I. Đại cương
– Dịch tễ học và gánh nặng bệnh tật của thoát vị đĩa đệm:
+ Đau thắt lưng và bệnh lý thoái hóa cột sống là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế và giảm khả năng lao động trên toàn cầu, ảnh hưởng đến hơn 80% dân số ở một thời điểm trong đời theo dữ liệu của WHO và RSNA.
+ Thoát vị đĩa đệm diễn tiến phổ biến nhất ở độ tuổi từ 30 đến 50, trong đó vùng cột sống thắt lưng (tầng L4-L5, L5-S1) và cột sống cổ (tầng C5-C6, C6-C7) chiếm trên 90% các trường hợp lâm sàng.
– Sinh lý bệnh mô học và chuẩn hóa danh pháp phân loại theo NASS, ASSR và ASNR:
+ Mất nước đĩa đệm và giảm khả năng ngậm nước do sụt giảm Proteoglycan tại nhân nhầy dẫn đến rách vòng xơ, giảm chiều cao đĩa đệm và chèn ép cơ học phối hợp phản ứng viêm mô kẽ.
+ Đánh giá mức độ thoái hóa đĩa đệm trên chuỗi xung T2W theo thang điểm Pfirrmann và phân loại biến đổi tủy xương dưới sụn mâm đốt sống quanh đĩa đệm theo Modic (Modic 1, 2, 3) đóng vai trò nòng cốt theo ESSR.
+ Phân biệt chính xác các dạng tổn thương đĩa đệm theo danh pháp NASS 2.0 bao gồm phồng/phình đĩa đệm (bulging disc), thoát vị thể lồi (protrusion), thoát vị thể đẩy (extrusion), thoát vị mảnh rời (sequestration) và thoát vị qua mâm đốt sống / thoát vị nội xốp (Schmorl’s node / intravertebral herniation).
– Giá trị đa phương thức chẩn đoán hình ảnh theo khuyến cáo của ACR và ESSR:
+ X-quang quy ước: Đánh giá ban đầu đường cong sinh lý, chiều cao khoảng đĩa đệm, gai xương và trượt đốt sống động học nhưng không quan sát được trực tiếp mô đĩa đệm hay tủy sống.
+ Cắt lớp vi tính đa dãy 3D: Lựa chọn tối ưu để phát hiện vôi hóa khối thoát vị, mảnh xương bong, vôi hóa dây chằng dọc sau và lập kế hoạch phẫu thuật.
+ Cộng hưởng từ: Tiêu chuẩn vàng giúp khảo sát trực tiếp nhân nhầy, vòng xơ, dây chằng, tủy sống, rễ thần kinh, ngách bên và lỗ liên hợp trên các chuỗi xung T1W, T2W, STIR và Dixon.
– Mức độ chèn ép thần kinh và các thang điểm trắc lượng định hướng điều trị:
+ Đánh giá chính xác mức độ hẹp ống sống trung tâm theo thang điểm Schizas và hẹp lỗ liên hợp theo thang điểm Kang để định hướng điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật.
+ Xác định hướng di trú của khối thoát vị (lên trên, xuống dưới, ra sau giữa, ngách bên, trong lỗ liên hợp hoặc ngoài lỗ liên hợp) và rách vòng xơ qua dấu hiệu tăng tín hiệu T2W.
NỘI DUNG WEB
» 422 Bài giảng chẩn đoán hình ảnh
» X-quang / Siêu âm / CT Scan / MRI
» 25.000 Hình ảnh case lâm sàng
ĐỐI TƯỢNG
» Kỹ thuật viên CĐHA
» Sinh viên Y đa khoa
» Bác sĩ khối lâm sàng
» Bác sĩ chuyên khoa CĐHA
Nội dung Bài giảng & Case lâm sàng thường xuyên được cập nhật !
Đăng nhập Tài khoản để xem Nội dung Bài giảng & Case lâm sàng !!!
* Giải phẫu MRI cột sống – Khái niệm phồng đĩa đệm: => Hình ảnh phồng đĩa đệm: – Khái niệm và bản chất danh pháp: – Phân loại rách vòng xơ theo hình thái không gian: – Đặc điểm hình ảnh: => Hình ảnh MRI: => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: – Khái niệm: * Thoát vị thể lồi (Protrusion): => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: => Case lâm sàng 5: * Thoát vị thể đẩy (Extrusion): => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: => Case lâm sàng 5: => Case lâm sàng 6: => Case lâm sàng 7: => Case lâm sàng 8: => Case lâm sàng 9: => Case lâm sàng 10: * Phân loại vị trí khối thoát vị trên mặt phẳng cắt ngang: => Hình ảnh MRI: * Phân loại vị trí khối thoát vị so với dây chằng dọc sau: => Case lâm sàng 1: * Dựa theo vị trí của ổ thoát vị so với đĩa đệm gốc theo mặt phẳng đứng dọc giữa (Sagittal): – Thoát vị di trú (Migrated disc herniation): => Case lâm sàng 1: – Thoát vị có mảnh rời (Sequestrated lumbar disc herniation) – Thoát vị mảnh rời (Sequestrated disc / Free fragment): => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: – Thoát vị nội xốp (Intravertebral disc herniation / Schmorl node): => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: – Bệnh Scheuermann (Scheuermann disease / Juvenile kyphosis): => Tiêu chuẩn chẩn đoán htheo Sorensen: – Đốt sống Limbus (Limbus vertebra): * Chèn ép rễ thần kinh – Cột sống cổ: rễ thần kinh bị chèn ép trong lỗ liên hợp là rễ mang tên tầng dưới. Ví dụ thoát vị đĩa đệm C3/4 sẽ chèn ép rễ thần kinh C4. – Chèn ép rễ thần kinh: – Phân độ chèn ép rễ (Pfirrmann): + Độ 1: có sự tiếp xúc giữa đĩa đệm và rễ thần kinh, mất lớp mỡ giữa đĩa đệm và rễ thần kinh. Rễ thần kinh không bị đè đẩy. + Độ 2: rễ thần kinh bị đẩy ra phía sau + Độ 3: rễ thần kinh bị đẩy dẹt, khó phân biệt ranh giới rễ thần kinh với đĩa đệm. – Khái niệm và quy tắc đánh giá di lệch: – Phân độ trượt đốt sống (Mayerding) => Case lâm sàng: => Case lâm sàng 1: * Khuyết eo đốt sống (Spondylolysis) – Đặc điểm hình ảnh: => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: – Hẹp ống sống đề cập đến các tình trạng giảm diện tích của ống sống trung tâm, ngách bên hoặc lỗ liên hợp. – Phân loại: – Phân loại (Muhle): phân loại hẹp ống sống cổ – Phân loại (Lurie): phân loại hẹp ống sống thắt lưng trên xung T2W, hướng axial. – Phân loại (Lee): phân loại hẹp ống sống thắt lưng trên xung T2W, hướng axial. – Tiểu chuẩn chẩn đoán: – Theo Modic M.T (1999): chia 4 mức độ hẹp ống ống thắt lưng => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: – Khái niệm, vị trí và dịch tễ: * Phân độ (Lee) – Độ 0: Lỗ tiếp hợp bình thường, tín hiệu lớp mỡ ngoài màng cứng và quanh rễ thần kinh bao quanh toàn bộ chu vi rễ thần kinh. * Đặc điểm hình ảnh: – Các lỗ thoát thần kinh được đánh giá tốt nhất trên hình ảnh sagittal, với các phát hiện chủ yếu là giảm diện tích lỗ liên hợp và giảm tín hiệu mỡ quanh dây thần kinh. => Case lâm sàng 1: – Khái niệm và cơ chế sinh lý bệnh chèn ép tủy (Compressive myelopathy): => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: – Đặc điểm X-quang quy ước và Cắt lớp vi tính đa dãy 3D (CT 3D): => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: – Thoái hóa khớp liên mấu (Facet joint osteoarthritis / Facet arthropathy): => Case lâm sàng 1: – Lắng đọng mỡ tủy xương khu trú (Focal yellow marrow deposition / Focal marrow fat) => Case lâm sàng 1: – Cốt hóa dây chằng dọc sau (Ossification of Posterior Longitudinal Ligament – OPLL) => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: – Phì đại dây chằng vàng (Ligamentum flavum hypertrophy – LFH) => Case lâm sàng 1: * Bất thường tín hiệu thân sống trên MRI: – Phân loại Modic (Modic classification): – Chẩn đoán phân biệt và cạm bẫy hình ảnh:II. Chẩn đoán hình ảnh
1. Phồng đĩa đệm
+ Phồng/Phình đĩa đệm (disc bulging) là sự mở rộng lan tỏa của mô đĩa đệm vượt quá giới hạn chu vi mâm đốt sống từ 25% trở lên (> 90°), không được coi là một dạng thoát vị đĩa đệm thực thụ.
