Chấn Thương Bàn Chân | Bài giảng CĐHA *

2. Giải phẫu x-quang

[gallery columns="2" link="file" ids="30902,30903"]

Chú thích: 1. Hành xương chày; 2. Khớp liên đốt gần ngón V; 3. Xương sên; 4. Nền xương bàn II; 6. Mắt cá trong; 9. Đốt 2 ngón V; 10. Thân xương mác; 11. Chỏm xương bàn III; 12. Mắt cá ngoài; 13. Ròng rọc xương sên; 14. Khớp liên đốt xa ngón II; 15. Mỏm sau xương sên; 16. Thân xương gót; 17. Khớp liên đốt gần ngón III; 18. Lồi củ xương gót; 19. Chỏm đốt 1 ngón IV; 21. Xương ghe; 23. Chỏm xương sên; 24. Xương hộp; 25. Chỏm xương bàn V; 26. Chêm trong; 27. Chêm giữa; 28. Chêm ngoài; 29. Thân xương bàn I; 30. Lồi củ xương bàn V; 31. Thân đốt 2 ngón II; 32. Thân xương chày; 33. Cổ xương sên; 34. Nền đốt 3 ngón III; 35. Khớp chày sên; 37. Khớp sên gót; 38. Khớp gian cổ chân; 39. Khớp cổ-bàn chân; 40. Gian khớp bàn chân; 41. Khớp bàn ngón I; 42. Hành xương mác; 43. Khớp bàn ngón IV; 44. Khớp liên đốt ngón I; 45. Khớp liên đốt xa ngón IV; 46. Gân Achilles; 47. Thân xương bàn IV; 49. Xương vừng; 50. Nền đốt 1 ngón I; 51. Thân đốt 1 ngón II.

[gallery columns="2" link="file" ids="30904,30905"]

Chú thích: 1. Hành xương chày; 2. Khớp liên đốt gần ngón V; 3. Xương sên; 4. Nền xương bàn II; 6. Mắt cá trong; 9. Đốt 2 ngón V; 10. Thân xương mác; 11. Chỏm xương bàn III; 12. Mắt cá ngoài; 13. Ròng rọc xương sên; 14. Khớp liên đốt xa ngón II; 15. Mỏm sau xương sên; 16. Thân xương gót; 17. Khớp liên đốt gần ngón III; 18. Lồi củ xương gót; 19. Chỏm đốt 1 ngón IV; 21. Xương ghe; 23. Chỏm xương sên; 24. Xương hộp; 25. Chỏm xương bàn V; 26. Chêm trong; 27. Chêm giữa; 28. Chêm ngoài; 29. Thân xương bàn I; 30. Lồi củ xương bàn V; 31. Thân đốt 2 ngón II; 32. Thân xương chày; 33. Cổ xương sên; 34. Nền đốt 3 ngón III; 35. Khớp chày sên; 37. Khớp sên gót; 38. Khớp gian cổ chân; 39. Khớp cổ-bàn chân; 40. Gian khớp bàn chân; 41. Khớp bàn ngón I; 42. Hành xương mác; 43. Khớp bàn ngón IV; 44. Khớp liên đốt ngón I; 45. Khớp liên đốt xa ngón IV; 46. Gân Achilles; 47. Thân xương bàn IV; 49. Xương vừng; 50. Nền đốt 1 ngón I; 51. Thân đốt 1 ngón II.

[gallery columns="2" link="file" ids="30882,30883"]

