I. Giải phẫu x-quang
NỘI DUNG WEB
» 422 Bài giảng chẩn đoán hình ảnh
» X-quang / Siêu âm / CT Scan / MRI
» 25.000 Hình ảnh case lâm sàng
ĐỐI TƯỢNG
» Kỹ thuật viên CĐHA
» Sinh viên Y đa khoa
» Bác sĩ khối lâm sàng
» Bác sĩ chuyên khoa CĐHA
Nội dung Bài giảng & Case lâm sàng thường xuyên được cập nhật !
Đăng nhập Tài khoản để xem Nội dung Bài giảng & Case lâm sàng !!!
Chú thích: 1. Mào chậu; 2. Hố chỏm đùi; 3. Gai chậu trước dưới; 4. Thân xương mu; 5. Ngành dưới xương mu; 6. Khớp cùng chậu; 7. Lỗ bịt; 8. Ụ ngồi; 9. Ngành xương ngồi; 11. Gai ngồi; 12. Ổ cối; 13. Vành trước ổ cối; 14. Đường chậu ngồi; 15. Cổ xương đùi; 16. Mấu chuyển nhỏ; 17. Đường gian mấu; 18. Cánh xương cùng; 19. Gai chậu trước trên; 20. Đường cung; 21. Thân xương đùi; 22. Mào xương cùng; 23. Xương cụt; 24-25-28. Khớp háng; 26. Gai chậu sau trên; 27. Chỏm xương đùi; 29. Khớp mu; 30. Mỡ bao khớp; 31. Ngành trên xương mu; 32. Mỡ cơ mông; 33. Mấu chuyển lớn; 34. Đường mỡ cơ thắt lưng chậu; 35. Hơi trong ruột non; 36. Bàng quang; 37. Cơ mông; 38. Vôi hóa mạch máu; 39. Gai sau L4; 40. Xương cánh chậu; 41. Gai sau L5; 42. Koehler’s teardrop; 43. Vành sau ổ cối; 44. Lỗ cùng. Chú thích: 1. Mào chậu; 2. Hố chỏm đùi; 3. Gai chậu trước dưới; 4. Thân xương mu; 5. Ngành dưới xương mu; 6. Khớp cùng chậu; 7. Lỗ bịt; 8. Ụ ngồi; 9. Ngành xương ngồi; 11. Gai ngồi; 12. Ổ cối; 13. Vành trước ổ cối; 14. Đường chậu ngồi; 15. Cổ xương đùi; 16. Mấu chuyển nhỏ; 17. Đường gian mấu; 18. Cánh xương cùng; 19. Gai chậu trước trên; 20. Đường cung; 21. Thân xương đùi; 22. Mào xương cùng; 23. Xương cụt; 24-25-28. Khớp háng; 26. Gai chậu sau trên; 27. Chỏm xương đùi; 29. Khớp mu; 30. Mỡ bao khớp; 31. Ngành trên xương mu; 32. Mỡ cơ mông; 33. Mấu chuyển lớn; 34. Đường mỡ cơ thắt lưng chậu; 35. Hơi trong ruột non; 36. Bàng quang; 37. Cơ mông; 38. Vôi hóa mạch máu; 39. Gai sau L4; 40. Xương cánh chậu; 41. Gai sau L5; 42. Koehler’s teardrop; 43. Vành sau ổ cối; 44. Lỗ cùng. – Gãy chỏm xương đùi còn được gọi là gãy trật khớp chỏm xương đùi, là những chấn thương hiếm gặp, đại diện cho loại gãy xương đầu gần xương đùi ít phổ biến nhất và hầu hết các trường hợp liên quan đến trật khớp háng. – Loại I: gãy xương kéo dài xuống dưới/đuôi của hõm chỏm xương đùi – X-quang quy ước (Plain Radiography): – Cắt lớp vi tính (CT Scan) – Tiêu chuẩn vàng đánh giá tổn thương: – Cộng hưởng từ (MRI) – Đánh giá mô mềm và biến chứng mạch máu: => Case lâm sàng 1: – Gãy cổ xương đùi (Femoral neck fracture / Neck of femur – NOF) là loại gãy xương nằm ở khoảng giữa ranh giới dưới chỏm xương đùi và đường liên mấu chuyển. – Nguyên nhân: * Đường gãy (Linton): Dựa vào vị trí đường gãy cổ xương đùi * Độ chếch đường gãy: * Loại gãy (Garden – dựa vào sự di lệch của ổ gãy) => Case lâm sàng: * Nguy cơ hoại tử vô mạch – Giải phẫu hệ mạch máu nuôi chỏm xương đùi: – Gián đoạn đường Shenton: – Dấu hiệu gián đoạn và gập góc hệ thống bè xương (Trabecular disruption and angulation): – Dấu hiệu nhô rõ mấu chuyển bé do xoay ngoài (Lesser trochanter prominence sign): – Đường sáng mất liên tục vỏ xương. – Dấu hiệu biến dạng ngắn cổ xương đùi và mất tương quan chỏm – cổ xương đùi: – Gãy vùng mấu chuyển (Trochanteric fractures) là nhóm gãy xương hoàn toàn ngoài bao khớp háng (extracapsular fractures), xảy ra tại vùng hành xương đùi nằm giữa gốc cổ xương đùi và ranh giới bờ dưới mấu chuyển bé. – Gãy liên mấu chuyển điển hình: – Định nghĩa và đặc điểm sinh cơ học: * Nguyên nhân * Theo vị trí tương quan giữa chỏm xương đùi và ổ cối * Phân loại theo Thompson- Epstein * Phân loại theo Pipkin * Hình thái tổn thương: * Trật khớp háng ra sau * Trật khớp háng ra trước * Trật khớp trung tâm – Loạn sản khớp háng phát triển (Developmental Dysplasia of the Hip – DDH, trước đây gọi là trật khớp háng bẩm sinh – Congenital Dislocation of the Hip – CDH) là tình trạng bất thường về mặt cấu tạo của khớp háng, khiến chỏm xương đùi không được giữ vững chắc bên trong ổ cối. * Nguyên nhân * Đặc điểm hình ảnh – Đánh giá độ bao phủ của ổ cối (Acetabular coverage): – Đường Hilgenreiner: – Đường Ombredanne (Perkins): – Đường Hilgenreiner & Đường Ombredanne: Tương quan 4 góc 1/4 của đường Hilgenreiner và đường Ombredanne (Perkins-Hilgenreiner grid): – Góc ổ cối (Acetabular angle): – Gián đoạn đường Shenton: => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: – Gãy đầu dưới xương đùi (Distal femoral fractures) là tổn thương nằm ở 1/3 dưới thân xương đùi, cụ thể là khu vực nằm trong hình vuông Müller (Müller square) có độ dài cạnh bằng chiều rộng tối đa của hai lồi cầu xương đùi; bao gồm vùng hành xương nối tiếp thân xương và diện sụn của khớp gối. * Loại A: gãy ngoài khớp * Loại B: gãy 1 lồi cầu * Loại C: gãy 2 lồi cầu – Biểu hiện tổn thương xương trên phim X-quang quy ước: – Định danh và ranh giới giải phẫu: * Nguyên nhân * Phân loại ( Winquist and Hansen) * Đặc điểm hình ảnh * Gãy xương do Bisphosphonate:
II. Gãy chỏm xương đùi
1. Đại cương
– Tỷ lệ mắc: Chiếm 0,5-1,5% trong tổng số các gãy xương đùi; có tới 15% tất cả các trường hợp trật khớp háng ra sau liên quan đến gãy chỏm xương đùi.
