Di Căn Xương | Bài giảng CĐHA *

II. Chẩn đoán x-quang

1. Đặc điểm chung

– Ung thư vú: 34% tổn thương tiêu xương, 23% tổn thương đặc xương, 43% dạng hỗn hợp.
– Ung thư tiền liệt tuyến: thường tổn thương đặc xương nhưng có thể tiêu xương hoặc hỗn hợp.
– Ung thư phổi: thường tổn thương tiêu xương, hiếm khi dạng đặc xương trước điều trị.
– Ung thư tuyến giáp, ung thư thận: tổn thương tiêu xương, thường đơn độc.
– Ung thư biểu mô tuyến: thường tổn thương tiêu xương, hiếm gặp dạng đặc xương. Có thể có phản ứng dạng tia nắng mặt trời giống sarcoma xương.

2. Thể tiêu xương

– Di căn xương tiêu xương (osteolytic) được đặc trưng bởi sự phá hủy và mất xương bình thường hoặc chất nền xương.
– Có thể phát sinh từ một danh sách dài các bệnh ác tính nguyên phát khác nhau, bao gồm: ung thư thận, ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC), ung thư tuyến giáp, u hắc tố, u lympho không Hodgkin (NHL), ung thư vú.
– Di căn xương tiêu xương (osteolytic) thường xuất hiện dưới dạng các tổn thương thấu quang với các bè xương mỏng hoặc không, ranh giới không rõ ràng. Tuy nhiên, các phim X-quang thông thường không nhạy cảm lắm trong việc phát hiện di căn xương tiêu xương vì hơn 50% bè xương phải bị phá hủy trong một tổn thương tủy mới có thể nhìn thấy trên phim X-quang =>Do đó, các tổn thương nhỏ hơn có thể dễ dàng bị bỏ sót, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị loãng xương.
– Hình hốc khuyết xương thường giới hạn không rõ, tròn hay bầu dục, kích thước một đến vài cm, không có mất chất vôi quanh tổn thương.

[gallery columns="4" link="file" ids="176592,167863,146806,146815,19044,146805,146807,146808,146809,146816,156023,179258"]

– Ít khi một ổ, đôi khi rất nhiều hình hốc nhỏ làm cho xương như bị mọt, thường thấy ở xương dài

– Xóa một đoạn xương: như cuống sống (đốt sống chột), ngành ngồi háng

[gallery link="file" ids="19040,19041,19042"]

– Gãy bệnh lý của xương dài, xẹp thân đốt sống khi ổ tiêu xương lớn.

[gallery columns="5" link="file" ids="66818,66819,171186,176598,66821,66823,19043,66820,171188,146819"]

– Di căn cột sống có thể gây tiêu cuống sống 1 hoặc 2 bên.
+ Ở người lớn, những tổn thương đơn độc ở cuống sống thường là di căn, nhưng cũng có thể gợi ý cho u lympho và đa u tủy xương, nang xương phình mạch, u nguyên bào xương, lao.
+ Mất bóng cuống sống 1 bên: dấu hiệu “cú nháy mắt – winking owl” hay “đốt sống chột – missing owl eye”.
+ Mất bóng cuống sống 2 bên: hình ảnh “đốt sống mù – blind verbra”

[gallery link="file" columns="5" ids="146821,76839,76832,76830,76831,146823,146824,146835,146834,146833,112082,132002,156969"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="46523,46522,46521,46520,46519,46518"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="46547,46546,46545,46544,46543"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="46779,46780,46778"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="54819,54820,54821,54822,54823"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="4" ids="54824,54825,54826,54827"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="5" ids="69173,69175,69176,69177,69178,69180,69181,69182,69183,69184"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="2" ids="85064,85065"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" columns="4" ids="111447,111448,111449,111451,111453,111454,111455,111456"]

3. Thể đặc xương

– Di căn xương xơ cứng hoặc đặc xương được đặc trưng bởi sự lắng đọng xương mới hoặc sự hình thành xương mới. Ít phổ biến hơn thể tiêu xương.
– Di căn xương tạo xương (osteoblastic) được đặc trưng bởi sự tăng tạo xương. Tuy nhiên, cơ chế chính xác dẫn đến sự hình thành xương tạo xương chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn. Một số yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ khối u được cho là làm tăng hoạt động của tế bào tạo xương trong khi hoạt động của tế bào hủy xương bị hạn chế.
– Di căn xương xơ cứng có thể phát sinh từ một số bệnh ác tính nguyên phát khác nhau, bao gồm: ung thư tuyến tiền liệt (phổ biến nhất), ung thư vú (có thể hỗn hợp), ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (TCC), u thần kinh nội tiết, u nguyên bào tủy, u nguyên bào thần kinh, ung thư biểu mô tuyến nhầy của đường tiêu hóa (ví dụ: ung thư đại tràng, ung thư dạ dày), u lympho Hodgkin, ung thư phổi tế bào nhỏ, ung thư biểu mô tuyến phổi, ung thư biểu mô tủy của tuyến giáp.
– Di căn xương xơ cứng thường xuất hiện dưới dạng các tổn thương xương tăng đậm độ, có hình tròn/nốt với ranh giới tương đối rõ ràng.
– Tổn thương hay khu trú ở khung chậu, đốt sống, xương lồng ngực.

