Sinh Thiết Gan | Bài giảng CĐHA

2. Chỉ định

– Xác định tính chất và mức độ bệnh của tổn thương gan lan tỏa (xơ gan).
– Chẩn đoán xác định tổn thương gan khu trú.
– Phân loại giai đoạn bệnh tổn thương ác tính.

3. Chống chỉ định

– Người bệnh không hợp tác: trẻ nhỏ, tâm thần, hôn mê.
– Nguy cơ chảy máu: khi tiểu cầu < 60.000/mm³ hoặc tỉ lệ prothrombin < 60%.
– Bệnh lý toàn thân, rối loạn hô hấp, tim mạch.
– Tổn thương quá nhỏ, nằm ở vị trí không tiếp cận được, quá gần tim và túi mật.
– Chống chỉ định tương đối: bệnh bột gan, gan tim, bệnh nhân không hợp tác.
– Bệnh nang gan, ổ nhiễm trùng có thể gây lan tỏa vi trùng khi sinh thiết.
– Tắc mật gây giãn đường mật.

4. Phương tiện

– Máy siêu âm 2 loại đầu dò: Convex và Line.
– Kim sinh thiết lõi 18 Gauge
– Lưỡi dao rạch da.
– Găng, gạc vô khuẩn, băng Urgo, dụng cụ sát khuẩn.
– Lidocain 1-2%, bơm kim tiêm 5-10ml
– Ống nghiệm chứa formalin 10% để chứa bệnh phẩm.
– Hộp thuốc và dụng cụ xử trí tai biến.

5. Chuẩn bị bệnh nhân

– Xét nghiệm công thức máu, đông máu cơ bản và các xét nghiệm khác.
– Tổng hợp tất cả các kết quả chẩn đoán hình ảnh.
– Giải thích cho bệnh nhân, người nhà bệnh nhân về kỹ thuật và các tai biến có thể xảy ra.
– Đặc đường truyền tĩnh mach.
– Ký vào giấy cam đoan làm thủ thuật.

6. Tiến hành thủ thuật

– Đặt bệnh nhân nằm ở tư thế thuận lợi cho quá trình sinh thiết.
– Đánh giá đường vào: tránh các tạng, cấu trúc thần kinh và mạch máu, đi qua phần nhu mô gan lành để tiếp cận tổn thương.
– Đánh dấu điểm chọc kim trên da.
– Sát khuẩn bề mặt da, trải săng vô khuẩn.

– Gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2%.

– Xác định tổn thương, hướng kim sinh thiết và khoảng cách từ mặt da tới tổn thương.
– Gây tê tới sát bao gan dưới hướng dẫn siêu âm.

– Dùng mũi dao nhỏ rạch da 2mm.
– Xuyên trocate + kim dẫn qua vết rạch da.

– Xuyên trocate + kim dẫn dưới hướng dẫn siêu âm qua bao gan => tới cạnh bờ tổn thương.

– Rút kim dẫn => đưa kim sinh thiết qua trocate vào trong tổn thương.
– Kiểm tra siêu âm thấy kim nằm trong tổn thương => tiến hành lấy mẫu bệnh phẩm. Dùng gạc vô khuẩn lau sạch mũi kim sinh thiết sau mỗi lần lấy 1 mẫu bệnh phẩm.

[gallery link="file" columns="4" ids="36902,36903,36904,36905"]

– Cố định bệnh phẩm vào ống nghiệm chứa dung dịch formalin 10%
– Kết thúc thủ thuật: rút kim, trocate và dán băng Urgo.
– Kiểm tra siêu âm qua vị trí sinh thiết để loại trừ chảy máu.

7. Theo dõi sau sinh thiết

– Nằm tại giường 6 tiếng.
– Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 15 phút/lần trong 4 tiếng và 30 phút/lần trong 8 tiếng.
– Kiểm soát đau bằng thuốc giảm đau đường uống.
– Theo dõi biến chứng: biến chứng sớm trong 6 giờ, biến chứng muộn trong và sau 48 giờ:
+ Nhiễm khuẩn: với các bệnh nhân suy giảm miễn dịch cần điều trị kháng sinh dự phòng.
+ Máu tụ.
+ Chấn thương thần kinh và mạch máu.

