Chấn Thương Khớp Vai | Bài giảng CĐHA *

* Giải phẫu X-Quang

[gallery columns="2" link="file" ids="30665,30667"]

Chú thích: 1. Củ lớn; 2. Thân xương cánh tay; 3. Cổ ổ chảo; 4. Mỏm quạ; 5. Khớp vai; 6. Xương bả vai; 7. Góc dưới xương bả vai; 8. Hố trên gai; 9. Ổ chảo; 10. Góc trên xương bả vai; 12. Mỏm cùng vai; 13. Thân xương bả vai; 14. Đầu ngoài xương đòn; 15. Chỏm xương cánh tay; 16. Hành xương cánh tay; 17. Khớp cùng đòn ; 18. Gai xương bả vai; 19. Củ bé; 20. Rãnh gian củ; 22. Khoang mỏm cùng vai – xương cánh tay; 23. Nhu mô phổi; 25. Cổ phẫu thuật; 26. Xương sườn; 27. Khoang liên sườn; 29. Cổ giải phẫu; 31. Đầu trong xương đòn.

[gallery link="file" columns="2" ids="30814,30815"]

Chú thích: 1. Củ nón xương đòn; 2. Đầu ngoài xương đòn; 3. Mỏm quạ; 4. Bờ trên xương bả vai; 5. Khoang mỏm quạ – xương đòn; 6. Mỏm cùng vai; 7. Gai vai; 8. Góc trên xương bả vai; 9. Khớp cùng vai đòn; 10. Cung sau xương sườn 4; 11. Thân xương cánh tay; 12. Cổ phẫu thuật xương cánh tay; 13. Bờ ngoài xương bả vai; 14. Bờ trong xương bả vai; 15. Cổ giải phẫu xương cánh tay; 16. Khoang liên sườn; 17. Cổ ổ chảo; 18. Củ bé; 19. Ổ chảo; 20. Củ lớn; 21. Khớp vai; 22. Chỏm xương cánh tay; 23. Thân xương bả vai.

II. Kỹ thuật

* Tư thế chụp trước sau (AP View)
– Dễ thực hiện nhất, đặc biệt ở những bệnh nhân chấn thương nặng
– Đánh giá xương vai, đầu trên xương cánh tay, thành bên ngực
– Xương vai không nằm trên mặt phẳng đứng ngang thực sự mà nằm chếch khoảng 40 độ, tư thế này không vuông góc với khớp vai, không tiếp tuyến với khớp ổ chảo – cánh tay, ổ chảo sẽ tạo hình elip.

* Tư thế trước sau tiếp tuyến (AP Tangential View)
– Tư thế này cho phép nhìn tiếp tuyến với khớp ổ chảo cánh tay, vờ trước và bờ sau ổ chảo trùng lên nhau
– Bóng chếch 15 độ giúp tia đi tiếp tuyến với khoang dưới mỏm cùng vai
– Các tư thế khác nhau của cánh tay giúp đánh giá tốt hơn cấu trúc đầu trên xương cánh tay.

* Tư thế trung gian (Grashey)
– Đánh giá khoảng cách dưới mỏm cùng vai
– Khe khớp cánh tay ổ chảo
– Vôi hóa gân

* Tư thế xoay trong
– Mấu động bé ở trong
– Mấu động lớn ở ngoài
– Đánh giá vôi hóa gân
– Bộc lộ tốt mặt sau đầu trên xương cánh táy (tổn thương Hill-Sachs)

* Tư thế xoay ngoài: mấu chuyển lớn và bé đều ở phía ngoài.

* Tư thế ngang xương vai (Y View)
– Bệnh nhân đứng, nghiêng 200.
– Tay chống hông, dạng cánh tay và gấp nhẹ khuỷu tay
– Hướng tia về bờ trong xương vai và tiếp tuyến với bề mặt xương.
– Bộc lộ rõ mặt ngoài xương vai và hướng chếch đầu trên x. cánh tay.

