Chấn Thương Bàn Chân | Bài giảng CĐHA

2. Giải phẫu x-quang

[gallery columns="2" link="file" ids="30902,30903"]

Chú thích: 1. Hành xương chày; 2. Khớp liên đốt gần ngón V; 3. Xương sên; 4. Nền xương bàn II; 6. Mắt cá trong; 9. Đốt 2 ngón V; 10. Thân xương mác; 11. Chỏm xương bàn III; 12. Mắt cá ngoài; 13. Ròng rọc xương sên; 14. Khớp liên đốt xa ngón II; 15. Mỏm sau xương sên; 16. Thân xương gót; 17. Khớp liên đốt gần ngón III; 18. Lồi củ xương gót; 19. Chỏm đốt 1 ngón IV; 21. Xương ghe; 23. Chỏm xương sên; 24. Xương hộp; 25. Chỏm xương bàn V; 26. Chêm trong; 27. Chêm giữa; 28. Chêm ngoài; 29. Thân xương bàn I; 30. Lồi củ xương bàn V; 31. Thân đốt 2 ngón II; 32. Thân xương chày; 33. Cổ xương sên; 34. Nền đốt 3 ngón III; 35. Khớp chày sên; 37. Khớp sên gót; 38. Khớp gian cổ chân; 39. Khớp cổ-bàn chân; 40. Gian khớp bàn chân; 41. Khớp bàn ngón I; 42. Hành xương mác; 43. Khớp bàn ngón IV; 44. Khớp liên đốt ngón I; 45. Khớp liên đốt xa ngón IV; 46. Gân Achilles; 47. Thân xương bàn IV; 49. Xương vừng; 50. Nền đốt 1 ngón I; 51. Thân đốt 1 ngón II.

[gallery columns="2" link="file" ids="30904,30905"]

Chú thích: 1. Hành xương chày; 2. Khớp liên đốt gần ngón V; 3. Xương sên; 4. Nền xương bàn II; 6. Mắt cá trong; 9. Đốt 2 ngón V; 10. Thân xương mác; 11. Chỏm xương bàn III; 12. Mắt cá ngoài; 13. Ròng rọc xương sên; 14. Khớp liên đốt xa ngón II; 15. Mỏm sau xương sên; 16. Thân xương gót; 17. Khớp liên đốt gần ngón III; 18. Lồi củ xương gót; 19. Chỏm đốt 1 ngón IV; 21. Xương ghe; 23. Chỏm xương sên; 24. Xương hộp; 25. Chỏm xương bàn V; 26. Chêm trong; 27. Chêm giữa; 28. Chêm ngoài; 29. Thân xương bàn I; 30. Lồi củ xương bàn V; 31. Thân đốt 2 ngón II; 32. Thân xương chày; 33. Cổ xương sên; 34. Nền đốt 3 ngón III; 35. Khớp chày sên; 37. Khớp sên gót; 38. Khớp gian cổ chân; 39. Khớp cổ-bàn chân; 40. Gian khớp bàn chân; 41. Khớp bàn ngón I; 42. Hành xương mác; 43. Khớp bàn ngón IV; 44. Khớp liên đốt ngón I; 45. Khớp liên đốt xa ngón IV; 46. Gân Achilles; 47. Thân xương bàn IV; 49. Xương vừng; 50. Nền đốt 1 ngón I; 51. Thân đốt 1 ngón II.

[gallery columns="2" link="file" ids="30882,30883"]

Chú thích: 1. Hành xương chày; 2. Khớp liên đốt gần ngón V; 3. Xương sên; 4. Nền xương bàn II; 6. Mắt cá trong; 9. Đốt 2 ngón V; 10. Thân xương mác; 11. Chỏm xương bàn III; 12. Mắt cá ngoài; 13. Ròng rọc xương sên; 14. Khớp liên đốt xa ngón II; 15. Mỏm sau xương sên; 16. Thân xương gót; 17. Khớp liên đốt gần ngón III; 18. Lồi củ xương gót; 19. Chỏm đốt 1 ngón IV; 21. Xương ghe; 23. Chỏm xương sên; 24. Xương hộp; 25. Chỏm xương bàn V; 26. Chêm trong; 27. Chêm giữa; 28. Chêm ngoài; 29. Thân xương bàn I; 30. Lồi củ xương bàn V; 31. Thân đốt 2 ngón II; 32. Thân xương chày; 33. Cổ xương sên; 34. Nền đốt 3 ngón III; 35. Khớp chày sên; 37. Khớp sên gót; 38. Khớp gian cổ chân; 39. Khớp cổ-bàn chân; 40. Gian khớp bàn chân; 41. Khớp bàn ngón I; 42. Hành xương mác; 43. Khớp bàn ngón IV; 44. Khớp liên đốt ngón I; 45. Khớp liên đốt xa ngón IV; 46. Gân Achilles; 47. Thân xương bàn IV; 49. Xương vừng; 50. Nền đốt 1 ngón I; 51. Thân đốt 1 ngón II.

