Ung Thư Túi Mật | Bài giảng CĐHA *

* Hình thái tổn thương
– Khối lớn chiếm chỗ lấp đầy lòng túi mật: túi mật bị thay thế hoàn toàn bởi khối u, thường là dấu hiệu của bệnh tiến triển ~ chiếm 2/3 trường hợp.
– Dày thành thành túi mật (lan tỏa / khu trú) ~ 20-30%
– Khối u nhú lòng túi mật (polyp) ~ 20%.

II. Chẩn đoán siêu âm

* Khối chiếm chỗ

– Chiếm tỷ lệ 40-65% bệnh nhân ung thư biểu mô túi mật khi phát hiện ban đầu.
– Do u phát triển lấp đầy lòng túi mật, không còn dịch mật bên trong, xóa mất thành túi mật, có thể lan tràn ra xung quanh và thường lan đến các ống mật gây tắc nghẽn.
– Mức độ hồi âm giảm hoặc đồng hồi âm với nhu mô gan kế cận, mẫu hồi âm không đồng nhất do hoại tử.
– Các ổ trống âm của dịch mật bị mắc kẹt hoặc khối u hoại tử, cũng như các ổ tăng âm kèm bóng cản do sỏi mật, túi mật sứ hoặc vôi hóa khối u.

[gallery link="file" ids="13950,13951,81382,81383,81413,177091"]

* Dạng dày thành

– Chiếm tỷ lệ 20-20%
– Dày thành túi mật lan tỏa hoặc khu trú (> 3mm) do u thâm nhiễm dọc theo thành túi mật, dày không đều.
– Hồi âm tăng hoặc giảm.
– Doppler: có thể tăng sinh mạch trong khối.
– Đây là loại khó chẩn đoán nhất vì hình ảnh tương tự nhiều bệnh lý lành tính gây dành thành túi mật.

[gallery link="file" columns="2" ids="81401,81402"]

* Dạng polyp

– Chiếm tỷ lệ 25%
– Khối u nhú lồi vào trong lòng túi mật, dạng nấm, kích thước > 1cm
– Có thể tăng âm, đồng âm hoặc giảm âm. Thường đồng âm vì không có hoại tử và vôi hóa.
– Thành túi mật dày khu trú vị trí polyp.

[gallery link="file" ids="111471,81411,78016,79283,141219,177094"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="4" link="file" ids="57321,57322,57324,57323"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="57329,57325,57328,57327,57326"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="57330,57331,57332,57333,57334"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="57335,57336,57337,57338,57339"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="4" ids="57340,57341,57342,57343"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="5" ids="57344,57345,57346,57347,57348"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="4" ids="57349,57350,57351,57352"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" ids="81323,81324,81325"]

=> Case lâm sàng 9:

[gallery link="file" ids="174229,174230,174231"]

III. Chẩn đoán CLVT

– Tổn thương dạng polyp hoặc dày thành túi mật không đều, khu trú hoặc lan tỏa, thường kèm theo sỏi túi mật.
– Sau tiêm khối thường ngấm thuốc mạnh hơn thành túi mật.

[gallery link="file" columns="5" ids="150514,167239,150515,14996,14998,51717,51718,51719,51720,51721,81406,81415,81417,81418,81434,153639,153640,157687,177096,177097"]

– Dạng tổn thương dày thành lan tỏa thường khó phân biệt với viêm túi mật mạn tính. Các dấu hiệu quan trọng cần chú ý gồm dày thành không đều, di căn và hạch bạch huyết to vùng lân cận.

[gallery columns="2" link="file" ids="81457,158227"]

– Dạng polyp thường kèm theo dày thành túi mật lân cận.

[gallery link="file" ids="150519,150520,150521,150522,158229,158230"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="51783,51784,51785,51786,51787"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="81328,81329,81330,81331,81332"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="81334,81335,81336,81337,81338"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="81340,81341,81342,81343,81344"]

– Giai đoạn muộn có thể thấy túi mật biến dạng và khối phát triển chiếm toàn bộ lòng túi mật, xâm lấn giường túi mật, rốn gan, mạch máu, xâm lấn nhu mô gan vùng hạ phân thùy V hoặc IV gây giãn đường mật trong gan, xâm lấn DII tá tràng, đại tràng góc gan, thành bụng. Khối túi mật & gan có giới hạn không rõ và nhiều thùy, giảm tỷ trọng so với nhu mô gan cả trước và sau tiêm, có thể khó phân biệt với khối u gan nguyên phát. Nếu khối u xâm nhập cửa gan, có thể giống với u Klatskin.

