diện tích của ống sống, ngách bên hoặc lỗ liên hợp. Bốn yếu tố có liên quan đến sự thay đổi thoái hóa của cột sống gây hẹp ống sống là: thoát vị đĩa đệm, thoái hóa phì đại mặt khớp, phì đại dây chằng vàng và trượt đốt sống. – Phân loại (Muhle): phân loại hẹp ống sống cổ – Phân loại (Lee): phân loại hẹp ống sống thắt lưng trên xung T2W, hướng axial. – Tiểu chuẩn chẩn đoán: – Theo Modic M.T (1999): chia 4 mức độ hẹp ống ống thắt lưng => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: – Lỗ tiếp hợp (Foraminal) trên mặt phẳng đứng ngang có hình ảnh giọt nước lộn ngược, hẹp lỗ tiếp hợp có thể do thoát vị đĩa đệm, mỏ xương, phì đại mỏm khớp, dày dây chằng vàng. * Phân độ hẹp lỗ liên hợp (Lee) – Độ 0: Lỗ tiếp hợp bình thường, tín hiệu lớp mỡ ngoài màng cứng và quanh rễ thần kinh bao quanh toàn bộ chu vi rễ thần kinh. => Hình ảnh hẹp lỗ tiếp hợp: => Case lâm sàng 1: – Tăng tín hiệu trên T2W và STIR. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: – Xẹp thân đốt sống, có gai xương, bề mặt thân đốt sống không đều. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: – Thoái hóa khớp liên mấu: tạo mỏ xương, phì đại mỏm khớp, giảm độ dày sụn khớp, tụ khí trong khe khớp, dịch khe khớp, kén màng hoạt dịch… => Case lâm sàng 1: – Thoái hóa mỡ thân đốt sống: tăng tín hiệu trên T1W, T2W, giảm trên xung xóa mỡ. – Vôi hóa dây chằng dọc sau (Ossification of Posterior Longitudinal Ligament – OPLL): vôi hóa có thể liên tục trên một đoạn cột sống hoặc gián đoạn hoặc hỗn hợp cả hai. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: – Phì đại dây chằng vàng (Ligamentum flavum hypertrophy) => Case lâm sàng 1: – Bất thường tín hiệu thân sống trên MRI: + Thay đổi tủy xương do thoái hóa diện khớp và xương dưới sụn, được mô tả trên MRI lần đầu bởi Roosetalin năm 1987. Phân loại bởi Modic năm 1988.II. Chẩn đoán hình ảnh
1. Phồng đĩa đệm
– Bờ của đĩa đệm lồi ra > 3mm.
– Bờ đĩa đệm lồi ra > 25% chu vi đĩa đệm.
– 2 loại: phồng cân đối & không cân đối
2. Rách vòng xơ
– Khi đĩa đệm thoái hóa, mất nước & protein kết hợp với hoạt động gập, xoay quá mức của cột sống làm đĩa đệm giảm tính đàn hồi, xơ hóa => rách vòng xơ (Annular tear).
– Khi vòng xơ rách hoàn toàn, các thành phần của nhân mềm phá vỡ lớp bảo vệ cuối cùng là dây chằng dọc sau => thoát vị đĩa đệm.
+ Type I: rách đồng tâm, không thấy trên MRI.
+ Type II: rách hình tia, rách các sợi dọc.
+ Type III: rách ở mép, rách các sợi ngang.
3. Thoát vị đĩa đệm
– Đáy hẹp (Focal Protrusion): bờ đĩa đệm nhô ra < 25% chu vi đĩa đệm.
– Đáy rộng (Broad Based or Diffuse Protrusion): bờ đĩa đệm nhô ra chiếm 25-50% chu vi.
– Thoát vị có thể ra phía trước hoặc phía sau.
