Vỡ Xương Hộp Sọ | Bài giảng CĐHA **

* Giải phẫu CLVT hộp sọ

[gallery link="file" columns="5" ids="63419,63420,63421,63422,63423,63424,63425,63426,63406,88714,88715,88716,88717,88718,88719,88720,88721,88722,88723,88724,88725"]

* Giải phẫu CLVT nền sọ

[gallery link="file" columns="4" ids="88882,145506,88884,88885,88923,88924,88888,88889,88890,88891,88892,88893"]

II. Chẩn đoán x-quang

* Đường vỡ thẳng

– Kỹ thuật chụp X-quang quy ước và tiêu chuẩn nhận diện hình ảnh:
+ Quy chuẩn tư thế chụp X-quang sọ: Bắt buộc chụp tối thiểu hai tư thế thẳng (PA hoặc AP) và nghiêng (nghiêng bên tổn thương hoặc nghiêng tia ngang); kết hợp tư thế Townes khi nghi ngờ vỡ xương chẩm hoặc nền sọ sau, tư thế tiếp tuyến khi cần đánh giá độ lún bản xương; tư thế tiêu chuẩn đòi hỏi độ tương phản cao để bộc lộ rõ hai bản xương và lớp xương xốp.
+ Đặc điểm hình ảnh đường vỡ thẳng trên X-quang: Đường vỡ thẳng thể hiện là một dải khuyết xương thấu quang sắc nét, đường bờ góc cạnh, không có viền xơ hóa; đường vỡ đi xuyên qua toàn bộ chiều dày xương sọ từ bản ngoài đến bản trong; đường đi thường thẳng hoặc hơi ngoằn ngoèo nhẹ dạng nhánh cây, không có sự di lệch lún xương vào trong khoang nội sọ; vị trí đường vỡ xuất phát trực tiếp từ điểm va chạm lực hoặc lan rộng theo các đường yếu cơ học của vòm sọ.
– Giá trị lâm sàng, dấu hiệu định khu và nguy cơ tổn thương phối hợp:
+ Dấu hiệu chỉ báo nguy cơ tổn thương mạch máu nội sọ: Đường vỡ thẳng bắt chéo qua các rãnh động mạch màng cứng giữa vùng thái dương – đỉnh cảnh báo nguy cơ cao đứt mạch gây tụ máu ngoài màng cứng cấp tính; đường vỡ bắt chéo qua các rãnh xoang tĩnh mạch lớn (xoang dọc trên, xoang ngang, xoang xích-ma) cảnh báo nguy cơ rách xoang tĩnh mạch.
+ Dấu hiệu cảnh báo nguy cơ rò dịch và nhiễm trùng nội sọ: Đường vỡ đi qua các xoang hơi sọ mặt (xoang trán, xoang rây, xoang bướm) hoặc phần đá xương thái dương cảnh báo nguy cơ rò dịch não tủy, tràn khí nội sọ và viêm màng não tiến triển.
– Chẩn đoán phân biệt và cạm bẫy chẩn đoán trên X-quang sọ:
+ Phân biệt đường khớp sọ giải phẫu: Đường khớp sọ có tính chất đối xứng hai bên, nằm ở vị trí giải phẫu định hình (khớp vành, khớp dọc, khớp lăm-đa), đường bờ có hình răng cưa hoặc gợn sóng đều đặn kèm viền đặc xương xơ nhẹ ở bờ khớp; đường vỡ xương sọ thường không đối xứng, đường bờ sắc nhọn góc cạnh và không có viền xơ hóa.
+ Phân biệt rãnh mạch máu và kênh tĩnh mạch diploic: Rãnh động mạch màng cứng giữa có đường đi phân nhánh thuôn nhỏ dần từ gốc đến ngọn, đường bờ nhẵn và đối xứng tương đối hai bên; kênh tĩnh mạch diploic có hình dải thấu quang hình dẹt, ngoằn ngoèo, đường kính không đều và kết thúc bằng các hố tĩnh mạch hình tròn nhẵn; đường vỡ xương sọ có đường kính đồng đều, cắt ngang qua các rãnh mạch máu và đường khớp.
+ Phân biệt xương nhỏ trong đường khớp: Các xương phụ trong đường khớp (xương Wormian) có viền xơ đặc xương hoàn chỉnh bao quanh từng mảnh xương nhỏ, khác với mảnh xương vỡ sắc nhọn không có viền xơ.

[gallery link="file" columns="4" ids="113129,17871,17872,17873,17874,17875,165907"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="67259,67260,67261,67262,67263"]

* Vỡ lún xương sọ

– Khái niệm, cơ chế sinh lý bệnh và nguyên nhân:
+ Khái niệm và tiêu chuẩn định nghĩa: Vỡ lún xương sọ là tổn thương gãy vỡ xương sọ trong đó có ít nhất một mảnh xương vỡ di lệch chìm vào bên trong khoang nội sọ so với vị trí bản trong của vùng xương lành lân cận; khoảng cách di lệch lún xương vượt quá chiều dày toàn bộ của vòm sọ tại vị trí đó (thông thường > 5–10 mm) là tiêu chuẩn kinh điển được tính đến để cân nhắc chỉ định phẫu thuật nâng xương lún.
+ Cơ chế chấn thương và nguyên nhân: Do lực cơ học diện hẹp có động năng cao tác động trực tiếp lên vòm sọ từ các vật cứng cùn hoặc nhọn như búa, đá, gậy bóng chày, vật rơi từ trên cao hoặc tai nạn giao thông; lực tập trung tại vùng tiếp xúc làm bản ngoài và bản trong vỡ nát dạng nhiều mảnh vụn, các mảnh vỡ bắt đầu từ tâm điểm chịu lực mạnh nhất và lan rộng theo hình nan hoa hoặc các vòng tròn đồng tâm vào trung tâm tổn thương.
+ Phân loại vỡ lún kín và hở: Vỡ lún xương sọ được chia thành vỡ lún kín (mô mềm da đầu che phủ còn nguyên vẹn) và vỡ lún hở (có rách da đầu, tổn thương màng ngoài xương tạo đường thông trực tiếp từ môi trường bên ngoài vào ổ vỡ); vỡ lún hở chiếm tỷ lệ cao và đòi hỏi xử trí phẫu thuật cấp cứu để dự phòng nhiễm trùng nội sọ.
– Biến chứng lâm sàng và tổn thương phối hợp:
+ Biến chứng màng não và nhu mô não: Mảnh xương vỡ di lệch nhọn sắc dễ gây đâm rách màng cứng, rách màng nhện và cắm trực tiếp vào vỏ não gây dập nhu mô, rách nhu mô não, xuất huyết trong mô não và tụ máu ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng; rách màng nhện làm dịch não tủy thoát ra khoang dưới màng cứng tạo ổ tụ dịch hoặc rò dịch não tủy ra ngoài qua vết thương da đầu; tràn khí nội sọ diện rộng hình thành khi có đường thông màng cứng.
+ Biến chứng xoang tĩnh mạch và tĩnh mạch màng cứng: Khi ổ vỡ lún lan rộng hoặc đè ép trực tiếp vào đường đi của các xoang tĩnh mạch màng cứng lớn (xoang dọc trên, xoang ngang) hoặc hành tĩnh mạch cảnh, nguy cơ biến chứng chèn ép gây hẹp xoang, rách thành xoang gây chảy máu dữ dội hoặc hình thành huyết khối xoang tĩnh mạch nội sọ chiếm tỷ lệ lên tới 40%; trường hợp này đòi hỏi chiến lược phẫu thuật cực kỳ thận trọng để tránh xé rách xoang tĩnh mạch khi nâng mảnh xương lún.
+ Biến chứng nhiễm trùng và động kinh sau chấn thương: Vỡ lún hở kèm rách màng cứng có nguy cơ cao tiến triển thành viêm màng nào, áp xe dưới màng cứng, áp xe não và viêm xương sọ; sự hình thành sẹo xơ vỏ não – màng cứng sau dập não do mảnh xương lún là nguyên nhân hàng đầu gây động kinh muộn sau chấn thương.
– X-quang quy ước: Trên phim thẳng PA/AP thể hiện dấu hiệu tăng tỷ trọng hoặc bóng mờ hai lớp (dấu hiệu chồng xương) do mảnh xương lún đè lên vùng xương lành; trên phim chụp hướng tiếp tuyến bộc lộ trực tiếp mức độ di lệch lún của bản xương vào trong khoang sọ; tuy nhiên X-quang có giá trị hạn chế, không đánh giá được tổn thương nhu mô và biến chứng màng cứng đi kèm.
– Cạm bẫy chẩn đoán: Cạm bẫy vỡ lún dạng bóng bàn ở trẻ em: Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, xương sọ dẻo dai nên tổn thương lún xương thường dạng cong lõm liên tục không gãy đứt đoạn các bản xương (vỡ lún dạng bóng bàn) — chìa khóa khắc phục là phân biệt với vỡ lún vụn phức tạp ở người lớn để lựa chọn phương pháp nắn chỉnh bảo tồn thích hợp.