=> Case lâm sàng:

[gallery link="file" columns="5" ids="14999,15000,15001,81366,81367,81368,81421,81427,81428,81430,81432,81433,81449,81450,81451,150525,150526,153642,158232,158233"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="40935,40934,40933,40932,40931,40936,40930,40929"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="45220,45219,45218,45217,45216"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="49940,49939,49938,49937,49936"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="81346,81347,81348,81349,81350"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="121986,121987,121988,121989,121991,121992,121993,121994,121995,121996"]

– Hạch rốn gan, đầu tụy, quanh động mạch chủ.

[gallery link="file" ids="81453,81371,81439,81440,81455,158225"]

– Đường mật có thể giãn do chèn ép và thâm nhiễm u.

[gallery link="file" ids="81374,81379,81375"]

– Di căn: gan, phúc mạc, buồng trứng, phổi…

[gallery link="file" ids="158235,158223,81377"]

IV. Chẩn đoán phân biệt

* Kiểu hình ngấm thuốc

– Loại I: dày thành túi mật, mất phân biệt cấu trúc lớp, ngấm thuốc không đồng nhất sau tiêm => Thường gặp trong ung thư túi mật, viêm túi mật hạt vàng.
– Loại II: lớp trong dày ngấm thuốc mạnh, lớp ngoài mỏng ngấm thuốc kém hoặc không ngấm thuốc => Thường gặp trong ung thư túi mật.
– Loại III: còn rõ cấu trúc lớp, lớp trong dày ngấm thuốc, có các nang nhỏ, lớp ngoài mỏng không ngấm thuốc => Thường gặp trong u cơ tuyến.
– Loại IV: lớp trong mỏng ngấm thuốc kém, lớp ngoài mỏng không ngấm thuốc => Thường gặp trong viêm túi mật mạn.
– Loại V: lớp trong mỏng ngấm thuốc kém, lớp ngoài dày không ngấm thuốc => Thường gặp trong viêm túi mật cấp.

[gallery link="file" columns="5" ids="177212,177217,177213,177218,177214,177219,177215,177220,177216,177221"]

* Polyp túi mật

– Polyp lành tính: 
+ Kích thước < 5mm: thường là polyp cholesterol. 5-10mm: không gia tăng kích thước hoặc phát triển chậm.
+ Thường có cuống, thành túi mật không dày.
+ > 50% polyp cholesterol biểu hiện đa polyps.
+ Sau tiêm ngấm thuốc đồng nhất với thành túi mật.

[gallery columns="2" link="file" ids="81369,153636"]

– Polyp ác tính:
+ Khoảng 62.5% polyp > 10mm là ác tính. Kích thước tăng nhánh trong quá trình theo dõi.
+ Thường không có cuống, chân bám rộng vào thành túi mật, thành túi mật lân cận dày.
+ Đa số tổn thương đơn độc.
+ Sau tiêm ngấm thuốc mạnh so với thành túi mật.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="81314,81315,81316,81317,81318"]

* U cơ tuyến túi mật

– U cơ tuyến túi mật (Adenomyomatosis) là một dạng tăng sản lành tính của thành túi mật, hiếm gặp, chiếm tỉ lệ khoảng dưới 5% các trường hợp phẫu thuật cắt túi mật.
– Điển hình nhất gặp ở nhóm tuổi 50, tăng lên theo tuổi.
– Tỷ lệ nam/nữ = 3:1
– Bệnh thường được phát hiện ngẫu nhiên, không cần điều trị.
– Bệnh cơ tuyến túi mật là tăng sản và dày lên của lớp niêm mạc và lớp cơ cùng với các túi thừa trong thành túi mật (xoang Rokitansky-Aschoff). Lớp niêm mạc thoát vị vào trong lớp cơ túi mật, các túi thừa này có thể thông với lòng túi mật và chứa tinh thể cholesterol, bùn, nhiều sỏi nhỏ bên trong.
– Bất thường có thể khu trú (thường gặp ở vùng đáy) 37.5%, lan tỏa 29.5%, phân đoạn 33%.
– Thường không gây triệu chứng rõ rệt. Tuy nhiên, nó thường liên quan đến tình trạng viêm đường mật mãn tính.

– Hình ảnh siêu âm
+ Thành dày khu trú (có thể thấy khối u từ vùng đáy lồi vào lòng túi mật) hay lan tỏa, phân đoạn nhưng không phù nề. Dạng khu trú thường gặp nhất, thường ảnh hưởng đến vùng đáy túi mật. Dạng phân đoạn gây dày thành túi mật hình vòng, dẫn đến hẹp lòng túi mật. Dày thành ở đoạn giữa túi mật có thể tạo ra hình dạng giống đồng hồ cát.
+ Có cấu trúc dạng nang (xoang Rokitansky – Aschoff) trong thành túi mật, trống âm, có hoặc không kèm xảo ảnh đuôi sao chổi (sỏi hay tinh thể cholesterol).
+ Niêm mạc và thành ngoài trơn láng (không do viêm).
+ Có thể có sỏi túi mật đi kèm.
+ Doppler: dấu hiệu lấp lánh (Twinkle sign) hay xảo ảnh lấp lánh (Twinkling artifact).

