Can Thiệp Giảm Đau Khớp Vai *

II. Lựa chọn bệnh nhân

* Chỉ định
– Viêm màng hoạt dịch khớp vai không đặc hiệu trong một số bệnh lý sau: thoái hoá khớp, viêm khớp dạng thấp, bệnh lý cột sống thể huyết thanh âm tính (viêm cột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vảy nến, viêm khớp mạn tính thiếu niên …), viêm khớp sau chấn thương (không có tràn máu khớp do chấn thương), bệnh gút và bệnh giả gút khác.
– Viêm quanh khớp vai thể đông cứng (do co thắt bao khớp).

* Chống chỉ định:
– Không được áp dụng tiêm khớp cho các trường hợp: viêm khớp nhiễm khuẩn (viêm khớp mủ, lao khớp), u xương khớp (lành tính và ác tính), tổn thương khớp do bệnh lý thần kinh, bệnh máu, nhiễm khuẩn ngoài da vùng tiêm khớp.
– Thận trọng chỉ định tiêm khớp ối với bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh máu, nhiễm nấm, suy giảm miễn dịch (HIV). 

III. Giải phẫu siêu âm

* Đầu dài gân nhị đầu

– Tư thế: cánh – cẳng tay ngửa
– Đầu dò: Linear, tần số 5–13 MHz

– Mặt cắt 1:
+ Cắt ngang đầu dài gân nhị đầu.
+ Mấu động lớn và bé của xương cánh tay và đầu dài gân nhị đầu trong rãnh nhị đầu.
+ Dây chằng ngang cánh tay (Transverse humeral ligament – THL), một phần kéo dài của gân dưới vai, là trần của rãnh nhị đầu.

[gallery columns="6" link="file" ids="147955,147961,148969,148030,147926,148073,148091,148206,147963,148005,148046,149308"]

– Mặt cắt 2:
+ Quan sát đầu dài gân nhị đầu trong khoang xoay.
+ Từ mặt cắt 1, xoay nhẹ đầu dò theo chiều kim đồng hồ để mặt cắt vẫn vuông góc với đầu dài gân nhị đầu => Lúc này chú ý đến hình cong lồi của đầu xương cánh tay.
+ Bao khớp với dịch khớp vai vòng xunh quanh đầu dài gân nhị đầu tăng âm hình oval.
+ Dây chằng quạ – cánh tay (CHL) nằm trên gân nhị đầu.

– Mặt cắt 3:
+ Mỏm quạ và mặt cắt trục dài dây chằng quạ cánh tay (CHL).
+ Từ mặt cắt 2, chuyển vào trong và xoay đầu dò, lúc này dây chằng quạ cánh tay có thể thấy được nguyên ủy của nó tại mỏm quạ xương bả vai.
+ Nằm dưới dây chằng quạ cánh tay là gân nhị đầu và cơ dưới vai.
+ Xoay ngoài vai sẽ đưa nhiều phần cơ dưới vai vào mặt cắt và làm căng dây chằng quạ cánh tay.

[gallery columns="2" link="file" ids="147937,149339"]

– Mặt cắt số 4: từ mặt cắt số 1 xoay dọc đầu dò cắt qua đầu dài gân cơ nhị đầu, từ rãnh nhị đầu tới chỗ nối gân – cơ.

[gallery columns="5" link="file" ids="147966,148032,148074,147967,147968,148093,147934,148007,148970,149310"]

=> Lát cắt dọc – ngang đầu dài gân cơ nhị đầu

[video width="1440" height="960" mp4="https://xray.vn/wp-content/uploads/2022/04/rg160030suppm1.mp4"][/video]

* Gân cơ dưới vai

– Lát cắt theo trục dài và trục ngắn gân cơ dưới vai.

