Viêm Khớp Dạng Thấp | Bài giảng CĐHA **

II. Chẩn đoán hình ảnh

1. Tổn thương cổ bàn tay

– Hình ảnh X-quang trong viêm khớp dạng thấp đến muộn hơn các triệu chứng lâm sàng, khi các cấu trúc của khớp đã bị phá hủy nhiều.

[gallery columns="2" link="file" ids="147021,178836"]

– Đặc điểm hình ảnh:
+ Sưng phần mềm quanh khớp bộc lộ dưới dạng bóng mờ tăng tỷ trọng hình thoi đối xứng qua khe khớp, hình thành từ phản ứng viêm tăng sinh màng bao hoạt dịch kết hợp với tràn dịch ổ khớp.
+ Loãng xương quanh khớp là dấu hiệu sớm do tăng tưới máu viêm phản ứng kết hợp với giảm vận động do đau, biểu hiện bằng hiện tượng thấu quang dạng dải tại các đầu xương quanh khớp; giai đoạn muộn sẽ tiến triển thành loãng xương lan tỏa toàn bộ khung xương.
+ Hẹp khe khớp có tính chất đồng đều toàn bộ diện khớp do mô tân tạo xâm lấn phá hủy đồng loạt lớp sụn khớp, khác biệt hoàn toàn với kiểu hẹp không đồng đều ở vùng chịu lực trong thoái hóa khớp.

[gallery link="file" columns="5" ids="167445,33732,33751,33753,146779"]

+ Khuyết xương bờ khớp và khuyết xương dưới sụn xuất hiện khởi phát tại vùng vỏ xương trống (vùng bờ khớp không được che phủ bởi sụn nhưng tiếp xúc trực tiếp với màng bao hoạt dịch), tiến triển tạo nên các ổ khuyết xương dạng đục lỗ gây mất liên tục đường vỏ xương.

[gallery link="file" columns="5" ids="174194,174195,174196,167446,167447,146781,174198,146554,178838,146553,144035,144045,174197,33733,33735,33737,33742,33743,105111,105112"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="97005,97007,97008"]

 

+ Sưng phần mềm quanh khớp bộc lộ dưới dạng bóng mờ tăng tỷ trọng hình thoi đối xứng qua khe khớp, hình thành từ phản ứng viêm tăng sinh màng bao hoạt dịch kết hợp với tràn dịch ổ khớp.

[gallery link="file" columns="5" ids="144043,33757,178840,33755,33756"]

+ Biến dạng khớp và mất vững khớp ở giai đoạn tiến triển muộn do tình trạng viêm phá hủy bao khớp, đứt rách hoặc co rút hệ thống gân dây chằng quanh khớp, dẫn đến lệch trục ngón tay về phía xương trụ, biến dạng ngón tay cúc áo, biến dạng ngón tay cổ cò và biến dạng ngón tay cái hình chữ Z.

– Biến dạng ngón tay cúc áo (Boutonnière deformity):
+ Cơ chế vi giải phẫu do tình trạng viêm màng bao hoạt dịch khớp liên đốt gần kéo dài làm căng trướng bao khớp, dẫn đến giãn hoặc đứt dải trung tâm gân duỗi và làm di lệch các dải bên gân duỗi về phía lòng bàn tay.
+ Biểu hiện hình thái đặc trưng bởi hiện tượng gấp cố định khớp liên đốt gần kết hợp với duỗi quá mức khớp liên đốt xa ở các ngón tay II đến V.
+ Biến dạng tương tự tại ngón cái thể hiện qua tình trạng gấp khớp bàn ngón đi kèm duỗi quá mức khớp liên đốt.
+ Hình ảnh siêu âm phân giải cao và MRI cho phép đánh giá trực tiếp mức độ mất liên tục dải trung tâm gân duỗi, vị trí trật của các dải bên cũng như tình trạng tăng sinh màng bao hoạt dịch quanh khớp.

