MRI Tuyến Vú | Bài giảng CĐHA

* Kỹ thuật chụp MRI

– Máy cộng hưởng từ có từ lực cao > 1.5 Tesla đảm bảo độ phân giải về không gian và thời gian.
– Bệnh nhân nghi ngờ ung thư vú chụp bất kỳ thời điểm nào, các trường hợp khác chụp vào tuần đầu chu kỳ kinh.
– Đặt đường truyền trước khi chụp.
– Các chỉ số chụp: FOV = 380mm, ma trận 400×512, độ dày lát cắt 1-3mm Các hướng cắt: cắt ngang (axial), cắt đứng dọc (sagital), cắt đứng ngang (coronal)
– Các chuỗi xung: T1W, T2W SITR, Diffusion, 3D và VIBRANT trước, sau tiêm thuốc đối quang từ ở các phút 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7.
– Thuốc đối quang từ: Gadolinum 0,15 mmol/kg, tốc độ 2ml/s
– Sử dụng các chương trình tái tạo mỏng (MIP), xóa nền (subtration), dựng đồ thị ngấm thuốc, bản đồ rửa thuốc.

* Mức độ ngấm thuốc

– Công thức tính cường độ tín hiệu (SI – signal intensity):
(SI sau tiêm – SI trước tiêm) / SI sau tiêm x 100%
+ Chậm: SI < 50%
+ Vừa: SI 50-90%
+ Nhanh: SI > 90%

* Đồ thị ngấm thuốc

– Loại I: Đồ thị tích lũy (6% ác tính)
+ Loại Ia: Đồ thị tích lũy liên tục – sau giai đoạn ngấm thuốc sớm tổn thương ngấm thuốc theo thời gian nhưng không có dấu hiệu giảm tín hiệu ngay cả ở những xung quét cuối cùng, đỉnh cao tín hiệu của đồ thị nằm ở giai đoạn muộn.
+ Loại Ib: Đồ thị tích lũy cong – tổn thương ngấm thuốc liên tục theo thời gian trong các chuỗi xung tiếp theo nhưng chậm lại trong giai đoạn muộn, đỉnh cao của tín hiệu nằm ở giai đoạn sau khởi đầu

[gallery link="file" columns="5" ids="137123,137125,137146,137164,137165,137166,137167,137168,137180"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="137204,137205,137206,137207,137208,137209,137210,137211"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="137214,137215,137216,137217,137218,137219,137220,137221"]

– Loại II: Đồ thị cao nguyên – cường độ tín hiệu tăng dần, đỉnh tín hiệu đạt được ở cuối giai đoạn sớm nhưng hầu như không có sự thay đổi tín hiệu ở các giai đoạn sau.

[gallery link="file" columns="4" ids="137151,137149,137154,137155,137156,137157,137158,137159,137160,137161,137162,137182"]

– Loại III: Đồ thị rửa thuốc
+ Nguy cơ ác tính 29-77%
+ Cường độ tín hiệu tăng nhanh, mạnh trong giai đoạn sớm để có được đỉnh cao tín hiệu nằm trong giai đoạn này, rồi giảm ngay và nhanh ở các giai đoạn tiếp theo (rửa trôi).

[gallery link="file" columns="5" ids="137127,137128,137134,137136,137138,137141,137143,137175,137184"]

II. Giải phẫu MRI

[gallery link="file" columns="4" ids="54668,54669,54670,54671"]

III. Tổn thương lành tính

1. U lành tính dạng đặc

– Các khối u vú lành tính bao gồm: nang tuyến vú, u xơ tuyến lành tính, u tế bào hình lá lành tính, u mạch máu lành tính, u mỡ, u xơ tuyến mỡ….

* U xơ tuyến vú
– Thường đơn độc, đôi khi đa ổ.
– Giới hạn đều rõ.
– Hình tròn, bầu dục, thùy múi.
– Kích thước > 2cm.
– T1W: giảm hoặc đồng tín hiệu so với nhu mô tuyến vú lân cận.
– T2W: có thể giảm hoặc tăng tín hiệu.
– Gado: đồ thị ngấm thuốc loại I, giai đoạn đầu ngấm thuốc chậm, duy trì ngấm thuốc tăng dần các giai đoạn sau.