[gallery link="file" ids="17859,17860,17862,17863,17864,17865"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="49558,49556,49555,49554,49553,49552"]

* Gãy hở

– Khái niệm, cơ chế sinh lý bệnh và phân loại:
+ Khái niệm và tiêu chuẩn định nghĩa: Vỡ xương sọ hở là tình trạng đường gãy vỡ xương sọ thông thương trực tiếp với môi trường bên ngoài thông qua vết thương rách da đầu, tổn thương màng ngoài xương hoặc thông thương gián tiếp với các khoang chứa khí tự nhiên như xoang cạnh mũi, hốc mũi và tế bào khí xương đá; sự rách màng cứng đi kèm biến ổ vỡ hở thành vết thương sọ não hở, tạo đường vào trực tiếp cho vi khuẩn xâm nhập vào khoang dưới màng cứng và nhu mô não.
+ Cơ chế chấn thương và nguyên nhân: Do chấn thương cơ học năng lượng cao bao gồm tổn thương xuyên thấu (vết thương do hỏa khí, đạn bắn, mảnh đạn, vật sắc nhọn đâm trực tiếp) hoặc chấn thương va đập mạnh do vật tù gây rách phức hợp da đầu – màng ngoài xương; tổn thương xuyên thấu tạo ra đường hầm dập nát mô mềm, vỡ vụn xương sọ và dị vật bị cuốn vào bên trong khoang sọ.
– Biến chứng lâm sàng và nguy cơ nhiễm trùng nội sọ:
+ Nguy cơ nhiễm trùng nội sọ cấp tính và muộn: Vỡ xương sọ hở có nguy cơ nhiễm trùng cực cao do vi khuẩn hoại tử từ da đầu, đất cát, dị vật (tóc, mảnh quần áo, kim loại, gỗ) bị đẩy vào khoang sọ; các biến chứng nhiễm trùng hàng đầu bao gồm viêm màng não mủ, tụ mủ dưới màng cứng, áp xe não, viêm tủy xương sọ và nhiễm trùng huyết; rách màng cứng không được phục hồi sớm là yếu tố nguy cơ cốt lõi dẫn đến viêm màng não tái diễn.
+ Biến chứng tràn khí nội sọ áp lực và rò dịch não tủy: Sự kết hợp giữa vết thương da đầu, rách màng cứng và tổn thương xoang hơi sọ mặt tạo hiệu ứng van một chiều gây tràn khí nội sọ áp lực (chèn ép nhu mô não cấp tính) và rò dịch não tủy kéo dài qua vết thương da đầu, qua mũi hoặc qua tai.
+ Biến chứng mạch máu và dập não rộng trong tổn thương xuyên thấu: Tổn thương hỏa khí hoặc dị vật xuyên thấu gây băm nát nhu mô não dọc theo đường đạn, nguy cơ rách các động mạch lớn gây xuất huyết não – màng não diện rộng, giả phồng động mạch và rò động mạch cảnh – xoang hang.
– X-quang quy ước: Tư thế chụp thẳng PA/AP, nghiêng và tư thế tiếp tuyến vùng khuyết xương; bộc lộ trực tiếp đường vỡ xương, mức độ vỡ vụn, các mảnh xương di lệch, dị vật kim loại cản quang (mảnh đạn, đầu đạn) và bóng khí nội sọ khu trú.

[gallery columns="4" link="file" ids="17866,17867,17868,17869"]

* Gãy toác khớp

– Khái niệm, cơ chế sinh lý bệnh và đặc điểm dịch tễ:
+ Khái niệm và tiêu chuẩn kích thước: Toác khớp sọ là tổn thương gãy vỡ xương sọ trong đó đường vỡ đi trùng hoặc lan dọc theo đường khớp sọ giải phẫu, làm mất tính liên tục và giãn rộng khe khớp; tiêu chuẩn chẩn đoán khẳng định trên chẩn đoán hình ảnh khi khoảng cách rộng của khe khớp vượt quá 1.5–2 mm hoặc khi khe khớp rộng bất thường không đối xứng so với bên đối diện (độ chênh lệch trên 1 mm).
+ Sinh lý bệnh và đối tượng nguy cơ cao: Thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dưới 3 tuổi do các bản xương chưa gắn chặt, các đường khớp (khớp vành, khớp dọc, khớp lăm-đa, khớp thái dương – đỉnh) chưa khép kín hoàn toàn và có độ đàn hồi cao; màng cứng ở trẻ em bám rất chặt vào bờ các đường khớp sọ, nên khi lực tác động gây xé toác đường khớp sẽ kéo theo nguy cơ cao rách màng cứng đi kèm.
– Biến chứng lâm sàng và tổn thương nguy cơ cao:
+ Biến chứng vỡ xương sọ tiến triển và nang màng nhện thoát vị: Rách màng cứng khu trú tại vị trí toác khớp sọ không được phát hiện sớm là nguyên nhân cốt lõi dẫn đến biến chứng vỡ xương sọ tiến triển; áp lực đập theo nhịp đập của dịch não tủy và sự thoát vị của màng nhện hoặc nhu mô não qua khe toác khớp sẽ làm mòn bờ xương, ngăn cản quá trình liền xương và làm đường toác khớp giãn rộng dần theo thời gian.
+ Tụ máu ngoài màng cứng và tổn thương xoang tĩnh mạch: Sự bóc tách màng cứng khỏi bờ đường khớp đi kèm với rách các tĩnh mạch liên lạc hoặc rách các xoang tĩnh mạch màng cứng (xoang dọc trên khi toác khớp dọc, xoang ngang khi toác khớp lăm-đa) gây tụ máu ngoài màng cứng diện rộng hoặc xuất huyết màng não.
– Chẩn đoán X-quang quy ước: Trên các hướng chụp thẳng PA/AP, nghiêng và Townes bộc lộ dải thấu quang dạng dải rộng bất thường dọc theo đường khớp sọ; đường bờ khe khớp mất tính so le răng cưa cân đối tự nhiên; bắt buộc so sánh đối chiếu trực tiếp với độ rộng khớp đối diện và các đường khớp khác trên cùng một bản phim.

III. CT Vỡ xương vòm sọ

– Vòm sọ bao gồm các xương: xương trán, xương sàng, xương bướm, xương đỉnh, xương thái dương, xương chẩm.
– Có thể đường vỡ đơn giản hoặc vỡ nhiều mảnh, vỡ bong riêng phần bản trong hoặc bản ngoài.

[gallery link="file" ids="53129,53131,53132"]

* Gãy lún xương (Depressed skull fracture):
– Dịch tễ học và vị trí ưu thế: Gãy lún xương vòm sọ xảy ra chủ yếu ở xương trán và xương đỉnh (chiếm khoảng 75% tổng số các trường hợp), do đây là những vùng diện tích rộng, nằm ở phía trước và bên sọ dễ hứng chịu trực tiếp các lực cơ học tác động mạnh; vỡ lún xương có mối liên quan trực tiếp đến tỷ lệ nhiễm trùng nội sọ cao (~10% ở các trường hợp vỡ lún hở hoặc rách màng cứng kèm theo) và tỷ lệ co giật / động kinh muộn sau chấn thương (~15% do tổn thương dập nát nhu mô não và hình thành sẹo vỏ não).
– Tiêu chuẩn kỹ thuật và đặc điểm hình ảnh trên MDCT: Cắt lớp vi tính nhiều dãy detector (MDCT) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tiêu chuẩn vàng; quy trình chụp bắt buộc sử dụng độ dày lát cắt mỏng (≤ 1 mm) kết hợp tái tạo cửa sổ xương (WW 2000–3000 HU, WL 400–600 HU) và cửa sổ nhu mô (WW 80–100 HU, WL 35–40 HU); hình ảnh bộc lộ trực tiếp bản xương vỡ bị sập (lõm) vào trong khoang nội sọ, đo đạc chính xác khoảng cách lún từ bản trong của xương lành lân cận đến điểm sâu nhất của mảnh lún; kỹ thuật tái tạo đa mặt phẳng (MPR) và dựng hình 3D VR bộc lộ toàn bộ diện tích sập xương, số lượng mảnh vỡ vụn và mức độ di lệch trong không gian ba chiều.
– Dấu hiệu tổn thương nhu mô não và màng não đi kèm: Cửa sổ nhu mô giúp phát hiện các tổn thương dập nhu mô não ngay dưới vùng xương lún (vùng giảm tỷ trọng do phù nề xen kẽ các ổ tăng tỷ trọng nhỏ do xuất huyết: 50–70 HU), tụ máu ngoài màng cứng, tụ máu dưới màng cứng và các bọt tràn khí nội sọ (tỷ trọng -800 đến -1000 HU) cảnh báo tình trạng rách màng cứng; dấu hiệu mảnh xương cắm sâu chèn ép hoặc đâm xé vỏ não là tiêu chuẩn quan trọng để định hướng can thiệp phẫu thuật nâng xương lún cấp cứu.
– Đánh giá biến chứng nguy cơ cao và vị trí xoang tĩnh mạch: Khi ổ gãy lún xảy ra ở vùng trán – đỉnh gần xoang dọc trên hoặc vùng chẩm gần xoang ngang, bắt buộc đánh giá mối tương quan giữa mảnh xương lún với xoang tĩnh mạch màng cứng; đè ép xoang tĩnh mạch gây tắc dòng chảy hoặc rách xoang tĩnh mạch có thể dẫn đến nhồi máu tĩnh mạch, tụ máu ngoài màng cứng hố sau hoặc chảy máu ồ ạt trong mổ.
– Cạm bẫy chẩn đoán: Cạm bẫy nhầm lẫn giữa mảnh xương lún với tụ máu ngoài màng cứng do tăng tỷ trọng tự nhiên của bản xương — chìa khóa khắc phục là bắt buộc đo chỉ số tỷ trọng đơn vị HU (xương có tỷ trọng > 700–1000 HU, trong khi khối tụ máu cấp tính chỉ đạt 50–80 HU) và luôn đối chiếu song song cửa sổ xương với cửa sổ nhu mô; cạm bẫy bỏ sót tổn thương rách màng cứng kín — chìa khóa khắc phục là tìm kiếm dấu hiệu bọt khí nội sọ khu trú lân cận mảnh xương lún và dấu hiệu tụ dịch não tủy qua khe khuyết xương.

