Viêm Xương Tủy | Bài giảng CĐHA

II. Chẩn đoán x-quang

1. Thể điển hình

– Những biểu hiện sớm nhất có thể phù nề mô mềm, mất hoặc mờ các lớp mỡ, tràn dịch khớp kế cận.
– Sau khoảng 5-7 ngày kể từ ngày khởi phát ở trẻ em và 10-4 ngày ở người lớn có thể có các biểu hiện sau:

– Hình ảnh loãng xương:
+ Là vùng mất chất vôi nhẹ, đường bờ không rõ.
+ Có thể có viền đặc xương mỏng xung quanh.
+ Thường ở vùng hành xương.

– Phản ứng màng xương:
+ Phản ứng màng xương bao quanh ổ bệnh tiên phát, biểu hiện dày màng xương. Có thể dữ dội, bao gồm cả hình ảnh tam giác Codman.
+ Giai đoạn muộn quanh vùng tiêu xương luôn có phản ứng đặc xương làm hẹp ống tủy và có thể làm xương phình to.

[gallery columns="4" link="file" ids="115755,37207,37209,37210,37208,37211,144125,144126,169110,169111,169112"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="115720,115721,115722,115723,115724,115725"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="115728,115729,115730"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery columns="4" link="file" ids="36095,36096,36097,36098"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="115717,115718,115719"]

– Hình ổ mủ:
+ Biểu hiện của tiêu xương, là những ổ khuyết sáng của ổ apxe, một hay nhiều ổ, không có viền đặc xương.
+ Bên trong có thể có mảnh xương chết.

[gallery columns="4" link="file" ids="115812,115757,18385,115726,18396,18397,18398,18399,74160,144356,144358"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="115696,115691,115692,115693,115694,115695"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="115699,115700,115701,115702,115703,115704"]

– Hình xương chết trong ổ mủ:
+ Hình mảnh xương có đậm độ giảm hơn hay bằng xương lành nằm trong ổ mủ.
+ Xuất hiện rõ ở giạn đoạn muộn sau 5-6 tháng.

[gallery link="file" ids="115835,115760,18400,74159,18389,115807"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="177858,177860,177859"]

2. Chẩn đoán giai đoạn

– Giai đoạn cấp
+ Lâm sàng: hội chứng nhiễm khuẩn và đau vùng xương liên quan
+ Mất chất vôi hoặc phản ứng màng xương nhẹ.
+ Hình ảnh phù tủy xương, apxe dưới màng xương ở giai đoạn này có thể quan sát thấy trên siêu âm hoặc MRI.

[gallery columns="2" link="file" ids="115810,144352"]

– Giai đoạn bán cấp (3-5 tuần)
+ Xuất hiện ổ tiêu hủy xương, vùng xương xốp tổn thương sớm hơn vùng xương đặc, tạo thành những ổ khuyết xương.
+ Phản ứng đặc xương xung quanh ổ tiêu xương
+ Phản ứng màng xương: hình lớp vôi mỏng nằm dọc thân xương

[gallery link="file" ids="115782,115783,115784,115785,115786,115787"]

– Giai đoạn muộn (mạn)
+ Có các hình ổ mủ: hình khuyết xương có viền đặc xương dày xung quanh
+ Hình mảnh xương chết.
+ Phản ứng màng xương hoặc phì đại thân xương: phản ứng màng xương ban đầu biểu hiện bằng dải vôi hóa mảnh nằm dọc thân xương, ở giai đoạn muộn lớp xương được tạo từ màng xương này hòa nhập với thân xương và để lại dấu vết là hình phì đại thân xương

[gallery link="file" columns="5" ids="38835,38837,38836,144360,144362,164866,144364,145046,165606"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="115798,115800,115801"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="115743,115744,115745,115746,115747,115748,115749"]

3. Thể không điển hình

– Apxe Brodie:
+ Là một thể viêm xương tủy mạn tính
+ Thường gặp ở tuổi thiếu niên, ưu thế nam giới, tuổi trung bình 17 tuổi.
+ Hình ảnh ổ khuyết sáng, bờ dày do phản ứng đặc xương bao quanh ổ apxe, thường đơn độc, bên trong có thể có hay không có xương hoại tử.
+ Dễ nhầm với u xương dạng xương.