[gallery link="file" columns="2" ids="150453,150454"]

8. Case lâm sàng

=> Case lâm sàng 1

[gallery link="file" columns="4" ids="36738,36739,36740,36741"]

=> Case lâm sàng 2

[gallery columns="4" link="file" ids="36746,36747,36743,36744"]

=> Case lâm sàng 3

[gallery link="file" columns="4" ids="36749,36750,36751,36752"]

=> Case lâm sàng 4

[gallery columns="5" link="file" ids="36792,36793,36794,36795,36796"]

=> Case lâm sàng 5

[gallery link="file" columns="5" ids="36835,36836,36837,36838,36839"]

=> Case lâm sàng 6 (Sinh thiết hạch)

[gallery link="file" columns="4" ids="36841,36840,36842,36843"]

=> Case lâm sàng 7 (Sinh thiết màng bụng)

[gallery link="file" ids="36844,36845,36846"]

II. Sinh thiết tạng ổ bụng

* Nguyên tắc chung

– Xuyên kim sinh thiết qua bề mặt của các tạng đặc và thành ruột theo hướng vuông góc nhất có thể; điều này đặc biệt hữu ích giúp ngăn ngừa rách bao gan và lá lách.
– Xuyên kim qua bao các tạng dứt khoát và nhanh => giảm nguy cơ các cấu trúc di động như thành ruột và túi mật có thể bị thủng.
– Khi tiếp cận tổn thương, kim phải được điều chỉnh lại để đảm bảo độ nghiêng và vị trí thích hợp.
+ Đối với các tổn thương lớn hơn, nên lấy mẫu bệnh phẩm ở phần bên ngoài của tổn thương vì phần bên trong thường bị hoại tử hoặc thoái hoá nang.
+ Với tổn thương có đường kính nhỏ < 2cm, nên lấy mẫu mô từ trung tâm của tổn thương.

* Sinh thiết gan

– Đối với sinh thiết gan, cả hai phương pháp tiếp cận dưới bờ sườn và liên sườn đều được sử dụng với bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa.
– Trong bệnh gan lan tỏa, đường tiếp cận dưới bờ sườn tới thùy gan trái ở vùng thượng vị giữa thường được ưu tiên hơn đường tiếp cận liên sườn. Khi không thể tiếp cận đường dưới bờ sườn do kích thước nhỏ của thùy gan trái, có thể sử dụng đường liên sườn hướng tới phân thùy 5.
– Đối với tổn thương gan khu trú, đường tiếp cận phải được xác định tùy theo vị trí của tổn thương trong gan. Nếu tổn thương nằm ở phần dưới của thùy đuôi hoặc các phân thuỳ 4, 6, 7, 8 thì nên áp dụng phương pháp đi theo đường liên sườn. Nên sử dụng phương pháp tiếp cận đường dưới bờ sườn khi tổn thương nằm ở phần trên của thuỳ đuôi hoặc phân thuỳ 2, 3, 5.
– Nếu tổn thương nằm ở gần vòm hoành, có thể đặt bệnh nhân ở tư thế nghiêng trái cho phép quan sát và tiếp cận tổn thương dễ hơn.
– Sự hiện diện của cổ trướng không phải là chống chỉ định cho sinh thiết gan và việc dẫn lưu dịch cổ trướng nên được xem xét trước khi thực hiện thủ thuật trong những trường hợp cổ trướng lớn.
– Để giảm thiểu chảy máu, biến chứng thường gặp nhất của sinh thiết, quỹ đạo của kim nên bao gồm càng nhiều nhu mô gan bình thường càng tốt trước khi đi vào tổn thương và không đi qua các mạch gan lớn.

* Sinh thiết túi mật

– Sinh thiết túi mật qua da hiếm khi được thực hiện do các biến chứng tiềm ẩn như viêm phúc mạc mật hoặc xuất huyết đường mật.
– Dạng khối khu trú dễ sinh thiết hơn dạng thành túi mật dày.
– Trong hầu hết các trường hợp, phương pháp xuyên gan được ưu tiên hơn so với phương pháp xuyên bụng để tránh rò rỉ túi mật.
– Nên xuyên kim vuông góc qua thành túi mật để giảm nguy cơ rò rỉ túi mật.
– Nếu áp dụng phương pháp xuyên bụng, xuyên kim nhanh và dứt khoát qua thành túi mật do tính di động của túi mật => tránh nguy cơ tổn thương thành túi mật.

