Viêm Phần Phụ | Bài giảng CĐHA *

II. Giải phẫu

* Giải phẫu buồng trứng

– Đại thể: Buồng trứng thường có hình bầu dục, nằm ở hố buồng trứng trên thành bên chậu hông:
+ Hố buồng trứng liên quan phía trước với dây chằng rốn trong, phía sau với niệu quản và động mạch chậu trong; buồng trứng nằm gần các mạch chậu.
+ Kích thước tham khảo ở người trưởng thành khoảng 3,5 × 2,0 × 1,0 cm (dài × rộng × dày); kích thước thay đổi theo tuổi và trạng thái sinh lý.
+ Khối lượng buồng trứng cũng thay đổi theo tuổi, không nên xem một trị số duy nhất là chuẩn cho mọi lứa tuổi.

– Siêu âm: Siêu âm qua âm đạo thường cho hình ảnh chi tiết buồng trứng:
+ Siêu âm qua bụng bổ sung khi buồng trứng nằm cao, bị che khuất hoặc cần khảo sát vùng rộng hơn.
+ Mô đệm có hồi âm tương đối đồng nhất.
+ Nang noãn là các cấu trúc trống âm, thành mỏng, thường phân bố ở ngoại vi.
+ Số lượng và kích thước nang noãn thay đổi theo tuổi, chu kỳ kinh và trạng thái nội tiết.

– Cộng hưởng từ: Cộng hưởng từ đa mặt phẳng giúp xác định vị trí buồng trứng và phân biệt với các cấu trúc lân cận:
+ Buồng trứng thường nằm hai bên tử cung, gần thành bên chậu hông; vị trí có thể thay đổi theo tuổi và trạng thái sinh lý.
+ Trên chuỗi xung T2 trọng số, nang noãn thường có tín hiệu cao, còn mô đệm có tín hiệu trung gian.

* Giải phẫu vòi tử cung (vòi trứng)

– Đại thể: Vòi tử cung dài khoảng 11–12 cm, chạy từ sừng tử cung về phía buồng trứng trong bờ trên mạc treo vòi tử cung thuộc dây chằng rộng:
+ Đoạn kẽ đi trong thành tử cung; các đoạn còn lại lần lượt từ trong ra ngoài là đoạn eo, đoạn bóng và loa vòi.
+ Loa vòi mở vào ổ phúc mạc và tận cùng bằng các tua vòi; vòi tử cung không thông trực tiếp với buồng trứng.

– Siêu âm: Vòi tử cung bình thường thường không quan sát được riêng biệt:
+ Lòng vòi hẹp và thành áp sát khiến vòi tử cung khó tách biệt với các cấu trúc lân cận.
+ Không thấy vòi tử cung bình thường là hình ảnh thường gặp, không tự nó loại trừ viêm phần phụ.

– Cộng hưởng từ: Vòi tử cung bình thường thường khó nhận diện riêng biệt trên cộng hưởng từ thường quy:
+ Lòng vòi hẹp, thành áp sát nên cấu trúc thường không phân biệt rõ với mô lân cận.
+ Không thấy rõ vòi tử cung bình thường không tự nó là dấu hiệu bệnh lý.

[gallery columns="5" link="file" ids="85530,171311,85733,85661,85566,85737,85738,66111,176101,85736"]

III. Lâm sàng

* Cấp tính

– Biểu hiện lâm sàng: Đau vùng bụng dưới hoặc vùng chậu là triệu chứng nổi bật:
+ Đau có thể khởi phát đột ngột, tăng khi đi lại và thường ở hai bên; một số báo cáo ghi nhận đau hai bên khoảng 90%.
+ Rối loạn kinh nguyệt hoặc ra huyết bất thường có thể gặp; một số báo cáo ghi nhận tỷ lệ khoảng 50%.
+ Triệu chứng kích thích bàng quang hoặc trực tràng như tiểu khó, cảm giác tiểu không hết hoặc mót rặn có thể xuất hiện; tỷ lệ được báo cáo khoảng 15–25%.
+ Có thể buồn nôn hoặc nôn.
+ Có thể sốt; trong một số trường hợp nhiệt độ đạt khoảng 39 °C.