[gallery link="file" ids="170262,120934,122179,67276,53128,53130"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="115932,115933,115934,115935,115936,115937,115938,115939"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="156519,156520,156521"]

* Gãy thẳng (Linear):
– Kỹ thuật bộc lộ và tiêu chuẩn nhận diện trên MDCT: Gãy thẳng xương vòm sọ thể hiện là đường khuyết xương dạng dải thấu quang mảnh, mất liên tục sắc nét kéo dài qua cả hai bản xương (bản ngoài và bản trong), hầu như không có hoặc chỉ di lệch tối thiểu; do đường gãy có thể rất mảnh và nằm song song với mặt cắt ngang, quy định bắt buộc trên Cắt lớp vi tính nhiều dãy detector (MDCT) là phải thu nhận độ dày lát cắt mỏng (≤ 1 mm), cửa sổ xương rộng (WW 2000–3000 HU, WL 400–600 HU) và dựng hình đa mặt phẳng (MPR) theo các hướng vuông góc với bản xương, kết hợp dựng hình 3D VR để tránh bỏ sót tổn thương do hiệu ứng thể tích trung bình.
– Dấu hiệu chỉ đường và tổn thương mô mềm – nội sọ phối hợp: Sưng nếp, tụ máu mô mềm dưới da đầu là “dấu hiệu chỉ đường” cực kỳ giá trị giúp thu hẹp vùng nghi ngờ và định vị chính xác điểm tác động lực; khi phát hiện tụ máu dưới da đầu, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh bắt buộc rà soát kỹ bản xương ngay phía dưới để tìm đường gãy thẳng ẩn; ngoài ra, sự xuất hiện của các bọt khí nội sọ khu trú (tràn khí ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng) và tổn thương dập nhu mô脑 -> nhu mô não, xuất huyết dưới nhện lân cận là các dấu hiệu gián tiếp khẳng định vị trí vỡ xương sọ.
– Đánh giá nguy cơ biến chứng mạch máu theo mốc giải phẫu: Bắt buộc phân tích đường đi của gãy thẳng tương quan với các cấu trúc mạch máu nguy cơ cao; đường gãy thẳng băng qua rãnh động mạch màng cứng giữa ở vùng thái dương – đỉnh cảnh báo nguy cơ rất cao gây rách mạch hình thành khối tụ máu ngoài màng cứng hình thấu kính hai mặt lồi (tỷ trọng 50–70 HU) tiến triển cấp tính; đường gãy băng qua xoang dọc trên hoặc xoang ngang cảnh báo nguy cơ rách xoang tĩnh mạch hoặc huyết khối xoang tĩnh mạch.
– Cạm bẫy chẩn đoán: Cạm bẫy bỏ sót đường vỡ mảnh nằm ngang trên lát cắt Axial — chìa khóa khắc phục là luôn cuộn kiểm tra trên ảnh tái tạo MPR Coronal/Sagittal và dựng hình 3D VR; cạm bẫy nhầm lẫn đường gãy thẳng với đường khớp sọ hoặc rãnh mạch máu diploic — chìa khóa phân biệt là đường vỡ xương sọ có bờ sắc nhọn, không có viền đặc xương xơ hóa, đi cắt ngang qua các đường khớp sọ và rãnh mạch máu, đồng thời thường nằm ngay dưới vị trí tụ máu dưới da đầu.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="70013,70014,70015,70016,70018"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery columns="4" link="file" ids="70562,70559,70560,70561"]

– Đường gãy song song với mặt phẳng ngang có thể không quan sát thấy trên mặt cắt Axial => đánh giá trên các hướng cắt Coronal, Sagittal hoặc dựng hình 3D.

[gallery link="file" columns="4" ids="67278,121659,122177,124404"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="104360,104361,104362,104355,104356,104357,104358,104359"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="118361,118362,118363,118364,118365,118366,118367,118369"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="119727,119728,119729,119730,119731"]

* Gãy theo đường khớp (diastatic):
– Tiêu chuẩn độ rộng đường khớp sọ: Trẻ sơ sinh: < 10 mm (đặc biệt đối với khớp trán và khớp vành); trẻ 2 tuổi: < 3 mm; trẻ 3 tuổi trở lên và người lớn: < 2 mm.
– Tiêu chuẩn khẳng định toác khớp sọ trên Cắt lớp vi tính (MDCT): dựa trên sự giãn rộng khe khớp vượt quá ngưỡng giới hạn sinh lý theo tuổi, hoặc xuất hiện sự bất đối xứng rõ rệt về chiều rộng khe khớp so với bên đối diện (độ chênh lệch rộng > 1 mm), đi kèm sự mất liên tục và mất tính gợn sóng so le răng cưa tự nhiên của bờ khớp.
– Đánh giá tổn thương phối hợp và biến chứng nội sọ:
+ Tụ máu ngoài màng cứng bám dọc đường khớp: Lực xé toác đường khớp làm bóc tách màng cứng (vốn bám rất chặt vào bờ đường khớp sọ) gây đứt các tĩnh mạch liên lạc hoặc nhánh động mạch màng cứng, tạo nên khối tụ máu ngoài màng cứng hình thấu kính hai mặt lồi giới hạn bờ bởi chính đường khớp đó.
+ Tổn thương xoang tĩnh mạch màng cứng: Toác khớp dọc có nguy cơ cao đè ép hoặc rách xoang dọc trên; toác khớp lăm-đa có nguy cơ tổn thương xoang ngang và xoang xích-ma, dẫn đến biến chứng huyết khối xoang tĩnh mạch nội sọ hoặc chảy máu ngoài màng cứng hố sau.
+ Biến chứng vỡ xương sọ tiến triển ở trẻ em: Sự rách màng cứng đi kèm đường toác khớp không được phục hồi sẽ khiến màng nhện và dịch não tủy thoát vị đập theo nhịp mạch, bào mòn dần bờ xương làm đường toác khớp rộng thêm theo thời gian.
– Cạm bẫy chẩn đoán hình ảnh: Cạm bẫy nhầm lẫn toác khớp chấn thương với biến thể giải phẫu đường khớp rộng bẩm sinh, đường khớp phụ hoặc các xương nhỏ trong đường khớp (xương Wormian) — chìa khóa khắc phục là đường toác khớp chấn thương luôn có bất đối xứng rõ rệt so với bên đối diện, bờ xương sắc nhọn mất viền xơ đặc xương nhẵn đều bẩm sinh, thường đi kèm các mảnh vỡ xương nhỏ vi thể bờ khớp và tụ máu mô mềm da đầu ngay phía trên; bắt buộc dựng hình 3D VR kiểm tra đối chiếu toàn thể hai bên hộp sọ.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="67250,67251,67252,67253,67254,67255,67257,67256"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="67268,67269,67270,67271,67272"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery columns="4" link="file" ids="77661,77662,77653,77654,77655,77656,77657,77658,77659,77660,77663,77664"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="110642,110644,110645,110646,110647,110648"]

* Gãy Ping-pong:
– Định nghĩa và đặc điểm cơ học: Gãy lún xương dạng bóng bàn là tổn thương đặc thù ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dưới 1 tuổi; đặc trưng bởi sự biến dạng lõm cong nhẵn tròn của bản xương vòm sọ vào trong khoang nội sọ giống như vết lõm trên quả bóng bàn mà không làm mất tính liên tục hoàn toàn của bản xương hay đứt rách màng ngoài xương; tổn thương này tương đương với gãy cành tươi ở các xương dài do xương sọ trẻ em chưa khoáng hóa hoàn toàn, chứa nhiều thành phần hữu cơ, có độ dẻo dai và đàn hồi cao.
– Nguyên nhân sang chấn khi sinh và sau sinh: Trong giai đoạn sơ sinh, tổn thương thường do chấn thương khi sinh bởi áp lực đè ép cơ học liên tục từ nhô xương chậu hoặc các gờ xương hông của người mẹ tác động trực tiếp lên vòm sọ mềm của thai nhi trong quá trình chuyển dạ kéo dài, hoặc do sang chấn từ thủ thuật sản khoa khi sử dụng kẹp forceps; ở trẻ nhỏ sau sinh, tổn thương là hậu quả của chấn thương vật tù tác động lực nhẹ đến trung bình trực tiếp vào vòm sọ.
– Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh:
+ Cắt lớp vi tính nhiều dãy detector (MDCT): Là phương pháp tiêu chuẩn để đánh giá toàn diện; quy chuẩn chụp áp dụng liều tia thấp dành cho nhi khoa, độ dày lát cắt mỏng (≤ 1 mm) kết hợp tái tạo cửa sổ xương (WW 2000–3000 HU, WL 400–600 HU) và cửa sổ nhu mô (WW 80–100 HU, WL 35–40 HU); hình ảnh bộc lộ rãnh lõm nông nhẵn đều của vòm sọ, không thấy đường gãy đứt đoạn hoàn toàn, không có mảnh xương vỡ vụn; màng ngoài xương và màng cứng vẫn giữ nguyên vẹn; tái tạo 3D VR bộc lộ rõ vùng xương sọ biến dạng lõm dạng hình chén trên bề mặt vòm sọ.
+ Đánh giá nhu mô não và các cấu trúc nội sọ: Tổn thương thường lành tính và không kèm theo tổn thương nội sọ nghiêm trọng; trên cửa sổ nhu mô, nhu mô não bên dưới hoàn toàn bình thường, không có dập nhu mô não, không có tụ máu ngoài màng cứng, tụ máu dưới màng cứng hay tràn khí nội sọ.
+ Siêu âm POCUS: Kỹ thuật tầm soát không nhiễm xạ được ưu tiên lựa chọn ban đầu cho trẻ sơ sinh; sử dụng đầu dò phẳng tần số cao (Linear 7.5–12 MHz) bộc lộ trực tiếp đường cong lõm liên tục của vòm sọ, màng ngoài xương liên tục không bị gián đoạn, không thấy tụ máu dưới mạc gân da đầu đáng kể.
– Tiên lượng và định hướng can thiệp: Tiên lượng lâm sàng rất tốt; nhờ khả năng tự tái cấu trúc mô xương mạnh mẽ ở trẻ nhỏ, các trường hợp lõm nông có thể tự hồi phục trở lại hình thái bình thường theo thời gian mà không cần can thiệp; trường hợp lõm sâu gây đè ép hoặc ảnh hưởng thẩm mỹ có thể áp dụng kỹ thuật nắn chỉnh bảo tồn bằng dụng cụ hút chân không hoặc phẫu thuật nâng xương lún đơn giản.
– Cạm bẫy chẩn đoán hình ảnh: Cạm bẫy nhầm lẫn gãy lún dạng bóng bàn với vỡ lún xương vụn phức tạp do chấn thương mạnh — chìa khóa phân biệt là gãy lún dạng bóng bàn bảo tồn liên tục bờ xương, không có mảnh xương vụn đâm xé, màng cứng và nhu mô não bên dưới hoàn toàn nguyên vẹn; cạm bẫy lạm dụng MDCT gây nhiễm xạ tia X cho trẻ sơ sinh — chìa khóa khắc phục là ưu tiên siêu âm POCUS tầm soát trước, chỉ chỉ định MDCT liều thấp khi nghi ngờ tổn thương nội sọ đi kèm hoặc khi cần dựng hình 3D VR chuẩn bị can thiệp.