+ Tổn thương xuất hiện khi vòng xơ còn nguyên vẹn nhưng suy giảm tính đàn hồi, kết hợp giảm khả năng ngậm nước nhân nhầy làm đĩa đệm bị ép phồng ra xung quanh dưới tải trọng trục.
+ Không xuất hiện sự di trú của khối nhân nhầy lên trên hay xuống dưới do toàn bộ khối đĩa đệm vẫn được giới hạn bởi các dải sợi vòng xơ ngoại vi.
– Vị trí tổn thương ưu thế: Thường gặp nhất tại tầng C5-C6, C6-C7 ở cột sống cổ và L4-L5, L5-S1 ở cột sống thắt lưng do chịu áp lực động học lớn nhất.
– Phân loại phồng đĩa đệm theo hình thái:
+ Phồng/Phình cân đối (Symmetrical bulging): Mô đĩa đệm lồi đều ra xung quanh toàn bộ chu vi mâm đốt sống (trên 50% hay > 180°).
+ Phồng không cân đối (Asymmetrical bulging): Mô đĩa đệm mở rộng không đều, chiếm từ 25% đến 50% chu vi mâm đốt sống (90 đến 180 độ) nhưng không có sự khu trú hình khối của thoát vị.
– Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh:
+ X-quang quy ước: Thấy hẹp khe đĩa đệm nhẹ, đặc xương dưới sụn mâm đốt sống và gai xương thoái hóa bờ đốt sống nhưng không đánh giá được trực tiếp vòng xơ và nhân nhầy.
+ Cắt lớp vi tính đa dãy 3D: Cho thấy mô đĩa đệm vượt quá bờ xương mâm đốt sống thường dưới 3mm trên mặt cắt ngang, bờ tròn nhẵn đồng đều và phân biệt tốt với vôi hóa dải dây chằng.
+ Cộng hưởng từ: Chuỗi xung T2W cho thấy giảm tín hiệu nhân nhầy do mất nước đĩa đệm, mặt cắt ngang thấy đĩa đệm mất hình lõm bờ sau, vượt qua bờ mâm đốt sống > 25% chu vi và không có vùng tăng tín hiệu T2W dạng đốm thể hiện rách vòng xơ toàn bộ.
– Chẩn đoán phân biệt và cạm bẫy:
+ Phân biệt với thoát vị đĩa đệm diện rộng (Broad-based herniation): Thoát vị diện rộng chiếm dưới 50% chu vi đĩa đệm nhưng có sự khu trú của tổ chức nhân nhầy chui qua chỗ rách vòng xơ, chiều rộng đáy lớn hơn các đường kính khác.
+ Cạm bẫy biến thể sinh lý: Bờ sau đĩa đệm tầng L5-S1 hơi phẳng hoặc phồng nhẹ không cân đối có thể là biến thể bình thường ở người lao động nặng hoặc người cao tuổi.
+ Cạm bẫy gai xương mâm đốt sống: Mỏm gai xương bờ sau mâm đốt sống đốt sống có thể tạo hình ảnh giả phồng đĩa đệm trên cắt lớp vi tính, cần đối chiếu chuỗi xung T1W và T2W trên cộng hưởng từ.
2. Rách vòng xơ
+ Rách vòng xơ là sự đứt gãy hoặc tách rời các dải sợi Collagen thuộc vòng xơ, NASS ưu tiên dùng thuật ngữ nứt vòng xơ thay cho rách vòng xơ để tránh nhầm lẫn với cơ chế chấn thương đơn thuần.
+ Tổn thương làm suy giảm khả năng giữ khối nhân nhầy ở vị trí trung tâm, tạo tiền đề hình thành thoát vị đĩa đệm khi lớp dải sợi phía ngoài và dây chằng dọc sau bị phá vỡ.
– Cơ chế sinh lý bệnh:
+ Sự sụt giảm Proteoglycan và Glycosaminoglycan dẫn đến giảm khả năng ngậm nước nhân nhầy, làm mất áp suất thủy tĩnh và chuyển tải trọng cơ học trực tiếp lên các vòng xơ ngoại vi.
+ Tải trọng lặp đi lặp lại do chuyển động gập, xoay quá mức gây xơ hóa, đứt gãy các liên kết Collagen týp I và hình thành các đường nứt trong cấu trúc vòng xơ.
+ Rách ngang (Transverse fissure): Đường nứt nằm trong mặt phẳng ngang, thường xảy ra ở dải sợi ngoại vi sát sụn mâm đốt sống / gờ xương mâm đốt sống (cartilaginous endplate / apophyseal ring), phản ánh quá trình thoái hóa bong tách dải sợi bám mâm đốt sống theo tuổi.
+ Rách hướng tâm (Radial fissure): Đường nứt xé dọc qua các lớp vòng xơ từ trung tâm ra ngoại vi trong mặt phẳng đứng dọc hoặc đứng ngang, là con đường di trú chính của nhân nhầy gây thoát vị đĩa đệm thực thụ.
+ Rách đồng tâm (Concentric fissure): Sự tách rời giữa các lớp vòng xơ kề nhau theo chu vi đĩa đệm, thường hình thành do lực xoắn vặn và chứa đầy dịch mô kẽ hoặc mô xơ.
+ Vị trí và kích thước tổn thương: Thường gặp nhất ở bờ sau và bờ sau-bên đĩa đệm cột sống thắt lưng (Lumbar spine) > cột sống cổ (Cervical spine) > cột sống ngực (Thoracic spine); kích thước đường nứt nhỏ khu trú từ 1 đến 2 mm.
+ Tín hiệu cộng hưởng từ đặc trưng: Vùng tăng tín hiệu (High Intensity Zone – HIZ) dạng đốm khu trú trên chuỗi xung T2W và STIR do thâm nhiễm dịch mô kẽ; ngấm thuốc đối quang từ rõ trên T1W tiêm Gadolinium do tổ chức mô hạt giàu mạch máu kèm nhánh thần kinh cảm giác.
+ Chẩn đoán phân biệt: Phân biệt vùng HIZ (High-Intensity Zone) do rách vòng xơ với tổn thương / nứt mâm đốt sống (endplate defect / endplate erosion / endplate disruption), dải mỡ thoái hóa nội đĩa đệm và tổn thương viêm đĩa đệm đốt sống do vi khuẩn giai đoạn sớm.
+ Cạm bẫy hình ảnh: Cần phân biệt vùng HIZ bờ sau vòng xơ với xảo ảnh dòng chảy dịch não tủy (CSF flow void), xảo ảnh thể tích bán phần do mỡ ngoài màng cứng, và tĩnh mạch ngoài màng tủy lân cận ngấm thuốc.3. Thoát vị đĩa đệm
+ Thoát vị đĩa đệm (disc herniation) là sự di chuyển khu trú chiếm dưới 25% chu vi đĩa đệm (< 90 độ) của các thành phần mô đĩa đệm ra ngoài giới hạn bình thường của khoang gian đốt sống.
+ Thành phần mô di chuyển (khối thoát vị) bao gồm nhân nhầy, dải xơ đứt vỡ của vòng xơ, mảnh sụn mâm đốt sống hoặc mảnh xương gờ mâm đốt sống / xương dưới sụn .
+ Phân biệt rõ với phồng đĩa đệm (disc bulging) là tổn thương mở rộng lan tỏa chiếm từ 25% chu vi đĩa đệm trở lên (> 90 độ).
– Sinh lý bệnh:
+ Quá trình di trú của nhân nhầy thường diễn ra qua đường rách hướng tâm của vòng xơ khi khả năng giữ áp suất thủy tĩnh bị suy giảm nghiêm trọng.
+ Khối thoát vị gây chèn ép cơ học trực tiếp phối hợp kích hoạt chuỗi phản ứng viêm hóa học (giải phóng TNF-alpha, Interleukin-6, Prostaglandin E2) gây đau rễ thần kinh cấp tính.
– Phân loại hình thái thoát vị đĩa đệm:
+ Thoát vị thể lồi (Disc protrusion): Chiều dài đường kính lớn nhất của khối thoát vị nhỏ hơn chiều rộng của đáy khối thoát vị tại bờ khoang đĩa đệm.
+ Thoát vị thể đẩy (Disc extrusion): Ít nhất một đường kính của khối thoát vị ngoài khoang đĩa đệm lớn hơn chiều rộng của đáy khối thoát vị tại bờ khoang đĩa đệm.