[gallery columns="4" link="file" ids="115803,18402,18403,18404,18405,18382,115805,144354"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="2" ids="55553,55554"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery columns="5" link="file" ids="151613,151614,151615,151616,151617"]

– Thể tiêu hủy xương:
+ Thường gặp ở xương ngắn và dẹt như xương sườn, xương chậu, xương sọ.
+ Quá trình hủy xương mạnh hơn phản ứng đặc xương, để lại hình ảnh chủ yếu là tiêu xương còn các tổn thương khác kín đáo.

[gallery link="file" ids="18409,18410,18411"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="5" link="file" ids="43326,43330,43329,43328,43327"]

– Thể viêm xương đầu xương (thông với ổ khớp):
+ Vị trí tổn thương ở đầu xương, mủ vỡ vào ổ khớp gây viêm xương-khớp mủ, viêm bao hoạt dịch.
+ Biểu hiện lâm sàng thường rầm rộ của viêm mủ ổ khớp
+ Hình ảnh tràn dịch khớp gối: rộng khe khớp, ổ khớp mờ, phồng bao khớp, có thể trật khớp.
+ Hình ảnh đặc xương và hủy xương ở đầu xương
+ Tổn thương ở khớp háng: chỏm xương đùi có thể chui vào khung chậu.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="115708,115709,115710,115711,115712,115713"]

– Viêm xương tủy ở trẻ sơ sinh:
+ Thường ở nhiều xương chủ yếu xương dài.
+ Khó chẩn đoán với lao xương và giang mai xương.

[gallery link="file" ids="115685,115687,115715"]

– Thể viêm xương tủy giả u (cốt tủy viêm xơ hóa):
+ Do phản ứng đặc xương chiếm ưu thế tạo nên hình ảnh ổ mủ, mảnh xương chết bị che lấp bởi hình ảnh phì đại và đặc xương.

III. Phân biệt

1. Thể điển hình

* Sarcom Ewing
+ Tuổi: thiếu niên
+ Vị trí tổn thương: ở thân xương dài (60% thường gặp ở trẻ nhỏ), ở các xương dẹt (gặp ở trẻ lớn hơn).
+ Triệu chứng lâm sàng: sung đau vùng chi có u, có triệu chứng toàn thân khác như: sốt, thiếu máu.
– Đặc điểm tổn thương:
+ Dày vỏ xương, kèm hình nhiều lớp phản ứng màn xương tạo hình vỏ hành, ở vùng tiếp xúc vơi xương lành có hình ảnh bong màng xương (Dấu hiệu Codmann)
+ Có các ổ tiêu xương ở các giai đoạn muộn
+ Xâm lấn vào phần mềm bởi các thớ xương nhỏ mọc vuông góc với thân xương, bề mặt không đều.

[gallery columns="2" link="file" ids="31693,115818"]

* Di căn xương

* Viêm xương do lao:
– Bệnh gặp chủ yếu ở trẻ em, thiếu niên và thanh niên, thường sảy ra sau một xơ nhiễm. Bệnh này đặc biệt hay gặp ở người da đen có vật ghép (Transplanté)
–  Các thể loãng xương thường trước hết gặ ở hành các xương dài. Hình ảnh điện quang giống như ở apxe trung tâm các xương
– Các thể đặc và dày xương hiếm hơn, chủ yếu gặp ở các xương dài nhỏ của bàn tay và bàn chân: thể đặc trưng nhất là lao xương đốt bàn chân và bàn tay (spinaventosa tuberculeux)