* Tư thế chụp hõm nách (Axillary view)
– Bệnh nhân ngồi hoặc nằm. Cánh tay dạng 30-40 độ. Phim để dưới hõm nách hoặc trên vai. Tia vào trung tâm hõm nách.
– Tư thế tốt nhất đánh giá trật khớp vai ra sau.

III. Gãy xương cánh tay

1. Đại cương

– Gãy đầu trên xương cánh tay là gãy ở trên bờ dưới chỗ bám tận của cơ ngực lớn.
– Ở thành niên, xương vững, bao khớp yếu nên hay bị trật khớp hơn. Nếu xương gãy hay bị chéo vát, di lệch. Nếu do bị lực trực tiếp mạnh thì gãy ở cổ phẫu thuật nơi xương yếu.
– Các gãy phần gần xương cánh tay là chấn thương tương đối thường xảy ra và được thấy ở những người già bị loãng xương sau khi té ngã trên bàn tay duỗi.
– Gãy thân xương cánh tay (humeral shaft fracture) thường xảy ra nhất ở những người trẻ và các phụ nữ bị loãng xương sau chấn thương trực tiếp hay gián tiếp lên thân xương cánh tay. Những bệnh nhân với gãy phần gần xương cánh tay hay gãy thân xương cánh tay có triệu chứng đau khu trú, sưng phù, nhạy cảm đau khi sờ, và tiếng lạo xạo. Cánh tay được giữ sát vào thành ngực.
– Trong gãy phần gần xương cánh tay khám thần kinh-mạch cẩn thận có thể nhận diện những thương tổn của dây thần kinh nách, động mạch nách, hay đám rối cánh tay. Sự rút ngắn chi trên có thể được ghi nhận trong các gãy lệch thân xương cánh tay.
– Trong gãy thân xương cánh tay, khám thần kinh-mạch cẩn thận có thể cho thấy những thương tổn ở động mạch hay tĩnh mạch cánh tay, hay ở các dây thần kinh quay, trụ, hay giữa. Những dây thần kinh thường bị thương tổn nhất trong các gãy phần gần xương cánh tay và gãy thân xương cánh tay là dây thần kinh nách và dây thần kinh quay.

2. Gãy đầu trên cánh tay

– Gãy đầu trên xương cánh tay là loại gãy xương thường gặp ở chi trên , đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi và có thể dẫn đến tàn tật đáng kể.
– Chiếm khoảng 5% trong tổng số các trường hợp gãy xương. Chúng phổ biến nhất ở những người lớn tuổi, đặc biệt là những người bị loãng xương. Phần lớn các trường hợp xảy ra ở người cao tuổi (trung bình 65 tuổi) với khoảng 70% xảy ra ở phụ nữ, có lẽ là do tỷ lệ loãng xương cao hơn.
– Hầu hết các trường hợp này (90%) xảy ra tại nhà do ngã.
– Nhiều bệnh nhân lớn tuổi đến khám sau một cú ngã tương đối vô hại. Bệnh nhân trẻ tuổi thường đến khám sau một sự cố chấn thương nghiêm trọng, ví dụ như tai nạn xe máy hoặc ngã từ trên cao.
– Gãy đầu gần xương cánh tay thường là kết quả của việc ngã chống tay duỗi thẳng. Các lực gián tiếp truyền qua đầu trên xương cánh tay gần và gây ra hầu hết các trường hợp gãy xương. Các lực này có thể là lực nén, lực căng, lực xoắn.
– Phim chụp X-quang thường quy thường đủ để chẩn đoán. CT có thể hữu ích nếu không thể có được góc nhìn đầy đủ, nếu gãy xương bất thường hoặc nếu có các gãy xương khác (ví dụ: ổ chảo).