+ Thoát vị mảnh rời (Sequestrated disc / Free fragment): Mô thoát vị tách rời hoàn toàn khỏi đĩa đệm gốc và di trú tự do trong khoang ngoài màng tủy.
– Bề rộng đáy khối thoát vị tại bờ khoang đĩa đệm lớn hơn bất kỳ đường kính nào của khối thoát vị ngoài khoang đĩa đệm trên cùng một mặt phẳng.
+ Giới hạn di trú không gian: Khối thoát vị giới hạn ngang mức đĩa đệm gốc, không có sự di trú lên trên hoặc xuống dưới; các dải sợi vòng xơ ngoại vi hoặc dây chằng dọc sau vẫn còn liên tục.
– Phân loại vị trí trên mặt phẳng cắt ngang: Thoát vị trung tâm, dưới khớp hay ngách bên, trong lỗ liên hợp, ngoài lỗ liên hợp hay cực bên, và phía trước.
– Cộng hưởng từ T2W bộc lộ rõ hình thái khối lồi liên tục với đĩa đệm gốc, chưa có sự phá vỡ hoàn toàn dây chằng dọc sau.
– Bất kỳ đường kính nào của khối thoát vị nằm ngoài khoang đĩa đệm cũng lớn hơn chiều rộng đường kính đáy của khối thoát vị tại bờ khoang đĩa đệm trên cùng một mặt phẳng.
– Khối thoát vị có sự di trú (migration) kéo dài lên trên hoặc xuống dưới vượt quá giới hạn mâm đốt sống kề cận; đi kèm rách hướng tâm xuyên suốt độ dày vòng xơ làm nhân nhầy thoát ra ngoài.
– Khối nhân nhầy chui ra ngoài di trú dọc khoang ngoài màng cứng, gây chèn ép cơ học nặng kết hợp kích hoạt phản ứng viêm dữ dội và có thể tách ra thành thoát vị mảnh rời khi mất hoàn toàn liên kết với đĩa đệm gốc.
– Cộng hưởng từ T2W bộc lộ rõ khối nhân nhầy chui ra sau gây hẹp nặng ngách bên hoặc ống sống trung tâm, kèm mất liên tục dải tín hiệu thấp của dây chằng dọc sau.
+ Thoát vị trung tâm: Khối thoát vị nằm ở đường giữa, do dây chằng dọc sau dày nhất tại vị trí này nên khối thoát vị thường lệch nhẹ sang bên, gây chèn ép ống sống trung tâm, chóp tủy hoặc chùm đuôi ngựa.
+ Thoát vị dưới khớp hay ngách bên: Vị trí phổ biến nhất (chiếm 75–80%), khối thoát vị chui vào ngách bên và chèn ép trực tiếp rễ thần kinh đi xuống.
+ Thoát vị trong lỗ liên hợp: Chiếm khoảng 5–10%, khối thoát vị nằm trong lỗ liên hợp và chèn ép trực tiếp rễ thần kinh đi ra cùng tầng.
+ Thoát vị ngoài lỗ liên hợp hay cực bên: Chiếm khoảng 7–10%, khối thoát vị nằm phía ngoài củ khớp, chèn ép rễ thần kinh đi ra và rất dễ bị bỏ sót nếu trường quan sát hẹp.
– Thoát vị dưới dây chằng (Subligamentous disc herniation): Khối thoát vị nằm dưới dây chằng dọc sau, dải tín hiệu thấp liên tục của dây chằng vẫn bao bọc lấy khối nhân nhầy (nucleus pulposus), ngăn không cho mô thoát vị chui trực tiếp vào khoang ngoài màng cứng.
– Thoát vị xuyên dây chằng (Transligamentous / Trans-PLL disc herniation): Khối thoát vị xé rách hoàn toàn dải xơ của dây chằng dọc sau, chui trực tiếp vào khoang ngoài màng cứng, gây mất liên tục dải tín hiệu thấp trên chuỗi xung T2W và ngấm thuốc đối quang từ viền bao quanh do mô hạt viêm tân tạo.
– Cộng hưởng từ: Chuỗi xung T2W sagittal và axial độ phân giải cao là tiêu chuẩn vàng đánh giá tính liên tục của dải tín hiệu thấp thuộc dây chằng dọc sau; chuỗi xung T1W tiêm Gadolinium giúp bộc lộ rõ mô hạt ngoài màng cứng bao quanh khối thoát vị xuyên dây chằng.
– Tiên lượng lâm sàng và thái độ điều trị: Khối thoát vị xuyên dây chằng có tỷ lệ tự hấp thu cao hơn do tiếp xúc trực tiếp với mạng lưới mạch máu khoang ngoài màng cứng, nhưng thường gây đáp ứng viêm cấp tính dại dẳng tại rễ thần kinh.
– Chẩn đoán phân biệt và cạm bẫy hình ảnh:
+ Chẩn đoán phân biệt: Phân biệt thoát vị xuyên dây chằng với khối tụ máu ngoài màng cứng, u bao dây thần kinh (Schwannoma), u màng tủy và ổ áp xe ngoài màng tủy.
+ Cạm bẫy hình ảnh: Tránh nhầm lẫn dải dây chằng dọc sau bị đẩy căng phồng mỏng đi với tình trạng xé rách xuyên dây chằng hoàn toàn trên chuỗi xung T2W; phân biệt viền ngấm thuốc của mô hạt viêm với đám rối tĩnh mạch ngoài màng tủy bị chèn ép.
+ Khối thoát vị di chuyển dọc theo chiều đứng ngang vượt khỏi mặt phẳng đĩa đệm gốc lên trên hoặc xuống dưới trong khoang ngoài màng cứng.
+ Mức độ di trú không gian: Phân chia thành di trú mức độ gần (gần bờ mâm đốt sống) và di trú xa hay di trú mức độ cao khi khối thoát vị di chuyển vượt qua mức cuống đốt sống kề cận.
+ Cơ chế mô học và liên quan dây chằng dọc sau: Nhân nhầy thoát qua đường rách hướng tâm của vòng xơ và di chuyển dưới hoặc xuyên qua dây chằng dọc sau, tạo nên mảnh di trú còn cuống nối hoặc mảnh rời di trú.
+ Cộng hưởng từ T2W và Sagittal T1W xác định vị trí cuống nối với đĩa đệm gốc, T1W tiêm Gadolinium bộc lộ viền ngấm thuốc của mô hạt viêm bao quanh mảnh di trú.
+ Là sự thoát vị mà phần thoát vị tách rời khỏi đĩa đệm nằm trong khoang ngoài màng cứng.
+ Mảnh rời dưới dây chằng là một biến thể của quá trình thoát vị mảnh rời, xảy ra khi vật liệu nhân nhầy tách ra dọc theo dây chằng dọc sau. Nó xuất hiện dạng hình thoi trên hình ảnh.
+ Mảnh rời xuyên dây chằng là khi sự dịch chuyển vật liệu nhân nhầy phá vỡ toàn bộ độ dày của các sợi vòng xơ và dây chằng dọc sau.
+ Một mảnh rời có thể ở ngang mức của đĩa đệm hoặc có thể di chuyển lên trên hoặc xuống dưới.
+ Khối thoát vị tách rời hoàn toàn, mất hoàn toàn liên kết liên tục với đĩa đệm gốc và di chuyển tự do trong khoang ngoài màng cứng.
+ Mảnh rời dưới dây chằng: Khối nhân nhầy tách rời đĩa đệm gốc nhưng vẫn nằm dưới dải dây chằng dọc sau, thường tạo khối dạng hình thoi hoặc oval bờ rõ trên mặt phẳng đứng dọc.
+ Mảnh rời xuyên dây chằng: Khối nhân nhầy đứt gãy xé rách toàn bộ độ dày các dải sợi vòng xơ và dây chằng dọc sau, chui trực tiếp vào khoang ngoài màng cứng tiếp xúc bao màng cứng.
+ Động học di trú không gian: Mảnh rời có thể nằm ngang mức đĩa đệm gốc hoặc di trú xa lên trên, xuống dưới, di chuyển vào ngách bên, lỗ liên hợp hoặc ra phía sau bao màng cứng.
+ Cộng hưởng từ T2W bộc lộ mảnh rời tăng tín hiệu không đồng nhất, T1W tiêm Gadolinium cho thấy viền ngấm thuốc đặc trưng do phản ứng mô hạt viêm tân tạo bao quanh.
+ Thoát vị nội xốp (intravertebral disc herniation) hay nốt Schmorl (Schmorl node) là sự di trú của nhân nhầy đĩa đệm qua vị trí đứt gãy của mâm sụn chui vào trong thân đốt sống kề cận.