– Phân loại theo nguyên nhân:
+ Gãy xương do chấn thương: Thanh thiếu niên và người trẻ tuổi.
+ Gãy xương do loãng xương: Bệnh nhân lớn tuổi.
– Lâm sàng và tổn thương phối hợp:
+ Biểu hiện thông thường là trật khớp háng ra sau, với chi dưới bị ảnh hưởng ngắn lại, khép và xoay trong.
+ Các chấn thương liên quan khác cũng thường gặp, đặc biệt là ở đầu gối cùng bên.2. Phân loại (Pipkin)
– Loại II: gãy xương kéo dài lên trên/đầu của hõm chỏm xương đùi
– Loại III: loại I hoặc II kèm theo gãy cổ xương đùi
– Loại IV: loại I, II hoặc III kèm theo gãy thành ổ cối
3. Đặc điểm hình ảnh
+ Tư thế chụp tiêu chuẩn: Khung chậu thẳng (AP pelvis) kết hợp tư thế nghiêng chậu hông (Judet views) và tư thế chân ếch (Frog-leg views).
+ Mảnh gãy chỏm xương đùi: Thấy hình ảnh mảnh xương tách rời, di lệch hoặc tụt vào trong khoang khớp; đường gãy không di lệch (hairline fracture) rất dễ bị bỏ sót do hiện tượng chồng hình với bờ ổ cối.
+ Dấu hiệu lún xương: Mất tính liên tục hoặc biến dạng đường viền chỏm xương đùi (mặt trước/trước trên), thấy rõ trên phim nghiêng.
+ Dấu hiệu trật khớp háng phối hợp: Mất đồng quy khớp háng, chỏm xương đùi di lệch ra sau và lên trên so với ổ cối.
+ Chỉ định bắt buộc: Phải thực hiện ngay sau khi đã nắn trật khớp háng cấp cứu (post-reduction CT) để đánh giá toàn diện.
+ Mảnh xương tự do trong khớp (Intra-articular loose bodies): Phát hiện chính xác các mảnh xương/sụn kích thước nhỏ bị kẹt trong khe khớp gây rộng khe khớp bất thường.
+ Phân loại vị trí gãy: Xác định chính xác mối tương quan giữa đường gãy với hõm chỏm xương đùi (fovea capitis) để phân biệt Pipkin I (dưới hõm) và Pipkin II (trên hõm).
+ Khảo sát tổn thương phối hợp: Đánh giá chi tiết diện lún sụn khớp, đường gãy cổ xương đùi đi kèm (Pipkin III) hoặc tổn thương gãy bờ sau ổ cối (Pipkin IV).
+ Dựng hình 3D (3D reconstruction): Hỗ trợ bóc tách không gian, đo kích thước mảnh gãy để định hướng đường mổ (tiếp cận phía trước hay phía sau).
+ Tổn thương sụn và viền ổ cối: Khảo sát chi tiết rách viền ổ cối (acetabular labral tear) và bong/khuyết sụn khớp (osteochondral defect).
+ Dập tủy xương: Hiện rõ vùng dập tủy (bone marrow edema) trên chuỗi xung T2W/STIR xung quanh vị trí chấn thương.
+ Đánh giá tưới máu chỏm xương đùi: Đánh giá sự gián đoạn nguồn cấp máu từ động mạch màng xương/mạch vòng đùi sâu (MFCA), giúp tiên lượng sớm nguy cơ hoại tử vô mạch chỏm xương đùi (AVN).III. Gãy cổ xương đùi
1. Đại cương
– Dịch tễ học và đối tượng nguy cơ:
+ Bệnh nhân lớn tuổi: Phụ nữ cao tuổi bị loãng xương sau mãn kinh có nguy cơ cao nhất do giảm mật độ xương và giảm khả năng duy trì thăng bằng; cơ chế chấn thương thường do năng lượng thấp (té ngã từ tư thế đứng).
+ Bệnh nhân trẻ tuổi: Ít gặp hơn, chủ yếu do chấn thương năng lượng cao (tai nạn giao thông, ngã cao) và thường đi kèm đa chấn thương.
+ Xu hướng gia tăng: Tỷ lệ mắc tăng nhanh theo đà già hóa dân số; ở nhóm tuổi 65 đến 99, gãy cổ xương đùi xảy ra với tần suất tương đương gãy vùng liên mấu chuyển.
– Phân loại giải phẫu theo tương quan bao khớp:
+ Gãy trong bao khớp (Intracapsular fractures): Bao gồm gãy dưới chỏm (subcapital) và gãy xuyên cổ (transcervical). Đường gãy nằm hoàn toàn bên trong bao khớp háng (bao khớp bám từ bờ ổ cối tới đường liên mấu chuyển ở phía trước và 2/3 ngoài cổ xương đùi ở phía sau). Hệ quả sinh lý bệnh gãy trong bao khớp: Gây xé đứt các nhánh động mạch màng xương (đặc biệt là các nhánh lên của động mạch vòng đùi sâu / MFCA) và gây tụ máu làm tăng áp lực nội bao khớp. Điều này dẫn đến nguy cơ rất cao bị hoại tử vô mạch chỏm xương đùi (AVN) và khớp giả (nonunion) do vùng này thiếu màng xương để tạo cal xương ngoài.
+ Gãy ngoài bao khớp / gãy nền cổ (Extracapsular / Basicervical fractures): Gãy vị trí cổ – mấu chuyển (nền cổ). Đường gãy nằm ngoài hoặc ngay ranh giới bám của bao khớp háng. Hệ quả sinh lý bệnh gãy nền cổ: Mạch máu nuôi chỏm xương đùi ít bị tổn thương hơn, nguy cơ hoại tử vô mạch (AVN) thấp hơn, tỷ lệ liền xương cao hơn nhờ sự tham gia của cal màng xương, tuy nhiên đường gãy chịu lực cắt lớn nên dễ mất vững.
+ Chấn thương (Trauma): Bệnh nhân trẻ tuổi chủ yếu do chấn thương năng lượng cao (tai nạn giao thông, ngã từ trên cao) gây lực xé uốn dọc trục; bệnh nhân lớn tuổi chủ yếu do chấn thương năng lượng thấp (ngã chống chân, trượt ngã đập hông).
+ Loãng xương (Osteoporosis): Suy giảm mật độ xương và thoái hóa cấu trúc các bè xương xốp (trabeculae), khiến cổ xương đùi giảm khả năng chịu lực cơ học nghiêm trọng.
+ Điểm yếu sinh cơ học giải phẫu của cổ xương đùi:
+ Cấu trúc hệ thống bè xương (Trabecular systems): Cổ xương đùi được gia cố bởi hai hệ thống chính gồm hệ vòm phía ngoài (chịu lực kéo / tensile strain) và hệ quạt/hệ trụ phía trong (chịu lực nén / compressive strain).
+ Tam giác Ward (Ward’s triangle): Vùng giao thoa thưa thớt bè xương nằm giữa hệ vòm và hệ quạt, là điểm yếu giải phẫu sinh học tự nhiên dễ bị tổn thương nhất.
+ Cung Adams (Calcar femorale): Mảnh xương đặc dày ở bờ dưới-sau cổ xương đùi, đóng vai trò là trụ đỡ chịu lực nén chính. Trên X-quang và CT-scan, sự tổn thương/mất liên tục của cung Adams là tiêu chí hình ảnh học quan trọng nhất để xác định tính mất vững của ổ gãy.
2. Phân loại
+ Gãy dưới chỏm: đường gãy ngay dưới sụn khớp của chỏm, tiên lượng nặng, dễ tiêu chỏm.