[gallery columns="5" link="file" ids="179657,179662,146945,146949,145455,18900,18901,18902,18903,18904,18905,18906,18907,145452,145453,169455,174443,179660,179665"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="109854,109855,109857,109858,109859"]

* Phân loại Neer
– Gãy không di lệch
– Gãy 2 phần có 1 mảnh di lệch
– Gãy 3 phần có 2 mảnh di lệch
– Gãy 4 phần có 4 mảnh di lệch

=> Case lâm sàng:

[gallery link="file" columns="4" ids="145471,145472,145473,145474"]

* Phân loại AO
– Loại A: không có mảnh rời xa nhau, không bị mất máu nuôi, khó hoại tử vô mạch, thường là gãy ngoại khớp.
– Loại B: bị rời một mảnh, mảnh này thấu khớp. Có nguy cơ hoại tử vô mạch.
– Loại C: gãy nội khớp, bị gãy 4 phần, nguy cơ hoại tử vô mạch.

2. Gãy thân xương cánh tay

– Gãy thân xương cánh tay chiếm 3-5% trong tổng số các trường hợp gãy xương.
– Thường xảy ra do một lực trực tiếp vào cánh tay trên (gãy ngang). Chấn thương gián tiếp do ngã hoặc động tác vặn (ví dụ vật tay) cũng gặp phải và thường dẫn đến gãy xương xoắn hoặc gãy xương xiên. Một số ít là gãy xương hở (2-10%).
– Chấn thương liên quan phổ biến nhất là tổn thương dây thần kinh quay (đặc biệt là với gãy xương Holstein-Lewis – gãy xoắn 1/3 dưới thân xương cánh tay), do dây thần kinh này có mối quan hệ rất chặt chẽ với mặt sau của xương, chạy trong rãnh xoắn giữa đầu ngoài và trong của cơ tam đầu. Tổn thương động mạch cánh tay, dây thần kinh giữa và trụ ít phổ biến hơn.
– Các đường gãy phân bố không đều dọc theo thân xương cánh tay: 1/3 trên 30%, 1/3 giữa 60%, 1/3 dưới 10%
– Gãy xương ngang thường dễ nhận biết, gãy xương xiên hoặc gãy xoắn có thể rất khó nhận biết chỉ trên 1 tư thế chụp. Đánh giá trên cả 2 tư thế thẳng, nghiêng để đánh giá đầy đủ góc, di lệch và độ ngắn xương cánh tay.

[gallery columns="4" link="file" ids="179685,179684,179682,179683"]

IV. Trật khớp vai

1. Đại cương

– Trật khớp vai là loại trật khớp phổ biến nhất trong các loại trật khớp và thường gặp ở người lớn trẻ khỏe chiếm khoảng 50-60% tổng số trật khớp.
– Trật ra trước (anterior dislocation) chiếm 95-97% của tất cả các trật khớp.
– Nguyên nhân và cơ chế gây trật khớp thường thấy nhất do ngã chống bàn tay hoặc chống khuỷu trong tư thế tay dạng, đưa ra sau, và xoay ngoài.
– Chấn thương trực tiếp vào khớp vai từ sau mỏm vai ít thấy. Trong lao động gặp trật khớp vai ở công nhân khuân vác, đang vác trên một vai,  một tay quàng ngược lên trên ôm lấy vật vác. Bị vấp ngã vật vác tì trên cánh tay dạng làm trật khớp.
– Phân loại: trật khớp vai ra trước (95%), trật khớp vai ra sau (2-4%), trật khớp vai xuống dưới (< 1%).

2. Trật khớp vai ra trước

– Thường gặp, chiếm 95% trật khớp vai, thường do cơ chế chấn thương gián tiếp, bệnh nhân ngã tư thế dạng-duỗi-xoay ngoài.
– Chỏm xương cánh tay có thể di lệch: dưới mỏm quạ (phổ biến nhất – 80%), dưới ổ chảo, dưới đòn, trong lồng ngực (rất hiếm gặp).
– Tư thế chụp thẳng (AP view):
+ Chỏm xương cánh tay di lệch vào trong, dưới ổ chảo.
+ Chỏm xương cánh tay có thể bị khóa dọc theo viền trước ổ chảo.
– Tư thế chụp hõm nách (Axillary view):
+ Chỏm xương cánh tay di lệch ra trước ổ chảo.
+ Có thể vỡ bờ trước ổ chảo (tổn thương Bankart).
– Tư thế chụp ngang xương vai (Y view): chỏm xương cánh tay di lệch ra trước, dưới mỏm quạ

[gallery columns="5" link="file" ids="18881,18882,18883,174441,179617,18880,18878,179610,179611"]

– Tổn thương Bankart phối hợp: vỡ bờ trước dưới ổ chảo.