+ Thường phát hiện tình cờ với tỷ lệ 38–75% trên cộng hưởng từ người trưởng thành, xuất hiện phổ biến ở độ tuổi 13–16 tuổi; là tiêu chí chẩn đoán kinh điển của bệnh gù thiếu niên Scheuermann (Scheuermann disease) được mô tả từ năm 1920.
+ Sự phối hợp giữa lực nén ép cơ học trục dọc lặp đi lặp lại với điểm yếu bẩm sinh hoặc khiếm khuyết di truyền của mâm đốt sống; nhân nhầy tràn vào tiếp xúc mô tủy xương kích hoạt phản ứng viêm tủy xương và xơ hóa xung quanh.
+ Phần lớn không có triệu chứng, nhưng thoát vị nội xốp cấp tính có thể gây đau thắt lưng mạn tính hoặc đau lưng cấp do phản ứng viêm phù tủy xương cấp quanh nốt Schmorl.
+ Cộng hưởng từ mặt cắt đứng dọc (sagittal) bộc lộ rõ đường khuyết mâm đốt sống với tín hiệu nội tổn thương tương đồng đĩa đệm kề cận.
+ Phân biệt thoát vị nội xốp cấp tính và mạn tính trên MRI: Thể cấp tính biểu hiện phù tủy xương diện rộng quanh ổ thoát vị (giảm T1W, tăng T2W/STIR, ngấm thuốc viền sau tiêm Gadolinium) tương ứng biến đổi Modic 1; thể mạn tính biểu hiện chuyển hóa mỡ quanh tổn thương (tăng T1W) tương ứng Modic 2 kèm viền xơ cứng.
+ Bệnh Scheuermann (Scheuermann disease) hay bệnh gù lưng thiếu niên là bệnh hoại tử xương-sụn thiếu niên lành tính ở mâm sụn đốt sống, gây biến dạng gù cố định ở cột sống ngực hoặc ngực-thắt lưng.
+ Tuổi khởi phát điển hình trong khoảng 12 đến 17 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh trong dân số từ 1% đến 8%, nam giới có tỷ lệ mắc bệnh nhỉnh hơn nhẹ so với nữ giới.
+ Tổn thương xuất hiện ở cột sống ngực (Thoracic spine) chiếm đa số khoảng 75% các trường hợp, tiếp theo là vùng chuyển tiếp ngực-thắt lưng (Thoracolumbar spine) hoặc thắt lưng thuần túy, rất hiếm gặp ở cột sống cổ.
+ MRI bộc lộ hình ảnh đa nốt Schmorl (Schmorl’s nodes), bề mặt mâm đốt sống nham nhở không đều, hẹp khoảng đĩa đệm và mất nước / giảm ngậm nước nhân nhầy đa tầng.
+ Tiêu chuẩn biến dạng góc gù (Cobb angle): Góc gù cột sống ngực (thoracic kyphosis) > 40 độ (bình thường từ 25 đến 40 độ), hoặc góc gù vùng chuyển tiếp ngực-thắt lưng (thoracolumbar kyphosis) > 30 độ (bình thường khoảng 0 độ).
+ Bờ trước thân đốt sống bị xẹp hình chêm (anterior wedging) từ 5 độ trở lên ở ít nhất 3 đốt sống kề nhau liên tiếp.
+ Các dấu hiệu hình ảnh phụ trợ đi kèm: Bờ mâm đốt sống nham nhở bất thường do nốt Schmorl (Schmorl node) lõm sâu vào tủy xương; hẹp khoảng đĩa đệm tiến triển, rõ hơn ở phía trước; kéo dài kích thước trước-sau thân đốt sống.
+ Đốt sống Limbus (limbus vertebra) là tổn thương hình thành do sự di trú của nhân nhầy qua mâm sụn chui vào dưới gờ cốt hóa mâm đốt sống (ring apophysis), ngăn cản sự hợp nhất của trung tâm cốt hóa thứ cấp với thân đốt sống.
+ Tổn thương có liên quan chặt chẽ với cơ chế hình thành nốt Schmorl (Schmorl node); vị trí điển hình nhất ở góc trước-trên của thân đốt sống thắt lưng (Lumbar spine) L4, L5; ít gặp hơn ở góc trước-dưới hoặc gờ sau.
+ X-quang quy ước và cắt lớp vi tính đa dãy 3D bộc lộ mảnh xương hình tam giác biệt lập, kích thước 1 đến 3 mm ở vị trí góc thân đốt sống với viền xơ cứng đặc xương mịn (sclerotic margin); ở trẻ em mảnh vỡ có thể chưa vôi hóa hoàn toàn nên khó quan sát trên X-quang; cộng hưởng từ T1W/T2W xác định tín hiệu tủy xương mảnh Limbus tương đồng thân đốt sống kề cận.
+ Phân biệt đốt sống Limbus với gãy nhổ gờ mâm đốt sống cấp tính có bờ sắc nhọn không xơ cứng, tổn thương viêm đĩa đệm đốt sống nhiễm trùng và u xương.
– Cột sống ngực & cột sống thắt lưng: rễ thần kinh bị chèn ép trong lỗ liên hợp là rễ màng tên tầng trên. Ví dụ thoát vị đĩa đệm T3/4, L3/4 sẽ chèn ép rễ thần kinh T3, L3.
– Rễ thần kinh bị chèn ép của chùm đuôi ngựa: rễ mang tên tầng dưới. Ví dụ thoát vị đĩa đệm L5/S1 sẽ chèn ép rễ thần kinh S1.
– Giải phẫu rễ thần kinh:
+ Độ 0: không có sự tiếp xúc giữa đĩa đệm và rễ thần kinh, không xâm lấn lớp mỡ giữa rễ thần kinh và đĩa đệm.
4. Trượt thân đốt sống
+ Trượt thân đốt sống (spondylolisthesis) là sự di lệch bất thường của một thân đốt sống phía trên so với thân đốt sống liền kề ngay phía dưới trên các mặt phẳng không gian.
+ Thân đốt sống phía dưới luôn được chọn làm mốc cố định để đánh giá hướng và mức độ di lệch của thân đốt sống phía trên.
– Phân loại nguyên nhân bệnh sinh theo hệ thống Wiltse-Newman:
+ Thể bẩm sinh hay bất toàn phát triển: Do khiếm khuyết giải phẫu bẩm sinh của mấu khớp hoặc mâm đốt sống làm mất khả năng giữ vững.
+ Thể khuyết eo: Do tổn thương vùng liên mấu (pars interarticularis) bao gồm gãy mệt, sự kéo dài eo bất thường do quá trình gãy và liền xương lặp đi lặp lại, gãy eo chấn thương hoặc khiếm khuyết cốt hóa eo.
+ Thể thoái hóa: Do quá trình thoái hóa đĩa đệm kết hợp thoái hóa mấu khớp gây xơ hóa, lỏng lẻo bao khớp và mất tính vững động học cột sống.
+ Thể bệnh lý: Do cấu trúc xương đốt sống bị phá hủy bởi các tổn thương u (tiêu xương, di căn), nhiễm trùng (viêm đĩa đệm đốt sống vi khuẩn), hoặc bệnh lý chuyển hóa xương (bệnh xương đá – osteopetrosis, bệnh Paget).
+ Thể chấn thương: Do gãy xương cấp tính các cấu trúc treo giữ cung sau ngoài vùng eo như gãy cuống sống (pedicle fracture) hoặc gãy mấu khớp.
+ Thể sau phẫu thuật hay do can thiệp: Do khuyết tật mất vững sau phẫu thuật cắt bỏ cung sau hoặc cắt bỏ mấu khớp quá mức.
– Phân loại hình thái hướng di lệch không gian:
+ Trượt ra trước (Anterolisthesis): Thân đốt sống phía trên di lệch ra trước so với thân đốt sống phía dưới, là thể phổ biến nhất trên lâm sàng.
+ Trượt ra sau (Retrolisthesis): Thân đốt sống phía trên di lệch ra sau so với thân đốt sống phía dưới, thường liên quan trực tiếp đến thoái hóa đĩa đệm gây giảm chiều cao tầng đĩa đệm.
+ Trượt sang bên (Lateral listhesis / Laterolisthesis): Thân đốt sống di lệch sang phải hoặc sang trái trên mặt phẳng đứng ngang, thường gặp trong vẹo cột sống thoái hóa (degenerative scoliosis).