[gallery link="file" columns="2" ids="175961,175962"]

* Sinh thiết tuỵ

– Tuyến tụy là cơ quan khó thực hiện nhất đối với sinh thiết tạng đặc ổ bụng vì đây là cơ quan nằm sâu sau phúc mạc và được bao quanh bởi hệ thống mạch máu dày đặc và tạng khác trong ổ bụng.
– Doppler màu rất hữu ích trong việc xác định các mạch cần tránh trong quá trình sinh thiết.
– Nếu tổn thương nằm ở đầu, cổ, thân của tụy, nên tiếp cận qua đường bụng qua mạc nối hoặc dạ dày.
– Nếu đại tràng hoặc mạch máu nhiều che phủ trước tổn thương ở đuôi tụy, có thể sử dụng đường tiếp cận liên sườn trái qua lá lách hoặc đường tiếp cận sau bên qua thận.

* Sinh thiết lách

– Cách tiếp cận liên sườn trái thường được áp dụng với tư thế nằm ngửa. Ngoài ra, có thể sử dụng tư thế nghiêng phải tùy thuộc vào vị trí tổn thương.
– Giảm thiểu nguy cơ xuất huyết:
+ Chọn 1 tổn thương nằm ở ngoại vi để sinh thiết thay vì tổn thương nằm sâu nếu có nhiều tổn thương.
+ Chọn đường sinh thiết ngắn nhất để đi qua càng ít nhu mô lách bình thường càng tốt, không giống như sinh thiết gan, bởi nhu mô lách bình thường bị tổn thương có xu hướng làm tăng nguy cơ chảy máu hơn là tác dụng chèn ép cầm máu như trong sinh thiết gan.
+ Thực hiệ quy trình xuyên kim và lấy mẫu trong khi nín thở hoặc bệnh nhân thở nông => tránh nguy cơ tổn thương lách.
+ Hạn chế số lần xuyên kim.

* Sinh thiết thận

– Để lấy đủ mô vỏ thận chứa cầu thận để chẩn đoán bệnh, phương pháp tiếp cận sau bên vào cực dưới của thận thường được sử dụng với bệnh nhân tư thế nằm sấp.
– Các yếu tố cần được xem xét khi lựa chọn đường đi an toàn bao gồm vị trí tổn thương, kích thước tổn thương và thể trạng của bệnh nhân.
+ Nếu tổn thương nằm ở mặt ngoài hoặc mặt sau của thận, nên sử dụng phương pháp tiếp cận theo đường liên sườn sau bên nhân ở tư thế nằm sấp.
+ Nếu tổn thương ở mặt trong hoặc mặt trước của thận, phương pháp tiếp cận liên sườn xuyên gan hoặc xuyên lách ở tư thế nằm ngửa.

[gallery link="file" columns="2" ids="175968,175969"]

* Sinh thiết thượng thận

– Nếu tổn thương ở tuyến thượng thận phải, nên thực hiện phương pháp xuyên gan với bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa
– Nếu tổn thương nằm ở tuyến thượng thận trái, có thể áp dụng cận qua đường bụng hoặc đường sau lưng với bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa hoặc nằm sấp.
– Thường chống chỉ định trong trường hợp u tế bào ưa crom, khi thực hiện sinh thiết ở bệnh nhân nghi ngờ u tế bào ưa crom, nên điều trị trước bằng thuốc chẹn a-adrenergic để tránh cơn tăng huyết áp và chảy máu.

* Sinh thiết ống tiêu hoá

– Sinh thiết các tổn thương ở đường tiêu hóa thường được thực hiện dưới nội soi, nhưng sinh thiết ruột qua da đôi khi được thực hiện khi tổn thương nằm dưới niêm mạc hoặc ở hỗng tràng và hồi tràng.
– Khi thực hiện sinh thiết đường tiêu hóa thông qua phương pháp xuyên bụng, kỹ thuật nén đầu dò giúp quai ruột bình thường chứa đầy khí xẹp, cố định tổn thương và làm giảm khoảng cách từ da đến tổn thương.

* Sinh thiết hạch

– Khảo sát Doppler màu giúp phân định ranh giới các mạch lân cận và do đó tránh tổn thương mạch máu.
– Trong trường hợp hạch mạc treo di động, việc đẩy chậm hạch bằng đầu kim và nén bằng đầu dò rất hữu ích để cố định hạch ở vị trí cho phép cắt bệnh phẩm chính xác.

* Sinh thiết phúc mạc

– Sinh thiết mạc nối và phúc mạc là phương pháp an toàn và khả thi để chẩn đoán bệnh mạc nối và phúc mạc.
– Sinh thiết ưu tiên thực hiện ở phần phúc mạc dày nhất gần thành bụng, không gần thành ruột liền kề hoặc các mạch máu lớn.