+ Gãy xuyên cổ: đường gãy nằm giữa chỏm và 2 mấu chuyển
+ Gãy nền cổ: đường gãy đi qua phần nền cổ nối với 2 mấu chuyển. Loại này tiên lượng tốt hơn 2 loại trên.
– Pauwels chia làm 3 loại dựa vào góc α (góc tạo bởi giữa diện gãy với mặt phẳng nằm ngang)
+ P1: α < 300 Trọng lực còn ép nhiều vào diện gãy, tiên lượng tốt
+ P2: 30 ≤ α ≤ 700 Tập hợp rơi 1 phần ra ngoài diện gãy, tiên lượng dè dặt
+ P3: α ≥ 700 Đường gãy gần như đứng dọc, rất khó liền
+ Garden 1: gãy 1 phần cổ – gãy cài nhau. Các bè xương phía dưới của cổ còn nguyên. Dễ liền xương, có thể điều trị bảo tồn.
+ Garden 2: gãy hoàn toàn và không di lệch => có thể điều trị bảo tồn
+ Garden 3: gãy hoàn toàn, di lệch nhiều nhưng diện gãy còn dính vào nhau, bao khớp bị rách ở phía trước nhưng còn liên tục ở phía sau. Đầu ngoại vi xoay ngoài, đầu trung tâm xoay trong và lên trên.
+ Garden 4: chỏm không còn dính vào cổ, chỏm quay tự do, rách bao khớp cả mặt trước và sau.
+ Vòng động mạch ngoài bao (Extracapsular arterial ring): Đóng vai trò gốc, hình thành từ Động mạch mũ đùi trong (Medial Femoral Circumflex Artery – MFCA) và Động mạch mũ đùi ngoài (Lateral Femoral Circumflex Artery – LFCA), hai nhánh từ Động mạch đùi sâu.
+ Vai trò quyết định của MFCA: Động mạch mũ đùi trong cung cấp 75-80% lượng máu nuôi chỏm, đặc biệt qua các nhánh màng xương phía sau-trên (superior retinacular arteries) chịu trách nhiệm cung cấp máu cho vùng tỳ nén chịu lực chính của chỏm.
+ Động mạch dây chằng tròn (Artery of ligamentum teres): Xuất phát từ động mạch bịt, chỉ đóng góp một lượng máu phụ không đáng kể ở người lớn (khoảng 10-15%).
– Cơ chế sinh lý bệnh hoại tử vô mạch trong gãy cổ xương đùi:
+ Tổn thương xé đứt trực tiếp: Các nhánh mạch màng xương chạy dọc bề mặt vỏ xương cổ đùi rất dễ bị căng giãn hoặc xé đứt hoàn toàn khi có gãy xương di lệch (đặc biệt là loại gãy trong bao khớp: gãy dưới chỏm và gãy xuyên cổ).
+ Hội chứng chèn ép nội bao (Intracapsular tamponade): Khối tụ máu chảy ra từ vị trí gãy làm tăng áp lực bên trong bao khớp kín, gây chèn ép cơ học lên các nhánh mạch màng xương còn nguyên vẹn, làm triệt tiêu nguồn nuôi thiếu hụt còn lại.
– Tiên lượng và ý nghĩa chẩn đoán hình ảnh:
+ Mức độ di lệch trên X-quang/CT (được lượng hóa qua phân loại Garden): Tỷ lệ thuận trực tiếp với nguy cơ AVN; trong đó gãy di lệch hoàn toàn (Garden III, IV) có nguy cơ hoại tử vô mạch lên tới 30-50%.
+ Vai trò MRI: Phương pháp nhạy nhất giúp chẩn đoán sớm hoại tử vô mạch trước khi có biến đổi hình thái trên X-quang (biểu hiện qua dấu hiệu giảm tín hiệu trên T1W và dấu hiệu đường đôi – double line sign trên T2W/STIR).
3. Đặc điểm hình ảnh
+ Định nghĩa giải phẫu: Đường Shenton là đường cong tưởng tượng liên tục, trơn nhẵn nối liền từ bờ dưới-trong của cổ xương đùi đến bờ trên của lỗ bịt trên phim chụp khung chậu thẳng (AP pelvis).
+ Ý nghĩa chẩn đoán: Mất tính liên tục (tạo nấc bậc thang hoặc lệch tầng) là chỉ số X-quang kinh điển và nhạy nhất để xác định gãy cổ xương đùi có di lệch, trật khớp háng hoặc loạn sản phát triển khớp háng (DDH/CDH).
+ Biểu hiện theo mức độ di lệch: Gãy di lệch (Garden III, IV) gây gián đoạn đường Shenton rõ rệt kèm ngắn cổ xương đùi; gãy gài/không di lệch (Garden I, II) đường Shenton có thể vẫn liên tục hoặc chỉ gấp góc nhẹ.
+ Cạm bẫy chẩn đoán (Pitfalls): Tư thế chân xoay ngoài quá mức khi chụp có thể tạo hình ảnh giả gián đoạn đường Shenton; bác sĩ cần đối chiếu kỹ với sự ngắt quãng của hệ thống bè xương xốp và vỏ xương.
+ Kiến trúc bè xương bình thường: Các bè xương xốp vùng cổ xương đùi sắp xếp liên tục, mượt mà theo hai hướng sinh cơ học chính gồm hệ bè nén chính (principal compressive group) đi từ vỏ xương phía trong lên chỏm và hệ bè kéo chính (principal tensile group) đi từ vỏ xương phía ngoài vòng qua cổ xương đùi.
+ Dấu hiệu bệnh lý trực tiếp: Mất tính liên tục, gập góc, lệch tầng hoặc sự xoắn vặn bất thường của các dải bè xương là bằng chứng hình ảnh học khẳng định tổn thương gãy xương cổ đùi.
+ Giá trị chẩn đoán trong gãy xương ẩn/gãy gài: Đối với gãy không di lệch hoặc gãy gài (Garden I, II), vỏ xương có thể chưa ngắt quãng rõ rệt; dấu hiệu gián đoạn hệ bè xương hoặc một dải tăng đậm độ ngang do các bè xương bị dồn nén là chìa khóa duy nhất để phát hiện gãy xương, tránh bỏ sót.
+ Góc căn chỉnh Garden (Garden alignment index): Dựa trên hướng của hệ bè nén chính so với vỏ thân xương đùi trên phim thẳng AP (bình thường 160 độ) và phim nghiêng (bình thường 180 độ) để đánh giá chính xác độ di lệch xoay/gấp góc và kiểm tra chất lượng sau nắn chỉnh phẫu thuật.
+ Phân biệt với thoái hóa loãng xương (Chỉ số Singh): Loãng xương gây giảm số lượng và làm thưa các dải bè xương (đặc biệt ở tam giác Ward) nhưng đường đi của các dải bè xương chính còn lại vẫn giữ tính liên tục, không có sự gập góc hay ngắt quãng đột ngột như trong gãy xương cấp tính.
+ Cơ chế giải phẫu sinh học: Mấu chuyển bé (lesser trochanter) định vị ở bờ sau-trong của vùng mấu chuyển. Khi xảy ra gãy cổ xương đùi, do mất liên tục cấu trúc, đoạn gãy xa (thân xương đùi) sẽ bị các nhóm cơ mạnh (cơ thắt lưng chậu, cơ mông, cơ khép) kéo co rút lên trên và xoay ngoài.
+ Biểu hiện hình ảnh trên X-quang AP: Hiện tượng xoay ngoài của thân xương đùi xoay mấu chuyển bé ra phía trước-trong, hướng trực diện vào chùm tia X, dẫn đến hình ảnh mấu chuyển bé bên tổn thương lộ ra to bất thường, rõ nét và nhô rộng hơn hẳn so với bên lành đối chiếu.