+ Độ 1: di lệch < 25%
+ Độ 2: di lệch 25-50%
+ Độ 3: di lệch 50-75%
+ Độ 4: di lệch 75-100%
+ Độ 5: trượt hoàn toàn khỏi mâm đốt sống phía dưới
– Khái niệm và phân bố vị trí giải phẫu:
+ Khuyết eo hay hở eo đốt sống (spondylolysis) là tổn thương mất liên tục cấu trúc xương thuộc vùng liên mấu nằm giữa mấu khớp trên và mấu khớp dưới; tổn thương có thể xuất hiện đơn độc một bên (unilateral) hoặc hai bên (bilateral).
+ Vị trí ưu thế: Tầng đốt sống thắt lưng L5 chiếm tỷ lệ tuyệt đối từ 90% đến 95% các trường hợp (gây nguy cơ trượt L5 ra trước so với S1), tầng L4 chiếm 5% đến 10%, và cực kỳ hiếm gặp ở các tầng thắt lưng cao hoặc cột sống ngực.
– Cơ chế sinh lý bệnh:
+ Thể bẩm sinh / Loạn sản: Bất thường phát triển cốt hóa vùng liên mấu, thường ghi nhận ở trẻ em dưới 10 tuổi có yếu tố di truyền phối hợp loạn sản mấu khớp.
+ Thể mắc phải do vi chấn thương lặp đi lặp lại: Lực nén ép và xé lặp đi lặp lại do chuyển động duỗi quá mức kết hợp xoay cột sống thắt lưng (thường gặp ở vận động viên thể dục dụng cụ, bóng rổ, cử tạ) dẫn đến gãy mệt (stress fracture) vùng liên mấu.
+ Thể chấn thương cấp tính: Tác động lực cơ học thô bạo đột ngột trực tiếp lên cột sống ở tư thế ưỡn quá mức gây gãy cấp tính phần liên mấu.
– Dịch tễ học, diễn tiến lâm sàng và mối tương quan với trượt đốt sống:
+ Khoảng 65% các trường hợp khuyết eo hai bên sẽ tiến triển thành trượt đốt sống thể khuyết eo, là nguyên nhân hàng đầu gây đau thắt lưng ở thanh thiếu niên và người trẻ tuổi.
+ Nhiều trường hợp trượt đốt sống mức độ nhẹ ở người trẻ diễn tiến hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng và chỉ được phát hiện tình cờ trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.
+ Dấu hiệu mất liên tục vùng liên mấu trên phim nghiêng (Lateral view): Hiện tượng gián đoạn dải xương thuộc vùng eo (pars interarticularis) tạo đường thấu quang giữa mấu khớp trên và mấu khớp dưới; cần phân biệt rõ với mảnh sống (lamina) hay cuống sống.
+ Dấu hiệu “vòng cổ chó Scottie” trên phim chếch 3/4 (Scottie dog collar sign / Oblique view): Vùng liên mấu đóng vai trò là “cổ” của chú chó Terrier Scottie; đường khuyết eo hình thành vạch thấu quang ngang qua mỏm cổ tương tự như một chiếc vòng đeo cổ (collar sign).
+ Dấu hiệu “Mũ Napoleon ngược” trên phim thẳng A-P (Inverted Napoleon’s hat sign): Dấu hiệu X-quang đặc trưng trên phim thắt lưng – chậu thẳng (AP lumbar / pelvic radiograph) khi có hở eo hai bên kèm trượt L5 ra trước mức độ nặng (độ III–IV) hoặc trượt hoàn toàn (Spondyloptosis L5-S1).
+ Cấu trúc giải phẫu tạo nên dấu hiệu “Mũ Napoleon ngược”: “Vành mũ” (brim of the hat) được tạo nên bởi mỏm ngang (transverse process) L5 bị xoay gập xuống dưới kéo dài ra hai bên; “vòm mũ” (dome of the hat) được hình thành bởi hình ảnh đè bóng của thân đốt sống L5 trượt hẳn xuống phía trước mâm trên xương cùng (S1).
+ Cạm bẫy hình ảnh: Tránh nhầm lẫn xảo ảnh chồng hình của khớp mấu sau hoặc đĩa đệm trên phim nghiêng với đường khuyết eo.5. Hẹp ống sống
– Bốn yếu tố có liên quan đến sự thay đổi thoái hóa của cột sống gây hẹp ống sống là: thoát vị đĩa đệm, thoái hóa phì đại khớp liên mấu, phì đại dây chằng vàng và trượt đốt sống.
– Khu vực thường bị ảnh hưởng nhiều nhất là cột sống thắt lưng, tiếp theo là cột sống cổ. Hẹp ống sống thắt lưng là tình trạng phổ biến, đặc biệt ở những người trên 60 tuổi, và tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi. 5-10% người trên 50 tuổi và lên đến 40% người trên 60 tuổi có thể bị hẹp ống sống thắt lưng.
+ Hẹp ống sống trung tâm: có thể phát sinh do sự thu hẹp của đường kính trước sau, ngang hoặc kết hợp, có thể xảy ra do giảm chiều cao đĩa đệm, phình đĩa đệm và phì đại mấu khớp và dây chằng vàng, vôi hóa dây chằng dọc sau.
+ Hẹp ngách bên: cũng có thể xảy ra do các nguyên nhân tương tự, chẳng hạn như giảm chiều cao đĩa đệm, phì đại mấu khớp (có hoặc không có trượt đốt sống), và/hoặc sự hiện diện của gai xương trên mâm đốt sống.
+ Hẹp lỗ liên hợp: có thể biểu hiện dưới dạng thu hẹp trước sau, xảy ra do sự kết hợp của giảm không gian đĩa đệm và sự phát triển quá mức của các cấu trúc phía trước bao khớp liên mấu hoặc thu hẹp theo chiều dọc, phát sinh từ sự nhô ra của gai xương sau bên từ mâm đốt sống vào lỗ liên hợp. Ngoài ra, đĩa đệm phình ra bên hoặc đĩa đệm thoát vị có thể chèn ép rễ thần kinh vào cuống sống trên.
+ Độ 0: không có dấu hiệu hẹp ống sống.
+ Độ 1: xóa khoang dưới nhện > 50%, không có dấu hiệu biến dạng tủy sống.
+ Độ 2: hẹp ống trung tâm có biện dạng tủy sống nhưng chưa thay đổi tín hiệu tủy sống.
+ Độ 3: hẹp ống trung tâm kèm thay đổi tín hiệu tủy sống.
+ Không có hẹp ống sống.
+ Hẹp nhẹ: khu vực bị ảnh hưởng ≤ 1/3 kích thước bình thường.
+ Hẹp trung bình: Khu vực bị ảnh hưởng từ 1/3-2/3 kích thước bình thường
+ Hẹp nặng: Khu vực bị ảnh hưởng > 2/3 kích thước bình thường
+ Độ 0: không hẹp ống sống, khoang dịch não tủy phía trước không bị xóa.
+ Độ 1: hẹp nhẹ ống sống, xóa nhẹ khoang dịch não tủy phía trước, các rễ thần kinh chùm đuôi ngựa tách biệt rõ ràng.
+ Độ 2: hẹp trung bình, xóa mức độ vừa khoang dịch não tủy phía trước, 1 số rễ thần kinh chùm đuôi ngựa không tách biệt rõ ràng.
+ Độ 3: hẹp mức độ nặng, xóa khoang dịch não tủy phía trước, chèn ép túi màng cứng, chùm đuôi ngựa không rõ => thành 1 bó.
+ Đường kính trước sau bình thường ống sống cổ khoảng 17mm (ngang mức C1: 23mm; ngang mức C2: 20mm; ngang mức C3-C6: 17mm; ngang mức C7: 17mm). Hẹp tương đối: 10-13mm / Hẹp tuyết đối < 10mm.
+ Hẹp rãnh bên: đường kính trước sau rãnh bên < 3mm (hẹp tương đối), < 2mm (hẹp tuyệt đối).
+ Độ 1: Hẹp nhẹ, đường kính trước sau ống sống còn từ 10-12mm.
+ Độ 2: Hẹp vừa, đường kính trước sau ống sống còn từ 7-9mm.
+ Độ 3: Hẹp nặng, đường kính trước sau ống sống còn từ 4-6mm.
+ Độ 4: Hẹp rất nặng, đường kính trước sau ống sống còn từ 0-3mm6. Hẹp lỗ tiếp hợp
+ Hẹp lỗ liên hợp là sự thu hẹp khoảng không gian giải phẫu của lỗ liên hợp, gây chèn ép rễ thần kinh đi ra và gây cản trở tuần hoàn mạch máu nuôi rễ.