– Tổn thương Hill-Sachs phối hợp: khuyết hình rìu do vỡ bờ sau ngoài đầu trên xương cánh tay.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="5" link="file" ids="39223,39227,39226,39225,39224"]

3. Trật khớp vai ra sau

– Rất hiếm, chỉ chiếm 2-4% trật khớp vai vì có xương bả vai án ngữ.
– Cơ chế chấn thương trực tiếp: lực tác động trực tiếp vào mặt trước khớp vai.
– Cơ chế gián tiếp: ngã ở tư thế giạng – gấp – xoay trong (shock điện, động kinh)
– Tổn thương phối hợp: Hill-Sachs đảo ngược, Bankart đảo ngược.
– Trật khớp sau có thể bị bỏ sót trên phim chụp X-quang tư thế thẳng AP ở 50% trường hợp, vì chỏm xương cánh tay dường như gần như thẳng hàng với ổ chảo. Phim chụp hõm nách là góc nhìn được ưa chuộng để chẩn đoán.
– Tư thế chụp thẳng AP:
+ Khe khớp vai không đều: hẹp nếu bị khóa hoặc mở rộng (> 6mm) nếu chỏm xương cánh tay dựa vào viền sau ổ chảo.

[gallery link="file" columns="5" ids="145466,145467,145468,145477,26461"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="49628,49627,49626,49625,49624"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="69125,69126,69127,69128,69129"]

+ Dấu hiệu bóng đèn “lightbulb sign”: dấu hiệu gặp trong trật khớp vai ra sau, chỏm xương cánh tay quay ra sau khi chụp tư thế thẳng có hình ảnh như “bóng đèn’.

+ Dấu hiệu “Trough line sign”: đường đặc xương hình cung hoặc thẳng trục nằm ở mặt trước trong chỏm xương cánh tay.

– Tư thế chụp Grashey / Neer:
+ Hình ảnh xoá khoảng sáng giữa chỏm xương cánh tay và ổ chảo.
+ Chỏm xương cánh tay chồng lên viền ổ chảo.

[gallery columns="4" link="file" ids="18885,18886,18887,18888,18889,18890,18891,18892"]

– Tư thế chụp hõm nách (Axillary view):
+ Chỏm xương cánh tay di lệch ra sau.
+ Chỏm xương cánh tay dính vào viền sau ổ chảo.
+ Là tư thế tốt nhất xác định trật khớp vai ra sau.

[gallery link="file" ids="179636,179639,179633"]

=> Case lâm sàng:

[gallery link="file" columns="4" ids="179629,179630,179631,179632"]

4. Trật khớp vai xuống dưới

– Trật khớp vai dưới là dạng trật khớp vai ít phổ biến nhất . Cánh tay dường như được giữ cố định hướng lên trên. Bệnh nhân thường xuất hiện với bàn tay đặt trên đầu hoặc gần đầu.
– Chỏm xương cánh tay bị ép vào xương bả vai , thường dẫn đến rách bao khớp vai và đứt gân chóp xoay.
– Chiếm 0.5-1% trật khớp vai.
– Chỏm xương cánh tay bị di lệch xuống dưới và hơi về phía trong hố ổ chảo, cánh tay thường bị cong ra ngoài rõ rệt.
– Có thể gãy mấu động lớn xương cánh tay.