+ Giá trị chẩn đoán gián tiếp: Là chỉ dấu hình ảnh gián tiếp đặc biệt quan trọng trên phim chụp khung chậu thẳng (Pelvis AP), giúp bác sĩ hướng tới tổn thương gãy xương cổ đùi trong các trường hợp gãy cài, gãy không di lệch hoặc gãy rạn ẩn (occult/stress fracture) khi chưa thấy rõ đường đứt quãng vỏ xương.
+ Cạm bẫy chẩn đoán (Pitfalls): Cần phân biệt hiện tượng xoay ngoài do tư thế bệnh nhân nằm lệch (do đau) với xoay ngoài do tổn thương cấu trúc xương; do đó việc so sánh đối xứng hai bên trên cùng một phim chụp khung chậu thẳng quy chuẩn là yêu cầu bắt buộc.
– Dấu hiệu dải tăng đậm độ do gãy cài/lún (Sclerotic line of fracture impaction):
+ Cơ chế tạo hình ảnh: Sự nén dồn, lồng vào nhau (impaction/telescoping) và đè chồng của các dải bè xương xốp bị sụp vỡ tại vùng cổ xương đùi dưới tác động của lực chấn thương dọc trục.
+ Biểu hiện X-quang: Xuất hiện một dải tăng đậm độ (sclerotic/radiopaque band) cản quang chạy ngang hoặc chéo qua vùng cổ xương đùi, thay cho hình ảnh đường thấu quang (lucency line) đứt gãy thông thường.
+ Giá trị phân loại và tiên lượng: Là dấu hiệu hình ảnh học đặc trưng của gãy gài/gãy lún dang (Valgus impacted fracture – Garden I); dạng gãy này có độ vững sinh cơ học cao, nguy cơ tổn thương mạch máu nuôi chỏm thấp hơn và tiên lượng điều trị bảo tồn tốt hơn so với gãy di lệch.
+ Cạm bẫy chẩn đoán (Pitfalls): Rất dễ bị bỏ sót nếu người đọc chỉ đi tìm đường gãy thấu quang đứt đoạn; cần phân biệt dải tăng đậm độ do gãy lún với hiện tượng bóng chồng cấu trúc giải phẫu (nếp gấp da, quai ruột, hoặc dải đặc xương xơ lành tính).
+ Cơ chế tạo hình ảnh: Do lực chấn thương dồn nén gây gãy lún (impaction) làm sụp chiều dài giải phẫu của cổ xương đùi, hoặc do lực co kéo cơ mạnh làm di lệch chồng (overlapping) và di chuyển đoạn gãy xa lên trên.
+ Biểu hiện X-quang: Khoảng cách từ tâm chỏm xương đùi đến đường liên mấu chuyển bị thu ngắn rõ rệt; tỷ lệ kích thước và độ nhô chỏm – cổ xương đùi (head-neck offset) mất tính đối xứng hoàn toàn khi so sánh trực tiếp với bên lành trên phim khung chậu thẳng (Pelvis AP).
+ Giá trị chẩn đoán: Là chỉ dấu gián tiếp đặc biệt nhạy để nhận diện các trường hợp gãy gài/gãy lún ẩn (occult impacted fractures) hoặc gãy di lệch nhẹ, nơi mà đường gãy thấu quang bị che lấp bởi các dải bè xương dồn nén.
+ Ý nghĩa tiên lượng và phẫu thuật: Ngắn cổ xương đùi làm giảm cánh tay đòn của nhóm cơ dang háng (cơ mông nhỡ), dẫn đến suy giảm chức năng vận động và dáng đi khập khiễng (dấu hiệu Trendelenburg); việc đo đạc chính xác độ ngắn cổ giúp phẫu thuật viên lập kế hoạch tái tạo lại chiều dài giải phẫu và khôi phục offset khớp háng khi kết hợp xương hoặc thay khớp.
+ Cạm bẫy chẩn đoán (Pitfalls): Tư thế chụp không đối xứng (bệnh nhân bị xoay chậu hoặc co gấp háng do đau) có thể tạo hình ảnh biến dạng giả ngắn cổ xương đùi; bắt buộc phải chuẩn hóa tư thế chụp hoặc chụp CT-scan dựng hình 3D để đo đạc trục chiều dài chính xác.
IV. Gãy mấu chuyển
1. Đại cương
– Dịch tễ học và đặc điểm sinh học:
+ Dịch tễ học: Chiếm tỷ lệ cao ở người cao tuổi có tình trạng loãng xương, gặp phổ biến do cơ chế chấn thương năng lượng thấp (trượt ngã đập hông); ở người trẻ tuổi thường do chấn thương năng lượng cao và đi kèm đa chấn thương.
+ Đặc điểm tưới máu và liền xương: Vùng mấu chuyển có cấu trúc xương xốp dồi dào và nguồn cung cấp máu phong phú từ động mạch mũ đùi ngoài, động mạch mũ đùi trong và các nhánh xuyên của động mạch đùi sâu. Do đó, tỷ lệ liền xương rất cao, nguy cơ hoại tử vô mạch (AVN) và khớp giả (nonunion) cực kỳ thấp so với gãy cổ xương đùi.
+ Thách thức lâm sàng: Mặc dù dễ liền xương nhưng vùng gãy xương xốp rộng gây mất máu nội bộ lớn (500-1500ml); tình trạng mất vững sinh cơ học cao khiến bệnh nhân đau đớn, dễ gặp biến chứng toàn thân đe dọa tính mạng (huyết khối tĩnh mạch sâu, viêm phổi, loét tì đè) nếu không được phẫu thuật kết hợp xương sớm để vận động lại.
– Phân loại vị trí tổn thương theo giải phẫu:
+ Gãy liên mấu chuyển: Đường gãy chạy chéo nối liền từ mấu chuyển lớn đến mấu chuyển bé; đây là thể lâm sàng thường gặp nhất.
+ Gãy quanh mấu chuyển: Tổn thương phức tạp mở rộng bao gồm gãy liên mấu chuyển kèm vỡ nhiều mảnh rứt cả hai mấu chuyển lớn và bé.
+ Gãy dưới mấu chuyển: Đường gãy định vị trong phạm vi 5cm ngay phía dưới bờ dưới của mấu chuyển bé; vùng này chịu lực căng-xé cơ học rất lớn nên tỷ lệ chậm liền xương và gãy nẹp/đinh cao.
+ Gãy bong mấu chuyển lớn: Gãy rứt đơn độc mấu chuyển lớn do sự co kéo đột ngột của nhóm cơ mông nhỡ và cơ mông bé.
+ Gãy bong mấu chuyển bé: Gãy rứt đơn độc mấu chuyển bé do co kéo mạnh của cơ thắt lưng chậu; ở người trưởng thành/người già, dấu hiệu này là cảnh báo đỏ (red flag) gợi ý gãy xương bệnh lý (pathologic fracture) do tổn thương tân sinh/di căn xương cho đến khi có bằng chứng ngược lại.
– Phân loại gãy liên mấu chuyển theo Tronzo:
+ Tổng quan sinh cơ học: Hệ thống Tronzo phân loại dựa trên tính toàn vẹn của thành sau-trong (posteromedial wall – bao gồm mấu chuyển bé và cung Adams), đây là cấu trúc trụ đỡ chịu lực nén quan trọng nhất giúp quyết định độ vững (stability) của ổ gãy.
+ Loại I (Tronzo Type I): Gãy liên mấu chuyển không hoàn toàn hoặc gãy đường mảnh không di lệch. Cấu trúc thành sau-trong còn nguyên vẹn; đây là gãy vững (stable fracture).