Chú thích: 1. Hành xương chày; 2. Khớp liên đốt gần ngón V; 3. Xương sên; 4. Nền xương bàn II; 6. Mắt cá trong; 9. Đốt 2 ngón V; 10. Thân xương mác; 11. Chỏm xương bàn III; 12. Mắt cá ngoài; 13. Ròng rọc xương sên; 14. Khớp liên đốt xa ngón II; 15. Mỏm sau xương sên; 16. Thân xương gót; 17. Khớp liên đốt gần ngón III; 18. Lồi củ xương gót; 19. Chỏm đốt 1 ngón IV; 21. Xương ghe; 23. Chỏm xương sên; 24. Xương hộp; 25. Chỏm xương bàn V; 26. Chêm trong; 27. Chêm giữa; 28. Chêm ngoài; 29. Thân xương bàn I; 30. Lồi củ xương bàn V; 31. Thân đốt 2 ngón II; 32. Thân xương chày; 33. Cổ xương sên; 34. Nền đốt 3 ngón III; 35. Khớp chày sên; 37. Khớp sên gót; 38. Khớp gian cổ chân; 39. Khớp cổ-bàn chân; 40. Gian khớp bàn chân; 41. Khớp bàn ngón I; 42. Hành xương mác; 43. Khớp bàn ngón IV; 44. Khớp liên đốt ngón I; 45. Khớp liên đốt xa ngón IV; 46. Gân Achilles; 47. Thân xương bàn IV; 49. Xương vừng; 50. Nền đốt 1 ngón I; 51. Thân đốt 1 ngón II.

II. Chẩn đoán hình ảnh

1. Chấn thương Lisfranc

* Đại cương

– Khớp Lisfranc là diện khớp được tạo bởi khối tụ cốt cổ chân và các xương bàn ngón. Trước đây người ta hay dùng thuật ngữ gãy trật lisfranc để chỉ tổn thương vào diện khớp này.
– Về cấu trúc giải phẫu bàn chân được chia làm 3 phần: bàn chân trước (forefoot), bàn chân giữa (midfoot), bàn chân sau (hindfoot – rearfoot).
– Khớp Lisfranc chính là diện tiếp xúc của  vùng bàn chân giữa và vùng bàn chân trước. Trong đó ba xương bàn chân đầu tiên khớp nối lần lượt với ba xương chêm, và xương bàn chân thứ 4 và thứ 5 khớp nối với xương hộp.

– Dây chằng Lisfranc gắn xương chêm trong với nền xương bàn chân thứ 2 qua ba dải: dây chằng lưng, dây chằng gian xương và dây chằng gan chân. Dây chằng này giúp chèn nền xương bàn chân thứ 2 giữa xương chêm trong và xương chêm ngoài và đóng vai trò là một bộ ổn định ngang quan trọng của bàn chân. Sự toàn vẹn của nó là rất quan trọng đối với sự ổn định của khớp Lisfranc.

– Chấn thương Lisfranc, còn gọi là gãy-trật khớp Lisfranc là loại trật khớp phổ biến nhất liên quan đến bàn chân và tương ứng với sự trật khớp của khối xương bàn chân giữa với nền các xương bàn chân.
– Chiếm 0,2% tổng số các trường hợp gãy xương nhưng chiếm 15% các chấn thương bàn chân do thể thao. < 1% tổng số các trường hợp trật khớp.

* Phân loại:

– Phân loại Myerson (1986):
+ Type A: di lệch hoàn toàn khớp bàn – cổ chân về cùng 1 phía (ra ngoài hoặc vào trong).
+ Type B: di lệch không hoàn toàn khớp bàn – cổ chân. Type B1: di lệch vào trong của xương bàn 1. Type B2: di lệch ra ngoài của các xương bàn chân nhỏ hơn (có thể là một phần như xương bàn chân thứ 2-3, hoặc hoàn toàn).
+ Type C: xương bàn 1 di lệch vào trong, xương bàn nhỏ hơn di lệch ra ngoài: C1: gãy, di lệch theo 2 hướng 1 phần / C2: gãy và di lệch theo 2 hướng toàn toàn.

[gallery link="file" columns="4" ids="149633,160582,160583,160584"]

– Phân loại Nunley (2002):
+ Stage 1: rách dây chằng Lisfranc, không có sự di ngón 1-2 (< 2mm). Bệnh nhân vẫn chịu được trọng lượng cơ thể nhưng không chơi thể thao được.
+ Stage 2: đứt dây chằng Lisfranc, khoảng cách ngón 1-2 > 2-5mm không kèm theo sự sập của vòm gan chân. Bệnh nhân chịu được 1 phần trọng lượng, không chơi thể thao được.
+ Stage 3: khoảng cách ngón 1-2 > 2-5mm kèm sập vòm gan chân. Bệnh nhân không chịu được trọng lực.