[gallery columns="2" link="file" ids="167455,167454"]

– Biến dạng ngón tay cổ thiên nga (swan-neck deformity):
+ Cơ chế vi giải phẫu do tình trạng viêm màng bao hoạt dịch gây lỏng lẻo hoặc rách đĩa lòng bàn tay tại khớp liên đốt gần, kết hợp co rút các cơ nội tại bàn tay gây di lệch các dải bên gân duỗi về phía mu tay.
+ Biểu hiện hình thái đặc trưng bởi hiện tượng duỗi quá mức khớp liên đốt gần đi kèm gấp cố định khớp liên đốt xa ở các ngón tay từ II đến V.
+ Biến dạng này không xảy ra ở ngón cái do sự khác biệt về cấu trúc giải phẫu đơn khớp liên đốt; biến dạng ngón cái tương ứng trong viêm khớp dạng thấp biểu hiện dưới dạng ngón cái hình chữ Z.
+ Siêu âm phân giải cao và MRI đóng vai trò then chốt trong việc bộc lộ tình trạng tổn thương đĩa lòng bàn tay, di lệch dải bên gân duỗi, tăng sinh màng bao hoạt dịch và bào mòn xương bờ khớp.

[gallery link="file" columns="2" ids="167457,167456"]

– Biến dạng lệch trục ngón tay về phía xương trụ (ulnar drift):
+ Cơ chế vi giải phẫu do tình trạng viêm màng bao hoạt dịch khớp bàn ngón tiến triển gây suy yếu bao khớp và mất vững hệ thống dây chằng bên phía quay, dẫn đến sự di lệch về phía lòng bàn tay và phía trụ của hệ thống gân duỗi ngón.
+ Biểu hiện hình thái đặc trưng bởi hiện tượng vẹo trục các ngón tay từ II đến V về phía xương trụ, thường kết hợp với trật hoặc bán trật khớp bàn ngón về phía lòng bàn tay.
+ Dấu hiệu X-quang quy ước bộc lộ sự mất đồng trục giữa xương bàn và đốt ngón gần, khuyết xương bờ khớp ưu thế ở phía quay của chỏm xương bàn ngón kèm hẹp khe khớp bàn ngón tiến triển.
+ Siêu âm phân giải cao và MRI cho phép phát hiện sớm tình trạng tổn thương dây chằng bên phía quay, trật gân duỗi khỏi vị trí trung tâm chỏm xương bàn và mức độ tăng sinh màng bao hoạt dịch xâm lấn.

[gallery link="file" columns="5" ids="167461,144047,33740,144040,156025"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="128288,128289,128290"]

2. Tổn thương cột sống

– Đặc điểm dịch tễ và phân bố tổn thương cột sống cổ:
+ Cột sống cổ là vị trí tổn thương ngoài khớp ngoại biên thường gặp thứ ba ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp (sau các khớp nhỏ cổ bàn tay và khớp gối), xuất hiện ở 43–86% các trường hợp tiến triển mạn tính, trong khi tổn thương cột sống ngực và thắt lưng rất hiếm gặp.
+ Tỷ lệ mắc bệnh ưu thế ở nữ giới với tỷ lệ nữ/nam là 3:1, lứa tuổi khởi phát phổ biến từ 40 đến 50 tuổi; yếu tố nguy cơ tiến triển cột sống cổ liên quan trực tiếp đến mức độ nặng của bệnh ngoại biên, thời gian mắc bệnh dài và nồng độ RF, anti-CCP cao.
– Hình thái tổn thương giải phẫu:
+ Tăng sinh mô tân tạo xâm lấn tại màng bao hoạt dịch khớp đội – trục, khớp đội – chẩm và túi bao hoạt dịch quanh mỏm nha gây bào mòn vỏ xương mỏm nha, khớp móc – đốt sống và các khớp liên mấu; trường hợp nặng có thể gây tiêu hoàn toàn mỏm nha.
+ Bán trật khớp đội trục là hình thái tổn thương đặc trưng và nguy hiểm nhất, hệ quả của tình trạng giãn hoặc đứt dây chằng ngang đội trục và hệ thống dây chằng giữ mỏm nha.
+ Bán trật khớp đội trục ra trước biểu hiện bằng sự gia tăng khoảng cách đội – nha (ADI lớn hơn 3 mm ở người lớn trên X-quang cổ cúi tối đa); khoảng cách đội – nha sau (PADI) nhỏ hơn 14 mm là ngưỡng báo động nguy cơ chèn ép tủy cổ.
+ Bán trật khớp đội trục theo chiều dọc gây hiện tượng mỏm nha chui vào lỗ chẩm, được đánh giá qua sự di lệch đỉnh mỏm nha vượt qua các đường tham chiếu chuẩn quốc tế như đường Chamberlain, McGregor, Ranawat hoặc Redlund-Johnell.
+ Bán trật khớp dưới trục gây hình thái trật tầng dạng bậc thang tại các đốt sống cổ từ C3 đến C7 do tổn thương phá hủy các khớp liên mấu và khớp móc – đốt sống nhiều tầng.
+ Loãng xương diện rộng và gãy xương bệnh lý (xẹp thân đốt sống) do phản ứng viêm hệ thống mạn tính kết hợp điều trị Corticoid kéo dài, làm gia tăng nguy cơ mất vững cột sống và gù gập góc.
– Giá trị của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh:
+ X-quang quy ước tư thế cổ động (cúi và ngửa tối đa) là phương tiện khảo sát ban đầu bắt buộc để đánh giá hiện tượng mất vững khớp và trắc lượng các khoảng cách ADI, PADI.
+ MDCT tái tạo đa mặt phẳng bộc lộ tối ưu các tổn thương bào mòn vỏ xương mỏm nha, biến dạng diện khớp liên mấu và cung cấp thông số hình thái xương phục vụ phẫu thuật cố định cột sống.
+ MRI bộc lộ trực tiếp khối mô tân tạo xâm lấn quanh mỏm nha, tình trạng hẹp ống sống cổ và tổn thương tủy cổ (phù tủy, bệnh tủy chèn ép) bộc lộ qua sự tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W và STIR.