– Khám lâm sàng: Có thể ghi nhận đau vùng bụng dưới và đau khi khám vùng chậu:
+ Bụng thường đau khi ấn vùng hạ vị; co cứng thành bụng không phải dấu hiệu thường gặp ở bệnh chưa biến chứng.
+ Đau khi ấn bật lại (dấu hiệu Blumberg) gợi ý kích thích phúc mạc, không đặc hiệu cho viêm phần phụ.
+ Khám mỏ vịt có thể thấy khí hư nhiều hoặc dịch mủ; một số báo cáo ghi nhận tỷ lệ 39–65%.
+ Khám hai tay có thể gây đau khi lay động cổ tử cung, đau tử cung hoặc đau một hay hai bên phần phụ.
+ Có thể lấy bệnh phẩm cổ tử cung hoặc âm đạo để xét nghiệm tác nhân gây bệnh khi phù hợp.

* Bán cấp

– Biểu hiện lâm sàng: Triệu chứng thường kín đáo hơn:
+ Đau âm ỉ vùng hạ vị, có thể lan ra thắt lưng.
+ Rong kinh hoặc ra huyết bất thường có thể gặp; khí hư thường ít hoặc không đặc hiệu.
+ Có thể sốt nhẹ, khoảng 37,5–38 °C.

– Khám lâm sàng: Có thể phát hiện đau khu trú vùng bụng dưới hoặc đau khi khám vùng chậu:
+ Bụng thường mềm, có thể đau khi ấn vùng hạ vị.
+ Khám hai tay có thể gây đau một hoặc hai bên phần phụ, đau khi lay động cổ tử cung hoặc phát hiện vùng nề khó tách biệt với tử cung.
+ Có thể đau khi thăm trực tràng nếu vùng chậu bị kích thích; dấu hiệu này không đặc hiệu.

* Tiến triển

– Viêm có thể lan rộng trong vùng chậu hoặc tạo ổ mủ:
+ Áp-xe phần phụ, thường biểu hiện dưới dạng áp-xe vòi trứng–buồng trứng; áp-xe buồng trứng cũng có thể gặp.
+ Viêm phúc mạc vùng chậu, có thể tiến triển thành viêm phúc mạc toàn thể.
+ Viêm tấy lan tỏa mô liên kết vùng đáy chậu.

IV. Chẩn đoán siêu âm

1. Viêm buồng trứng

– Dấu hiệu: Viêm buồng trứng thường phối hợp với viêm vòi tử cung:
+ Buồng trứng tăng kích thước nhẹ; đường kính trục ngắn có thể > 3 cm.
+ Mô đệm phù nề, tăng tưới máu trên Doppler màu.
+ Có nhiều nang nhỏ 2–10 mm; các nang có thể bị đẩy ra ngoại vi, tạo hình ảnh dạng đa nang.
+ Có thể có dịch tự do ở túi cùng sau.
+ Có thể phối hợp giãn vòi tử cung chứa dịch hoặc mủ.

– Giới hạn:
+ Buồng trứng to nhẹ hoặc có hình ảnh dạng đa nang có thể chồng lấp với hình ảnh bình thường; không đủ để chẩn đoán đơn độc.
+ Hình ảnh dạng đa nang trong viêm không đồng nghĩa với hội chứng buồng trứng đa nang.
+ Xoắn buồng trứng là chẩn đoán phân biệt quan trọng do có thể chồng lấp hình ảnh.

2. Viêm vòi trứng

– Liên quan lâm sàng: Viêm vòi tử cung là biểu hiện cấp tính thường gặp của viêm vùng chậu, có thể ảnh hưởng một hoặc hai vòi:
+ Bệnh thường gặp ở phụ nữ trẻ; tổn thương vòi tử cung có thể gây dính, tắc và làm tăng nguy cơ vô sinh hoặc thai ngoài tử cung.