– Thoát vị trung tâm: do dây chằng dọc sau dày nhất ở vị trí này nên phần thoát vị thường lệch nhẹ sang phải hoặc trái
– Thoát vị sau bên (cạnh trung tâm): là vị trí hay gặp nhất
– Thoát vị trong lỗ tiếp hợp
– Thoát vị ngoài lỗ liên hợp (thoát vị bên)
+ Là sự thoát vị mà phần thoát vị tách rời khỏi đĩa đệm nằm trong khoang ngoài màng cứng. Mảnh rời dưới dây chằng là một biến thể của quá trình thoát vị mảnh rời, xảy ra khi vật liệu nhân đĩa tách ra dọc theo dây chằng dọc sau. Nó xuất hiện dạng hình thoi trên hình ảnh. Mảnh rời xuyên dây chằng là khi sự dịch chuyển vật liệu đĩa phá vỡ toàn bộ độ dày của các sợi vòng xơ và dây chằng dọc sau. Một mảnh có thể ở ngang mức của đĩa đệm hoặc có thể di chuyển lên trên hoặc xuống dưới.
+ Thoát vị nội xốp là hiện tượng thoát vị đĩa đệm vào thân đốt sống liền kề, có thể dẫn đến viêm tủy đốt sống.
+ Bệnh được mô tả bởi Scheuermann năm 1920. 1-10% dân số, 13-16 tuổi. Biểu hiện đau lưng mạn tính hoặc thường được phát hiện tình cờ. Hình ảnh điển hình: gù vẹo cột sống, xẹp các thân đốt sống, thoát vị nội xốp trung tâm (nốt Schmorl) và bất thường hợp nhất của đường viền bản sụn.
+ Cơ chế tổn thương: do nén ép cơ học, chấn thương lặp đi lặp lại làm tăng áp lực mãn tính lên phần trước của bản sụn đốt sống và tính dễ vỡ của chính bản sụn: liên quan đến các yếu tố gen.
+ Type 1: Scheuermann cột sống lưng, điển hình, chiếm 75-80%, tổn thương thường từ T7 đến T9.
+ Type 2: Scheuermann cột sống ngực – lưng, không điển hình: 20-25%, tổn thương thường từ T10 đến T12 và các đốt sống thắt lưng.
+ Type 3: Scheuermann cột sống thắt lưng, hiếm gặp, thường gặp trẻ nhiều tuổi hơn 14-18.
=> Tiêu chuẩn chẩn đoán:
+ Tổn thương 3 đốt sống liền kề
– Cột sống ngực & cột sống thắt lưng: rễ thần kinh bị chèn ép trong lỗ liên hợp là rễ màng tên tầng trên. Ví dụ thoát vị đĩa đệm T3/4, L3/4 sẽ chèn ép rễ thần kinh T3, L3.
– Rễ thần kinh bị chèn ép của chùm đuôi ngựa: rễ mang tên tầng dưới. Ví dụ thoát vị đĩa đệm L5/S1 sẽ chèn ép rễ thần kinh S1.
– Giải phẫu rễ thần kinh:
+ Độ 0: không có sự tiếp xúc giữa đĩa đệm và rễ thần kinh, không xâm lấn lớp mỡ giữa rễ thần kinh và đĩa đệm.
4. Trượt thân đốt sống
– Nguyên nhân:
+ Bẩm sinh: do khiếm khuyết giải phẫu của mấu khớp.
+ Hở eo: sự cốt hóa không đầy đủ phần cuống sống, khuyết eo do gãy mệt, phần eo cung sau dài hơn bình thường (do hiện tượng gãy và liền xương xảy ra liên tục), chấn thương gãy eo.
+ Thoái hóa: thoái hóa đĩa đệm và mấu khớp làm mất tĩnh vứng chắc của cột sống.
+ Bệnh lý: nhiễm khuẩn hay ung thư làm hoại tử và phá hủy các cấu trúc của cột sống. Bệnh xương hóa đá.