[gallery link="file" columns="5" ids="181577,178819,150292,150293,150294,150295,150296,181581,181582,181583"]

3. Khớp vai & khớp khuỷu

– Đặc điểm dịch tễ:
+ Tỷ lệ tổn thương khớp vai chiếm khoảng 60% và khớp khuỷu chiếm khoảng 50% ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tiến triển mạn tính.
+ Mẫu hình dịch tễ tập trung phổ biến ở lứa tuổi từ 30 đến 50 tuổi, với ưu thế ở nữ giới theo tỷ lệ nữ/nam là 3:1.
– Hình ảnh học tại khớp vai:
+ Tăng sinh màng bao hoạt dịch và tràn dịch kéo dài tại khớp ổ chảo – cánh tay và túi bao hoạt dịch dưới cơ delta – dưới mỏm cùng vai gây bóng mờ sưng phần mềm quanh khớp.
+ Bào mòn xương bờ khớp khởi phát tại vị trí vỏ xương trống vùng cổ giải phẫu và cổ phẫu thuật xương cánh tay; tiến triển giai đoạn muộn gây tiêu hủy sâu chỏm xương cánh tay và diện khớp ổ chảo.
+ Nang xương dưới sụn hình thành với kích thước lớn; tuy nhiên hiện tượng loãng xương quanh khớp dạng dải hoặc toàn thể có thể làm giảm độ tương phản, che lấp ranh giới nang trên X-quang quy ước.
+ Hẹp khe khớp ổ chảo – cánh tay có tính chất đồng đều trên toàn bộ diện khớp, phản ánh tình trạng tổn thương phá hủy sụn khớp toàn thể do mô tân tạo xâm lấn.
+ Viêm màng bao hoạt dịch xâm lấn gây hoại tử và rách thứ phát hệ thống gân chóp xoay, làm mất vững động lực học và đẩy chỏm xương cánh tay thoát vị lên trên về phía mỏm cùng vai.
+ Siêu âm phân giải cao và MRI đa chuỗi xung bộc lộ toàn diện tình trạng tăng sinh mạch màng bao hoạt dịch, mức độ đứt rách gân chóp xoay và hiện tượng phù tủy xương dưới sụn.
– Hình ảnh học tại khớp khuỷu:
+ Tràn dịch ổ khớp khuỷu và tăng sinh màng bao hoạt dịch tạo hiệu ứng khối, đẩy lệch dải mỡ trước và dải mỡ sau ra khỏi hố mỏm khuỷu và hố mỏm vẹt trên phim X-quang nghiêng.
+ Bào mòn xương bờ khớp và hẹp khe khớp tiến triển đồng thời trên cả ba thành phần khớp: khớp cánh tay – trụ, khớp cánh tay – quay và khớp quay – trụ gần.
+ Biến dạng dính khớp xơ hoặc dính khớp xương ở giai đoạn muộn, gây thương tổn cố định và suy giảm nghiêm trọng chức năng vận động cẳng tay.
+ Siêu âm năng lượng và MRI cho phép phát hiện sớm tổn thương màng bao hoạt dịch xâm lấn tại hố mỏm khuỷu và chỏm xương quay ngay ở giai đoạn tiền bào mòn xương.