+ Tổn thương phổ biến nhất ở cột sống thắt lưng dưới (L4–L5, L5–S1) do chịu áp lực sinh cơ học cao; hình thành thứ phát do tiến triển phối hợp của thoái hóa đĩa đệm và thoái hóa khớp liên mấu.
– Phân loại cơ chế hẹp lỗ liên hợp theo hình thái không gian:
+ Hẹp dọc hay hẹp đầu-đuôi: Do hẹp chiều cao khoảng đĩa đệm kết hợp mỏm gai xương bờ sau-ngoại vi thân đốt sống và/hoặc đĩa đệm phồng/thoát vị; dẫn đến rễ thần kinh đi ra bị đẩy và chèn ép sát vào bờ dưới cuống sống (pedicle) phía trên; phía sau lỗ liên hợp vẫn thông thoáng và lớp mỡ quanh rễ được bảo tồn tương đối.
+ Hẹp ngang hay hẹp trước-sau: Do sự phì đại mấu khớp trên di lệch ra trước-trong kết hợp gai xương mấu khớp và dày dây chằng vàng; dẫn đến rễ thần kinh bị kẹp giữa mấu khớp trên phía sau và bờ sau thân đốt sống/đĩa đệm phía trước.
+ Hẹp toàn diện hay hẹp phối hợp: Sự kết hợp đồng thời của cả hẹp dọc và hẹp ngang, gây xóa hoàn toàn dải mỡ bao quanh rễ thần kinh và chèn ép rễ thần kinh trên cả 4 hướng không gian.
– Độ 1: Hẹp nhẹ, mất tín hiệu 1 phần lớp mỡ quanh rễ thần kinh (theo hướng dọc / ngang).
– Độ 2: Hẹp trung bình, mất tín hiệu lớp mỡ quanh rễ thần kinh theo chu vi. Rễ thần kinh chưa bị chèn ép, chưa biến đổi hình thái.
– Độ 3: Hẹp nặng, mất tín hiệu lớp mỡ quanh rễ thần kinh theo chu vi. Rễ thần kinh bị chèn ép, biến đổi hình thái.
– Đặc điểm tư thế chụp X-quang quy ước bộc lộ lỗ liên hợp:
+ Cột sống cổ: Lỗ liên hợp bộc lộ rõ nhất trên phim chụp chếch 45 độ (Oblique radiograph); phim chếch trước bộc lộ lỗ liên hợp cùng bên, phim chếch sau bộc lộ lỗ liên hợp đối bên.
+ Cột sống thắt lưng: Lỗ liên hợp bộc lộ rõ nhất trên phim chụp đứng nghiêng và phim chụp chếch 3/4.
– Tiêu chuẩn định lượng trên X-quang / Cắt lớp vi tính:
+ Sự thu hẹp trực tiếp diện tích lỗ liên hợp (foraminal area reduction) do gai xương mấu khớp, đĩa đệm phồng/thoát vị hoặc trượt thân đốt sống.
+ Chiều cao khe đĩa đệm phía sau ≤ 4 mm: Dấu hiệu cảnh báo nguy cơ hẹp lỗ liên hợp dạng dọc (vertical foraminal stenosis) do giảm khoảng cách giữa hai cuống sống.
+ Chiều cao lỗ liên hợp ≤ 15 mm: Chỉ số định lượng gợi ý hẹp lỗ liên hợp thắt lưng; khi chiều cao lỗ liên hợp ≤ 10 mm thể hiện hẹp nặng và chèn ép rễ thần kinh đi ra rõ rệt.7. Phù tủy
+ Phù tủy sống (spinal cord edema) thứ phát do thoát vị đĩa đệm gây hẹp ống sống nặng; khối thoát vị chèn ép trực tiếp nhu mô tủy và mạng lưới tĩnh mạch khoang ngoài màng cứng, dẫn đến ứ trệ tuần hoàn ven, giảm tưới máu vi mạch, thiếu máu cục bộ tủy và gây phù vasogenic/cytotoxic nhu mô tủy.
+ Thường gặp nhất ở cột sống cổ và cột sống ngực; ở cột sống thắt lưng tổn thương chỉ xuất hiện khi chèn ép vào chóp tủy.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Chuỗi xung T2W và STIR: Tiêu chuẩn vàng bộc lộ dải hoặc vệt tăng tín hiệu dạng lông chim/hình thoi trong nhu mô tủy sống ngang mức đĩa đệm thoát vị gây chèn ép; trên mặt cắt ngang (Axial) tín hiệu tăng tập trung vùng chất xám trung tâm hoặc đối xứng hai bên (dấu hiệu “mắt cú” – owl’s eye sign).
+ Chuỗi xung T1W: Đồng tín hiệu ở giai đoạn phù viêm cấp phục hồi được; giảm tín hiệu rõ (hypointense) ở giai đoạn mạn tính, cảnh báo hoại tử sợi thần kinh, xơ hóa hoặc hoại tử trung tâm tủy không thể hồi phục.
+ Chuỗi xung T1 C+ (tiêm thuốc đối quang từ): Phần lớn không ngấm thuốc hoặc chỉ ngấm thuốc dạng mảng mỏng nham nhở không đều thứ phát sau sự phá hủy hàng rào tủy-máu.
+ Chuỗi xung nâng cao DTI (Diffusion Tensor Imaging): Vùng tủy phù chèn ép biểu hiện giảm rõ rệt chỉ số bất đẳng hướng FA (fractional anisotropy) và tăng hệ số khuếch tán biểu kiến ADC.
– Ý nghĩa tiên lượng lâm sàng và thái độ can thiệp phẫu thuật:
+ Tăng T2W đơn thuần không giảm T1W: Biểu hiện phù tủy sống cấp tính có khả năng hồi phục hoàn toàn nếu được phẫu thuật giải áp kịp thời.
+ Tăng T2W kèm giảm T1W rõ rệt: Bệnh lý tủy mất myelin/hoại tử vĩnh viễn, tiên lượng phục hồi chức năng thần kinh kém sau mổ giải áp.
– Chẩn đoán phân biệt và cạm bẫy hình ảnh:
+ Chẩn đoán phân biệt: Phân biệt phù tủy sống do chèn ép thoát vị với viêm tủy cắt ngang, xơ cứng rải rác, nhồi máu tủy sống cấp, u tủy sống và dị dạng thông động-tĩnh mạch màng tủy.
+ Cạm bẫy hình ảnh: Tránh nhầm lẫn xảo ảnh cuộn biên/bờ xéo (Gibbs / Truncation artifact) hoặc xảo ảnh sụt giảm dòng chảy dịch brain-tuỷ (CSF flow void artifact) trên T2W Sagittal với vệt phù tủy thật sự.8. Thoái hóa cột sống
+ Gai xương thân đốt sống: Hình thành do phản ứng cơ học tăng tải trọng kéo căng màng xương tại vị trí bám của dải xơ bao đĩa đệm và dây chằng dọc; biểu hiện dạng chồi xương bờ trước, bờ sau hoặc bờ bên thân đốt sống.
+ Bề mặt thân đốt sống không đều và đặc xương dưới sụn: Mâm đốt sống bị bào mòn, nham nhở không đều, kèm phản ứng đặc xương viền mỏng dưới sụn do biến đổi tải trọng lực.
+ Xẹp và giảm chiều cao: Hẹp khoảng đĩa đệm thứ phát do hiện tượng mất nước nhân nhầy; xẹp giảm chiều cao thân đốt sống diện rộng hoặc dạng hình chêm nhẹ mạn tính (đặc biệt khi có loãng xương phối hợp).
+ Hiện tượng đĩa đệm chân không (Vacuum phenomenon / Knutsson sign): Hiện tượng tích tụ khí Nitrogen trong khoảng đĩa đệm thoái hóa nặng bộc lộ rõ nhất trên cắt lớp vi tính.
+ Chẩn đoán phân biệt xẹp thân đốt sống (Vertebral collapse): Phân biệt xẹp thân đốt sống thoái hóa / loãng xương lành tính (bờ xương đều, bảo tồn tín hiệu T1W tủy xương thân đốt) với xẹp do chấn thương cấp và xẹp đốt sống do di căn xương ác tính (malignant vertebral collapse – thâm nhiễm xóa tín hiệu mỡ T1W, phá hủy cuống sống).
+ Đặc điểm bệnh học và giải phẫu: Bệnh lý thoái hóa mạn tính đặc trưng bởi sự bào mòn sụn khớp, hẹp khoảng khớp mấu, xơ hóa xương dưới sụn (subchondral sclerosis), gai xương mấu khớp (facet osteophytes), phì đại mấu khớp trên/dưới (superior/inferior articular process hypertrophy) và phì đại dây chằng vàng (ligamentum flavum hypertrophy).