[gallery link="file" columns="5" ids="54677,54676,137125,137138,137146,137149,137151,137161,137160"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="137109,137110,137111,137112,137113,137114,137115"]

– Các trường hợp như u có kích thước nhỏ cần chẩn đoán phân biệt với ung thư biểu mô ống tuyến tại chỗ, những trường hợp này chủ yếu dựa vào tính chất ngấm thuốc. U xơ tuyến vú ngấm thuốc ở mức trung bình SI 50-90%, trong khi ung thư tuyến vú ngấm nhanh SI 90-200%.
– 25% trường hợp u xơ tuyến vú ngấm thuốc mạnh và nhanh nhưng đồ thị chủ yếu loại I hoặc II (tích lũy hoặc cao nguyên), còn ung thư tuyến vú có hình ảnh rửa thuốc đồ thị loại III.

* Hạch trong vú
– Dạng vòng cung.
– Vỏ: đồng tín hiệu trên T1W, tăng trên T2W.
– Trung tâm: tăng tín hiệu trên T1W (mỡ rốn hạch).

– Lưu ý: không có tiêu chuẩn xác định hạch di căn trên MRI: biến dạng cấu trúc, mỡ rốn hạch, dày vỏ, ngấm thuốc…

[gallery columns="2" link="file" ids="54695,54696"]

* U tế bào hình lá (Phyllodes Tumors)
– U tế bào hình lá có cấu trúc tương tự như u xơ tuyến nhưng được phân biệt bằng các tế bào liên kết lớn được bao quanh bởi các cấu trúc mô đệm tăng sinh.
– U tế bào hình lá chiếm 1% ung thư tuyến vú.
– Đa phần u tế bào hình lá kích thước rất lớn nhưng đặc điểm hình ảnh của khối u thay đổi theo kích thước, khối u nhỏ có thể giống một u xơ tuyến, khối u lớn xuất hiện nhiều cơ và giống ung thư liên kết.
– Khối hình tròn, bầu dục hoặc chia thùy.
– T1W: thường giảm tín hiệu. Tăng tín hiệu nếu có chảy máu.
– T2W: tín hiệu thay đổi do chảy máu, hoại tử và thoái hóa nang, từ giảm tín hiệu không đồng nhất tới tăng tín hiệu.
– Gado: thành phần đặc ngấm thuốc cản quang sau tiêm đối quang từ. Ngấm thuốc chậm dần đều hoặc ngấm thuốc nhanh.
– Khoảng 25% khối u ác tính hình lá di căn theo đường máu.

[gallery link="file" columns="5" ids="54754,54751,54752,54753,137123"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="137189,137190,137191,137192,137193"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="137195,137196,137197,137198,137199,137200,137201,137202"]

2. U lành tính dạng nang

* Nang đơn giản
– Giảm tín hiệu trên T1W. 
– Tăng tín hiệu đồng nhất trên T2W.
– Không có vách.
– Không ngấm thuốc sau tiêm.

[gallery link="file" ids="54770,54771,54773"]

– Nang phức tạp: tăng tín hiệu trên T1W do chảy máu, giàu protein.

* Nang bội nhiễm
– Tăng tín hiệu trên T2W.
– Vách mỏng.
– Ngấm thuốc ngoại vi.

* Bệnh lý xơ nang
– Thành phần mô học: nang, sợi, dị sản biểu mô tuyến bán hủy biểu mô ống tuyến.
– Tổn thương đa nang hoặc dạng sợi kết hợp.
– T2W: thành phần nang tăng tín hiệu, thành phần sợi giảm tín hiệu.