[gallery columns="5" link="file" ids="179646,179643,179644,179645,179642"]

V. Vỡ xương bả vai

1. Đại cương

– Gãy xương bả vai rất hiếm, chiếm 3-5% các ca gãy đai vai và 1% trong tất cả các ca gãy xương.
– Gãy xương bả vai thường là kết quả của lực chấn thương thông qua tác động trực tiếp hoặc chấn thương nén bên. Gãy xương bả vai cũng có thể do các lực gián tiếp gây ra thông qua sự truyền động theo trục qua xương cánh tay hoặc do lực kéo của cơ hoặc dây chằng.
– Do những lực quá mạnh cần để làm gãy xương được che chở này, nên những thương tổn phối hợp của phổi cùng bên, lồng ngực, và đai vai là một mối quan tâm chính. Bởi vì những gãy xương này được liên kết với những thương tổn quan trọng hơn, nên chẩn đoán thường chậm hay bị bỏ sót.

2. Phân loại

* Gãy cổ xương vai: hay gặp nhất
– Type 1: không kèm gãy xương đòn hoặc trật khớp cùng đòn
– Type 2: kèm gãy xương đòn và trật khớp cùng đòn

[gallery link="file" columns="4" ids="173769,18895,152221,152222,152223,157098,171956,173768"]

* Gãy mỏm cùng vai (Acromion process):
– Do lực mạnh đè vào vai. Hay bị liệt đám rối thần kinh cánh tay do kéo bong rễ thần kinh tại gốc ở tủy sống. Mảnh gãy hay bị di lệch khoảng dưới mỏm cùng.
– Phân loại Kuhn:
+ Type 1: di lệch tối thiểu
+ Type 2: di lệch nhưng không làm giảm khoảng dưới mỏm cùng vai
+ Type 3: di lệch và hẹp khoảng dưới mỏm cùng vai.

[gallery link="file" ids="18898,157118,157119"]

* Gãy mỏm quạ
– Type 1: gãy về phía gần dây chằng quạ đòn
– Type 2: gãy về phía xa dây chằng quạ đòn

[gallery columns="4" link="file" ids="157107,157108,157109,157110,157111,157112,157116"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="145490,145492,145493,145494,145495,145496"]

* Gãy thân và gai xương bả (Scapula):
– Khoảng 50% các trường hợp gãy xương bả vai liên quan đến thân xương bả vai.
– Các cơ chế bao gồm tác động trực tiếp lên xương bả vai và co cơ đột ngột, như trong cơn động kinh và điện giật.
–  Hầu hết các trường hợp gãy xương bả vai đều đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn và thường được điều trị không phẫu thuật trong giai đoạn cấp tính.

[gallery columns="4" link="file" ids="153989,18896,123166,145481,145482,145483,145484,145485,145486,145487,145488"]

* Gãy ổ chảo (Glenoid fossa):
– Gãy xương ổ chảo thường xảy ra do sự truyền lực qua chỏm xương cánh tay đến khoang ổ chảo.
– Bao gồm gãy ổ chảo nội khớp và ngoại khớp.
– Nếu ổ chảo bị gãy quá 1/4 diện khớp dễ bị trật khớp vai.
– Phân loại (Ideberg)
+ Type 1: gãy bờ ổ chảo ra trước (1A) hoặc ra sau (1B)
+ Type 2: gãy ngang hoặc chéo qua hố ổ chảo, với một mảnh gãy tam giác phía dưới di lệch cùng bán trật chỏm xương cánh tay.
+ Type 3: gãy chéo qua ổ chảo, đường gãy đi ra ở giữa bờ trên xương vai, thường kèm gãy mỏm cùng vai hoặc trật khớp cùng đòn.
+ Type 4: gãy ngang, đường gãy đi ra ở bờ trong xương vai.
+ Type 5: gãy ngang, đường gãy đi ra ở bờ trong xương vai kết hợp tách rời nửa dưới ổ chảo.
+ Type 6: gãy vụn diện ổ chảo.

=> Case lâm sàng:

[gallery link="file" columns="4" ids="145501,145504,145500,145502,145503,157096,157101"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="45600,45601,45602,45603,45604,45605,45606,45607"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="66744,66745,66746,66747,66748"]

VI. Dịch khớp vai

– Nếu có vỡ xương thấu khớp, mỡ và dịch máu từ tủy xương tạo mức ngang dịch-mỡ (Lipohaemarthrosis).

[gallery link="file" columns="5" ids="23793,23789,23790,23791,23792"]