[gallery link="file" columns="4" ids="67277,122181,122194,169097"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="89406,89407,89408,89409,89410"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery columns="5" link="file" ids="153175,153177,153178,153179,153180"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="156737,156738,156739,156740,156742"]

* Gãy xương sọ trồi:
– Khái niệm, cơ chế sinh lý bệnh và nguyên nhân:
+ Khái niệm và tiêu chuẩn định nghĩa: Vỡ xương sọ trồi (hay vỡ xương sọ di lệch nhô lên) là hình thái tổn thương hiếm gặp và nghiêm trọng, đặc trưng bởi ít nhất một mảnh xương vỡ bị bẩy nâng di lệch nhô cao ra phía ngoài vượt qua mặt phẳng bản ngoài của vùng xương sọ lành lân cận; tổn thương này thường phối hợp với vỡ lún xương sọ và thuộc nhóm tổn thương vỡ xương sọ hở phức tạp.
+ Cơ chế chấn thương và nguyên nhân: Do lực va chạm vắt chéo hoặc tiếp tuyến có năng lượng cao từ các vật sắc, nhọn, dài hoặc nặng (như dao rựa, cưa máy, thiết bị máy móc công nghiệp, mảnh văng hỏa khí); lực cơ học tiếp tuyến bóc tách bản xương, bẩy nâng mảnh xương trồi lên trên da đầu và có thể làm mảnh xương xoay lật góc.
– Biến chứng lâm sàng và tổn thương phối hợp nguy cơ cao:
+ Biến chứng rách mô mềm, rách màng cứng và thoát vị nhu mô não: Vỡ xương sọ trồi hầu hết đi kèm rách phức hợp da đầu – màng ngoài xương diện rộng, rách màng cứng và dập rách nhu mô não bên dưới; mảnh xương trồi di lệch có thể kéo theo nguy cơ thoát vị nhu mô não ra ngoài qua khuyết xương, tạo đường vào cho vi khuẩn xâm nhập trực tiếp gây viêm màng não, áp xe não và viêm tủy xương sọ.
+ Biến chứng mạch máu và xoang tĩnh mạch: Lực bẩy xé mảnh xương trồi có thể gây rách các động mạch màng cứng, rách mạch máu vỏ não hoặc gây tổn thương xoang tĩnh mạch màng cứng lân cận, dẫn đến xuất huyết nội sọ diện rộng hoặc chảy máu xối xả qua vết thương da đầu.
– Chẩn đoán hình ảnh: Bắt buộc chụp lát cắt mỏng (≤ 1 mm) phủ toàn bộ hộp sọ; trên cửa sổ xương (WW 2000–3000 HU, WL 400–600 HU) và kỹ thuật dựng hình 3D VR bộc lộ trực tiếp mảnh xương vỡ di lệch nhô cao lên trên mặt phẳng bản ngoài xương sọ lành, xác định góc xoay và độ nhô của mảnh xương; trên cửa sổ mô mềm bộc lộ mức độ tổn thương da đầu, rách màng cứng, dập rách nhu mô não và khí nội sọ khu trú hay diện rộng.

* Gãy xương sọ tiến triển (Growing skull fracture):
– Nang màng mềm (Leptomeningeal cysts) hay còn gọi là gãy xương sọ tiến triển (Growing skull fracture) là tình trạng gãy xương sọ mở rộng xảy ra gần khu vực nhuyễn não sau chấn thương. Thuật ngữ “nang” thực sự là không chính xác, vì nó không phải là một nang mà là một phần mở rộng của nhuyễn não. Do đó, nó thường được thấy vài tháng sau chấn thương.
– Phần lớn (khoảng 90%) xảy ra ở trẻ em < 3 tuổi.
– Vị trí xương trán, xương thái dương thường gặp nhất.
– Lâm sàng: khối dưới da đầu, tăng dần kích thước. Đau đầu, co giật, thiếu hụt thần kinh khu trú.
– Vỡ sọ tiến triển là một bệnh lý cần cấp cứu để tránh các di chứng và tránh sự xé rộng màng cứng do xương tiếp tục bị toác rộng.
– Cơ chế tổn thương: màng cứng vị trí tiếp giáp đường vỡ xương bị rách, áp lực khoang dịch não tủy ăn mòn mép gãy xương, làm đường vỡ xương xu hướng mở rộng => màng mềm, mô não thoát vị qua khe nứt sọ.
+ Giai đoạn 1: vỡ xương làm rách màng cứng, mô não và màng nhện sẽ thoát vị qua chỗ màng cứng bị rách. Kéo dài từ khi bắt đầu tổn thương đến trước khi mà vỡ xương lan rộng. Phát hiện sớm giai đoạn 1 và sửa chữa màng cứng ở trong giai đoạn này điều trị đạt kết quả tốt nhất.
+ Giai đoạn 2: thường kéo dài khoảng 2 tháng sau khi tổn thương ban đầu bắt đầu mở rộng. Ở giai đoạn này, khiếm khuyết xương là nhỏ, biến dạng hộp sọ hạn chế, dấu hiệu thần kinh nhẹ. Tuy nhiên các mô bị tổn thương đã ngăn cản quá trình lành lại của xương.
+ Giai đoạn 3: bắt đầu sau 2 tháng sau giai đoạn 2. Trong giai đoạn này các xương bị ảnh hưởng một cách đáng kể hơn. Mô não và dịch não tủy lan ra qua chỗ vỡ của xương. Giai đoạn này thường gây biến dạng hộp sọ rõ rệt và thiếu hụt thần kinh.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Đường gãy xương sọ kéo dài hoặc mở rộng sau chấn thương.
+ Tổn thương khuyết xương hình tròn hoặc bầu dục với bờ răng cưa.
+ Nhu mô não, dịch não tuỷ kéo dài giữa các mép xương.
+ Nhuyễn não phát sinh dưới vùng gãy.

[gallery link="file" columns="5" ids="184973,184970,67290,184974,67288"]

IV. CT Vỡ xương nền sọ

1. Đại cương

– Tổng quan, cơ chế chấn thương và đặc điểm dịch tễ học:
+ Định nghĩa và đặc điểm tổn thương: Vỡ xương nền sọ là hình thái tổn thương gãy xương sọ phức tạp xảy ra tại vùng sàn hộp sọ; đây là dạng gãy xương phổ biến trong các chấn thương sọ não nặng, có thể xuất hiện đơn độc hoặc lan rộng tiếp nối với các đường gãy của xương vòm sọ và phức hợp xương sọ mặt.
+ Cơ chế sinh lý bệnh và đặc điểm giải phẫu: Nền sọ được cấu tạo gồm ba hố sọ (hố sọ trước, hố sọ giữa và hố sọ sau) với hệ thống cấu trúc xương không đồng nhất, chứa nhiều lỗ, ống giải phẫu cho các dây thần kinh sọ và mạch máu lớn đi qua; lực cơ học năng lượng cao truyền từ phía trước, phía bên hoặc từ dưới lên làm gãy xé các vùng yếu cơ học này, dẫn đến tổn thương nhu mô vỏ não và thân não bên dưới đóng vai trò thống trị trong biểu hiện lâm sàng và tiên lượng bệnh.
– Dấu hiệu lâm sàng định khu và nguy cơ biến chứng:
+ Dấu hiệu lâm sàng gãy xương hố sọ trước:
* Rò dịch não tủy qua mũi: Mất liên tục bản xương sọ (trán, mảnh sàng, xương bướm) kèm rách màng cứng tạo đường thông từ khoang dưới nhện vào các xoang cạnh mũi, hốc mũi và vòm họng; đây là yếu tố nguy cơ cốt lõi dẫn đến biến chứng viêm màng não và áp xe não tái diễn.
* Dấu hiệu mắt gấu trúc: Hiện tượng bầm tím quanh hai hốc mắt kèm sự bảo tồn sụn mi mắt, chỉ báo nguy cơ cao của gãy hố sọ trước; cần phân biệt với các bệnh lý không do chấn thương như u nguyên bào thần kinh di căn, sarcoma Kaposi, đa u tủy xương và bệnh lắng đọng tinh thể bột.
+ Dấu hiệu lâm sàng gãy phần đá xương thái dương và hố sọ giữa/sau:
* Dấu hiệu Battle: Bầm tím da đầu vùng sau tai trên mỏm chũm, chỉ báo kinh điển của gãy phần đá xương thái dương hoặc tổn thương hố sọ sau.
* Rò dịch não tủy qua tai: Sự thoát dịch não tủy từ khoang dưới nhện vào tai giữa và các sào bào xương chũm, sau đó chảy ra ống tai ngoài qua vết rách màng nhĩ.
* Chảy máu tai: Xuất huyết từ ống tai ngoài do vỡ phần đá xương thái dương hoặc chấn thương trực tiếp mô mềm tai giữa và ống tai.
– Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh Cắt lớp vi tính (MDCT):
+ Tiêu chuẩn kỹ thuật: Cắt lớp vi tính nhiều dãy detector (MDCT) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tiêu chuẩn vàng bắt buộc; quy chuẩn chụp thu nhận lát cắt siêu mỏng (≤ 0.6–1 mm), sử dụng thuật toán tái tạo xương độ phân giải cao, tái tạo đa mặt phẳng (MPR) và dựng hình không gian ba chiều (3D VR).
+ Bộc lộ tổn thương và dấu hiệu gián tiếp: MDCT bộc lộ trực tiếp các đường gãy mất liên tục bản xương nền sọ, đánh giá mối tương quan với các lỗ – ống dây thần kinh sọ; dấu hiệu gián tiếp quan trọng nhất là sự xuất hiện của mức khí – dịch trong các xoang cạnh mũi (xoang trán, xoang sàng, xoang bướm) hoặc ngập dịch sào bào xương chũm, kèm bọt khí nội sọ khu trú chỉ báo rách màng cứng.
– Cạm bẫy chẩn đoán hình ảnh và chìa khóa khắc phục:
+ Cạm bẫy nhầm lẫn đường gãy nền sọ với kênh tĩnh mạch, rãnh mạch máu hoặc đường khớp sọ giải phẫu (như khớp bướm – đá, khớp đá – chẩm) — chìa khóa phân biệt là đường gãy xương sọ có bờ nhọn sắc, không có viền đặc xương, đi bất thường cắt ngang các gờ giải phẫu và luôn kèm theo sưng nếp mô mềm hoặc đọng dịch/khí trong các xoang lân cận.
+ Cạm bẫy bỏ sót đường gãy nằm ngang trên mặt cắt Axial — chìa khóa khắc phục là bắt buộc cuộn kiểm tra tỉ mỉ trên ảnh tái tạo MPR Coronal và Sagittal.