* Viêm xương do giang mai
– Bệnh trở nên rất hiếm gặp từ khi có Penicilline, người ta phân biệt:
– Viêm xương của giang mai bẩm sinh sớm. Bệnh biểu hiện hoặc bằng một viêm xương sụn có những dải sang hành xương, các tổn thương này lan rộng và đối xứng. Về sau, khi điều trị, sức lớn của bộ xương không bị ảnh hưởng, hoặc bằng một viêm màng xương gây tổn thương hầu hết các thân xương, thân xương trông như dày lên, có vỏ bọc.
– Viêm xương thể loãng biểu hiện dưới dạng những vùng sáng ở hành xương.
– Các viêm xương do giang mai thời kỳ 3 khu trú chủ yếu ở xương chày, phần xương tổn thương phình ra thành hình thoi do dày vỏ xương, đặc biệt ở phần trước – trên, vì vậy xương chày giang mai có hình ảnh cong về phía trước. Các tổn thương này tồn tại nagy cả khi đã điều trị.

* Bệnh mô bào Langerhans
– Thâm nhiễm tế bào Langerhans tạo tế bào hạt và nhiều bạch cầu đa nhân ưa acid, lympho bào
– Hiếm gặp: 1/200.000 trẻ
– Tuổi thường gặp trẻ nhỏ 1-4 tuổi.
– Phân loại:
+ Type 1: tổn thương 1 ổ
+ Type 2: đa ổ (>1), 1 cơ quan, ≥ 2 tuổi
+ Type 3: đa ổ, nhiều cơ quan (ít nhất 1 trong các cơ quan: gan, lách, phổi, tủy, < 2 tuổi)
– Vị trí
+ Xương sọ mặt: 43%
+ Xương dài: 30%, đùi, cánh tay (thân xương). Vị trí hay gặp nhất của một tổn thương tiển triển nhanh với các đặc điểm: bờ mờ, vỡ vỏ
+ Cột sống: 10%
+ Xương sườn, bả vai: 10%
+ Khung chậu
– Đặc điểm X-Quang: Ổ khuyết xương hình đột lỗ, giới hạn rõ, không có viền đặc xương xung quanh

[gallery link="file" columns="2" ids="40130,115824"]

2. Thể không điển hình

* U nguyên bào sụn:
– Tuổi: ở trẻ chưa liền sụn tiếp hợp
– Vị trí: hay gặp nhất ở chỏm xương đùi, cánh tay…
– Đặc điểm tổn thương: hình khuyết xương có hình đặc xương xung quanh, bên trong có các nốt vôi hóa.

* Loạn sản xơ:
– Loạn sản xơ của xương là một bệnh hiếm gặp, đặc trưng bởi sự phát triển các khối mô liên kết trong xương trong đó có tạo thành cá cbè xương.
– Tuổi: Bệnh thường phát triển trong tuổi thơ ấu nhưng, cũng đôi khi chỉ ở tuổi trưởng thành.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Thương tổn chỉ ở một bên là hay gặp nhưng không thường xuyên.
+ Loạn sản xơ là môt bệnh xương rải rác. Những thương tổn của loạn sản xơ có hình ảnh các u lành tính nhiều ổ: Các vùng thấu quang tròn hoặc bầu dục, bao bọc bởi một vùng xơ phản ứng, đôi khi làm phồng xương, thường có nhiều bè xương cản quang đi qua.

IV. Chẩn đoán siêu âm

– Siêu âm hữu ích trong việc việc đánh giá tổn thương mô mềm và khớp lân cận với xương bị nhiễm trùng: apxe mô mềm, mất liên tục màng xương, tổn thương dưới màng xương, viêm mô tế bào và tràn dịch khớp .