[gallery link="file" columns="4" ids="176554,175928,66812,66811,171024,171844,173869,172261,172263,175334,66814,66806,66809,66810,123224,179260"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="2" link="file" ids="176555,176556"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="171482,171483,171484"]

– Tổn thương là hình đặc xương ranh giới không rõ, khi tổn thương nhỏ và nhiều làm xương có hình thái như bông (Khác bệnh Paget có hình phì đại xương)

[gallery columns="2" link="file" ids="19038,146893"]

– Đôi khi có hình đốt sống đậm đặc tạo dấu hiệu đốt sống ngà “Ivory vertebra sign”, thường kèm theo tổn thương phần sau (cuống sống). Hình ảnh có thể gặp trong cả bệnh Paget, bệnh Hodgkin, lao đốt sống đã khỏi, chấn thương cũ.

[gallery link="file" columns="4" ids="118614,146793,19036,123223"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="48832,48830,48828,48829"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="67498,67499,67501,67496,67497"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="168596,168597,168598,168599,168600,168602,168603,168605"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="116214,116215,116216,116217,116218,116219,116220,116221"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="4" ids="48016,48019,48018,48017"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="5" ids="69384,69385,69386,69387,69389"]

4. Thể hỗn hợp

– Di căn xương hỗn hợp tiêu xương và xơ cứng (osteolytic và osteoblastic) đề cập đến bệnh di căn xương có cả di căn xương xơ cứng và tiêu xương.
– Di căn xương hỗn hợp được thấy ở một số bệnh ác tính nguyên phát, bao gồm: ung thư vú: thường là tiêu xương nhưng 10% là hỗn hợp, ung thư phổi: thường là tiêu xương nhưng 15% là hỗn hợp, ung thư cổ tử cung, u tinh hoàn, ung thư tuyến tiền liệt: thường là xơ cứng nhưng 15% là hỗn hợp, u hạch thần kinh: ở bệnh nhi, ung thư đường tiêu hóa, ung thư biểu mô tế bào vảy.
– Đặc điểm hình ảnh của di căn xương hỗn hợp tiêu xương và xơ cứng bao gồm sự kết hợp của cả hai, có nghĩa là sự hiện diện của các khu vực tăng đậm độ và tiêu xương trong một khối di căn hoặc sự hiện diện của các khu vực tăng đậm độ và giảm đậm độ.

[gallery link="file" columns="5" ids="180055,180056,180057,180058,171026"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="46516,46515,46514,46513,46512,46511,46510,46509"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="104420,104421,104422,104423,104424,104425"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="67502,67504,67505,67506,67507"]

III. Chẩn đoán MRI

1. Đặc điểm hình ảnh

* Di căn thể đặc xương
– Nguyên nhân: Chúng có thể phát sinh từ nhiều loại ung thư nguyên phát khác nhau, bao gồm: Ung thư tuyến tiền liệt (phổ biến nhất), ung thư vú (có thể hỗn hợp), ung thư tế bào chuyển tiếp (TCC), u thần kinh nội tiết, u nguyên bào tuỷ, u nguyên bào thần kinh, ung thư tuyến nhầy của đường tiêu hóa (ví dụ: ung thư đại tràng, ung thư dạ dày), u lympho Hodgkin, ung thư phổi tế bào nhỏ, ung thư tuyến giáp dạng tủy.
– Vị trí: Thân đốt sống và các thành phần phía sau. Phân bố tổn thương tỷ lệ thuận với tủy đỏ (thắt lưng > ngực > cổ).
– Kích thước: từ vài milimet đến toàn bộ thân đốt sống (đốt sống ngà).
– Hình thái: tổn thương xơ cứng hình tròn hoặc hỗn hợp tiêu hủy/xơ cứng, thường đa ổ, không liên tục
– Đặc điểm hình ảnh:
+ T1WI: giảm tín hiệu hoặc không có tín hiệu ở các vùng di căn xương. Có thể gãy lún xương. Có thể thấy mô mềm cạnh cột sống và ngoài màng cứng. Đĩa đệm thường được bảo tồn.
+ T2W / STIR: có thể tăng hoặc giảm tín hiệu.
+ Gado: mức độ ngấm thuốc thay đổi tùy thuộc vào mức độ xơ cứng.