+ Cơ chế chèn ép cấu trúc thần kinh: Sự phối hợp giữa phì đại xương mấu khớp và dày dây chằng vàng là nguyên nhân hàng đầu gây hẹp ngách bên (lateral recess stenosis), hẹp lỗ liên hợp (neural foraminal stenosis) và hẹp ống sống trung tâm (central spinal stenosis).
+ Bộc lộ rõ tình trạng thoái hóa khớp mấu, xơ hóa xương, hiện tượng khí trong khớp (vacuum facet joint).
– Nang bao hoạt dịch khớp mấu (Facet synovial cyst):
+ Bản chất sinh lý bệnh và liên thông khớp: Là sự thoát vị hoặc phình giãn mạn tính của bao khớp liên mấu, có lót lớp tế bào bao hoạt dịch và liên thông trực tiếp với khoang khớp mấu (facet joint cavity) bị thoái hóa, mất vững động học.
+ Dịch tễ học và vị trí giải phẫu ưu thế: Thường gặp ở độ tuổi khoảng 60 tuổi, có sự ưu thế nhẹ ở nữ giới; vị trí phổ biến nhất là cột sống thắt lưng, tập trung cao nhất ở tầng L4–L5 (đoạn cột sống có biên độ di động lớn nhất), tiếp theo là tầng L5–S1 và L3–L4.
+ Khối dạng tròn/oval ranh giới rõ nằm kề sát và liên thông với khớp liên mấu bị thoái hóa; tín hiệu tăng T2W/STIR nội nang (thành phần dịch nang) kèm viền giảm T2W (vỏ nang xơ hóa hoặc vôi hóa); tín hiệu T1W thay đổi linh hoạt (giảm T1W với dịch trong, tăng T1W khi dịch giàu protein hoặc có xuất huyết nội nang); T1 C+ bộc lộ viền ngấm thuốc đối quang từ đặc trưng của vỏ nang viêm tân tạo.
+ Lắng đọng mỡ tủy xương khu trú (focal yellow marrow deposition / focal bone marrow fat) hay đảo tủy mỡ (fat island) là hiện tượng chuyển hóa và thay thế khu trú lành tính của tủy xương đỏ (red marrow) thành tủy mỡ vàng (yellow marrow) trong thân đốt sống.
+ Cơ chế bệnh sinh liên quan chặt chẽ với quá trình lão hóa sinh lý, sự thay đổi lực nén ép động học/tải trọng cơ học trên cột sống, các biến đổi thoái hóa cột sống (spondylosis), biến dạng vẹo cột sống (scoliosis) hoặc đáp ứng thoái hóa mỡ mạn tính sau viêm trong các bệnh lý khớp cột sống (như viêm cột sống dính khớp – Ankylosing Spondylitis).
+ Cộng hưởng từ (MRI): Tổn thương dạng hình tròn, oval hoặc mảng đa ổ hợp nhất (coalescent) ranh giới rõ ràng trong tủy xương thân đốt; tăng tín hiệu rõ rệt trên cả T1W và T2W (tương đồng tín hiệu mỡ dưới da ngoài màng cứng); giảm/xóa tín hiệu hoàn toàn trên các chuỗi xung xóa mỡ (STIR / Fat-Sat / Dixon fat-suppressed images); không ngấm thuốc đối quang từ T1 C+ và không có hiệu ứng khối (no mass effect).
+ Chẩn đoán phân biệt (Differential diagnosis): Phân biệt lắng đọng mỡ khu trú với u máu thân đốt sống (Hemangioma – bộc lộ hình ảnh “bọt xà phòng” hoặc “vân sọc” do các bè xương chạy dọc trên CT/T1W), biến đổi Modic 2 mâm đốt sống (Modic type 2 change – luôn khu trú sát mâm đốt sống đĩa đệm), di căn xương thể mỡ (fatty metastases) và thay đổi tủy xương sau xạ trị.
+ Cạm bẫy hình ảnh: Tránh nhầm lẫn đảo mỡ tủy xương lành tính với tổn thương di căn xương ác tính thể tiêu xương; chìa khóa khẳng định bản chất mỡ lành tính là tín hiệu xóa hoàn toàn trên STIR/Fat-Sat và tỷ trọng HU âm tính trên CT.
+ Cốt hóa dây chằng dọc sau (ossification of posterior longitudinal ligament – OPLL) là tình trạng tạo xương dị vị (heterotopic ossification) tiến triển mạn tính tại dây chằng dọc sau dọc theo bờ sau thân đốt sống và đĩa đệm, gây hẹp ống sống trung tâm và chèn ép tủy sống.
+ Dịch tễ học: Xuất hiện ưu thế ở nam giới so với nữ giới với tỷ lệ khoảng 2:1, thường gặp nhất ở người cao tuổi (trên 50 tuổi). Dịch tễ chủng tộc ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh rất cao ở quần thể Đông Á (từ 1,9% đến 2,4%, đặc biệt là Nhật Bản) so với người da trắng (chỉ từ 0,2% đến 0,7%). OPLL được công nhận là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tủy cổ chèn ép (cervical compressive myelopathy) tại các quốc gia Đông Á.
+ Thực thể bệnh lý kết hợp: Thường đi kèm với các rối loạn tạo xương lan tỏa như bệnh tăng sinh xương lan tỏa vô căn (DISH – Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis), cốt hóa dây chằng vàng (OLF – Ossification of Ligamentum Flavum) và viêm cột sống dính khớp (Ankylosing Spondylitis – AS).
+ Phân loại hình thái tổn thương: Thể liên tục (Continuous type): Dải cốt hóa kéo dài liên tục đi qua bờ sau của nhiều thân đốt sống và các khoảng đĩa đệm kề cận. Thể phân đoạn (Segmental type): Nhiều khối cốt hóa riêng biệt nằm ở bờ sau thân đốt sống, gián đoạn tại vị trí khe đĩa đệm. Thể hỗn hợp (Mixed type): Sự kết hợp đồng thời của các đoạn cốt hóa liên tục và các đoạn cốt hóa phân đoạn rải rác. Thể khu trú (Focal / Circumscribed type): Khối cốt hóa nằm khu trú chủ yếu ở bờ sau khe đĩa đệm hoặc mâm sụn thân đốt sống.
+ Vị trí ưu thế: Thường gặp nhất ở cột sống cổ giữa (C3–C6), tiếp theo là cột sống ngực giữa (T4–T8); rất hiếm gặp ở cột sống thắt lưng.
+ Nguy cơ chấn thương tủy cấp: Dải cốt hóa gây hẹp cố định ống sống trung tâm làm giảm biên độ dự trữ của khoang dưới nhện. Do đó, bệnh nhân có nguy cơ rất cao bị tổn thương tủy sống cấp tính nghiêm trọng (traumatic spinal cord injury – SCI) chỉ sau các chấn thương ngửa cổ nhẹ hoặc tai nạn sinh hoạt năng lượng thấp.
+ Cắt lớp vi tính đa dãy 3D (CT 3D): Tiêu chuẩn vàng (gold standard) bộc lộ dải vôi hóa/cốt hóa đặc xương có vỏ xương và tủy xương, đo chính xác chiều dày dải OPLL và tỷ lệ hẹp ống sống (canal compromise ratio). Nhận diện dấu hiệu “hai lớp” (double-layer sign) – phân tách giữa dải OPLL và vỏ xương bờ sau do màng cứng vôi hóa/dính, giúp cảnh báo nguy cơ rách màng cứng và rò dịch não tủy khi phẫu thuật.
+ Cộng hưởng từ (MRI): Dải tổn thương giảm tín hiệu trên cả hai chuỗi xung T1W và T2W nằm ngay phía sau thân đốt sống/đĩa đệm; MRI có giá trị tối ưu đánh giá mức độ chèn ép tủy sống, mất đường viền dịch brain-tủy (CSF space obliteration) và phát hiện dải tăng tín hiệu T2W/STIR trong nhu mô tủy (phù tủy sống / hoại tử tủy – myelomalacia).
+ Dây chằng vàng (ligamentum flavum – LF) là cấu trúc dây chằng đôi liên kết bờ trước-dưới của mảnh sống (lamina) phía trên với bờ sau-trên của mảnh sống phía dưới, kéo dài liên tục từ đốt sống cổ C2 đến đốt sống cùng S1.