2. Đặc điểm hình ảnh

– Nền sọ bao gồm nhiều xương – từ trước ra sau: phần ổ mắt xương trán, mảnh sàng, xương bướm, phần đá xương thái dương, xương chẩm (bản dốc và lồi cầu).

* Vỡ xương bướm

– Tổng quan, giải phẫu ứng dụng và nguy cơ biến chứng đặc biệt nghiêm trọng:
+ Vị trí chiến lược và ý nghĩa giải phẫu: Xương bướm nằm ở vị trí trung tâm nền sọ, tiếp giáp cả ba hố sọ và chứa xoang bướm; vỡ xương bướm là hình thái tổn thương nền sọ đặc biệt nghiêm trọng, phản ánh chấn thương sọ não năng lượng cực lớn và liên quan trực tiếp đến các cấu trúc thần kinh – mạch máu quan trọng bao gồm động mạch cảnh trong, dây thần kinh thị giác và các dây thần kinh vận nhãn nằm trong xoang hang.
+ Nguy cơ biến chứng rách màng cứng và mạch máu: Do niêm mạc xoang bướm mỏng và màng cứng bám rất chặt vào bản xương nền sọ lân cận, vỡ xương bướm có tỷ lệ rất cao gây rách màng cứng kèm rò dịch não tủy qua mũi; biến chứng huyết khối tĩnh mạch/xoang tĩnh mạch (đặc biệt là xoang hang) xuất hiện ở khoảng 31% các trường hợp; đáng chú ý, có tới 75% các trường hợp rò động mạch cảnh – xoang hang (CCF) hoặc giả phồng động mạch cảnh trong có tiền sử vỡ xương nền sọ/xương bướm đi kèm.
– Phân loại đặc điểm đường gãy xoang bướm theo hướng lan rộng giải phẫu:
+ Vỡ ngang phía trước (Anterior Transverse Fracture):
* Vùng va chạm và mặt phẳng gãy: Lực cơ học tác động vào vùng thái dương bên; mặt phẳng gãy nằm theo chiều vành.
* Đường đi và sự lan rộng: Bắt đầu từ phần trai xương thái dương, chạy qua nền của các mỏm yên trước (mỏm trâm trước) ở hố yên; đường vỡ tiếp tục lan ra ngoài dọc theo trụ bướm – thái dương đối diện, có thể mở rộng vào phần trai xương thái dương bên đối diện hoặc lan xuống dưới ảnh hưởng đến các mỏm chân bướm.
+ Vỡ chéo trán – bên (Antero-lateral Oblique Fracture):
* Vùng va chạm và mặt phẳng gãy: Lực tác động vào vùng trán bên hoặc mỏm gò má phía trước; mặt phẳng gãy nằm chéo.
* Đường đi và sự lan rộng: Bắt đầu từ trán bên hoặc trần hốc mắt bên, đâm xuyên qua xoang bướm, đi qua hoặc tiệm cận ống động mạch cảnh đối diện để vào khớp bướm – đá, sau đó tiếp tục mở rộng thành vỡ phần đá xương thái dương; tổn thương thường kết hợp với vỡ xương hàm trên và vỡ thành bên hốc mắt.
+ Vỡ ngang phía sau (Posterior Transverse Fracture):
* Vùng va chạm và đặc điểm hình thái: Lực tác động phía bên, ngay phía trước ống tai ngoài; tạo thành đường vỡ hình chữ U Phức tạp.
* Đường đi và sự lan rộng: Bao gồm vỡ xương thái dương dọc hai bên (hoặc vỡ dạng hỗn hợp) được nối với nhau ở đường giữa bởi đường vỡ ngang qua thành sau xoang bướm và bản dốc; tổn thương liên quan trực tiếp đến khớp bướm – đá, lỗ rách và ống động mạch cảnh.
+ Vỡ chéo xương chũm / chẩm – bướm (Posterior Oblique / Mastoid Oblique Fracture):
* Vùng va chạm và mặt phẳng gãy: Lực va chạm sau bên ở vùng xương chũm; mặt phẳng gãy chéo.
* Đường đi và sự lan rộng: Bắt đầu từ xương chẩm, lan tới lỗ tĩnh mạch cảnh và khe đá – chẩm, đi chéo qua xương bướm để xâm nhập vào các sào bào xương chũm đối diện hoặc trần hốc mắt.
– Cạm bẫy chẩn đoán hình ảnh:
+ Cạm bẫy nhầm lẫn đường vỡ thành xoang bướm với vách ngăn tự nhiên của xoang bướm — chìa khóa phân biệt là vách ngăn xoang bướm có bề mặt vỏ xương nhẵn đều, liên tục; trong khi đường vỡ xương sọ có bờ nhọn sắc, mất liên tục vỏ xương, kèm theo đọng dịch/mức khí – dịch trong xoang bướm và bọt khí nội sọ lân cận.
+ Cạm bẫy bỏ sót tổn thương động mạch cảnh trong và dây thần kinh thị giác khi đường vỡ đi qua ống thị giác hoặc ống động mạch cảnh — chìa khóa khắc phục là chủ động dùng kỹ thuật MPR Coronal/Sagittal kiểm tra toàn bộ chu vi ống thị giác và ống động mạch cảnh, kết hợp chụp CTA mạch máu.

[gallery link="file" columns="5" ids="180654,180655,180656,180657,180658"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="75098,75093,75094,75095,75096,75097"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="156908,156909,156910,156911,156912"]

* Vỡ xương đá

– Khái niệm, giải phẫu ứng dụng và nguy cơ chấn thương nội sọ đi kèm:
+ Vị trí giải phẫu và độ phức tạp: Xương thái dương gồm phần trai, phần đá, phần chũm và phần màng; trong đó tổn thương vỡ xương đá có ý nghĩa lâm sàng quan trọng nhất do chứa toàn bộ cơ quan thính giác, thăng bằng (tai giữa, tai trong) và các đường đi của dây thần kinh mặt, dây thần kinh tiền đình – ốc tai cùng động mạch cảnh trong.
+ Mối liên quan tổn thương nội sọ nặng: Vỡ xương đá thường là hậu quả của chấn thương cơ học năng lượng rất cao; do đó, các tổn thương nội sọ phối hợp nguy cơ cao thường xuyên xuất hiện bao gồm: xuất huyết ngoài trục (tụ máu ngoài màng cứng, tụ máu dưới màng cứng, xuất huyết dưới nhện), tổn thương sợi trục lan tỏa và dập nhu mô vỏ não, thân não.
+ Dấu hiệu lâm sàng định khu: Dấu hiệu Battle (bầm tím da đầu sau tai vùng mỏm chũm) và chảy máu ống tai ngoài là hai dấu hiệu lâm sàng định hướng hàng đầu; các triệu chứng chức năng đi kèm phụ thuộc vào vị trí đường vỡ bao gồm: mất thính lực (điếc dẫn truyền hoặc điếc tiếp nhận), chóng mặt, mất thăng bằng, rò dịch não tủy qua tai và liệt dây thần kinh mặt.
– Phân loại đường vỡ theo trục dài phần đá xương thái dương:
+ Vỡ dọc (Longitudinal Fracture): Chiếm đa số (khoảng 70–80%); xảy ra do lực tác động vào vùng thái dương – đỉnh; đường vỡ chạy song song với trục dài phần đá xương thái dương, đi qua hòm nhĩ và ống tai ngoài; đặc điểm lâm sàng thường kèm rách màng nhĩ, chảy máu tai, trật chuỗi xương con gây mất thính lực dẫn truyền; tỷ lệ liệt dây thần kinh mặt thấp hơn (10–20%) và thường xuất hiện muộn do phù nề.
+ Vỡ ngang (Transverse Fracture): Chiếm khoảng 10–20%; xảy ra do lực tác động vùng chẩm hoặc trán; đường vỡ chạy vuông góc với trục dài phần đá xương thái dương, đi qua bao mê lộ (tai trong) và ống tai trong; đặc điểm lâm sàng thường gây mất thính lực tiếp nhận hoàn toàn, chóng mặt nặng, rò dịch não tủy và nguy cơ liệt dây thần kinh mặt cấp tính rất cao (đến 50%) do đứt hoặc giằng xé dây thần kinh trong kênh Fallope.
+ Vỡ hỗn hợp (Mixed / Complex Fracture): Chiếm khoảng 10%; đường vỡ phức tạp kết hợp cả thành phần dọc và ngang, gây tổn thương diện rộng cả tai giữa, tai trong và các cấu trúc thần kinh – mạch máu.
– Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh:
+ Quy chuẩn kỹ thuật: Bắt buộc sử dụng Cắt lớp vi tính nhiều dãy detector với thuật toán tái tạo xương độ phân giải cao (High-resolution bone kernel), lát cắt siêu mỏng (≤ 0.5–0.6 mm), kết hợp tái tạo đa mặt phẳng MPR (Axial, Coronal) vuông góc và song song với trục phần đá xương thái dương.
+ Dấu hiệu hình ảnh tổn thương bản xương và ngập dịch: Bộc lộ trực tiếp đường vỡ mất liên tục vỏ xương nhọn sắc; dấu hiệu gián tiếp kinh điển là tình trạng tụ dịch/tụ máu trong hòm nhĩ (tụ máu hòm nhĩ), ngập dịch các sào bào xương chũm và đọng dịch/máu trong ống tai ngoài; xuất hiện các bọt khí nội sọ khu trú (tràn khí góc cầu – tiểu não, tràn khí bao mê lộ) chỉ báo rách màng cứng.
+ Đánh giá tổn thương chuỗi xương con trong hòm nhĩ: Quan sát chi tiết các xương nhỏ; phát hiện trật khớp búa – đe (dấu hiệu mất tương quan tự nhiên giữa đầu xương búa và thân xương đe), trật khớp đe – bàn đạp, gãy cành xương đe hoặc gãy gọng xương bàn đạp gây gián đoạn chuỗi truyền tải âm thanh.
+ Đánh giá kênh dây thần kinh mặt và kênh mạch máu: Rà soát toàn bộ đường đi của kênh dây thần kinh mặt (kênh Fallope: đoạn mê lộ, đoạn hòm nhĩ, đoạn chũm) để phát hiện mảnh xương chèn ép hoặc gián đoạn kênh; đánh giá sự vẹn toàn của kênh động mạch cảnh trong đoạn trong xương đá.
– Cạm bẫy chẩn đoán hình ảnh và chìa khóa khắc phục:
+ Cạm bẫy nhầm lẫn đường vỡ xương đá với các kênh mạch máu và khe khớp tự nhiên (kênh đá nông, kênh tĩnh mạch đá, khớp đá – chẩm, khớp bướm – đá) — chìa khóa phân biệt là đường vỡ có bờ nhọn sắc, gián đoạn vỏ xương hai bên, không có viền đặc xương xơ hóa, đi cắt ngang qua các cấu trúc giải phẫu và kèm đọng dịch/khí lân cận.
+ Cạm bẫy bỏ sót gãy mảnh gọng xương bàn đạp hoặc trật nhẹ khớp đe – bàn đạp trên lát cắt dày — chìa khóa khắc phục là bắt buộc thu nhận độ dày lát cắt siêu mỏng (≤ 0.5 mm) và cuộn kiểm tra trên ảnh tái tạo MPR đa hướng phóng đại chuyên biệt cho tai giữa.
+ Cạm bẫy bỏ sót tổn thương động mạch cảnh trong — chìa khóa khắc phục là bắt buộc chỉ định Cắt lớp vi tính mạch máu (CTA) cấp cứu khi đường vỡ đi xuyên qua kênh động mạch cảnh trong xương đá.

