Sinh Thiết Xương | Bài giảng CĐHA

2. Chỉ định

– Có tổn thương xương nghi ngờ là u hay giống u.
– Có u xương nguyên phát còn chưa rõ về bản chất tổn thương.
– Có gãy xương bệnh lý.
– Theo dõi di căn xương.

3. Chống chỉ định

– Rối loạn đông máu
– Thời gian Prothombin > 1.5 lần giá trị bình thường
– Số lượng tiểu cầu < 50.000/ mm³
– Các vị trí không thể tiếp cận (mỏm răng, cung trước của C1).|
– Nhiễm khuẩn phần mềm với nguy cơ lây nhiễm cao cho xương.
– Bệnh nhân không hợp tác. Phụ nữ có thai.
– Những trường hợp có lâm sàng và hình ảnh điển hình của viêm đĩa đệm cột sống hoặc viêm xương tủy.
– Những u xương lành tính có thể chẩn đoán xác định dựa trên hình ảnh.

4. Phương tiện

– Máy chụp cắt lớp vi tính.
– Kim sinh thiết lõi (Surelock, Kanuele): dài 100 mm, đường kính 10G/3,4 mm, 11G/3 mm, 13G/2,4 mm, 14G/2,1 mm.
– Kim sinh thiết phần mềm (Stericut – loại bán tự động): dài 160 mm, đường kính 18G/1,2 mm.

– Búa phẫu thuật.
– Lưỡi dao rạch da.
– Găng, gạc vô khuẩn, băng Urgo, dụng cụ sát khuẩn.
– Lidocain 1-2%, bơm 3-5ml, kim tiêm 18G.
– Ống nghiệm chứa formalin 10% (mô bệnh học) hoặc chứa nước muối sinh lý (vi sinh) để chứa bệnh phẩm.

5. Chuẩn bị bệnh nhân

– Xét nghiệm công thức máu, đông máu cơ bản và các xét nghiệm khác.
– Tổng hợp tất cả các kết quả chẩn đoán hình ảnh.
– Giải thích cho bệnh nhân, người nhà bệnh nhân về kỹ thuật và các tai biến có thể xảy ra.
– Cho bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân ký vào giấy cam đoan làm thủ thuật.
– Đặt đường truyền tĩnh mạch.

6. Thực hiện thủ thuật

* Xác định vị trí sinh thiết

– Kích thước, trí của tổn thương.
– Khả năng có thể chọc sinh thiết, vị trí, khoảng cách và hướng chọc kim.
– Đánh giá đường vào: Chọn đường vào ngắn và thuận lợi nhất từ da đến tổn thương, tránh các tạng và cấu trúc thần kinh, mạch máu.
– Riêng với các tổn thương theo dõi u ác tính nguyên phát ở xương ngoại vi, cần chọn lựa đường vào phù hợp với đường rạch da trong phẫu thuật sau này.
– Cân nhắc độ an toàn, tai biến có thể xảy ra khi thực hiện thủ thuật

* Tiến hành thủ thuật

– Cho bệnh nhân nằm lên bàn chụp cắt lớp với tư thế thuận tiện cho quá trình sinh thiết.
– Chụp lại phim toàn thể hoặc khu trú vùng tổn thương.

– Dán lá kim đánh dấu lên da vùng tổn thương cần sinh thiết.
– Chụp lại phim khu trú vùng tổn thương. Chọn lớp cắt chọc kim sinh thiết. Xác định đường và hướng chọc kim, khoảng cách từ da tới vị trí tổn thương.

– Điều khiển bàn chụp về vị trí lát cắt đã xác định. Bật đèn laser để hiện thị đường thẳng ngang màu đỏ đi qua vị trí tổn thương ở trên ngực bệnh nhân.
– Đánh dấu vị trí chọc kim trên da: giao điểm vị trí dán lá kim và đường thẳng của đèn laser.
– Sát khuẩn bề mặt da.
– Gây tê tại chỗ và sâu tới vị trí màng xương. Lưu mũi kim gây tê trên da.