+ Cơ chế phì đại thoái hóa: Tiến trình lão hóa và quá tải lực cơ học lặp đi lặp lại làm tổn thương thoái hóa các sợi elastin, thay thế bằng sự tăng sinh sợi collagen (đặc biệt là collagen loại II và loại I), xơ hóa tiến triển, hyalin hóa và vôi hóa/cốt hóa. Sự phì đại này làm dày bờ sau-bên ống sống và giảm đường kính ống sống hiệu dụng.
+ Định hướng điều trị: Khi phì đại dây chằng vàng gây chèn ép tủy sống hoặc chùm đuôi ngựa có triệu chứng lâm sàng tiến triển, phẫu thuật cắt bỏ dây chằng vàng là phương pháp điều trị triệt để duy nhất.
– Tiêu chuẩn chẩn đoán định lượng:
+ Độ dày cơ bản sinh lý bình thường (Baseline normative data): Độ dày trung bình của dây chằng vàng ở các tầng thắt lưng trên dân số khảo sát đạt khoảng 3,3 đến 3,8 mm. Chi tiết trắc lượng bên phải (L3–L4: 3,38 ± 0,94 mm; L4–L5: 3,70 ± 1,16 mm; L5–S1: 3,65 ± 1,16 mm) và bên trái (L3–L4: 3,52 ± 0,99 mm; L4–L5: 3,84 ± 1,12 mm; L5–S1: 3,78 ± 1,24 mm).
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp do phì đại: Chẩn đoán phì đại dây chằng vàng khi độ dày đo được > 4 mm trên mặt cắt ngang (Axial T2W MRI hoặc CT) vuông góc với dải dây chằng tại vị trí khoảng liên mảnh sống.
+ Vị trí tổn thương ưu thế: Cột sống ngực dưới (Lower thoracic spine, T9–T12) và thắt lưng dưới (L4–L5) là các vùng chịu tải trọng xoắn vặn sinh cơ học cao nhất; tần suất phì đại/cốt hóa lâm sàng giảm dần ở cột sống cổ, ngực trên và thắt lưng cao.
+ Cộng hưởng từ (MRI): Chuỗi xung Axial T2W là mặt cắt tối ưu để đo độ dày dây chằng vàng và đánh giá mức độ lấn chiếm ngách bên (lateral recess) cũng như bờ sau ống sống trung tâm. Dây chằng phì đại biểu hiện dải cấu trúc hình hình cung/tam giác giảm tín hiệu trên T1W và T2W; có thể thấy các ổ tăng tín hiệu T2W nhỏ khu trú bên trong nếu có thoái hóa chất nhầy.
– Bản chất sinh lý bệnh học:
+ Hiện tượng biến đổi tín hiệu tủy xương dưới sụn thứ phát do thoái hóa mâm đốt sống và đĩa đệm được mô tả lần đầu trên MRI bởi de Roos và cộng sự (1987), sau đó được Michael T. Modic và cộng sự (1988) hệ thống hóa thành bảng phân loại Modic kinh điển.
+ Phản ánh tiến trình biến đổi mô học động học của tủy xương dưới sụn mâm đốt sống đáp ứng với tình trạng quá tải lực cơ học, tổn thương mâm đốt sống và thoái hóa mất nước đĩa đệm.
– Các mẫu hình tín hiệu tủy xương thân đốt sống:
+ Tủy đỏ sinh lý (Red marrow / Hematopoietic marrow): Giảm/đồng tín hiệu nhẹ trên T1W (nhưng luôn cao hơn tín hiệu đĩa đệm và cơ thắt lưng), tăng tín hiệu trung bình trên T2W.
+ Tủy mỡ sinh lý (Yellow marrow / Fatty marrow): Tăng tín hiệu trên T1W và T2W, giảm tín hiệu trên các chuỗi xung xóa mỡ (STIR / Fat-Sat).
+ Mẫu hình tổn thương thoái hóa dưới sụn: Phù tủy xương, chuyển hóa mỡ và đặc xương xơ hóa.
+ Mẫu hình thâm nhiễm bệnh lý: Phá hủy mỡ tủy xương sinh lý, thể hiện qua sự giảm tín hiệu T1W lan tỏa/ổ khuyết (thấp hơn tín hiệu đĩa đệm thoái hóa) gặp trong ung thư di căn, bệnh lý tủy đốm hoặc nhiễm trùng.
+ Modic Type 1 (Giai đoạn thoái hóa viêm / Phù tủy xương – Inflammatory / Vascularized phase): Tín hiệu MRI: Giảm tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W và STIR; ngấm thuốc đối quang từ rõ nét trên chuỗi xung T1 C+. Mô học và Lâm sàng: Biểu hiện sự tăng sinh vi mạch, phù tủy xương dưới sụn và phản ứng viêm cấp/bán cấp. Tương quan mạnh nhất với triệu chứng đau thắt lưng cấp tính trên lâm sàng.
+ Modic Type 2 (Giai đoạn thoái hóa mỡ tủy xương – Fatty degeneration phase): Tín hiệu MRI: Tăng tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu hoặc đồng tín hiệu cao trên T2W; giảm/xóa tín hiệu hoàn toàn trên chuỗi xung STIR và Fat-Sat. Mô học và Lâm sàng: Tủy xương đỏ bị thay thế bởi dải tủy mỡ vàng (yellow marrow) mạn tính; đại diện cho tiến trình thoái hóa ổn định, ít tương quan với đau cấp tính.
+ Modic Type 3 (Giai đoạn thoái hóa xơ đặc xương – Sclerotic / Fibrotic phase): Tín hiệu MRI: Giảm tín hiệu trên cả hai chuỗi xung T1W và T2W/STIR. Mô học và Lâm sàng: Biểu hiện tình trạng đặc xương vi thể dưới sụn lan rộng và mất hoàn toàn khoảng tủy xương.
+ Chẩn đoán phân biệt Modic 1: Cần phân biệt Modic 1 với viêm đĩa đệm đốt sống nhiễm trùng. Viêm nhiễm trùng gây phá hủy mâm đốt sống, phù và ngấm thuốc đối quang từ toàn bộ khoang đĩa đệm kề cận (đĩa đệm thoái hóa trong Modic 1 không ngấm thuốc), kèm tổn thương thân đốt sống đối xứng hai bên mâm đốt sống và áp xe phần mềm cạnh sống.
+ Cạm bẫy hình ảnh: Nhận diện các dạng Modic hỗn hợp (Modic 1/2 hoặc Modic 2/3) đại diện cho giai đoạn chuyển tiếp sinh lý bệnh; tránh nhầm lẫn biến đổi Modic 2 sát mâm đốt sống với u máu thân đốt sống hoặc lắng đọng mỡ tủy xương khu trú nằm giữa thân đốt.
Tài liệu tham khảo
* Spine – Lumbar Disc Nomenclature 2.0 – Robin Smithuis
* Nguyên lý chụp cộng hưởng từ hạt nhân – PGS. Hà Hoàng Kiệm
* Các chuỗi xung cơ bản của cộng hưởng từ – Bs. Bùi Quang Huynh & Bs. Phạm Hữu Khuyên
* Hình ảnh cộng hưởng từ bệnh lý đĩa đệm và cột sống – TS. Phạm Mạnh Cường
* ABCs of the degenerative spine – Sergiy V. Kushchayev & Tetiana Glushko
* Clinical validity of two different grading systems for lumbar central canal stenosis: Schizas and Lee classification systems – Yeon-jee Ko,Eugene Lee, Joon Woo Lee, Chi Young Park
* New MRI Grading System for the Cervical Canal Stenosis – Yusuhn Kang, Joon Woo Lee, Young Hwan Koh
* Classification system based on kinematic MR imaging in cervical spondylitic myelopathy – C Muhle, J Metzner, D Weinert
* Diagnostic Imaging: Musculoskeletal Non-Traumatic Disease, 3e (2022) – Davis, Blankenbaker, Bernard
* Neuroimaging of Spinal Canal Stenosis – Peter Cowley, MBBS (Lon), BA Oxon, MRCP, FRCR
* A new grading system of lumbar central canal stenosis on MRI: an easy and reliable method – Young Lee Guen & Woo Lee Joon & Seok Choi Hee & Oh Kyoung-Jin & Sik Kang Heung
* Lumbar Disc 2.0: What You Need to Know – N. Waters, J. Harvey, A. Coulthard; Brisbane/AU
* Degenerative lumbar spine: A quick guide for imaging diagnosis – I. García Duitama, S. Carbullanca Toledo, A. Solano
* Radiology Illustrated Spine – Heung Sik Kang, Joon Woo Lee, Jong Won Kwon
* Diagnostic Imaging Pediatric Neuroradiology – Barkovich
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 2/10/2026
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 7/2/2025
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 7/1/2025
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 5/1/2025
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 3/1/2025