[gallery link="file" columns="4" ids="150167,181751,181753,181754,115972,115973,115975,25699,25700,150168,21071,21068"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="46529,46528,46525,46527,46526"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="46535,46534,46533,46532"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="46541,46540,46539,46538"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="82345,82346,82347,82348,82349"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="75732,75733,75734,75735,75736"]

* Di căn thể tiêu xương
– Nguyên nhân: Chúng có thể phát sinh từ nhiều loại ung thư nguyên phát khác nhau, bao gồm: Ung thư thận, ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC), ung thư tuyến giáp, u hắc tố, u lympho không Hodgkin (NHL), ung thư vú.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Vị trí tổn thương thân đốt sống và các thành phần phía sau. Phân bố tổn thương tỷ lệ thuận với tủy đỏ (thắt lưng > ngực > cổ).
+ Phá hủy xương hình tròn (do tăng trưởng ly tâm).
+ T1W: giảm tín hiệu, thay thế tủy xương tăng tín hiệu bình thường trên T1W. Sự tham gia lan tỏa của xương gây ra tín hiệu tủy xương thấp (đĩa đệm “sáng hơn” xương). Có thể gãy lún xương. Mô mềm cạnh cột sống và ngoài màng cứng. Đĩa đệm liên đốt sống thường được bảo tồn.
+ T2W: giảm tín hiệu → tăng tín hiệu so với tủy xương bình thường.
+ Gado: ngấm thuốc lan toả.

[gallery link="file" columns="4" ids="181742,181750,25701,181759,181760,181761,181762,181997"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="88936,88937,88938,88939,88940,88941"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="70204,70205,70206,70207"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="46554,46557,46556,46555"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="70204,70205,70206,70207"]

2. Chẩn đoán phân biệt

* Viêm đốt sống – đĩa đệm vi khuẩn
– Viêm đốt sống – đĩa đệm do vi khuẩn sinh mủ (Pyogenic spondylitis) thường do tụ cầu vàng, chiếm 80% các trường hợp.
– Vị trí: cột sống thắt lưng > cột sống ngực > cột sống cổ. Tổn thương nhiều tầng thường gặp do lao. Tổn thương hai đốt sống kèm với đĩa đệm gặp trong 67% các trường hợp.
– Hình ảnh cộng hưởng từ:
+ T1W: giảm tín hiệu đĩa đệm và thân đốt sống do tăng lượng nước ngoại bào ở tủy xương. Không rõ bề mặt thân sống.
+ T2W: tăng tín hiệu đĩa đệm và thân đốt sống.
+ Khoang đĩa đệm tín hiệu giống dịch: thấp trên T1W, cao trên T2W.
+ Sau tiêm: đĩa đệm có thể ngấm thuốc đồng nhất gần toàn bộ đĩa đệm, dạng đám không hợp lưu, các vùng bắt thuốc ngoại vi dày hoặc mỏng. Tủy xương bị nhiễm trùng cũng bắt thuốc lan tỏa; hình MRI xóa mỡ sau tiêm rất hữu ích để mô tả các bất thường tủy xương này.

[gallery link="file" columns="5" ids="25668,25669,25670,25671,25673"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="4" link="file" ids="40600,40603,40602,40601"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery columns="5" link="file" ids="40610,40609,40608,40607,40606"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery columns="5" link="file" ids="40641,40633,40636,40635,40634"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery columns="4" link="file" ids="40647,40652,40653,40654"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery columns="4" link="file" ids="40661,40662,40663,40664"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="5" ids="97010,97011,97013,97014,97015"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="5" ids="99495,99496,99497,99498,99499"]

* Viêm cột sống do lao
+ Tổn thương ảnh hưởng đến khoảng trước của thân đốt sống, dưới đĩa sụn, phù tủy xương.
+ Mất hình ảnh vỏ xương thân đốt sống, thân đốt sống xẹp, biến dạng cột sống.
+ Thâm nhiễm, lan tràn dưới dây chằng ở các thân đốt sống. Đĩa đệm và thành phần sau ít bị ảnh hưởng.
+ T1W: giảm tín hiệu tủy xương thân đốt sống liền kề.
+ T2W: tăng tín hiệu tủy xương, đĩa đệm và tổ chức xung quanh.
+ Sau tiêm: ngấm thuốc tủy xương, đĩa đệm, apxe mô mềm xung quanh.
+ Ống sống bị hẹp do apxe, mô hạt hoặc xâm lấn trực tiếp vào màng cứng. Thường kèm apxe lạnh do lan vào dây chằng và mô mềm xung quanh, gặp trong 55-95% trường hợp.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="4" link="file" ids="25680,25681,25683,25684,25688,25685,25686,25687"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="45751,45750,45749,45748,45747,45746"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="70218,70219,70220,70221,70223,70224,70225,70227,70228,70229"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="70231,70232,70233,70235,70236,70238"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="70241,70242,70243,70244,70246"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="4" ids="70253,70254,70255,70256,70257,70258,70259,70260"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="4" ids="70265,70266,70267,70268,70270,70271,70272,70273"]