[gallery link="file" columns="4" ids="155551,53124,53125,156558,162956,162957,162958,162959,162960,162961,51542,170265"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="84358,84359,84360,84361,84362"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="67124,67125,67126,67127,67128,67129"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="156919,156920,156921,156922,156923"]

* Gãy bản dốc

– Khái niệm, giải phẫu ứng dụng và cơ chế chấn thương năng lượng cao:
+ Vị trí giải phẫu chiến lược: Bản dốc là cấu trúc xương trung tâm nền sọ hố sọ sau, được hình thành từ sự hợp nhất giữa phần thân xương bướm và phần đá xương chẩm (qua khớp bướm – chẩm); bản dốc nằm ngay phía trước thân brain, cầu brain, hành brain và động mạch thân nền, đồng thời tạo thành bờ trước của hố sọ sau và hố yên.
+ Cơ chế chấn thương: Vỡ bản dốc là hình thái tổn thương nền sọ rất hiếm gặp (chiếm < 1% các trường hợp chấn thương sọ não); tổn thương đòi hỏi lực xé trực tiếp hoặc lực nén ép năng lượng rất lớn (tai nạn giao thông tốc độ cao, ngã từ trên cao); do đó luôn phản ánh một chấn thương sọ não – cột sống cổ mức độ cực kỳ nghiêm trọng.
– Biến chứng lâm sàng phức tạp và tổn thương phối hợp nguy cơ cao:
+ Tổn thương xương và cấu trúc nội sọ lân cận: Vỡ bản dốc hiếm khi xảy ra đơn độc mà thường phối hợp với vỡ các xương sọ khác (vỡ xương bướm, vỡ xương đá), vỡ hoặc trật khớp cột sống cổ cao (đặc biệt trật khớp chẩm – C1, vỡ đốt C1, C2) và các tổn thương nội sọ nặng như xuất huyết dưới nhện hố sọ sau, tụ máu ngoài màng cứng/dưới màng cứng trước bản dốc và dập thân brain.
+ Liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài (CN VI) hai bên: Dây thần kinh sọ VI chạy vắt qua bờ trên – bên của bản dốc trong một khoang hẹp (kênh Dorello); đường vỡ bản dốc gây giằng xé, chèn ép hoặc đứt dây VI trong kênh Dorello, tạo nên dấu hiệu lâm sàng đặc trưng là liệt vận nhãn ngoài hai bên (mắt không chéo ra ngoài được, nhìn đôi).
+ Tổn thương các dây thần kinh sọ khác và rò dịch não tủy: Có thể tổn thương các dây thần kinh sọ từ CN II đến CN IX và CN XI; rách màng cứng kèm đường vỡ xương gây rò dịch não tủy qua mũi hoặc qua tai, tạo đường vào gây nhiễm trùng nội sọ.
+ Rối loạn chức năng tuyến yên và tổn thương mạch máu do chấn thương tù (BCVI): Đường vỡ lan vào hố yên gây đứt hoặc dập cuống tuyến yên, dẫn đến suy tuyến yên cấp, đái tháo nhạt; tổn thương xé rách, bóc tách hoặc giả phồng động mạch thân nền và động mạch cảnh trong đoạn sau bản dốc, nguy cơ tử vong rất cao.
– Phân loại đường vỡ bản dốc theo mặt phẳng giải phẫu:
+ Vỡ dọc (Longitudinal Fracture): Đường vỡ chạy dọc theo chiều đứng ngang của bản dốc; liên quan trực tiếp đến nguy cơ tổn thương động mạch thân nền, đứt cuống tuyến yên và dập thân brain.
+ Vỡ ngang (Transverse Fracture): Đường vỡ cắt ngang qua bản dốc; có nguy cơ rất cao gây chèn ép dây thần kinh VI trong kênh Dorello hai bên và tổn thương khớp chẩm – cổ.
+ Vỡ chéo / Phức tạp (Oblique / Mixed Fracture): Đường vỡ đi chéo lan vào lỗ chẩm, lỗ tĩnh mạch cảnh hoặc xương đá lân cận.
– Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh đa phương thức (MDCT/CTA/MRI):
+ Hạn chế tuyệt đối của X-quang quy ước: X-quang quy ước hầu như không thể phát hiện đường vỡ bản dốc do sự chồng hình phức tạp của các cấu trúc xương nền sọ và các xoang cạnh mũi; tuyệt đối không dùng X-quang để loại trừ tổn thương.
+ Cắt lớp vi tính nhiều dãy detector (MDCT) – Tiêu chuẩn vàng: Bắt buộc thu nhận độ dày lát cắt siêu mỏng (≤ 0.6–1 mm), thuật toán tái tạo xương độ phân giải cao; kỹ thuật tái tạo đa mặt phẳng MPR (đặc biệt là mặt phẳng Sagittal và Coronal) bộc lộ toàn bộ chiều dài bản dốc, khớp bướm – chẩm và mối tương quan với lỗ chẩm; dựng hình 3D VR hỗ trợ phẫu thuật viên đánh giá toàn cảnh.
+ Cắt lớp vi tính mạch máu (CTA): Bắt buộc chỉ định cấp cứu ngay khi xác định vỡ bản dốc để loại trừ bóc tách, giả phồng, huyết khối hoặc rách động mạch thân nền và động mạch cảnh trong.
– Cạm bẫy chẩn đoán hình ảnh và chìa khóa khắc phục:
+ Cạm bẫy nhầm lẫn đường vỡ bản dốc với khớp bướm – chẩm (Spheno-occipital synchondrosis) chưa đóng hoàn toàn ở trẻ em và thanh thiếu niên (thường đóng hoàn toàn ở độ tuổi 16–18) — chìa khóa phân biệt là khớp bướm – chẩm nằm đúng đường giữa, có hai bờ xương xơ đặc nhẵn đều, song song; trong khi đường vỡ xương sọ có bờ nhọn sắc, gián đoạn bản xương bất thường, không cân đối và thường kèm tụ máu/khí lân cận.
+ Cạm bẫy bỏ sót tổn thương mạch máu thân nền ẩn kề cận đường vỡ — chìa khóa khắc phục là luôn chỉ định CTA mạch máu kèm theo và không chỉ dừng lại ở việc đánh giá xương trên cửa sổ xương đơn thuần.

[gallery columns="4" link="file" ids="180668,180670,180667,180666"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="65633,65634,65635,65636,65637"]

* Gãy lồi cầu xương chẩm

– Khái niệm, giải phẫu ứng dụng và đặc điểm dịch tễ học:
+ Vị trí giải phẫu: Lồi cầu xương chẩm là nhô xương nằm ở hai bên bờ trước – bên của lỗ chẩm, tiếp khớp trực tiếp với khối bên của đốt đội (đốt C1) tạo thành khớp chẩm – đội (khớp C0-C1); đây là trục chịu lực chính truyền toàn bộ trọng lượng hộp sọ xuống cột sống cổ, đồng thời chứa ống dây thần kinh hạ thiệt (dây XII) và nằm kế cận động mạch đốt sống (đoạn V3).
+ Dịch tễ học và cơ chế chấn thương: Vỡ lồi cầu xương chẩm là tổn thương nền sọ hiếm gặp nhưng đặc biệt nghiêm trọng, chiếm khoảng 1–5% các chấn thương cột sống cổ và xuất hiện ở 3–4% các trường hợp chấn thương sọ não từ trung bình đến nặng; tổn thương là hậu quả của chấn thương lực cơ học năng lượng rất cao (tai nạn giao thông tốc độ cao, ngã cao) gây tải trọng lún ép, xoay hoặc uốn quá mức vùng tiếp giáp sọ – cổ.
– Biến chứng lâm sàng, phân ly sọ – cổ và tổn thương thần kinh – mạch máu:
+ Mất vững khớp chẩm – cổ và phân ly sọ – cổ: Khớp C0-C1 được giữ vững cốt lõi bởi phức hợp dây chằng cánh và màng phủ; vỡ lồi cầu xương chẩm (đặc biệt dạng vỡ bong giật) có thể gây đứt phức hợp dây chằng này, dẫn đến biến chứng phân ly sọ – cổ (hoặc trật khớp chẩm – cổ) cực kỳ nguy hiểm với nguy cơ chèn ép đứt ngang tủy cổ cao, chèn ép thân brain… thân não và tử vong tức thì.
+ Tổn thương dây thần kinh sọ thấp và hội chứng Collet-Sicard: Đường vỡ lan qua ống dây thần kinh hạ thiệt gây chèn ép hoặc đứt dây XII (gây liệt nửa lưỡi, teo cơ lưỡi); nếu đường vỡ lan sang lỗ tĩnh mạch cảnh lân cận có thể tổn thương phối hợp các dây thần kinh sọ IX, X, XI (gây hội chứng Vernet hoặc hội chứng Collet-Sicard: nuốt khó, khàn tiếng, liệt cơ ức đòn chũm và cơ thang).
+ Tổn thương động mạch đốt sống do chấn thương tù (BCVI): Mảnh vỡ lồi cầu di lệch có thể đè ép, gây bóc tách, huyết khối hoặc giả phồng động mạch đốt sống đoạn V3 khi động mạch uốn cong quanh lồi cầu chẩm để chui vào lỗ chẩm.
– Phân loại vỡ lồi cầu xương chẩm theo Anderson và Montesano:
+ Loại I (Impaction – Vỡ lún): Chiếm khoảng 15%; do lực nén dọc trục ép lồi cầu chẩm vào đốt C1 gây vỡ vụn lồi cầu nhưng dây chằng cánh và màng phủ còn nguyên vẹn; tổn thương thuộc dạng vững.
+ Loại II (Extension – Lan rộng từ vỡ nền sọ): Chiếm khoảng 10–22%; do đường vỡ từ vòm sọ hoặc nền sọ (bản dốc, xương bướm) lan rộng xuống lồi cầu chẩm; phức hợp dây chằng sọ – cổ còn nguyên vẹn; tổn thương thuộc dạng vững.
+ Loại III (Avulsion – Vỡ bong giật): Chiếm đa số (khoảng 55–75%); do lực xoay hoặc nghiêng bên làm căng kéo đứt bong điểm bám của dây chằng cánh, bóc tách một mảnh xương lồi cầu chẩm di lệch vào trong lỗ chẩm; đây là dạng tổn thương mất vững có nguy cơ cao gây phân ly sọ – cổ và chèn ép tủy cổ cao.