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="111498,111499,111500,111501,111502,111503,111504,111505"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="111508,111510,111511,111512,111513"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="111516,111517,111518,111519,111520,111521"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="111526,111527,111528,111529,111530,111531"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="111534,111535,111536,111537,111538"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="4" ids="111541,111542,111543,111544"]

V. Chẩn đoán MRI

1. Đặc điểm hình ảnh

– Là phương tiện hữu hiệu xác định tổn thương phù nề – apxe mô mềm và dịch ổ khớp.
– Phù tủy xương: là hình ảnh sớm nhất của viêm xương tủy giai đoạn cấp tính, có thể được phát hiện sau 1-2 ngày nhiễm trùng: tín hiệu thấp trên T1W, tăng trên STIR và PD fatsat.

[gallery link="file" ids="115862,115815,115875"]

– Apxe dưới màng xương.

[gallery columns="4" link="file" ids="115768,115769,115829,115871"]

– T1W:
+ Vùng trung tâm ổ apxe tín hiệu trung gian hoặc giảm (dịch), viền ngoại tăng tín hiệu => Dấu hiệu Penumbra (Đặc điểm quan trọng giúp phân biệt viêm xương tủy cấp tính với u xương).

+ Vùng phù tủy xương xung quanh tín hiệu thấp hơn bình thường.
+ Mất liên tục tín hiệu vỏ xương.
– T2W: ổ apxe phần trung tâm tăng tín hiệu (dịch), xung quanh là vùng phù tủy xương.
– Gado: ngấm thuốc vùng phù tủy xương, ngấm thuốc viền apxe và tổ chức mô mềm phù nề xung quanh.

[gallery link="file" columns="4" ids="74163,74164,115868,74151,74153,74154,160576"]

=> Dấu hiệu Penumbra:

[gallery link="file" ids="115782,115783,115795,115785,115796,115786"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="115771,115772,115773"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="74130,74131,74132,74133,74134,74135"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery columns="4" link="file" ids="74141,74136,74137,74142,74138,74143,74139,74140"]

2. Chẩn đoán phân biệt

– Gãy xương mệt (Stress fracture)
+ Đường gãy xương giảm tín hiệu trên T1W.
+ Phù tủy xương xung quanh: tăng tín hiệu trên T2W và STIR.
+ Thường không có phù nề mô mềm.
+ Gado: đường gãy không ngấm thuốc, ngấm thuốc vùng phù tủy xương.

– Sarcoma xương / Sarcoma Ewing
+ Ổ tiêu xương ranh giới không rõ, phá hủy vỏ xương.
+ Phản ứng màng xương, xâm lấn mô mềm lân cận.

[gallery link="file" ids="115841,115839,115840"]

– U dạng xương
+ U xương dạng xương có thể giống hình mảnh xương chết trong ổ mủ. Tuy nhiên, chúng thường có hình tròn trong khi các mảnh xương chết có hình dạng bất thường.
+ U xương dạng xương ngấm thuốc mạnh sau tiêm trong khi mảnh xương chết không ngấm thuốc.
+ U xương dạng xương thường không phá hủy xương. 

[gallery link="file" columns="2" ids="115844,115845"]

– Viêm xương tủy tái phát mạn tính đa ổ
+ Viêm xương tủy tái phát mạn tĩnh đa ổ (Chronic recurrent multifocal osteomyelitis – CRMO) là một rối loạn tự viêm không phổ biến có nguồn gốc chưa rõ ràng, đặc trưng bởi tình trạng viêm tủy xương vô khuẩn.
+ Hầu hết bệnh nhân từ 9-14 tuổi và phổ biến hơn ở nữ giới, với tỷ lệ nữ/nam = 2,1/1
+ Diễn biến lâm sàng mãn tính với biểu hiện bình thường giữa các đợt tái phát.
+ Tổn thương thường đa ổ và tính chất đối xứng.
+ Nhiều ổ viêm tủy xương kèm viền đặc xương và vùng loãng xương.
+ Không hình thành lỗ rò, mảnh xương chết hoặc ổ apxe.
+ Đáp ứng kém với kháng sinh.
+ Chẩn đoán xác định dựa vào sinh thiết và nuôi cấy vi khuẩn vì các đặc điểm hình ảnh thường không đặc hiệu.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="115886,115887,115888,115889,115890,115891"]