+ Loại II (Tronzo Type II): Gãy hoàn toàn hai mấu chuyển nhưng không có sự vỡ vụn thành sau-trong. Mấu chuyển bé có thể bị gãy rứt nhưng không sụp thành; ổ gãy vững sau nắn chỉnh.
+ Loại III (Tronzo Type III): Gãy hoàn toàn kèm vỡ vụn sụp sụt thành sau-trong (mấu chuyển bé vỡ mảnh lớn). Đoạn thân xương đùi (đoạn xa) di lệch chui vào trong và gài lún vào cổ xương đùi; gãy mất vững.
+ Biến thể Loại III (Type III Variant): Gãy loại III kết hợp với vỡ rời mấu chuyển lớn. Làm mất đồng thời điểm tựa phía sau-trong lẫn điểm bám của nhóm cơ dang háng ở phía ngoài.
+ Loại IV (Tronzo Type IV): Gãy hoàn toàn kèm vỡ vụn thành sau-trong nghiêm trọng. Thân xương đùi bị di lệch trượt ra ngoài so với đoạn cổ-chỏm; gãy cực kỳ mất vững và rất khó nắn chỉnh về giải phẫu.
+ Loại V (Tronzo Type V): Gãy chéo ngược. Đường gãy chạy từ trên-trong xuống dưới-ngoài (ngược hướng với đường gãy liên mấu chuyển thông thường), làm lực co kéo cơ khép trượt xé thân xương vào trong; gãy mất vững sinh cơ học cao, chống chỉ định dùng nẹp-vít ép động (DHS) thông thường mà bắt buộc phải chỉ định đinh nội tủy có chốt (PFNA/Gamma nail).
2. Đặc điểm hình ảnh
+ Đường gãy chính: Chạy chéo dọc theo đường liên mấu chuyển, nối từ mấu chuyển lớn đến mấu chuyển bé.
+ Khó khăn chẩn đoán trên X-quang: Các trường hợp gãy không di lệch thường rất khó phát hiện trên phim X-quang quy ước do tình trạng giảm mật độ xương nặng ở người cao tuổi làm mờ đường gãy; cần chỉ định cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ nếu lâm sàng nghi ngờ cao.
+ Dấu hiệu di lệch và biến dạng góc: Ổ gãy thường bị di lệch gây biến dạng vẹo trong (góc cổ – thân xương đùi giảm < 120 độ; so với trị số bình thường từ 120 đến 135 độ), hoặc ít gặp hơn là biến dạng vẹo ngoài (góc cổ – thân xương đùi > 135 độ).
+ Biến dạng lún xương: Di lệch có thể diễn ra chủ yếu dưới hình thức lồng lún và sụp nén các dải bè xương xốp dọc theo đường gãy.
+ Mức độ vỡ vụn: Thường đi kèm tổn thương vỡ nhiều mảnh, gây rứt rời mấu chuyển lớn, mấu chuyển bé hoặc cả hai, làm mất tính liên tục của thành sau-trong.
– Gãy liên mấu chuyển chéo ngược:
+ Hướng đường gãy: Đường gãy chạy theo hướng gần như vuông góc với đường gãy liên mấu chuyển tiêu chuẩn, đi từ bờ trên-trong đường liên mấu chuyển chéo xuống dưới và thoát ra vỏ xương phía ngoài hoặc phía trước.
+ Cơ chế di lệch đặc trưng: Đoạn gãy xa (thân xương đùi) bị lực co kéo mạnh của nhóm cơ khép đùi kéo di lệch lệch vào trong, gây mất vững sinh cơ học nghiêm trọng.
– Gãy bong mấu chuyển lớn đơn độc: Thường biểu hiện là đường gãy chéo, không di lệch hoặc di lệch nhẹ do lực co kéo của nhóm cơ dang háng (cơ mông nhỡ và cơ mông bé).
– Gãy bong mấu chuyển bé đơn độc: Mảnh gãy mấu chuyển bé thường bị lực co kéo mạnh của cơ thắt lưng chậu kéo di lệch rõ rệt lên trên và vào trong; là dấu hiệu cảnh báo nguy cơ gãy xương bệnh lý do tổn thương tân sinh hoặc di căn ở người trưởng thành.V. Trật khớp háng
1. Đại cương
+ Khái niệm: Trật khớp háng là tình trạng mất tương quan giải phẫu hoàn toàn hoặc không hoàn toàn (bán trật) giữa mặt khớp của chỏm xương đùi và ổ cối, có thể do nguyên nhân bẩm sinh hoặc mắc phải.
+ Đặc điểm chấn thương và tổn thương phối hợp: Khớp háng có cấu trúc ổ cối sâu và hệ thống dây chằng bao khớp rất vững chắc, do đó trật khớp háng do chấn thương đòi hỏi lực tác động cực kỳ mạnh. Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cần chủ động tìm kiếm các tổn thương phối hợp nghiêm trọng như gãy xương (gãy bờ hoặc đáy ổ cối, gãy chỏm hoặc cổ xương đùi), tổn thương thần kinh hông to, tổn thương mạch máu và đa chấn thương toàn thân.
– Dịch tễ học: Trật khớp háng thuộc nhóm tổn thương tương đối ít gặp, chỉ chiếm khoảng 5% tổng số các trường hợp trật khớp toàn thân.
– Nguyên nhân và cơ chế chấn thương theo nhóm tuổi:
+ Nhóm bệnh nhân trẻ tuổi (dưới 40 tuổi): Phổ biến nhất do tai nạn giao thông hoặc tai nạn lao động nghiêm trọng (đặc biệt là cơ chế đầu gối va đập mạnh vào bảng điều khiển phía trước xe khi háng đang gấp).
+ Nhóm bệnh nhân cao tuổi (trên 65 tuổi): Chủ yếu do ngã té sinh hoạt thông thường, thường gặp ở người có tình trạng giảm mật độ xương nặng hoặc có tiền sử phẫu thuật thay khớp háng.
– Cơ chế trực tiếp: Phần lớn do tai nạn giao thông hoặc tai nạn lao động với lực va đập mạnh tác động trực tiếp vào vùng khớp háng, đẩy chỏm xương đùi trật ra khỏi ổ cối.
– Cơ chế gián tiếp: Lực chấn thương truyền dọc qua cẳng chân, khớp gối hoặc xương đùi tạo nên lực đòn bẩy bẻ gập, làm trật chỏm xương đùi ra khỏi ổ cối.
– Bẩm sinh:
+ Dị tật di truyền và dị dạng đa khớp: Trẻ mắc hội chứng cứng đa khớp bẩm sinh kèm các dị tật phối hợp như bàn chân khoèo, cứng khớp gối, khuỷu tay và khớp vai.
+ Yếu tố thai kỳ và môi trường: Nhiễm trùng ở người mẹ trong thời kỳ mang thai, tư thế thai nhi bất thường trong tử cung (như ngôi ngược) hoặc không rõ nguyên nhân.2. Phân loại
– Trật khớp háng ra sau:
+ Kiểu chậu (ra sau, lên trên): Chi tổn thương ở tư thế đùi khép, xoay trong, khớp háng và khớp gối gấp nhẹ.
+ Kiểu ngồi (ra sau, xuống dưới): Chi tổn thương ở tư thế đùi khép, xoay trong, khớp háng và khớp gối gấp nhiều.
– Trật khớp háng ra trước:
+ Kiểu mu (ra trước, lên trên): Chi tổn thương ở tư thế đùi dạng, xoay ngoài, khớp háng và khớp gối duỗi nhẹ.