– Chụp lại xác định hướng kim gây tê có đúng vị trí cần sinh thiết để làm mốc điều chỉnh hướng kim chọc.

– Rút mũi kim gây tê. Rạch da hình chữ thập dài 3 mm.

– Chuẩn bị kim chọc sinh thiết.
– Xuyên kim sinh thiết vào theo hướng đã chọn, sử dụng phối hợp với thước đo góc và hướng mũi kim gây tê trước đó để định hướng.

[gallery link="file" ids="36875,36876,36877"]

– Chụp lại kiểm tra. Nếu không đúng hướng thì điều chỉnh lại vì rất khó để đổi hướng đi khi kim đã vào trong xương.

– Xuyên tiếp kim qua vỏ xương: dùng búa phẫu thuật gõ nhẹ để kim đến đúng vị trí lấy bệnh phẩm (Theo khoảng cách đã xác định trên máy chụp cắt lớp).

– Chụp lại kiểm tra: nếu kim đã đúng vị trí lấy bệnh phẩm => tiến hành lấy mẫu.

– Cắt lấy mẫu bệnh phẩm: rút lõi kim, ấn và xoay ống đồng trục theo chiều kim đồng hồ.

[gallery columns="2" link="file" ids="36880,36881"]

– Lấy bệnh phẩm bằng cách phối hợp một tay cầm xilanh tạo lực hút chân không, một tay kéo và xoay kim theo chiều kim đồng hồ.

– Trường hợp mô tổ chức mềm, có thể kết hợp kim sinh thiết phần mềm cắt lấy mẫu bệnh phẩm.

– Cho bệnh phẩm vào ống nghiệm chứa formalin 10%. Sau mỗi lần lấy mẫu bệnh phẩm dùng gạc lau sạch đầu kim để lấy mẫu bệnh phẩm mới.

– Kết thúc thủ thuật, rút kim và băng ép.
– Sát khuẩn da, dán băng Urgo.
– Với những tổn thương cần phân biệt với nhiễm khuẩn, cắt mảnh bệnh phẩm thành 2 phần, một phần gửi giải phẫu bệnh, phần còn lại cho vào ống nghiệm chứa dung dịch muối sinh lý gửi xét nghiệm vi sinh.
– Tổn thương mềm có thể phối hợp kim sinh thiết phần mềm lấy bệnh phẩm.
– Chụp kiểm tra tại vị trí sinh thiết để loại trừ các biến chứng.

* Vị trí sinh thiết xương

– Vùng vai: Bởi vì cơ delta được chi phối bởi dây thần kinh nách từ sau ra trước, đường kim sau có thể làm tổn thương dây thần kinh và khiến cơ phía trước mất chức năng. Tổn thương ở phần trên cánh tay phải được tiếp cận qua 1/3 trước của cơ delta. Cần tránh rãnh cơ delta.

[gallery link="file" ids="175757,175758,175778"]

– Cẳng tay: Màng gian cốt giữa xương quay và xương trụ tạo thành một rào cản tự nhiên ngăn cản sự lan rộng của khối u. Khi lấy mẫu tổn thương qua khoang cơ duỗi, không được đi qua khoang cơgấp và ngược lại. Tốt nhất là sinh thiết xương trụ ở ranh giới dưới da của nó.

[gallery link="file" columns="2" ids="175761,175762"]

– Xương chậu: Đối với các tổn thương xương nguyên phát, nếu có thể, tránh đi ngang cơ mông ở phía sau và cơ thẳng đùi ở phía trước. Đường tiếp cận trực tiếp phía trước hoặc sau qua xương chậu sẽ tránh được cơ mông. Nếu tổn thương nghi ngờ di căn, đường ngắn nhất có thể được chọn.