II. Chẩn đoán hình ảnh

1. Gãy xương gót

– Gãy xương gót gặp khoảng 2% trong số các loại gãy xương nói chung và 60% trong số các gãy xương vùng cổ chân.
– Nguyên nhân thường do ngã cao, 10-30% gặp các tổn thương phối hợp như chấn thương cột sống, gãy xương chậu, cẳng chân…
– Xương gót là xương lớn nhất cổ chân, có mặt khớp ở nửa trước, phía trên. Ở cuối nửa sau có lồi củ xương gót là nơi bám tận của gân Achille.
– Cơ chế chấn thương:
+ Nén trục dọc: ngã cao là cơ chế của hầu hết các chấn thương xương gót phạm khớp. Gãy xương gót xuất hiện do lực nén từ xương sên xuống xương gót.
+ Lực xoắn: có thể đi kèm với gãy xương gót ngoài khớp trong gãy mỏm trước, mỏm giữa, mỏm chân đế sên. Ở những bệnh nhân tiểu đường, có sự gia tăng tỷ lệ gãy lồi củ xương gót do cơ chế giật gân Achilles.

* Phân loại gãy xương gót
– Gãy ngoài khớp (25-30%):
+ Gãy mỏm phía trước
+ Gãy lồi củ xương gót
+ Gãy mỏm trong
+ Gãy thân xương gót không liên quan đến diện khớp xương sên.

– Gãy nội khớp (70-75%)
+ Phân loại Essex Lopretti 1952:
+ Gãy kiểu lưỡi: đường gãy phụ xuất hiện bên dưới mất khớp đi ra phía sau qua lồi củ xương gót.
+ Gãy lún: đường gãy phụ đi ra ngay phía sau mấu khớp sau.

* Chẩn đoán X-Quang
– Tư thế thẳng: mất tính liên tục của vỏ xương, thay đổi trục của xương.

[gallery link="file" columns="5" ids="147250,38437,38439,38438,147251"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="123781,123782,123783"]

– Tư thế nghiêng: đánh giá theo góc Bohler được lấy tên của Lorenz Böhler (15/1/1885 – 20/1/1973). Góc Bohler được tạo bởi 2 đường thẳng tiếp tuyến từ đỉnh đĩa gót đến đỉnh mặt trước và đỉnh sau xương gót. Trên phim nghiêng, đo góc giữa 3 lồi củ (trước-giữa-sau) cho ta góc Bohler, bình thường là 20-40 độ.

[gallery link="file" columns="4" ids="38367,38366,18141,128457"]

– Góc Bohler < 20 độ. Cơ chế gãy lún. Dồn lực toàn thân xuống xương sên và xương gót trong ngã từ trên cao và tiếp đất bằng xương gót, thường đi kèm chấn thương các xương cột sống do xương gót chịu lực trực tiếp và thân mình hứng gia tốc theo chiều thẳng đứng.
– Góc Bohler trong khoảng bình thường cũng không loại trừ gãy xương gót không do gãy lún như trong va đập, yếu xương hay mòn xương (gãy ngoài bao khớp).

[gallery link="file" columns="5" ids="144799,38365,123171,18143,38368"]

* Một số dạng gãy

– Gãy giật lồi củ xương gót (Calcaneal tuberosity avulsion): Mảnh xương bị di lệch lên trên do gân Achilles kéo. Chấn thương này thường liên quan tới bệnh nhân tiểu đường, liên quan đến thưa xương.

[gallery columns="4" link="file" ids="18148,18147,18146,18145"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="2" ids="87583,87584"] [playlist type="video" ids="87585"]

– Gãy xương vì người tình (Lover’s fracture – Don Juan fracture): gãy xương gót, cơ chế dồn lực xuống xương gót do ngã hoặc nhảy cao.