[gallery columns="4" link="file" ids="180677,180674,180675,180676"]

* Đặc điểm hình ảnh:
– Đánh giá hình thái và tính toàn vẹn của lồi cầu xương chẩm:
+ Vỡ vụn lồi cầu chẩm (Comminuted / Impaction pattern): Hình ảnh lồi cầu chẩm vỡ thành nhiều mảnh nhỏ, diện vỏ xương mất liên tục sắc nét, bờ xương bị lún ép; dấu hiệu này chỉ báo cơ chế chấn thương do lực nén dọc trục có năng lượng rất lớn trực tiếp dồn nén từ bản ngoài xương chẩm xuống khối bên đốt C1.
+ Mảnh vỡ bóc tách / cong dọc bờ trong lồi cầu chẩm (Avulsion pattern): Hình ảnh mảnh xương nhỏ dạng dải mảnh hoặc mảnh xương cong bị xé bóc tách khỏi bờ trong của lồi cầu chẩm (vùng bám nguyên ủy của dây chằng cánh); dấu hiệu này chỉ báo cơ chế giằng xé/kéo đứt do lực xoay hoặc uốn quá mức, là cảnh báo đỏ cho thấy sự đứt phức hợp dây chằng cánh và màng phủ, nguy cơ cao gây mất vững khớp sọ – cổ nghiêm trọng.
– Đánh giá phức hợp khớp chẩm – đội (C0-C1) và khớp đội – trục (C1-C2):
+ Khớp chẩm – đội (C0-C1): Bắt buộc đánh giá sự đối xứng của khe khớp hai bên trên mặt phẳng tái tạo MPR Coronal và Sagittal; phát hiện dấu hiệu bán trật hoặc trật khớp C0-C1 khi khe khớp giãn rộng bất thường (> 2 mm), di lệch diện khớp hoặc bất cân đối rõ rệt giữa hai bên; đo đạc chỉ số khoảng cách sọ – cổ (CCI) để chẩn đoán phân ly sọ – cổ.
+ Khớp đội – trục (C1-C2): Rà soát diện khớp C1-C2 hai bên và khoảng cách trước mỏm nha (ADI); phát hiện sự mất cân đối, bán trật khớp C1-C2 đi kèm do lực chấn thương lan truyền xuống đoạn cột sống cổ cao.
– Đánh giá tình trạng hẹp ống sống và tổn thương tủy cổ:
+ Hẹp ống sống vùng chuyển tiếp sọ – cổ: Đánh giá đường kính trước – sau của ống sống tại vị trí lỗ chẩm và vòm C1; phát hiện các mảnh xương vỡ lồi cầu chẩm di lệch chui vào khoang ống sống, hoặc sự di lệch trật khớp sọ – cổ gây đè ép gián đoạn khoang chứa tủy cổ.
+ Đánh giá tổn thương tủy cổ và xuất huyết tủy: Cắt lớp vi tính giúp nghi ngờ hẹp ống sống và chèn ép tủy; tuy nhiên, Cộng hưởng từ (MRI) là phương pháp bắt buộc để đánh giá trực tiếp tình trạng dập tủy, phù tủy và xuất huyết tủy cổ cao (tín hiệu giảm trên chuỗi xung GRE/SWI do lắng đọng hemosiderin, tăng tín hiệu trên T2W/STIR).
– Đánh giá các tổn thương gãy xương phối hợp nguy cơ cao:
+ Vỡ các xương nền sọ lân cận: Đường vỡ lan rộng vào bản dốc, xương bướm, phần đá xương thái dương hoặc vòng bờ lỗ chẩm.
+ Vỡ tổn thương cột sống cổ cao (C1, C2): Tổn thương phối hợp thường gặp bao gồm vỡ vòng đốt C1 (vỡ Jefferson), vỡ mỏm nha C2, vỡ eo C2 (vỡ Hangman) và vỡ khối bên C1.
+ Trật khớp và phân ly sọ – cổ: Sự mất liên tục toàn bộ phức hợp dây chằng giữ vững vùng tiếp giáp sọ – cổ dẫn đến mất vững trầm trọng, đòi hỏi can thiệp phẫu thuật cố định cấp cứu.

[gallery link="file" columns="4" ids="181005,74389,74388,74390,166600,180988,180683,180684,180685,166601,181285,181286"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="70021,70022,70023,70024,70025"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="156914,156915,156916,156917"]

=> Case lâm sàng 3: type I

[gallery link="file" columns="5" ids="116784,116786,116787,116788,116789"]

=> Case lâm sàng 4: type III

[gallery link="file" columns="5" ids="116800,116801,116802,116803,116804"]

=> Tổn thương phối hợp :Có thể phối hợp chấn thương cột sống cổ: gãy mỏm nha, vỡ C1,C2, trật khớp chẩm đội.

[gallery link="file" columns="5" ids="53232,53233,53234,53235,53236"]

V. Chẩn đoán phân biệt

* Giải phẫu rãnh & khớp nền sọ

[gallery link="file" ids="89369,89370,89371"]

* Đường khớp sọ

– Định khu giải phẫu và đặc điểm hình thái học đường khớp:
+ Vị trí giải phẫu cố định và hằng định: Đường khớp sọ sinh lý phân bố tại các vị trí mốc giải phẫu xác định trên hộp sọ (như khớp vành, khớp dọc, khớp lăm-đa, khớp vảy, khớp bướm – thái dương); nắm vững bản đồ giải phẫu đường khớp sọ là tiêu chuẩn cốt lõi đầu tiên để phân biệt với đường vỡ xương sọ.
+ Đặc tính hình thái dạng răng cưa cài chéo: Đường khớp sọ sinh lý mang đặc tính ngoằn ngoèo, dạng đường khúc khuỷu hình răng cưa với các mầm xương cài chéo chặt chẽ vào nhau ở bản ngoài; ngược lại, đường vỡ xương sọ cấp tính thường mang hình thái dải thấu quang dạng đường thẳng hoặc đường cong nhẹ, bờ sắc nhọn, mất liên tục hoàn toàn và không có dạng răng cưa cài răng lược.
– Tiêu chuẩn đặc xương vỏ và tính đối xứng trên Cắt lớp vi tính (MDCT):
+ Viền đặc xương vỏ sinh lý: Đường khớp sọ luôn được giới hạn ở hai bờ bởi một viền đặc xương mỏng, nhẵn đều và liên tục của lớp vỏ xương; trong khi đó, đường vỡ xương sọ cấp tính có bờ khuyết xương sắc nét, gián đoạn vỏ xương hoàn toàn và tuyệt đối không có viền đặc xương xơ hóa lân cận.
+ Tính đối xứng hai bên trên không gian ba chiều: Các đường khớp sọ luôn mang tính chất đối xứng giải phẫu qua mặt phẳng dọc giữa; so sánh đối chiếu bên đối diện trên ảnh dựng hình không gian ba chiều (3D VR) là chìa khóa khẳng định đường khớp sinh lý.
– Dấu hiệu mô mềm và tổn thương phối hợp đi kèm (Dấu hiệu chỉ đường):
+ Dấu hiệu tổn thương mô mềm lân cận: Đường vỡ xương sọ cấp tính hầu như luôn đi kèm các dấu hiệu tổn thương do lực chấn thương trực tiếp tác động: sưng nếp, tụ máu mô mềm dưới da đầu đè ngay phía trên; sự xuất hiện của các bọt khí nội sọ khu trú (tràn khí ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng) hoặc đọng dịch, đọng máu trong các xoang cạnh mũi và sào bào xương chũm lân cận. Đường khớp sọ sinh lý hoàn toàn không có các dấu hiệu tổn thương mô mềm hay tràn khí nội sọ đi kèm.
– Cạm bẫy chẩn đoán hình ảnh và chìa khóa khắc phục:
+ Cạm bẫy nhầm lẫn đường khớp vảy hoặc khớp bướm – đá với đường vỡ xương sọ do đặc điểm đường khớp vảy nằm vắt chéo chệch phẳng và bờ xương mỏng — chìa khóa khắc phục là bắt buộc sử dụng cửa sổ xương rộng (WW 2000–3000 HU, WL 400–600 HU), cuộn kiểm tra tỉ mỉ trên ảnh tái tạo đa mặt phẳng MPR (Axial, Coronal, Sagittal) và dựng hình 3D VR kiểm tra tính đối xứng hai bên hộp sọ.
+ Cạm bẫy bỏ sót toác khớp sọ (vỡ giãn đường khớp sọ) xuất hiện ngay trên nền đường khớp sọ sẵn có — chìa khóa khắc phục là đo đạc chính xác chiều rộng khe khớp (khe khớp giãn rộng bất thường > 2 mm ở người lớn hoặc bất đối xứng rộng > 1 mm so với bên đối diện) và tìm kiếm sự mất tính răng cưa gợn sóng tự nhiên của đường khớp.