[gallery link="file" ids="175765,175766,175767"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="175780,175781,175782,175783"]

– Xương đùi: Nên tránh tiếp cận từ phía trước tránh cơ thẳng đùi và phía sau qua cơ gân kheo. Ưu tiên tiếp cận trong hoặc ngoài thông qua cơ rộng trong và cơ rộng ngoài. Đối với phương pháp tiếp cận trong, có thể nâng cao chân cần sinh thiết hoặc xoay hông đối bên ra ngoài để dễ dàng tiếp cận đùi trong.

[gallery columns="2" link="file" ids="175770,175771"]

– Cẳng chân: Màng xen kẽ giữa xương chày và xương mác là rào cản tự nhiên ngăn khối u lan rộng. Vì mặt trong trước xương chày nằm dưới da nên có thể tránh được cả hai khoang.

[gallery link="file" columns="2" ids="175774,175775"]

– Cột sống:
+ Thông thường, các tổn thương thân đốt sống được sinh thiết bằng cách sử dụng phương pháp tiếp cận qua cuống sống. Tuy nhiên, nếu tổn thương không thể tiếp cận được qua cuống, thì có thể xem xét phương pháp tiếp cận qua khớp sườn sống.

+ Tiếp cận theo đường cạnh cột sống: Việc tiêm nước muối vào các mô mềm cạnh cột sống có thể được sử dụng để đẩy mô ra khỏi cột sống và đẩy phổi lân cận ra khỏi đường kim.

– Đĩa đệm cột sống: đường vào sinh thiết thay đổi phụ thuộc vào đoạn cột sống làm sinh thiết. Với cột sống thắt lưng, sử dụng kỹ thuật “chó Scotty” đi qua lỗ tiếp hợp để tiếp cận đĩa đệm. Ở cột sống ngực, chọn đường ngang qua khoang liên sườn, đưa kim vào theo hướng chếch 35⁰ từ mặt phẳng đứng dọc của bệnh nhân.

– Xương dẹt (xương bả vai, xương sườn, xương ức và xương sọ): nên chọn đường vào là một góc chếch 30-60­⁰. Đây là đường vào trung gian giữa đường tiếp tuyến, để tránh gây tổn thương các cấu trúc phía sau với đường vuông góc, để tránh làm bong vỏ xương.

7. Theo dõi và xử trí

* Theo dõi sau sinh thiết

– Nằm tại giường 4 tiếng
– Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 30 phút/lần trong 4 tiếng
– Kiểm soát đau bằng thuốc giảm đau đường uống

* Theo dõi biến chứng

– Biến chứng sớm trong 6 giờ, biến chứng muộn trong 48 giờ
+ Nhiễm khuẩn: quy trình vô khuẩn nghiêm ngặt, với các bệnh nhân suy giảm miễn dịch cần điều trị kháng sinh dự phòng
+ Máu tụ
+ Phản ứng loạn dưỡng thần kinh giao cảm
+ Chấn thương thần kinh và mạch máu
+ Tràn khí màng phổi sau sinh thiết ngực
+ Gieo rắc khối u: hiếm gặp nhưng vẫn gặp trên thực tế. Cần hội chẩn với bác sỹ ngoại khoa để chọn hướng chọc

8. Case lâm sàng

* Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="37368,37369,37370,37371,37372"]

* Case lâm sàng 2:

[gallery columns="4" link="file" ids="37315,37316,37317,37318"]

* Case lâm sàng 3:

[gallery columns="4" link="file" ids="36798,36799,36800,36801"]

* Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="37271,37272,37273,36879"]

* Case lâm sàng 5:

[gallery columns="4" link="file" ids="36945,36946,36947,36948,36949,36951,36952,36950"]

* Case lâm sàng 6:

[gallery columns="5" link="file" ids="37077,37078,37079,37080,37081"]

* Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="5" ids="37103,37104,37105,37106,37107"]

* Case lâm sàng 8:

[gallery columns="4" link="file" ids="37287,37288,37289,37290,37291,37292,37294,37293"]

* Case lâm sàng 9:

[gallery link="file" ids="37389,37390,37391,37392,37393,37395"]

* Case lâm sàng 10:

[gallery link="file" ids="126974,126975,126976,126977,126978,126979"]