+ Kiểu bịt (ra trước, xuống dưới): Chi tổn thương ở tư thế đùi dạng, xoay ngoài, khớp háng và khớp gối gấp.
– Trật khớp háng trung tâm: Do lực va đập mạnh tác động làm chỏm xương đùi thúc đâm xuyên qua ổ cối bị vỡ vào trong tiểu khung.
– Loại I: Trật khớp háng đơn thuần, không có mảnh gãy xương đi kèm.
– Loại II: Trật khớp háng kèm gãy một mảnh xương lớn ở bờ sau ổ cối.
– Loại III: Trật khớp háng kèm gãy vỡ phức tạp hoặc vỡ nhiều mảnh ở bờ sau ổ cối.
– Loại IV: Trật khớp háng kèm gãy trần ổ cối.
– Loại V: Trật khớp háng kèm gãy chỏm xương đùi.
– Loại I: Trật khớp háng ra sau kèm gãy chỏm xương đùi ở vị trí phía dưới hố dây chằng tròn (vùng không chịu tải trọng).
– Loại II: Trật khớp háng ra sau kèm gãy chỏm xương đùi ở vị trí phía trên hố dây chằng tròn (vùng chịu tải trọng chính, gần sát cổ xương đùi).
– Loại III: Tổn thương loại I hoặc loại II kết hợp với gãy cổ xương đùi.
– Loại IV: Tổn thương loại I, loại II hoặc loại III kết hợp với gãy ổ cối (thường là gãy bờ sau ổ cối).
3. Đặc điểm hình ảnh
– Trật khớp háng ra sau: Chiếm tỷ lệ phổ biến nhất, chiếm khoảng 85% tổng số các trường hợp.
– Trật khớp háng ra trước: Chiếm tỷ lệ khoảng 10% các trường hợp.
+ Dạng trật xuống dưới (trật kiểu bịt).
+ Dạng trật lên trên (trật kiểu mu, rất hiếm gặp).
– Trật khớp háng trung tâm: Chỏm xương đùi di lệch đâm xuyên vào trong tiểu khung và luôn luôn đi kèm với tổn thương gãy vỡ ổ cối.
– Cơ chế chấn thương và lâm sàng:
+ Cơ chế tổn thương: Thường xảy ra sau các vụ tai nạn giao thông hoặc tai nạn lao động nghiêm trọng do lực va đập rất mạnh; tình huống điển hình là lực tác động trực tiếp đẩy đầu gối về phía sau khi khớp háng đang ở tư thế gấp.
+ Tư thế chi tổn thương: Chi bên bị ảnh hưởng có biểu hiện ngắn lại, khép đùi và xoay trong.
– Đặc điểm trên phim X-quang quy ước khung chậu thẳng trước – sau:
+ Thay đổi vị trí và kích thước chỏm xương đùi: Chỏm xương đùi di lệch ra phía sau, lên trên và ra ngoài so với ổ cối; bóng chỏm xương đùi có kích thước nhỏ hơn so với bên lành do vị trí di lệch nằm gần tấm thu ảnh hơn.
+ Thay đổi hình thái các mấu chuyển: Mấu chuyển lớn quay ra ngoài nhô rõ hơn do tư thế xoay trong của xương đùi, trong khi mấu chuyển bé thường bị che khuất.
– Tổn thương phối hợp: Thường đi kèm với gãy bờ sau hoặc thành sau của ổ cối, tổn thương sụn viền ổ cối hoặc xuất hiện mảnh xương vỡ tự do trong khe khớp.
– Vai trò của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh: Mặc dù phim X-quang quy ước tư thế thẳng trước – sau thường đủ để chẩn đoán xác định trật khớp, việc chụp cắt lớp vi tính là bắt buộc để đánh giá đầy đủ, chi tiết các tổn thương gãy xương ổ cối phối hợp.
– Đặc điểm trên phim X-quang quy ước khung chậu thẳng trước – sau:
+ Vị trí di lệch chỏm xương đùi: Chỏm xương đùi di lệch vào trong và xuống dưới, chồng hình lên vị trí lỗ bịt hoặc ụ ngồi.
+ Biểu hiện các mấu chuyển: Mấu chuyển bé bộc lộ rất rõ do xương đùi ở tư thế dạng và xoay ngoài.
+ Kích thước bóng chỏm xương đùi: Chỏm xương đùi xuất hiện to hơn so với bên đối diện do hiện tượng phóng đại hình ảnh.
+ Mất liên tục đường Shenton: Mất tính liên tục giải phẫu của đường cong Shenton.
– Phân biệt trật khớp háng ra trước – trên với trật khớp háng ra sau:
+ Mức độ bộc lộ mấu chuyển bé: Mấu chuyển bé hiển thị rõ hơn trong trật khớp ra trước do chi ở tư thế xoay ngoài.
+ Mức độ phóng đại bóng chỏm xương đùi: Chỏm xương đùi trong trật khớp ra trước xuất hiện to hơn bên lành do nằm xa tấm thu ảnh hơn.
– Đặc điểm tổn thương: Chỏm xương đùi di lệch đâm xuyên vào trong tiểu khung, luôn luôn đi kèm với tổn thương gãy vỡ các thành của ổ cối.
– Phân loại giải phẫu: Tổn thương này thường không được xem là trật khớp háng thực sự mà về bản chất là gãy vỡ ổ cối phức tạp gây di lệch chỏm.4. Trật khớp háng bẩm sinh
– Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng:
+ Vị trí tổn thương: Bệnh có thể xuất hiện ở một hoặc cả hai bên, trong đó tổn thương khớp háng bên trái gặp phổ biến hơn bên phải gấp 3 lần.
+ Tỷ lệ mắc và tiên lượng: Tỷ lệ xuất hiện khoảng 1/1.000 trẻ sinh sống, trong đó 95% trường hợp có thể điều trị thành công nếu được phát hiện sớm.
+ Yếu tố di truyền: Khoảng 1/3 số trường hợp ghi nhận có tiền sử gia đình mắc bệnh.
– Yếu tố di truyền: Tỷ lệ mắc DDH khoảng 1/10 nếu cha mẹ hoặc anh chị em ruột trong gia đình bị bệnh.
– Bất thường bẩm sinh phối hợp: Trẻ bị bại não, hội chứng Down, co cứng khớp bẩm sinh hoặc khuyết tật cột sống.
– Yếu tố sản khoa và tư thế thai nhi trong tử cung:
+ Mang thai con so.
+ Đa thai.
+ Tình trạng thiểu ối (oligohydramnios).
+ Sinh ngôi ngược/ngôi mông (breech presentation).
– Lựa chọn phương pháp chẩn đoán hình ảnh theo độ tuổi: Từ 4–5 tháng tuổi, sự cốt hóa chỏm xương đùi bắt đầu che khuất các mốc giải phẫu trên siêu âm, khiến chụp X-quang quy ước trở thành phương tiện tiêu chuẩn để chẩn đoán DDH ở trẻ sau 6 tháng tuổi.
– Dấu hiệu hình ảnh điển hình của DDH trên X-quang quy ước:
+ Di lệch chỏm xương đùi: Chỏm xương đùi di chuyển ra ngoài và lên trên so với ổ cối (ở trẻ < 6 tháng tuổi chưa xuất hiện điểm cốt hóa chỏm xương đùi thì đánh giá dựa trên các đường kẻ và chỉ số X-quang khác).
+ Bất thường ở chỏm xương đùi: Mất tính đối xứng chỏm xương đùi giữa hai bên, trong đó chậm xuất hiện điểm cốt hóa là dấu hiệu quan trọng gợi ý DDH.
+ Biến dạng ổ cối: Ổ cối nông.