[gallery link="file" ids="178829,178830,178831"]

4. Tổn thương khớp háng

– Đặc điểm dịch tễ:
+ Tỷ lệ tổn thương khớp háng gặp ở khoảng 35–50% bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, thường xuất hiện muộn và phản ánh tình trạng bệnh lý tự miễn toàn thân tiến triển nặng.
+ Mẫu hình tổn thương mang tính chất đối xứng hai bên, tác động đồng thời lên cả chỏm xương đùi và diện khớp ổ chảo.
– Dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh:
+ Tăng sinh màng bao hoạt dịch và tràn dịch ổ khớp háng gây nên tình trạng thoát vị bao khớp, tăng áp lực nội khớp và kích thích phản ứng viêm tủy xương lân cận.
+ Loãng xương quanh khớp khởi phát dạng dải, nhanh chóng tiến triển thành loãng xương toàn thể vùng chậu – đùi do giải phóng các cytokine hướng viêm và ảnh hưởng của liệu pháp Corticoid kéo dài.
+ Hẹp khe khớp háng có tính chất đồng đều và hướng tâm (hẹp theo hướng trục), làm chỏm xương đùi di lệch về phía trong ổ chảo, khác biệt hoàn toàn với kiểu hẹp lệch tâm vùng chịu lực phía trên trong thoái hóa khớp háng.
+ Bào mòn xương bờ khớp khởi phát tại vị trí vỏ xương trống ở vùng chóp chỏm xương đùi và rãnh cổ chỏm, kết hợp các ổ nang xương dưới sụn do mô tân tạo xâm lấn phá hủy vỏ xương.
+ Biến dạng lồi ổ chảo là biến chứng nghiêm trọng ở giai đoạn muộn, biểu hiện bằng hiện tượng chỏm xương đùi và đáy ổ chảo nhô di lệch vào bên trong khung chậu vượt qua đường chậu – ngồi (đường Kohler).

[gallery link="file" columns="2" ids="178843,178844"]

III. Chẩn đoán phân biệt

– Thoái hóa khớp: Dấu hiệu đặc trưng gồm hẹp khe khớp không đồng đều ở vùng chịu lực, đặc xương dưới sụn, gai xương bờ khớp và nang xương dưới sụn; phân bố ưu thế tại khớp liên đốt xa, khớp liên đốt gần và khớp gốc ngón cái; đặc trưng là không có loãng xương quanh khớp, không có khuyết xương bờ khớp dạng đục lỗ hay mô tân tạo xâm lấn.
– Viêm khớp vảy nến: Tổn thương không đối xứng, ảnh hưởng ưu thế khớp liên đốt xa; hình ảnh đặc trưng gồm tiêu xương đốt xa tạo biến dạng bút chì trong ly, phản ứng màng xương dạng chồi gai, dính khớp xương và viêm điểm bám gân tại vị trí bám của gân và dây chằng; tuyệt đối không có biểu hiện loãng xương quanh khớp dạng dải.
– Viêm khớp Gút mạn tính: Ổ khuyết xương ngoài khớp hoặc sát khớp có bờ xơ hóa rõ kèm dấu hiệu viền xương nhô dạng mái che; hình thành các khối lắng đọng tinh thể urat gây bóng mờ phần mềm hoặc tăng tỷ trọng trên MDCT năng lượng kép; khe khớp được bảo tồn cho đến giai đoạn rất muộn của bệnh.
– Bệnh lý khớp Jaccoud trong Lupus ban đỏ hệ thống: Biểu hiện biến dạng khớp nghiêm trọng tương tự viêm khớp dạng thấp như lệch trục ngón tay, ngón tay cổ thiên nga hay ngón tay cúc áo nhưng có tính chất nắn chỉnh được; đặc điểm hình ảnh then chốt trên X-quang và MRI là hoàn toàn không có bào mòn vỏ xương hay hẹp khe khớp.
– Viêm cột sống dính khớp và nhóm bệnh lý khớp cột sống: Tổn thương các khớp lớn ngoại biên như khớp háng, khớp vai mang tính chất không đối xứng, đi kèm viêm điểm bám gân, xơ hóa và dính khớp xương sớm; hình ảnh X-quang và MRI luôn ghi nhận tổn thương khớp chậu đối xứng hai bên và cầu xương cột sống.
– Viêm khớp nhiễm trùng: Diễn tiến cấp tính tại một khớp duy nhất; bộc lộ hình ảnh tràn dịch ổ khớp lượng lớn, tiêu hủy nhanh chóng sụn khớp và vỏ xương dưới sụn trong vòng vài ngày đến vài tuần; MRI và siêu âm bộc lộ tình trạng vi áp-xe màng bao hoạt dịch và thâm nhiễm phần mềm xung quanh.