[gallery link="file" columns="6" ids="147955,147977,149342,148034,148076,149312,148097,147978,147979,148009,148026,148050,147974,149343,147975,147976,148077,148095"]

* Gân cơ trên gai

– Tư thế: bệnh nhân ngồi, tư thế Crass sửa đổi (cánh tay ngửa và duỗi, bàn tay đặc vào vùng hông hoặc mông gần nhất)
– Đầu dò: Linear, 5–13 MHz
– Cắt dọc đầu dài gân cơ nhị đầu. Dịch chuyển nhẹ đầu dò ra ngoài để đưa gân cơ trên gai vào mặt cắt.
– Gân trên gai bám vào mấu động lớn (GT) hình mỏ chim.
– Chú ý sụn hyalin giảm âm dọc theo đầu xương cánh tay.
– Túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai – dưới cơ Delta (SASD) có thể được xác định là 1 đường giảm âm mỏng ở giữa gân cơ trên gai và lớp mỡ tăng âm dưới cơ Delta. Khi có viêm túi hoạt dịch, thì túi này sẽ chứa đầy dịch kèm theo dày lớp mỡ quanh túi.

[gallery link="file" columns="6" ids="147955,147940,149314,147941,147983,149349,148079,148100,147984,147985,148011,148028,149347,148054,148055,147987,149350,148099,148081,147988,147989,148056,148988"]

=> Lát cắt trục dài – ngắn gân cơ trên gai

[video width="720" height="480" mp4="https://xray.vn/wp-content/uploads/2022/04/rg160030suppm4.mp4"][/video]

* Gân cơ dưới gai

– Tư thế: bệnh nhân ngồi hoặc nằm nghiêng, vai cùng bên bộc lộ, cánh tay chạm vào vai bên đối diện,  
– Đầu dò: Linear, tần số 5–13 MHz
– Gai vai có thể sờ thấy theo hướng ra ngoài đến mỏm cùng đòn.
– Đầu dò được đặt song song ngay dưới gai vai => lát cắt theo trục dọc. Xoay vuông góc đầu dò => lát cắt theo trục ngang.
– Dưới cơ Delta, các sợi cơ dưới gai có thể thấy nằm trên đầu xương cánh tay và ổ chảo. Di chuyển đầu dò xuống dưới để khảo sát gân cơ tròn bé.
– Chú ý sụn hyalin giảm âm dọc theo bề mặt của đầu xương cánh tay và sụn viền hình tam giác tăng âm. Những cấu trúc này nên tránh trong khi tiêm.
– Ngay trong ổ chảo, là khuyết vai (Spinoglenoid notch) chứa dây thần kinh và động mạch trên vai.

[gallery columns="7" link="file" ids="147956,147958,147996,149352,147997,147998,148038,148039,148086,148087,148060,148104,148105,148000,149353,148001,148003,148089,148106"]

* Khớp cùng đòn

– Tư thế: bệnh nhân gồi, cánh tay sát thân người
– Đầu dò: Linear, tần số 5–13 MHz
– Mặt cắt coronal, vị trí khớp cùng – đòn.

[gallery link="file" columns="6" ids="147991,149316,148041,147992,147947,148016,148083,148975,148021,148102,148052,148197"]

IV. Can thiệp giảm đau

1. Đầu dài gân nhị đầu

– Lựa chọn bệnh nhân: Bệnh lý đầu dài gân nhị đầu hiếm khi xảy ra đơn thuần và ở vị trí mà cảm giác đau khi khám là một dấu hiệu không đặc hiệu. Trước khi hướng đến gân nhị đầu, hãy xem xét đến bệnh lý chóp xoay hoặc bệnh lý khớp vai có tràn dịch đến bao gân nhị đầu. Bệnh nhân thường than phiền đau ở chóp vai. Căng nề khi sờ rãnh cơ nhị đầu. Đau chóp vai khi ngửa cổ tay cưỡng ép. Gấp cưỡng ép cẳng tay sẽ đau vùng rãnh gian cơ nhị đầu. Sau khi tiêm bệnh nhân sẽ hết đau ngay lập tức và căng nề khi ngửa cổ tay cưỡng ép.