+ Vai trò của góc Wiberg (Center-Edge angle – CE angle): Là chỉ số có giá trị cao trong đánh giá độ bao phủ của ổ cối đối với chỏm xương đùi trên X-quang, đặc biệt chính xác ở trẻ > 5 tuổi.
+ Phương pháp xác định: Góc Wiberg được tạo bởi đường thẳng đứng đi qua tâm điểm cốt hóa chỏm xương đùi và đường nối từ tâm điểm cốt hóa này đến tiếp điểm bờ ngoài ổ cối.
+ Biến đổi theo độ tuổi và giá trị tham chiếu:
* Trẻ từ sơ sinh đến 2 tuổi: Góc Wiberg trung bình đạt khoảng 20°. Sự phát triển tăng chiều rộng ổ cối diễn ra từ cuối năm 2 tuổi cho đến khoảng 7 tuổi thì hoàn thiện.
* Giá trị bình thường: Góc Wiberg dao động từ 25° đến 35°.
* Ngưỡng bất thường: Góc Wiberg < 20° được coi là bất thường (gợi ý loạn sản ổ cối/mất độ bao phủ chỏm xương đùi).
+ Cách xác định: Là đường nằm ngang đi qua khe sáng đáy ổ cối hai bên (điểm cao nhất của sụn tam hợp – triradiate cartilage, nơi tiếp giáp giữa ba xương: xương cánh chậu, xương ngồi và xương mu).
+ Ý nghĩa giải phẫu: Ở trạng thái bình thường, chỏm xương đùi (hoặc điểm cốt hóa chỏm xương đùi) luôn nằm ở phía dưới đường Hilgenreiner.
+ Cách xác định: Là đường thẳng đứng, kẻ vuông góc với đường Hilgenreiner và đi qua điểm ngoài cùng (bờ ngoài) của ổ cối.
+ Ý nghĩa giải phẫu: Ở trạng thái bình thường, chỏm xương đùi (hoặc điểm cốt hóa chỏm xương đùi) luôn nằm ở phía trong đường này.
+ Sự kết hợp của hai đường: Đường Hilgenreiner (nằm ngang) và đường Ombredanne (thẳng đứng) giao nhau vuông góc tạo thành hệ trục tọa độ 2 chiều, chia khu vực khớp háng thành 4 góc 1/4.
+ Trạng thái bình thường: Điểm cốt hóa chỏm xương đùi (femoral head ossification center) luôn nằm gọn trong góc 1/4 dưới – trong (inferomedial quadrant).
+ Trạng thái bệnh lý (DDH): Chỏm xương đùi di lệch ra ngoài và lên trên, do đó điểm cốt hóa sẽ nằm ở các góc 1/4 còn lại (thường gặp nhất là góc 1/4 trên – ngoài).
+ Ý nghĩa: Dùng để đánh giá độ dốc của mái ổ cối (acetabular roof inclination).
+ Cách xác định: Là góc hợp bởi đường Hilgenreiner và đường nối từ trung tâm sụn tam hợp (triradiate cartilage) đi qua bờ ngoài mái ổ cối.
+ Biến đổi theo lứa tuổi và giá trị chẩn đoán:
* Trẻ sơ sinh: Giá trị bình thường < 30° và giảm dần theo sự phát triển, trưởng thành của khung chậu.
* Trẻ trên 1 tuổi: Giá trị bình thường < 22°. Góc này tăng cao hơn bình thường trong bệnh lý loạn sản ổ cối.
* Ở người trưởng thành: Giá trị bình thường dao động từ 33° đến 38°; chẩn đoán loạn sản ổ cối khi góc này > 47°.
+ Đường Shenton (Shenton line) là đường cong tưởng tượng liên tục, mềm mại được tạo bởi bờ dưới – trong của cổ xương đùi và bờ trên của lỗ bịt.
+ Ý nghĩa lâm sàng: Mất tính liên tục của đường Shenton là dấu hiệu hình ảnh quan trọng gợi ý tình trạng di lệch khớp háng, thường gặp trong loạn sản khớp háng phát triển (DDH), trật khớp háng hoặc gãy cổ xương đùi.VI. Gãy đầu dưới
1. Đại cương
– Dịch tễ học: Chiếm khoảng 5% trong tổng số các trường hợp gãy xương đùi, trong đó gãy trên lồi cầu (supracondylar fracture) và gãy liên lồi cầu (intercondylar fracture) là các hình thái thường gặp nhất; tổn thương hay xảy ra ở người cao tuổi có nền loãng xương (osteoporosis).
– Cơ chế chấn thương và nguyên nhân:
+ Cơ chế trực tiếp: Hay gặp ở người trẻ tuổi do tai nạn giao thông hoặc tai nạn sinh hoạt với năng lượng cao; lực chấn thương tác động trực tiếp vào vùng gối, dễ dẫn đến tình trạng gãy hở (open fracture).
+ Cơ chế gián tiếp: Hay gặp ở người cao tuổi, đặc biệt là phụ nữ bị loãng xương; tổn thương do lực bẻ vẹo trong/ngoài (varus/valgus stress) hoặc lực xoay vượt quá khả năng chịu tải của xương.2. Phân loại (Muller AO)
– A1: gãy đơn giản
– A2: gãy hành xương có mảnh rời
– A3: gãy phức tạp vùng hành xương
– B1: gãy lồi cầu ngoài
– B2: gãy lồi cầu trong
– B3: gãy mặt phẳng trán
– C1: gãy phạm khớp và gãy hành xương đơn giản
– C2: gãy phạm khớp đơn giản và gãy phức tạp hành xương
– C2: gãy nát đầu xa xương đùi
3. Đặc điểm hình ảnh
+ Tư thế thẳng (AP) và nghiêng (Lateral): Gãy trên lồi cầu và gãy liên lồi cầu thường hiển thị rõ dưới dạng đường thấu quang (lucent line), có thể kèm các mảnh vỡ; các đoạn gãy thường bị di lệch và gập góc.
+ Tư thế chếch (Oblique view): Cần thiết đối với gãy lồi cầu đơn thuần (condylar fracture) do đường gãy có thể bị che khuất, khó phát hiện trên các tư thế chụp thông thường.
– Tràn máu ổ khớp (Hemarthrosis):
+ Luôn luôn hiện diện trong các trường hợp gãy liên lồi cầu hoặc gãy lồi cầu cấp tính (tổn thương phạm khớp).
+ Đôi khi xuất hiện trong gãy trên lồi cầu cấp tính.VII. Gãy thân xương
+ Gãy dưới mấu chuyển (Subtrochanteric fracture): Tổn thương nằm trong phạm vi ≤ 5 cm phía dưới mấu chuyển bé.
+ Gãy thân xương đùi (Femoral shaft fracture): Tổn thương nằm ở vùng xương giới hạn giữa mốc 5 cm dưới mấu chuyển bé và 6 cm phía trên điểm xa nhất của lồi cầu trong xương đùi.
– Cơ chế chấn thương và đối tượng dịch tễ: Thường do chấn thương năng lượng cao (high-energy trauma) tác động trực tiếp như tai nạn giao thông, hoặc chấn thương gián tiếp do lực gấp phối hợp vặn xoắn; hay gặp ở người trưởng thành và trẻ em độ tuổi từ 3–5 tuổi.
– Hình thái và tính chất gãy xương:
+ Mức độ di lệch và tính ổn định: Có thể là gãy ổn định (stable fracture – các mảnh xương vỡ còn giữ được đường trục) hoặc gãy di lệch (displaced fracture – các mảnh xương vỡ mất sự thẳng hàng giải phẫu).