[gallery link="file" ids="21602,149640,149641"]

* Đặc điểm hình ảnh:
– Phim chụp tư thế thẳng: sự lệch trục của các xương bàn chân tại khớp bàn cổ chân > 1mm: xương bàn 1 và xương châm trong, xương bàn 2 và xương chêm giữa, xương bàn 4 và xương hộp.
– Tăng khoảng cách giữa các nền xương bàn chân thứ nhất và thứ hai: > 4mm (không chịu trọng lượng), > 5mm (chịu trọng lượng).
– Sự khác biết về khoảng cách giữa xương bàn chân thứ 1 và thứ 2 > 1mm so sánh 2 bàn chân (chịu trọng lượng).
– Tăng khoảng cách giữa xương chêm trong và xương bàn chân thứ 2: > 3mm (không chịu trọng lượng), > 5mm (chịu trọng lượng).
– Sự khác biệt về khoảng cách giữa xương chêm trong và xương bàn chân thứ 2 > 1mm so sánh giữa 2 bàn chân (chịu trọng lượng).
– Tăng khoảng cách giữa xương chêm trong và xương chêm giữa.
– Gãy xương liên quan thường xảy ra ở nền xương bàn chân thứ hai, xương bàn chân thứ ba, xương chêm thứ nhất hoặc thứ hai hoặc xương ghe.
– Dấu hiệu fleck: gãy xương do kéo giật của nền xương bàn chân thứ hai hoặc xương chêm trong, là dấu hiệu đặc trưng của chấn thương Lisfranc.

[gallery columns="5" link="file" ids="180555,180542,180543,180545,180546,180547,180548,180549,180550,180551,180552,180553,180554"]

=> Case lâm sàng:

[gallery link="file" columns="4" ids="149634,147262,147263,66827,66828,66829,66830,66832,149646,149647,155770,180557,180558,180559,180560,180561"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="152530,152531,152532"]

2. Gãy xương bàn chân

– Vị trí tổn thương:
+ Xương bàn chân thứ 5 (70% tổng số gãy xương bàn chân) > xương bàn 3 > xương bàn 2 > xương bàn 1 > xương bàn 4.
+ Gãy nền xương bàn chân thứ 5: kéo giật mấu xương > gãy Jones > gãy do căng thẳng (stress fracture).
+ Thân và cổ xương thường bị gãy hơn đầu xương bàn chân.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Nên chụp 3 tư thế: thẳng, chếch và nghiêng để đánh giá toàn diện tổn thương. Gãy xương có thể chỉ thấy trên một tư thế chụp duy nhất.
+ Gãy xương do căng thẳng (stress fracture) thường không di lệch.
+ Đường gãy có thể không hoàn toàn.
+ Sưng mô mềm trên phim chụp nghiêng có thể là phát hiện ban đầu duy nhất.

[gallery link="file" columns="5" ids="180574,180575,180576,169630,169631,169632,123810,123811,123812,123813,123814,123818,155772,180570"]

3. Gãy Jones

– Gãy Jones là gãy xương đốt bàn 5 nằm giữa nền đốt bàn và phần thân đốt bàn.
– Cơ chế điển hình của gãy Jones là khi bệnh nhân bị lực tỳ ở tư thế đứng bằng mũi chân và sau đó bàn chân bị bẻ gập đột ngột về phía gan chân, thường gặp trong các môn như nhảy, tennis hoặc bóng rổ, vì vậy tổn thương này còn được gọi là “Dancer’s fracture”.
– Một số tác giả còn gọi gãy Jones cho tổn thương gãy do mỏi (stress fracture) ở vị trí gần về phía thân đốt bàn hơn (gãy Jones mạn tính).
– Một thú vị hơn nữa là vị trí mỏm xương đốt bàn 5 là vị trí bám của gân cơ mác ngắn nên đường gãy ở nền đốt bàn 5, lệch về phía sau còn được gọi là gãy “giả Jones” hay còn gọi là “bong điểm bám gân mác ngắn.

[gallery link="file" ids="18164,66851,66852,66853,66854,66855"]

4. Gãy xương ngón chân

[gallery link="file" columns="5" ids="123820,123821,123822,123823,123825,123826,123827,123828,123829,123830"]

5. Trật khớp ngón chân

[gallery link="file" columns="5" ids="123831,123832,123833,123834,172378"]