IV. Tổn thương ác tính

1. Ung thư ống xâm nhập

– Ung thư biểu mô ống xâm nhập (Invasive Ductal Carcinoma – IDC) là loại hay gặp nhất, chiếm 70-80% ung thư tuyến vú.
– Khối có tín hiệu không đồng nhất, bờ không đều, tua gai với ngoại vi ngấm thuốc đối quang từ mạnh hơn trung tâm khối.
– Cũng có một số trường hợp khối đồng nhất tín hiệu, bờ nhiều thùy múi.
– Nhu mô ống tuyến xung quanh ngấm thuốc mạnh dạng đường và nốt: phân biệt với ung thư biểu mô ống tuyến tại chỗ (DCIS).
– Khi ung thư lan rộng có thể rất khó khăn để chẩn đoán phân biệt sự ngấm thuốc của nhu mô tuyến vú bình thường hay sự ngấm thuốc do ung thư biểu mô xâm nhập thì cần phải so sánh với vú bên đối diện.

[gallery link="file" columns="4" ids="54701,54702,54703,54775"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="117624,117623,117620,117619,117622,117621"]

2. Ung thư tiểu thùy xâm nhập

– Ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập (Invasive Lobular Carcinoma – ILC) ít gặp hơn, chiếm 10-15% ung thư tuyến vú.
– Các tế bào ung thư của ILC xâm nhập vào cấu trúc mô đệm hoặc xơ hóa xung quanh nên ILC không có xu hướng tạo thành khối nên thường bị bỏ sót trên lâm sàng cũng như x-quang vú hay siêu âm.
– Hình thái ILC trên cộng hưởng từ luôn biến đổi nhưng đa phần là đa ổ (khoảng 55% ILC có cả ở bên đối diện)
– ILC xâm lấn nhưng không có sự hình thành các mạch máu nuôi u hoặc xâm lấn động mạch nên ngấm thuốc đối quang từ ít.
– Sự xuất hiện các cấu trúc xơ tuyến ngấm thuốc mạnh bất thường.

[gallery link="file" columns="4" ids="54704,54705,54706,54776"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="54707,54708,54709,54710"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="54712,54713,54714,54715"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="54716,54717,54718,54719,54720"]

3. Ung thư biểu mô tủy

– Ung thư biểu mô tủy là loại hiếm gặp, chiếm khoảng 5% ung thư vú
– Thể ung thư này là một trong các dưới týp của ung thư biểu mô xâm lấn, được định nghĩa là “ung thư biểu mô tế bào nhân lớn bào tương rộng với mô đệm xâm nhập nhiều lympho”.
– Khối u thường có kích thước lớn (3cm), trên lâm sàng và X-quang vú dễ nhầm với u xơ tuyến (fibroadenoma) do khối u có mật độ mềm, bờ đều.
– Hình ảnh cộng hưởng từ của ung thư biểu mô tủy không có dấu hiệu xâm lấn mà chủ yếu là dấu hiệu đè đẩy, u hình tròn múi to, ngấm thuốc đối quang từ vừa phải.

[gallery link="file" columns="5" ids="54722,54726,54723,54724,54725"]

4. Ung thư biểu mô nhầy

– Ung thư biểu mô nhầy (Mucinuos Carcinoma) là một thể đặc biệt của ung thư biểu mô xâm lấn, còn được gọi là ung thư biểu mô keo, rất hiếm gặp 2-5%.
– Kích thước u thường rất lớn, có khía và không có tính hệ thống.
– Về mô học gồm các tế bào biểu mô bơi trong hồ chất nhầy và nối với nhau bởi các sợi mô liên kết.
– Về hình thái trên cộng hưởng từ như một u lành tính nhưng có tín hiệu đồng nhất giàu protein và các cấu trúc dải liên kết trong u ngấm thuốc đối quang từ mạnh như một u ác tính.