=> Case lâm sàng 1: viêm đầu dài gân nhị đầu

[gallery link="file" columns="6" ids="148588,148589,148591,148592,148593,148594"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="148596,148597,148598,148599"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery columns="5" link="file" ids="148601,148602,148603,148604,148605"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="148607,148608,148609,148610,148611"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery columns="5" link="file" ids="148615,148616,148617,148618,148619"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery columns="5" link="file" ids="148623,148624,148625,148626,148627"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="5" ids="148630,148631,148632,148633,148634"]

– Thực hiện thủ thuật:
+ Kim: 25G
+ Thuốc: 2-4 mL (0.25% bupivacaine + 20-40mg Depomedrol)
+ Tiếp cận đầu kim theo hướng song song hoặc vuông góc.
+ Đích đến là bao gân cơ nhị đầu. Đầu kim hướng vào trong đến gân cơ nhị đầu tăng âm nằm dưới dây chằng ngang cánh tay.
+ Nên tránh tiêm vào trong gân và động mạch mũ nằm ở phía trước. Nếu thấy gân sưng lên, hãy dừng tiêm và di chuyển hướng đầu kim vào bao gân.

[gallery link="file" columns="7" ids="148231,148973,148232,148233,148200,148224,148178"]

2. Tiêm khớp vai phía trước

– Kim: Dùng kim 22G 2-inch hoặc kim chọc ống sống  22G 3.5-inch
– Thuốc: 10 mL thuốc gây tê tại chỗ pha với steroid (1% lidocaine 40–80 mg Depomedrol)
– Tiêm theo mặt phẳng song song từ mặt trong của đầu dò
– Tiếp cận đầu kim ở vị trí cạnh phần trong khớp của đầu dài gân cơn nhị đầu (LHB), dưới dây chằng quạ – cánh tay (CHL).
– Thuốc sẽ được đưa vào ngách hoạt dịch, là nơi thông với khớp vai và đẩy bao khoang xoay. Một lượng thuốc tiêm vào thường chảy ngược trở lại vào túi hoạt dịch dưới cơ Delta do áp lực cao.
– Trở kháng cao sẽ gặp phải khi tiêm trong trường hợp vai đông cứng do dày dây chằng quạ cánh tay.
– Nếu giảm trở kháng đột ngột thì hãy kiểm tra đầu kim có vào túi hoạt dịch dưới cơ Delta không.

3. Tiêm khớp vai phía sau

* Thực hiện thủ thuật
– Kim: Dùng kim 22G 2-inch hoặc kim chọc ống sống  22G 3.5-inch
– Thuốc: 4 mL thuốc gây tê tại chỗ kèm steroid (1–2% lidocaine và 40 mg Depomedrol)
– Tiêm theo mặt phẳng song song từ mặt ngoài của đầu dò.
– Đầu kim ở vị trí cạnh sụn viền hình tam giác, ngay dưới bao khớp.
– Tiêm thành công sẽ làm đầy bao khớp thoáng qua và đẩy thuốc vào trong khớp.
– Sụn hyaline giảm âm dọc bề mặt chỏm xương cánh tay không nên bị nhầm là dịch trong khe khớp và nên tránh trong khi tiêm.

[gallery link="file" ids="148226,148227,148979"]

4. Tiêm túi hoạt dịch

– Lựa chọn bệnh nhân:
+ Chấn thương khớp vai có thể gây tổn thương gân cơ trong đó có gân cơ trên gai. Gân trên gai dễ bị tổn thương hơn cả vì có một vùng gân nghèo mạch máu gần chỗ bám vào mấu chuyển lớn. Kết quả dẫn tới phản ứng viêm và phù nề, viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai dẫn tới kích ứng gân hoặc rách. Nếu quá trình không cắt đứt, dẫn tới rách bán phần hoặc toàn phần chóp xoay. Viêm thoái hoái chóp xoay cũng phổ biến ( người > 40 tuổi) mặc dù không phải vận động viên vì một số lý do. Viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai (phản ứng viêm, sưng và xơ hóa bao hoạt dịch phía trên chóp xoay) thường là kết quả của viêm gân chóp xoay.
+ Viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, viêm gân chóp xoay và đứt bán phần chóp xoay dẫn tới đau vai đặc biệt là khi đưa tay cao lên đầu. Đau vai tăng lên khi vai giạng 60° và 120° (vòng cung chuyển động đau) và giảm đi khi vai giạng < 60° hoặc giạng > 120°. Đau có thể được bệnh nhân mô tả là đau âm ỉ và không rõ vị trí cụ thể. Rách hoàn toàn dẫn tới đau cấp và yếu động tác giạng vai. Khi rách lớn chóp xoay, yếu động tác dạng ngoài của vai thường rõ.