+ Tình trạng tổn thương mô mềm: Phân loại thành gãy kín (closed fracture – cấu trúc da xung quanh còn nguyên vẹn) hoặc gãy hở (open fracture – da bị rách thủng thông trực tiếp với ổ gãy).
– Chấn thương trực tiếp (Direct trauma): Lực năng lượng cao tác động trực tiếp như tai nạn giao thông, tai nạn lao động (đập trực tiếp vào đùi, xe đè), ngã cao hoặc sập hầm.
– Chấn thương gián tiếp (Indirect trauma): Lực chấn thương tạo nên lực bẻ và xoắn vặn (bending and torsional forces) do đùi bị gập xoay quá mức khi ngã từ trên cao.
– Gãy xương bệnh lý (Pathologic fracture): Xương gãy trên nền cấu trúc xương bị suy yếu bởi các bệnh lý tại chỗ như u xương (bone tumor), nang xương (bone cyst), hoặc viêm xương (osteomyelitis).
– Gãy xương ở trẻ sơ sinh (Obstetric/Birth trauma): Chấn thương phát sinh trong quá trình thực hiện thủ thuật can thiệp đỡ đẻ (thường gặp trong đẻ khó, thai ngôi mông).
– Cơ sở phân loại và giá trị điều trị: Dựa trên mức độ gãy vụn (comminution) và tính ổn định của ổ gãy. Phân loại này trước đây có vai trò lựa chọn giữa đóng đinh nội tủy (intramedullary nailing) hay mổ mở; ngày nay đóng đinh nội tủy đã trở thành tiêu chuẩn vàng (gold standard) điều trị gãy thân xương đùi cho hầu hết các mức độ tổn thương.
– Các độ phân loại cụ thể:
* Độ 0 (Type 0): Gãy đường đơn thuần, không có mảnh vỡ gãy vụn (hoặc mảnh vỡ < 25% chiều rộng thân xương).
* Độ I (Type I): Có mảnh xương vỡ hình cánh bướm (butterfly fragment) nhỏ, chiếm < 25% chiều rộng thân xương.
* Độ II (Type II): Mảnh xương vỡ hình cánh bướm chiếm từ 25% đến ≤ 50% chiều rộng thân xương.
* Độ III (Type III): Gãy vụn với mảnh xương vỡ hình cánh bướm lớn, chiếm > 50% chiều rộng thân xương.
* Độ IV (Type IV): Gãy vụn nghiêm trọng toàn bộ đoạn thân xương, mất hoàn toàn sự tiếp xúc trực tiếp giữa hai đoạn xương gãy chính.
– Chấn thương do tai nạn giao thông tốc độ cao thường là gãy ngang hoặc chéo ngắn – Thường gãy vụn, đặc biệt ở bệnh nhân trẻ.
– Chấn thương tốc độ thấp thường là gãy xoắn.
– Gãy xương dưới mấu chuyển – Thường ở vị trí lệch trong.
– Gãy thân xương đùi – Thường bị di lệch và xoay.
– Khái niệm và đặc điểm của Bisphosphonate:
+ Là nhóm thuốc chống hủy xương phổ biến nhất trong điều trị các bệnh lý chuyển hóa xương; hoạt động bằng cách ức chế biệt hóa và hoạt tính của tế bào hủy xương, làm chậm quá trình tiêu xương và duy trì mật độ khoáng của xương (Bone Mineral Density – BMD).
+ Chỉ định lâm sàng: Điều trị và phòng ngừa loãng xương (sau mãn kinh, nam giới cao tuổi, do Corticoid kéo dài), bệnh Paget xương (Paget’s disease of bone), tăng calci huyết do ung thư và các tổn thương tiêu xương do ung thư di căn xương.
+ Các hoạt chất phổ biến: Alendronate, Risedronate, Ibandronate (dạng uống) và Zoledronic acid (dạng truyền tĩnh mạch).
+ Cơ chế gây gãy xương đùi không điển hình (AFF): Sử dụng kéo dài (thường trên 3–5 năm) làm ức chế quá trình tái cấu trúc xương tự nhiên quá mức, khiến các vi chấn thương tích tụ liên tục ở bờ ngoài vỏ xương đùi mà không được sửa chữa, dần tiến triển thành gãy mỏi (stress fracture).
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Tổn thương sớm trên X-quang quy ước: Khởi phát bằng sự phì đại/dày cục bộ vỏ xương ở bờ ngoài (phản ứng vỏ xương dạng mỏ/núm – lateral cortical beaking/tenting).
+ Đường gãy không hoàn toàn: Xuất hiện đường thấu quang (lucent line) chạy ngang qua vùng vỏ xương bị dày lên.
+ Nguy cơ tiến triển: Có thể dẫn đến gãy xương hoàn toàn mà không cần chấn thương hoặc chỉ do lực tác động tối thiểu nếu không được phát hiện và can thiệp kịp thời.
+ Hình thái gãy hoàn toàn: Đường gãy thường có dạng gãy ngang hoặc gãy chéo ngắn với góc gãy < 30°.
+ Tính chất hai bên và biểu hiện lâm sàng: Tổn thương thường xảy ra ở cả hai bên, tuy nhiên trên lâm sàng bệnh nhân thường chỉ khởi phát triệu chứng đau ở một bên.
Tài liệu tham khảo
* Imaging Evaluation of Developmental Hip Dysplasia in the Young Adult – Luis S. Beltran, Zehava S. Rosenberg
* Imaging Features and Management of Stress, Atypical, and Pathologic Fractures – Richard A. Marshall, Jacob C. Mandell, Michael J. Weaver, Marco Ferrone, Aaron Sodickson, Bharti Khurana
* Atypical femoral fractures related to bisphosphonate therapy – Tarun Pankaj Jain and Murray Thorn
* Atraumatic fractures of the femur – Ganesh Hedge, Siddharth Thaker, Rajesh Botchu, Richard Fawcettand Harun Gupta
* Hip Fractures: A Practical Approach to Diagnosis and Treatment – Jacob C.Mandell
* Adult Hip Radiography: Lines and angles – A. L. Proenca, A. P. Caetano, L. Bogalho; Lisbon/PT
* Femoral shaft fractures: Malalignment after intramedullary nailing – M. J. Ereño Ealo
* Acute Hip Pain and Femoral Neck Fracture Mimics – R. E. Ibrahem Adam, J. Thomas; Nottingham/UK
* Prognosis factors associated with a subchondral insufficiency fracture of the femoral head – K. Iwasaki, T. Yamamoto, G. Motomura, S. Ikemura, R. Yamaguchi, Y. Iwamoto; Fukuoka/JP
* A pictorial review of vascular and urological complications of hip fractures in major trauma – G. Zanirato Rambaldi, A. Tarsi, M. Giannotta, V. Cosi, P. E. Orlandi, M. Imbriani; Bologna/IT
* Traumatic Hip Dislocation: What the Orthopedic Surgeon Wants to Know – Jacob C. Mandell , Richard A. Marshall, Michael J. Weaver, Mitchel B. Harris, Aaron D. Sodickson, Bharti Khurana
* Traumatic Hip Dislocation – P. H. Ousema, R. E. Westerbeek; Deventer/NL
* Imaging findings of developmental dysplasia of the hip in adults – N. Arevalo, N. Santamaria, E. Diez, J. Gredilla Molinero, M. Grande Barez; Madrid/ES
* Radiography, CT, and MRI of Hip and Lower Limb Disorders in Children and Adolescents – Mariana S. Silva, Artur R. C. Fernandes , Fabiano N. Cardoso, Carlos H. Longo, André Y. Aihara
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 25/9/2026