[gallery link="file" columns="5" ids="54728,54729,54730,54731,54777"]

5. Ung thư ống tuyến tại chỗ

– Ung thư biểu mô thể nội ống hay ung thư biểu mô ống tuyến tại chỗ (Ductal carcinoma in situ – DCIS) là tổn thương ác tính đang còn được giới hạn trong ống tuyến vú nên được coi là ung thư tiền xâm lấn.
– Có 30-50% DCIS tiến triển thành ung thư biểu mô thể xâm nhập, điều này đã cho thấy điều trị tốt tổn thương ác tính giai đoạn tiền xâm nhập sẽ mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân.
– Đặc điểm cộng hưởng từ ung thư biểu mô tuyến vú tại chỗ là các nốt hay dải kích thước bé đồng tín hiệu với nhu mô tuyến vú trước khi tiêm thuốc đối quang từ, ngấm thuốc đối quang từ hình ống, hình đường với tính chất ngấm thuốc nhanh, mạnh.
– Ngoài ra còn có các dấu hiệu gián tiếp:ống tuyến gian khu trú, núm vú và ống tuyến ngấm thuốc mạnh hơn bình thường và hay có hạch nách.

[gallery link="file" columns="4" ids="54734,54736,54735,54733"]

6. Lymphoma

– U hạch ác tính đơn thuần chỉ biểu hiện ở vú chiếm 0,12 đến 0,53% trong các loại ung thư vú, bệnh u hạch ác tính từ các bộ phận khác lan tràn đến vú chiếm 2,2%.
– Bệnh thường gặp ở phụ nữ có tuổi trung bình 55 và hay gặp thể u lympho không Hodgkin (NHL).
– Trên cộng hưởng từ là những nốt và khối hình tròn hoặc bầu dục, giảm tín hiệu nhiều trên T1W, ngấm thuốc đối quang từ nhanh, mạnh và đều, bờ rõ và ngấm thuốc mạnh hơn trung tâm.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="54738,54739,54740,54741"]

7. Ung thư liên kết vú

– Ung thư liên kết vú (sarcoma) là loại u rất hiếm gặp, dưới 1% ung thư vú
– Loại ung thư này được phân mức độ ác tính mô học ở 3 mức: thấp, trung bình và ác tính cao. Hay gặp nhất là sarcoma mạch máu (Angiosarcoma) chiếm 0,04% ung thư vú, là loại ung thư tuyến vú nguy hiểm nhất.
– Sarcoma mạch máu có thể xảy ra sau khi cắt bỏ vú hoặc điều trị bảo tồn vú hoặc sau xạ trị.
– Trên cộng hưởng từ, sarcom mạch máu giảm tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W nhưng có các ổ nhỏ tăng tín hiệu trên cả hai xung (ổ chảy máu), khối u có mạch rất phong phú, sau tiêm thấy được các điểm mạch lớn trong u ngấm thuốc mạnh.

[gallery link="file" columns="4" ids="54742,54743,54744,54745"]

8. Di căn tuyến vú

– Ung thư di căn vú chiếm 0,5 % đến 6,6 % ung thư tuyến vú.
– Bên cạnh việc di căn từ ung thư tuyến vú bên đối diện thì hay gặp lymphoma, ung thư hắc tố, ung thư phổi, ưng thư buồng trứng, ung thư cổ tử cung và ung thư ống tiêu hóa.
– Có một số các ung thư khác cũng di căn tới vú như ung thư máu, ung thư thận, ung thư tuyến giáp và sarcoma cơ vân, trong đấy sarcoma cơ vân hay gây di căn vú ở nữ vị thành niên.
– Hình ảnh cộng hưởng từ thường khó khăn trong chẩn đoán u nguyên phát đa ổ hay di căn. Dấu hiệu điển hình của các tổn thương di căn thường tăng tín hiệu trên T1W và giảm tín hiệu trên T2W, các tổn thương ngấm thuốc đối quang từ tương đối giống nhau.

[gallery link="file" columns="4" ids="54762,54765,54763,54764"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="54757,54758,54759,54760,54761"]

V. Tổn thương thứ phát

– Di căn xương lồng ngực, xâm lấn cơ thành ngực, di căn phổi…

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="2" ids="54686,54687"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="54689,54690,54691"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="2" ids="54693,54694"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="2" ids="54698,54699"]

VI. Tái phát sau phẫu thuật

[gallery link="file" columns="5" ids="54782,54783,54784,54785,54786"]