=> Case lâm sàng 1: viêm túi hoạt dịch

[gallery link="file" columns="6" ids="148645,148646,148647,148648,148649,148650"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="148642,148643,148644"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="6" ids="148651,148652,148653,148654,148655,148656"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="148658,148659,148660"]

– Thực hiện thủ thuật:
+ Kim: 25G
+ Thuốc: 4 mL thuốc gây tê tại chỗ kèm steroid (0.25% bupivacaine và 40 mg Depomedrol)
+ Tiêm theo hướng song song từ mặt ngoài đầu dò.
+ Tiếp cận phần dưới cơ Delta của túi hoạt dịch dưới mỏm cùng đòn – dưới cơ Delta (SASD), nằm ngay dưới lớp mỡ dưới cơ delta.

[gallery link="file" columns="5" ids="148990,148204,148220,148284,148203"]

5. Tiêm khớp cùng đòn

– Lựa chọn bệnh nhân: viêm màng hoạt dịch khớp đòn – cùng vai trong một số bệnh lý sau: thoái hoá khớp, viêm khớp dạng thấp, bệnh lý cột sống thể huyết thanh âm tính, viêm khớp sau chấn thương (không có tràn máu khớp do chấn thương), bệnh gút và bệnh giả gút khác…

=> Case lâm sàng 1: viêm khớp cùng – đòn

[gallery link="file" columns="5" ids="148563,148564,148565,148566,148567"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="148570,148571,148572,148573,148574"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="148576,148577,148578,148579,148580"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="148581,148582,148583,148584"]

– Lâm sàng: viêm khớp cùng đòn là nguyên nhân gây đau thường gặp ở bệnh nhân > 50 tuổi. Dạng cánh tay từ phương ngang sang phương đứng sẽ gây đau vùng khớp cùng đòn. Khép tay cưỡng ép ngang ngực dưới cằm và cẳng tay gấp 90 độ trong khi đang mở rộng vòng ngực gây đau vùng khớp cùng đòn. Khép tay cưỡng ép ra sau lưng sẽ gây đau.
– Thực hiện thủ thuật:
+ Kim: 25G
+ Thuốc: 1.5–2 mL thuốc gây tê tại chỗ kèm steroid (2% lidocaine và 10–20 mg Depomedrol)
+ Tiêm theo hướng song song hoặc vuông góc, tiếp cận đầu kim tới ngay dưới bao khớp cùng đòn.

[gallery link="file" columns="4" ids="148181,148211,148222,148977"]

6. Tai biến & Xử trí

– Biến chứng hiếm gặp: tai biến do bệnh nhân quá sợ hãi- biểu hiện kích thích hệ phó giao cảm: bệnh nhân choáng váng, vã mồ hôi, ho khan, có cảm giác tức ngực khó thở, rối loạn cơ tròn…Xử trí: đặt bệnh nhân nằm đầu thấp, giơ cao chân, theo dõi mạch, huyết áp để có các biện pháp xử trí cấp cứu khi cần thiết.
– Đau tăng sau khi tiêm 12-24 giờ: do phản ứng viêm màng hoạt dịch với corticoid, thường khi sau một ngày, không phải can thiệp, có thể bổ sung giảm đau paracetamol.
– Nhiễm khuẩn khớp, phần mềm quanh khớp do thủ thuật tiêm (viêm mủ): biểu hiện bằng sốt, sưng đau tại chỗ, tràn dịch; hút dịch khớp, làm xét nghiệm và điều trị kháng sinh.