+ Chấn thương: gãy xuống sống, gãy mấu khớp
+ Sau phẫu thuật: cắt cung sau, cắt mấu khớp
– Phân loại:
+ Trượt ra trước: trượt ra trước 1 thân đốt sống so với thân đốt sống phía dưới.
+ Trượt ra sau: trượt ra sau 1 thân đốt sống so với thân đốt sống phía dưới.
+ Trượt sang bên: trượt sang bên.
+ Độ 1: < 25%
+ Độ 2: 25-50%
+ Độ 3: 50-75%
+ Độ 4: 75-100%5. Hẹp ống sống
– Về mặt giải phẫu, ống sống bị hẹp có thể được chia thành trung tâm, ngách bên và lỗ liên hợp.
– Nguyên nhân: thoát vị đĩa đệm, trượt thân đốt sống, phì đại khớp liên mấu, dày dây chằng vàng, vôi hóa dây chằng dọc sau.
+ Độ 0: không có dấu hiệu hẹp ống sống.
+ Độ 1: xóa khoang dưới nhện > 50%, không có dấu hiệu biến dạng tủy sống.
+ Độ 2: hẹp ống trung tâm có biện dạng tủy sống nhưng chưa thay đổi tín hiệu tủy sống.
+ Độ 3: hẹp ống trung tâm kèm thay đổi tín hiệu tủy sống.
+ Độ 0: không hẹp ống sống, khoang dịch não tủy phía trước không bị xóa.
+ Độ 1: hẹp nhẹ ống sống, xóa nhẹ khoang dịch não tủy phía trước, các rễ thần kinh chùm đuôi ngựa tách biệt rõ ràng.
+ Độ 2: hẹp trung bình, xóa mức độ vừa khoang dịch não tủy phía trước, 1 số rễ thần kinh chùm đuôi ngựa không tách biệt rõ ràng.
+ Độ 3: hẹp mức độ nặng, xóa khoang dịch não tủy phía trước, chèn ép túi màng cứng, chùm đuôi ngựa không rõ => thành 1 bó.
+ Đường kính trước sau bình thường ống sống cổ khoảng 17mm (ngang mức C1: 23mm; ngang mức C2: 20mm; ngang mức C3-C6: 17mm; ngang mức C7: 17mm). Hẹp tương đối: 10-13mm / Hẹp tuyết đối < 10mm.
+ Hẹp rãnh bên: đường kính trước sau rãnh bên < 3mm (hẹp tương đối), < 2mm (hẹp tuyệt đối).
+ Độ 1: Hẹp nhẹ, đường kính trước sau ống sống còn từ 10-12mm.
+ Độ 2: Hẹp vừa, đường kính trước sau ống sống còn từ 7-9mm.
+ Độ 3: Hẹp nặng, đường kính trước sau ống sống còn từ 4-6mm.
+ Độ 4: Hẹp rất nặng, đường kính trước sau ống sống còn từ 0-3mm6. Hẹp lỗ tiếp hợp
– Trên hình ảnh x-quang lỗ tiếp hợp vùng cổ được bộ lỗ rõ trên các tư thế chụp chếch, vùng thắt lưng bộc lỗ rõ trên phim chụp nghiêng.
– Độ 1: Hẹp nhẹ, mất tín hiệu 1 phần lớp mỡ quanh rễ thần kinh (theo hướng dọc / ngang).
– Độ 2: Hẹp trung bình, mất tín hiệu lớp mỡ quanh rễ thần kinh theo chu vi. Rễ thần kinh chưa bị chèn ép, chưa biến đổi hình thái.
– Độ 3: Hẹp nặng, mất tín hiệu lớp mỡ quanh rễ thần kinh theo chu vi. Rễ thần kinh bị chèn ép, biến đổi hình thái.