– Cơ chế và diễn tiến:
+ Vòi tử cung phù nề, thành tăng tưới máu; lòng vòi có thể hẹp hoặc tắc.
+ Khi ứ mủ, vòi tử cung có thể giãn; mủ có thể tràn vào khoang phúc mạc nếu ổ viêm vỡ.
+ Vòi tử cung có thể dính vào buồng trứng, tạo phức hợp vòi trứng–buồng trứng; viêm tiến triển có thể hình thành áp-xe vòi trứng–buồng trứng.

– Dấu hiệu:
+ Vòi tử cung giãn, ngoằn ngoèo; đường kính vòi trên 5 mm và thành tăng tưới máu trên Doppler màu.
+ Trên lát cắt ngang, các nếp niêm mạc dày, phù nề có thể tạo dấu hiệu bánh răng, gợi ý viêm vòi tử cung.
+ Lòng vòi có thể chứa dịch; chất hồi âm lợn cợn hoặc cặn trong lòng vòi gợi ý dịch mủ.
+ Có thể kèm dịch tự do vùng chậu, đặc biệt ở túi cùng sau.

[gallery link="file" columns="5" ids="136927,136930,136933,136932,136968"]

3. Ứ dịch vòi trứng

– Ứ dịch vòi trứng (hydrosalpinx) là tình trạng vòi tử cung giãn do tắc nghẽn, chứa dịch thanh:
+ Ứ mủ vòi tử cung (pyosalpinx) và ứ máu vòi tử cung (hematosalpinx) là những tình trạng khác, không phải các loại dịch của hydrosalpinx đơn thuần.
+ Tắc vòi tử cung có thể cản trở sự vận chuyển noãn và tinh trùng, làm tăng nguy cơ hiếm muộn.

– Dấu hiệu:
+ Thấy cấu trúc dạng ống chứa dịch, nằm cạnh tử cung và buồng trứng nhưng tách biệt với buồng trứng; vòi có thể ngoằn ngoèo, gấp khúc thành hình chữ C hoặc chữ S.
+ Vòi giãn và gấp lại có thể tạo các vách không hoàn toàn bên trong.
+ Dịch thanh thường trống âm, tương đối đồng nhất; dịch có hồi âm lợn cợn hoặc không đồng nhất có thể gặp khi chứa mủ hoặc máu.
+ Trên lát cắt ngang, các nếp niêm mạc dày tạo dấu hiệu bánh răng.
+ Trong hydrosalpinx không biến chứng, thành vòi thường mỏng, không tăng tưới máu; thành dày, tăng tưới máu và dịch có cặn gợi ý viêm hoạt động hoặc ứ mủ.

[gallery link="file" columns="4" ids="16984,16985,16986,87899,129893,136880,136893,136969"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="109975,109976,109977,109978"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="136842,136843,136844,136845"]

4. Apxe buồng trứng

– Tần suất: Áp-xe phần phụ là biến chứng muộn, nghiêm trọng của viêm vòi tử cung cấp tính:
+ Gặp ở khoảng 15–34% phụ nữ mắc viêm vùng chậu.
+ Khoảng 25–50% trường hợp áp-xe vòi trứng–buồng trứng ở một bên.

– Dấu hiệu:
+ Khối phần phụ dạng nang phức tạp, có thể nằm cạnh tử cung hoặc ở túi cùng sau; cấu trúc bình thường của vòi tử cung và buồng trứng có thể không còn phân biệt rõ.
+ Khối thường có nhiều thùy, vách và thành dày không đều; bờ có thể khó xác định.
+ Bên trong có hồi âm hỗn hợp hoặc cặn, phù hợp với mủ và mảnh vụn tế bào viêm.
+ Doppler màu có thể thấy tăng tưới máu ở thành, vách hoặc mô quanh khối.
+ Hiếm khi có các ổ khí trong khối.
+ Mô quanh khối có thể tăng hồi âm do phản ứng viêm; đây là dấu hiệu không đặc hiệu.

[gallery link="file" columns="4" ids="136970,151596,151598,167827"]

V. Chẩn đoán CLVT

1. Viêm buồng trứng

– Cơ chế: Viêm buồng trứng thường do nhiễm trùng lan từ vòi tử cung; vì vậy, các dấu hiệu ở buồng trứng thường đi kèm dấu hiệu viêm vòi tử cung hoặc viêm vùng chậu.