VI. Viêm đốt sống đĩa đệm

– Viêm đốt sống – đĩa đệm do vi khuẩn sinh mủ (Pyogenic spondylitis) thường do tụ cầu vàng, chiếm 80% các trường hợp.
– Vị trí: cột sống thắt lưng > cột sống ngực > cột sống cổ. Tổn thương nhiều tầng thường gặp do lao. Tổn thương hai đốt sống kèm với đĩa đệm gặp trong 67% các trường hợp.
– Hình ảnh cộng hưởng từ:
+ T1W: giảm tín hiệu đĩa đệm và thân đốt sống do tăng lượng nước ngoại bào ở tủy xương. Không rõ bề mặt thân sống.
+ T2W: tăng tín hiệu đĩa đệm và thân đốt sống.
+ Khoang đĩa đệm tín hiệu giống dịch: thấp trên T1W, cao trên T2W.
+ Sau tiêm: đĩa đệm có thể ngấm thuốc đồng nhất gần toàn bộ đĩa đệm, dạng đám không hợp lưu, các vùng bắt thuốc ngoại vi dày hoặc mỏng. Tủy xương bị nhiễm trùng cũng bắt thuốc lan tỏa; hình MRI xóa mỡ sau tiêm rất hữu ích để mô tả các bất thường tủy xương này.

[gallery link="file" columns="5" ids="25668,25669,25670,25671,25673"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="4" link="file" ids="40600,40603,40602,40601"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery columns="5" link="file" ids="40610,40609,40608,40607,40606"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery columns="5" link="file" ids="40641,40633,40636,40635,40634"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery columns="4" link="file" ids="40647,40652,40653,40654"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery columns="4" link="file" ids="40661,40662,40663,40664"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="5" ids="97010,97011,97013,97014,97015"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="5" ids="99495,99496,99497,99498,99499"]

– Tổn thương phối hợp: apxe cạnh cột sống, apxe ngoài màng cứng và viêm màng tủy. Tín hiệu hỗn hợp trên T1W và T2W. Tuy nhiên, thường đồng hoặc giảm tín hiệu so với tủy sống trên T1W và tăng tín hiệu trên T2W. Sau tiêm bắt thuốc lan tỏa hoặc dạng viền ở các tổn thương ngoài màng cứng và mô mềm cạnh cột sống. Tủy có thể bị chèn ép tăng tín hiệu trên T2W.

[gallery columns="5" link="file" ids="30207,30208,30209,30210,30211"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="40616,40612,40615,40613,40614"]

=> Case lâm sàng 2: 

[gallery columns="4" link="file" ids="40622,40621,40620,40619"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery columns="5" link="file" ids="40629,40628,40627,40625,40626"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="40669,40670,40668,40667,40666"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery columns="4" link="file" ids="40676,40673,40675,40674"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery columns="4" link="file" ids="46260,46259,46258,46257,46256,46255,46254,46261"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="4" ids="64369,64370,64371,64364,64365,64366,64367,64368"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" columns="4" ids="74473,74474,74475,74477,74478,74479,74480,74481"]

=> Case lâm sàng 9:

[gallery link="file" columns="5" ids="95032,95033,95034,95035,95036"]

=> Case lâm sàng 10:

[gallery link="file" columns="5" ids="96717,96718,96719,96721,96722"]

– Phân biệt với di căn: Tổn thương di căn thường kèm theo thành phần sau đốt sống, tổn thương nhiều vị trí, không liên tục, không tổn thương đĩa đệm, ít gặp tổn thương phần mềm hoặc tổn thương không đối xứng.

[gallery columns="4" link="file" ids="25698,25699,25700,25701"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="70204,70205,70206,70207"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="75732,75733,75734,75735,75736"]

– Phân biệt lao cột sống:

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="70249,70250,70251"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="25675,25676,25677,25678"]