[gallery link="file" ids="18149,18150,18151"]

– Gãy xương do mệt mỏi (Stress fracture):
+ Gãy xương mệt mỏi hay gãy vi chấn (Stress fracture) là một chấn thương do chịu lực quá mức. Xương không ngừng sửa chữa và tự phục hồi. Sự mất cân bằng hoạt động giữa tế bào hủy xương và tạo xương => gãy xương mệt mỏi xuất hiện. Cơ bắp cũng đóng vai trò trong sự xuất hiện của gãy xương mệt mỏi. Các xương không được tạo ra để chịu quá nhiều lực và cơ bắp hoạt động như 1 tấm đệm giảm xóc => khi các cơ trở lên mệt mỏi và ngừng đệm => tất cả lực dồn đến xương.
+ Gãy xương mệt mỏi thường xảy ra sau một sự đổi mới chế độ luyện tập đã diễn ra (vận động viên thay đổi chế độ luyện tập) hoặc chịu 1 cường độ lực trong thời gia kéo dài (người lao động, đi giày mới) hoặc những người ít vận động đột nhiên thay đổi chế độ vận động.
+ Vị trí thường gặp ở các xương chịu lực chi dưới: xương đùi, xương cẳng chân, xương bàn chân.

[gallery columns="5" link="file" ids="18153,18154,18155,18156,18157"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="89705,89707,89706,89708"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="113176,113177,113178,113179,113180"]

2. Gãy xương sên

– Xương sên là một trong những xương quan trọng nhất của bàn chân, chịu lực phân bố của cơ thể. Gãy xương sên là loại gãy phổ biến thứ 2 ở cổ chân. Xương sên không có cơ hay gân bám vào. 60% bề mặt xương sên có sụn che phủ. Khi xương sên gãy, mạch máu nuôi dễ tổn thương => di chứng nặng.
– Cơ chế gãy xương sên: phần trước bàn chân duỗi quá mức. Ví dụ: đạp phanh khi có tai nạn.

[gallery columns="5" link="file" ids="146874,147257,147258,147260,169639,169638,66834,66835,66836,66837"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="73694,73691,73692"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="89692,89694,89693"]

– Phân loại (Hawkins 1970)
+ Loại I: gãy cổ không di lệch. Loại này có 0-15% nguy cơ hoại tử vô mạch.
+ Loại II: gãy cổ di lệch + trật một phần hay hoàn toàn khớp sên gót, khớp chày sên bình thường. Loại này có 20-50% nguy cơ hoại tử vô mạch.
+ Loại III: gãy cổ di lệch + trật thân xương sên ra ngoài khớp chày sên, gót sên. Loại này có gần 100% nguy cơ hoại tử vô mạch.
+ Loại IV (Canale và Kelly): hiếm gặp, tổn thương loại III + trật khớp hoặc bán trật đầu xương sên khỏi khớp sên ghe. Loại ngày 100% nguy cơ hoại tử vô mạch.

[gallery link="file" columns="4" ids="66839,66840,66841,66842"]

* Viêm xương sụn bóc tách

– Viêm xương sụn bóc tách “Osteochondritis Dissecans (OCD)” là một bệnh của khớp xương. Trong đó, các đường rạn vỡ xảy ra tại lớp sụn khớp và trong lớp xương mỏng dưới sụn, kết quả là hình thành một mảnh rời của lớp sụn – xương này và sẽ bong ra khỏi đầu xương. Nguyên nhân chính của bệnh được cho là do thiếu máu trong lớp xương dưới sụn dẫn đến hoại tử vô mạch.
– Viêm sụn – xương bóc tách gặp nhiều nhất ở người trẻ, nhất là sau một chấn thương khớp. Thường gặp nhất là ở đầu gối, tuy nhiên có thể gặp ở các khớp khác như khớp cổ chân và khớp khuỷu.
– Nếu mảnh sụn-xương bong ra vẫn dính chặt với đầu xương, đặc biệt ở những người đang độ tuổi xương phát triển mạnh, người bệnh vẫn có thể không có hay chỉ có ít triệu chứng và tổn thương có thể tự lành. Vùng tổn thương dễ có xu hướng tách rời khỏi lớp sụn-xương.
– Chỉ định phẫu thuật được đặt ra khi mảnh rời di chuyển tự do trong khớp hoặc gây kẹt khớp hay khi người bệnh bị đau liên tục và vận động khớp rất hạn chế.