– Dấu hiệu: Viêm buồng trứng thường phối hợp với viêm vòi tử cung:
+ Buồng trứng có thể to nhẹ, đường kính trục ngắn trên 3 cm, với nhiều nang nhỏ khoảng 2–10 mm.
+ Mô đệm có thể phù nề, tăng ngấm thuốc; bờ buồng trứng có thể kém rõ.
+ Mỡ quanh buồng trứng và phần phụ có thể thâm nhiễm, tăng đậm độ.
+ Vòi tử cung có thể dày hoặc giãn; đường kính trên 5 mm, thành dày và tăng ngấm thuốc sau tiêm.
+ Có thể kèm ứ dịch vòi tử cung.

[gallery link="file" columns="4" ids="38310,38311,38312,136913,136924,136937,136955"]

2. Dịch vòi trứng

– Cơ chế: Tắc nghẽn đầu xa của vòi tử cung, thường tại loa vòi, làm dịch thanh ứ lại và khiến vòi giãn; tình trạng này thường là di chứng của viêm vòi tử cung hoặc dính quanh vòi.

– Dấu hiệu:
+ Cấu trúc dạng ống giãn, ngoằn ngoèo, chứa dịch và thường tách biệt với buồng trứng; vòi có thể gấp khúc, tạo các vách không hoàn toàn.
+ Dịch thanh thường có tỷ trọng thấp, gần tỷ trọng nước. Dịch tăng tỷ trọng tự nhiên có thể gợi ý máu trong vòi tử cung.
+ Trong ứ dịch vòi tử cung không biến chứng, thành vòi thường mỏng và không ngấm thuốc rõ.
+ Có thể thấy thâm nhiễm mỡ quanh vòi khi kèm viêm; dấu hiệu này không đặc hiệu.

– Giới hạn:
+ Tỷ trọng dịch tăng không xác định chắc chắn đó là máu; cần phân biệt với dịch mủ hoặc dịch giàu protein.
+ Thành vòi dày, ngấm thuốc rõ gợi ý viêm hoạt động hoặc ứ mủ phối hợp hơn là ứ dịch vòi tử cung đơn thuần.

[gallery link="file" columns="4" ids="16997,16998,17000,136838,136905,136907,136917,136962"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="113673,113674,113676,113677"]

=> Case lâm sàng 2: ứ mủ vòi trứng

[gallery link="file" columns="5" ids="66891,66892,66893,66894,66896"]

=> Case lâm sàng 3: ứ mủ vòi trứng

[gallery link="file" columns="2" ids="136819,136820"]

3. Apxe buồng trứng

– Cơ chế: Thường là biến chứng muộn của viêm vòi tử cung; dịch mủ và phản ứng viêm lan giữa vòi tử cung, buồng trứng và mô lân cận, tạo thành ổ áp-xe và làm biến dạng cấu trúc giải phẫu bình thường.

– Dấu hiệu: Khối phần phụ dạng nang phức tạp, thường có nhiều thùy và vách:
+ Thành và vách khối dày, tăng quang sau tiêm thuốc cản quang; bên trong có dịch giảm tỷ trọng không đồng nhất.
+ Có thể thấy các ổ khí nhỏ trong khối, nhưng dấu hiệu này hiếm gặp.
+ Có thể mất lớp mỡ phân cách khối với các cơ quan vùng chậu, do viêm lan rộng và dính.
+ Dày dây chằng tử cung–cùng, thâm nhiễm mỡ vùng chậu và dịch tự do vùng chậu có thể đi kèm.

– Giới hạn: Khối có thể làm mất ranh giới giải phẫu bình thường của vòi tử cung và buồng trứng; hình ảnh có thể chồng lấp với khối phần phụ khác, cần đối chiếu lâm sàng.