7. Phù tủy
8. Thoái hóa cột sống
+ Dây chằng vàng là dây chằng có màu vàng vì hàm lượng chất đài hồi elastin cao, chiếm khoảng 60-70% của chất ngoại bào. Nó kéo dài từ đốt sống cổ thứ hai đến đốt sống cùng thứ nhất, do đó nó kết nối hai mảnh sống liền kề.
+ Dây chằng vàng có xu hướng trở nên dày và phì đại với thoái hóa của các sợi đàn hồi và sự tăng sinh collagen loại II. Dây chằng vàng phì đại làm giảm đường kính của phần sau ống sống. Phẫu thuật cắt bỏ là phương pháp điều trị duy nhất cho bệnh nhân có triệu chứng do phì đại dây chằng vàng.
+ Độ dày trung bình bên phải: ở các mức tủy sống khác nhau được đo (L3-L4 = 3,38 ± 0,94 mm, L4-L5 = 3,70 ± 1,16 mm và L5-S1 = 3,65 ± 1,16 mm).
+ Độ dày trung bình bên trái (L3-L4 = 3,52 ± 0,99 mm, L4-L5 = 3,84 ± 1,12 mm và L5-S1 = 3,78 ± 1,24 mm).
+ Chẩn đoán dày dây chằng vàng khi > 4mm, đo trên lát cắt axial.
+ Mẫu hình tín hiệu tủy xương:
+ Modic Type I: dạng thoái hóa viêm – giai đoạn cấp và bán cấp, giảm tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W, bắt Gado sau tiêm.
+ Modic Type II: dạng thoái hóa mỡ tủy xương, tăng tín hiệu trên cả T1W và T2W, gặp ở giai đoạn mạn tính.
+ Modic Type III: thoái hóa xơ, giảm tín hiệu trên T1W và T2W, giai đoạn tổn thương mạn tính.
Tài liệu tham khảo
* Spine – Lumbar Disc Nomenclature 2.0 – Robin Smithuis
* Nguyên lý chụp cộng hưởng từ hạt nhân – PGS. Hà Hoàng Kiệm
* Các chuỗi xung cơ bản của cộng hưởng từ – Bs. Bùi Quang Huynh & Bs. Phạm Hữu Khuyên
* Hình ảnh cộng hưởng từ bệnh lý đĩa đệm và cột sống – TS. Phạm Mạnh Cường
* ABCs of the degenerative spine – Sergiy V. Kushchayev & Tetiana Glushko
* Clinical validity of two different grading systems for lumbar central canal stenosis: Schizas and Lee classification systems – Yeon-jee Ko,Eugene Lee, Joon Woo Lee, Chi Young Park
* New MRI Grading System for the Cervical Canal Stenosis – Yusuhn Kang, Joon Woo Lee, Young Hwan Koh
* Classification system based on kinematic MR imaging in cervical spondylitic myelopathy – C Muhle, J Metzner, D Weinert
* Neuroimaging of Spinal Canal Stenosis – Peter Cowley, MBBS (Lon), BA Oxon, MRCP, FRCR
* A new grading system of lumbar central canal stenosis on MRI: an easy and reliable method – Young Lee Guen & Woo Lee Joon & Seok Choi Hee & Oh Kyoung-Jin & Sik Kang Heung
* Lumbar Disc 2.0: What You Need to Know – N. Waters, J. Harvey, A. Coulthard; Brisbane/AU
* Degenerative lumbar spine: A quick guide for imaging diagnosis – I. García Duitama, S. Carbullanca Toledo, A. Solano
* Radiology Illustrated Spine – Heung Sik Kang, Joon Woo Lee, Jong Won Kwon
* Diagnostic Imaging Pediatric Neuroradiology – Barkovich
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 10/1/2020
Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 7/7/2019
Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 12/6/2019
bài viết hay
Cảm ơn nhận xét của bạn!
Giúp em phân biệt phồng và thoát vi đĩa đệm
– Bờ đĩa đệm lồi ra > 25% chu vi đĩa đệm.
– 2 loại: phồng đối xứng & không đối xứng