3. Chấn thương Lisfranc

– Khớp Lisfranc là diện khớp được tạo bởi khối tụ cốt cổ chân và các xương bàn ngón. Trước đây người ta hay dùng thuật ngữ gãy trật lisfranc để chỉ tổn thương vào diện khớp này.
– Về cấu trúc giải phẫu bàn chân được chia làm 3 phần: bàn chân trước (forefoot), bàn chân giữa (midfoot), bàn chân sau (hindfoot – rearfoot). Khớp Lisfranc chính là diện tiếp xúc của  vùng bàn chân giữa và vùng bàn chân trước.

– Phân loại Myerson (1986):
+ Type A: toàn bộ khối xương bàn ngón di lệch về cùng 1 phía
+ Type B: gãy và trật từng cột trụ nhưng vẫn về cùng 1 phía: B1: gãy và trật cột trụ trong vào phía trong / B2: gãy và trật cột trụ giữa và ngoài ra ngoài
+ Type C: gãy và trật theo nhiều hướng: C1: gãy, trật cột trụ trong, ngoài về 2 hướng / C2: gãy và trật cả 3 cột trụ về các hướng khác nhau.

[gallery link="file" columns="4" ids="149633,160582,160583,160584"]

– Phân loại Nunley (2002):
+ Stage 1: rách dây chằng Lisfranc, không có sự di lệch khoảng cách ngón 1-2 (< 2mm). Bệnh nhân vẫn chịu được trọng lượng cơ thể nhưng không chơi thể thao được.
+ Stage 2: đứt dây chằng Lisfranc, khoảng cách ngón 1-2 trên X-quang giãn rộng 2-5mm không kèm theo sự sập của vòm gan chân. Bệnh nhân chịu được 1 phần trọng lượng, không chơi thể thao được.
+ Stage 3: khoảng cách ngón 1-2 trên X-quang 2-5mm kèm sập vòm gan chân. Bệnh nhân không chịu được trọng lực.

[gallery link="file" ids="21602,149640,149641"]

=> Case lâm sàng:

[gallery link="file" columns="4" ids="149634,147262,147263,66827,66828,66829,66830,66832,149646,149647,155770"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="152530,152531,152532"]

4. Chấn thương Chopart

– Tổn thương gãy xương và trật khớp khớp giữa bàn chân.
+ Bao gồm trật khớp: khớp gót-hộp ở mặt ngoài và khớp sên-ghe ở mặt trong bàn chân.
+ Gãy xương: xương gót, xương hộp, xương sên, xương ghe.

[gallery columns="2" link="file" ids="18163,66847"]

5. Gãy xương ghe

[gallery link="file" ids="155768,123790,123791,123792,123793,123794"]

6. Gãy xương hộp

[gallery link="file" ids="123797,123798,123799"]

7. Gãy xương chêm

[gallery link="file" ids="123803,123804,123805,123806,123807,123808"]

8. Gãy xương đốt bàn

[gallery link="file" columns="5" ids="169630,169631,169632,123810,123811,123812,123813,123814,123818,155772"]

9. Gãy Jones

– Gãy Jones là gãy xương đốt bàn 5 nằm giữa nền đốt bàn và phần thân đốt bàn.
– Cơ chế điển hình của gãy Jones là khi bệnh nhân bị lực tỳ ở tư thế đứng bằng mũi chân và sau đó bàn chân bị bẻ gập đột ngột về phía gan chân, thường gặp trong các môn như nhảy, tennis hoặc bóng rổ, vì vậy tổn thương này còn được gọi là “Dancer’s fracture”.
– Một số tác giả còn gọi gãy Jones cho tổn thương gãy do mỏi (stress fracture) ở vị trí gần về phía thân đốt bàn hơn (gãy Jones mạn tính).
– Một thú vị hơn nữa là vị trí mỏm xương đốt bàn 5 là vị trí bám của gân cơ mác ngắn nên đường gãy ở nền đốt bàn 5, lệch về phía sau còn được gọi là gãy “giả Jones” hay còn gọi là “bong điểm bám gân mác ngắn.

=> Case lâm sàng:

[gallery link="file" columns="5" ids="66851,66852,66853,66854,66855"]

10. Gãy xương ngón chân

[gallery link="file" columns="5" ids="123820,123821,123822,123823,123825,123826,123827,123828,123829,123830"]

11. Trật khớp bàn ngón chân

[gallery link="file" columns="4" ids="123831,123832,123833,123834"]