[gallery link="file" columns="4" ids="136896,163438,136919,136909,136939,136921,136958,136952,151600,151601,151602"]

=> Case lâm sàng 1: apxe buồng trứng 2 bên

[gallery link="file" ids="136944,136945,136946,136947,136948,136949"]

VI. Tiên lượng & Điều trị

* Tiên lượng

– Tiên lượng phụ thuộc thời điểm điều trị, mức độ tổn thương vòi tử cung và việc có hình thành áp-xe hay không:
+ Điều trị kháng sinh sớm thường giúp kiểm soát nhiễm trùng và giảm nguy cơ biến chứng.
+ Viêm kéo dài hoặc tái phát có thể gây sẹo dính, tắc vòi tử cung, vô sinh, thai ngoài tử cung và đau vùng chậu mạn tính; kháng sinh không đảo ngược được tổn thương sẹo đã hình thành.
+ Áp-xe phần phụ có thể vỡ, gây viêm phúc mạc và nhiễm khuẩn huyết, cần xử trí khẩn cấp.

* Điều trị

– Nguyên tắc: Khi nghi ngờ viêm vùng chậu, điều trị kháng sinh phổ rộng sớm, không chờ kết quả xét nghiệm:
+ Phác đồ cần bao phủ lậu cầu, Chlamydia trachomatis và vi khuẩn kỵ khí; xét nghiệm âm tính ở cổ tử cung không loại trừ nhiễm trùng đường sinh dục trên.
+ Lựa chọn thuốc và đường dùng dựa trên mức độ nặng, thai kỳ, dị ứng thuốc, khả năng uống thuốc và hướng dẫn điều trị tại cơ sở.

– Điều trị ngoại trú: Có thể cân nhắc ở người bệnh nhẹ hoặc trung bình, ổn định, không có áp-xe phần phụ và có thể uống, tuân thủ điều trị:
+ Một phác đồ thường dùng gồm ceftriaxone 500 mg tiêm bắp một lần, phối hợp doxycycline 100 mg uống hai lần mỗi ngày và metronidazole 500 mg uống hai lần mỗi ngày trong 14 ngày.
– Điều trị nội trú: Cân nhắc nhập viện khi có áp-xe phần phụ, đang mang thai, bệnh nặng hoặc sốt cao, buồn nôn/nôn nhiều, không thể dùng phác đồ uống, chưa loại trừ được cấp cứu ngoại khoa hoặc không đáp ứng điều trị ngoại trú:
+ Một phác đồ tĩnh mạch thường dùng gồm ceftriaxone 1 g mỗi 24 giờ, doxycycline 100 mg mỗi 12 giờ và metronidazole 500 mg mỗi 12 giờ; doxycycline và metronidazole có thể dùng đường uống khi phù hợp.
+ Sau khi cải thiện lâm sàng, có thể chuyển sang doxycycline và metronidazole đường uống để hoàn tất tổng thời gian điều trị 14 ngày.

– Áp-xe phần phụ: Điều trị ban đầu bằng kháng sinh phổ rộng tại bệnh viện và theo dõi sát; thường cần theo dõi nội trú ít nhất 24 giờ:
+ Cân nhắc dẫn lưu dưới hướng dẫn hình ảnh hoặc phẫu thuật nếu ổ áp-xe lớn, không đáp ứng kháng sinh sau 48–72 giờ, hoặc có vỡ áp-xe, viêm phúc mạc hay nhiễm khuẩn huyết.

– Theo dõi và phòng tái nhiễm:
+ Đánh giá lại trong vòng 72 giờ; nếu không cải thiện, cần nhập viện hoặc đánh giá lại chẩn đoán, phác đồ kháng sinh và khả năng có biến chứng.
+ Xét nghiệm lậu, Chlamydia, HIV và giang mai; người bệnh mắc viêm vùng chậu do lậu hoặc Chlamydia cần xét nghiệm lại sau 3 tháng.
+ Bạn tình trong 60 ngày trước khi khởi phát triệu chứng cần được đánh giá, xét nghiệm và điều trị phù hợp; tránh quan hệ tình dục cho đến khi người bệnh và bạn tình hoàn tất điều trị, triệu chứng đã hết.
+ Nếu đang đặt dụng cụ tử cung, thường không cần tháo ngay; cân nhắc tháo nếu không cải thiện sau 48–72 giờ điều trị.