IV. Điều trị

– Mục tiêu điều trị và chiến lược kiểm soát bệnh:
+ Đạt được trạng thái lui bệnh lâm sàng hoặc hoạt tính bệnh thấp theo tiêu chuẩn ACR/EULAR (dựa trên các thang điểm DAS28, SDAI, CDAI), nhằm kiểm soát phản ứng viêm màng bao hoạt dịch, ngăn ngừa tổn thương phá hủy cấu trúc khớp và hạn chế nguy cơ tàn tật.
+ Áp dụng chiến lược điều trị nhắm đích kết hợp đánh giá định kỳ chỉ số hoạt tính bệnh và theo dõi sát tiến triển tổn thương trên chẩn đoán hình ảnh.
– Các nhóm thuốc điều trị nội khoa hệ thống:
+ Thuốc chống thấp khớp làm thay đổi tiến triển bệnh kinh điển (csDMARDs) bao gồm Methotrexate, Sulfasalazine, Leflunomide và Hydroxychloroquine, đóng vai trò là nền tảng điều trị ban đầu.
+ Thuốc chống thấp khớp làm thay đổi tiến triển bệnh sinh học (bDMARDs) bao gồm các chất ức chế TNF-alpha, IL-6 và thuốc nhắm đích tổng hợp (tsDMARDs) như chất ức chế JAK, chỉ định khi không đạt mục tiêu điều trị với csDMARDs.
+ Thuốc chống viêm không Steroid (NSAIDs) và Corticoid được sử dụng ngắn hạn làm liệu pháp cầu nối để kiểm soát triệu chứng viêm cấp tính trong thời gian chờ các thuốc DMARDs phát huy tác dụng đầy đủ.

– Can thiệp tối thiểu dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh:
+ Tiêm Corticoid nội khớp hoặc quanh màng bao gân dưới hướng dẫn của siêu âm phân giải cao giúp đưa chính xác thuốc vào vị trí viêm bao hoạt dịch, giảm tối đa tác dụng phụ hệ thống.
+ Can thiệp hủy màng bao hoạt dịch bằng hóa chất hoặc đồng vị phóng xạ dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc X-quang tăng sáng truyền hình trong các trường hợp viêm màng bao hoạt dịch phì đại kéo dài không đáp ứng với điều trị toàn thân.

– Phân loại chỉ định phẫu thuật tái tạo và can thiệp ngoại khoa:
+ Phẫu thuật cắt bỏ màng bao hoạt dịch qua nội soi hoặc mổ mở chỉ định khi tình trạng tăng sinh màng bao hoạt dịch kéo dài trên 6 tháng dù đã điều trị tối ưu, nhằm bảo tồn cấu trúc sụn và xương dưới sụn.
+ Phẫu thuật sửa chữa gân và tái tạo dây chằng chỉ định trong các trường hợp đứt rách gân duỗi, trật gân hoặc mất vững dây chằng quanh khớp cổ bàn tay và các ngón.
+ Phẫu thuật cố định dính khớp chỉ định ở các khớp biến dạng nặng, mất vững nghiêm trọng kèm đau dai dẳng hoặc đe dọa tổn thương tủy cổ trong bán trật khớp C1-C2.
+ Phẫu thuật thay khớp nhân tạo toàn phần hoặc bán phần (khớp háng, khớp gối, khớp vai, khớp khuỷu) chỉ định ở giai đoạn muộn khi khớp bị phá hủy hoàn toàn và mất chức năng vận động.