[gallery link="file" ids="156098,53117,53118"]

* Nhiễu ảnh chuyển động

– Khái niệm, nguyên nhân và cơ chế sinh ra nhiễu ảnh cử động:
+ Nguyên nhân lâm sàng: Bệnh nhân chấn thương sọ não cấp tính thường trong tình trạng kích động, giãy giụa, vật vã hoặc rối loạn tri giác, dẫn đến việc khó hợp tác giữ cố định tuyệt đầu trong suốt thời gian phát tia của máy Cắt lớp vi tính.
+ Cơ chế tạo ảnh giả: Sự dịch chuyển của hộp sọ trong quá trình thu nhận dữ liệu làm sai lệch phép tính toán tỷ trọng HU, tạo ra các dải đường mờ song song, hình ảnh bóng ma bờ đôi hoặc các bậc thang khuyết xương giả tạo mất liên tục trên bản xương sọ.
– Đặc điểm nhận diện hình ảnh và chìa khóa phân biệt với vỡ xương sọ thật sự:
+ Dấu hiệu gián đoạn lan rộng sang mô mềm da đầu: Đây là dấu hiệu cốt lõi để nhận biết nhiễu ảnh; khi quan sát vùng bản xương bị gián đoạn nghi ngờ vỡ, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh đối chiếu ngay xuống phức hợp mô mềm da đầu và bờ da – không khí tương ứng: nếu mô mềm da đầu cũng bị gợn sóng, gãy nấc, nham nhở hoặc xuất hiện đường bờ đôi tương tự thì khẳng định tổn thương do nhiễu ảnh cử động.
+ Đặc điểm hình thái đường khuyết xương giả: Khuyết xương giả do nhiễu ảnh cử động thường xuất hiện đồng thời ở nhiều vị trí bản xương trên cùng mặt cắt ngang Axial, bờ xương nhạt mờ hoặc nhân đôi, không có bờ nhọn sắc đặc trưng của vỡ sọ cấp tính, đồng thời không đi kèm tụ máu mô mềm khu trú thật sự hay bọt khí nội sọ.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="126259,126260,126261,126262,126263,126264,126265,126266"]

VI. Tổn thương phối hợp

* Tụ máu dưới màng xương

– Khái niệm, giải phẫu ứng dụng và cơ chế sinh lý bệnh:
+ Cấu trúc giải phẫu các lớp mô mềm da đầu: Gồm 5 lớp theo thứ tự từ ngoài vào trong (SCALP): Da (Skin), Mô liên kết dưới da (Connective tissue), Mạc gân da đầu (Aponeurosis / Galea aponeurotica), Mô liên kết lỏng lẻo (Loose connective tissue) và Màng ngoài xương sọ (Pericranium / Periosteum).
+ Định nghĩa tụ máu dưới màng ngoài xương sọ (Cephalohematoma): Là tình trạng đọng máu nằm trong khoang giữa màng ngoài xương và bản ngoài của xương sọ; đây là dạng tổn thương mô mềm đặc thù hay gặp nhất ở trẻ sơ sinh do chấn thương sản khoa.
+ Dịch tễ học và nguyên nhân: Xuất hiện với tỷ lệ 1–2% ở các ca sinh thường qua đường âm đạo và tăng lên 3–4% ở các ca sinh hỗ trợ bằng kẹp forceps hoặc dụng cụ hút chân không; cơ chế do lực căng xé làm bóc tách màng ngoài xương và tổn thương các mạch máu xuyên từ xương sọ.
+ Ranh giới giải phẫu cốt lõi: Màng ngoài xương bám rất chặt vào bờ các đường khớp sọ qua các dải sợi liên kết; do đó, khối tụ máu dưới màng ngoài xương bị giới hạn tuyệt đối bởi các đường khớp sọ và không bao giờ vượt qua đường khớp để lan sang vùng xương kế cận.
– Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh:
+ Cắt lớp vi tính:
* Cửa sổ mô mềm: Bộc lộ khối tỷ trọng mô mềm hoặc tỷ trọng máu tụ cấp tính (40–70 HU) dạng hình thấu kính hai mặt lồi hoặc hình lưỡi liềm nằm sát bản ngoài xương sọ; ranh giới khối dừng lại chính xác tại vị trí các đường khớp sọ; ở giai đoạn muộn (sau 2–3 tuần) bộc lộ viền vôi hóa màng ngoài xương tăng tỷ trọng ở bờ ngoài.
* Cửa sổ xương và cửa sổ nhu mô não: Bắt buộc cuộn rà soát tỉ mỉ bản ngoài và bản trong xương sọ bên dưới để phát hiện đường vỡ xương sọ ẩn; đánh giá nhu mô não bên dưới để loại trừ các tổn thương xuất huyết nội sọ phối hợp.
+ Siêu âm POCUS sơ sinh: Phương pháp tầm soát không nhiễm xạ ưu tiên hàng đầu ở trẻ sơ sinh; đầu dò phẳng tần số cao bộc lộ khối trống âm hoặc âm hỗn hợp nằm trực tiếp trên bản ngoài xương sọ, bị chặn lại tại vị trí màng ngoài xương bám vào đường khớp sọ.

[gallery link="file" columns="5" ids="182380,182376,182379,182388,182391,182377,182378,182381,182390,182392"]

* Tụ máu dưới da đầu

– Định nghĩa, giải phẫu ứng dụng và cơ chế sinh lý bệnh:
+ Vị trí giải phẫu: Tụ máu dưới mạc gân da đầu (hay tụ máu dưới cân cơ chẩm trán) là tình trạng tích tụ máu nằm trong lớp mô liên kết lỏng lẻo (Loose connective tissue layer) giữa mạc gân da đầu (Galea aponeurotica) ở phía trên và màng ngoài xương sọ (Pericranium) ở phía dưới.
+ Phạm vi giải phẫu không bị giới hạn: Khác với khoang dưới màng ngoài xương, khoang dưới mạc gân da đầu không bị giới hạn bởi các đường khớp sọ; khoang này trải rộng liên tục từ gờ trên hốc mắt ở phía trước đến đường cổ trên ở phía sau, và mở rộng sang hai bên tới bờ dưới cung gò má và loa tai.
+ Cơ chế tổn thương: Lực xé vắt chéo hoặc lực trượt kéo giằng xé làm đứt các tĩnh mạch liên lạc (Emissary veins) đi qua bản xương sọ để nối hệ tĩnh mạch da đầu với các xoang tĩnh mạch màng cứng; thường gặp trong chấn thương sọ não năng lượng cao ở người lớn hoặc thủ thuật sinh hỗ trợ (hút chân không, kẹp forceps) ở trẻ sơ sinh.
– Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh:
+ Cắt lớp vi tính:
* Cửa sổ mô mềm: Bộc lộ dải tỷ trọng máu tụ cấp tính (40–70 HU) hoặc dịch hỗn hợp lan tỏa liên tục vượt qua tất cả các đường khớp sọ, phủ rộng toàn bộ bề mặt vòm sọ, gây biến dạng diện rộng lớp mô mềm da đầu.
* Cửa sổ xương và nhu mô não: Cần thiết bắt buộc phải rà soát toàn bộ vòm sọ trên cửa sổ xương để tìm các đường vỡ xương sọ ẩn, vỡ lún xương sọ; đồng thời đánh giá cửa sổ mô mềm nhu mô não để phát hiện các tổn thương xuất huyết nội sọ đi kèm (tụ máu ngoài màng cứng, dưới màng cứng, dập nhu mô não).
+ Siêu âm POCUS cấp cứu: Cho phép đánh giá nhanh tại giường bệnh sự lan rộng của lớp máu tụ lỏng nằm rộng khắp dưới mạc gân da đầu, xác định chính xác máu tụ vượt qua các đường khớp sọ mà không bị chặn lại.

[gallery link="file" columns="4" ids="182395,182400,182398,182401,172012,182396,182399"]

* Huyết khối xoang tĩnh mạch

– Khái niệm, cơ chế sinh lý bệnh và tương quan vị trí đường vỡ:
+ Cơ chế sinh lý bệnh: Đường vỡ xương sọ đi qua hoặc đè ép trực tiếp vào rãnh xoang tĩnh mạch màng cứng gây giằng xé, chấn thương lớp nội mạc tĩnh mạch, kết hợp với sự hình thành khối máu tụ ngoài màng cứng đè ép lòng xoang và sự ứ trệ dòng chảy, kích hoạt con đường đông máu tạo nên huyết khối xoang tĩnh mạch do chấn thương.
+ Tương quan vị trí đường vỡ xương sọ và xoang tĩnh mạch bị tổn thương:
* Vỡ xương thái dương (đặc biệt vỡ phần đá và phần chũm xương thái dương): Nguy cơ cao nhất gây huyết khối xoang ngang và xoang sigma.
* Vỡ xương chẩm và xương đỉnh: Nguy cơ gây huyết khối xoang dọc trên, xoang thẳng và hội lưu xoang (Torcular Herophili).
* Vỡ xương bướm và vỡ nền sọ giữa: Nguy cơ gây huyết khối xoang hang hoặc rò động mạch cảnh – xoang hang phối hợp.
– Tổn thương nội sọ và nhu mô não phối hợp nguy cơ cao:
+ Tụ máu ngoài màng cứng và tụ máu dưới màng cứng: Thường xuất hiện trực tiếp tại vị trí đường vỡ xương, gây hiệu ứng khối đè ép trực tiếp từ bên ngoài vào lòng xoang tĩnh mạch.
+ Xuất huyết dưới nhện do chấn thương: Xuất hiện lan tỏa tại các rãnh vỏ não hoặc các bể chứa quanh thân não.
+ Dập nhu mô vỏ não và nhồi máu tĩnh mạch chấn thương: Huyết khối lấp đầy xoang tĩnh mạch làm cản trở nghiêm trọng đường dẫn lưu máu tĩnh mạch về tim, gây phù nào… phù não ứ trệ tĩnh mạch, tăng áp lực nội sọ cấp tính và phát triển thành nhồi máu tĩnh mạch kèm chuyển dạng xuất huyết thứ phát nguy hiểm.

[gallery link="file" ids="167727,167728,167729"]