[gallery link="file" columns="4" ids="51624,187837,51622,51621,51623,52736,81399,129817,129818,129819,141213,141214"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="51626,51627,51628,51629,51630,51631"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="51634,51635,51636,51637,51638"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="51640,51641,51642,51643,51644"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="51646,51647,51648,51649,51650"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="51652,51653,51654,51655,51656"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="4" ids="51659,51660,51661,51663"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="4" ids="51666,51667,51668,51669"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" columns="4" ids="51674,51675,51676,51677"]

=> Case lâm sàng 9:

[gallery link="file" columns="5" ids="51678,51679,51680,51681,51682"]

=> Case lâm sàng 10:

[gallery link="file" columns="5" ids="51694,51695,51696,51697,51698"]

– Hình ảnh cắt lớp vi tính
+ Thành túi mật dày (khu trú, lan tỏa hoặc phân đoạn), không thấy phù nề hay thâm nhiễm.
+ Nhiều cấu trúc dạng nang (xoang Rokitansky – Aschoff) kích thước khác nhau trong thành, bề mặt biểu mô ngấm thuốc thuốc mạnh, nằm trong lớp cơ phì đại ngấm thuốc kém => giống như chuỗi hạt “rosary sign”.
+ Có thể kèm bùn hay sỏi túi mật.

[gallery link="file" columns="5" ids="51715,51711,51712,51713,51714,150508,153631,153632,156581,177099"]

=> Case lâm sàng 1

[gallery columns="4" link="file" ids="33125,33126,33127,33128"]

=> Case lâm sàng 2

[gallery link="file" columns="4" ids="49944,49943,49950,49949,49948,49947,49946,49945"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="51685,51686,51687,51688,51689,51690,51691,51692"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="51700,51701,51702,51703,51704,51705,51706,51708"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="63672,63673,63674,63675,63671"]

– Hình ảnh cộng hưởng từ
+ Dày thành túi mật
+ Nang trong thành túi mật => Dấu hiệu chuỗi ngọc trai: nhiều nang hình tròn trong thành, tăng tín hiệu trên T2W và MRCP, giảm tín hiệu trên T1W, thành nang không ngấm thuốc đối quang từ sau tiêm.
+ Tín hiệu của các xoang Rokitansky-Aschoff có thể thay đổi tùy thuộc vào nồng độ dịch mật. T1W có thể tăng tín hiệu nếu chứa dịch mật đặc hoặc mảnh vụn.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="55887,55888,55889,55890,55891"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="81178,81175,81176,81177,81179"]

* Di căn túi mật

– Ung thư hắc tố là khối u nguyên phát phổ biến nhất, tiếp đó là ung thư phổi, ung thư thực quản, tụy, đại tràng, thận.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Một hoặc nhiều khối dạng polyp, n gấm thuốc sau tiêm.
+ Dày thành túi mật vị trí polyp.
+ Khối tăng sinh mạch, ngấm thuốc sớm thì động mạch, thải thuốc sớm thường liên quan tới ung thư nguyên phát hắc tố, HCC hoặc RCC.
+ Khối ngấm thuốc kéo dài tới thì tĩnh mạch cửa thường gặp trong di căn từ ung thư biểu mô đường tiêu hóa.

[gallery link="file" columns="5" ids="81391,81386,81389,81385,81387,81388,81390,81404,150536,150537"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="81307,81308,81309,81310,81311"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="81353,81354,81355"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="81357,81358,81359"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="81361,81362,81363"]

* Chảy máu túi mật

– Máu có thể xuất hiện dưới dạng bùn tăng âm trong túi mật ở giai đoạn khởi đầu, và giai đoạn sau là một khối tăng âm hoặc giảm âm, di động, không bóng cản
– Đôi khi khối máu tụ không di động và có thể giả polyp, ung thư biểu mô, hoặc bùn mật giả u (tumefactive sludge)
– Theo dõi siêu âm trong vài ngày hoặc vài tuần thường phát hiện sự thay đổi kích thước hoặc hình thái, do đó loại trừ polyp hoặc carrcinoma
– Các nguyên nhân gây máu cục trong túi mật do chảy máu đường mật gồm: sinh thiết gan hoặc các thủ thuật xâm lấn khác, vỡ phình mạch của động mạch gan, viêm túi mật chảy máu, nhiễm trùng đường mật, các khối u đường mật và các bất thường mạch máu khác.

[gallery link="file" columns="5" ids="14834,14833,14832,14835,14846"]

* Sỏi bùn và bùn mật

– Sỏi bùn: tăng âm nhưng không kèm bóng cản, mức độ âm ít hơn sỏi, di động khi thay đổi tư thế.
– Bùn mật: Điển hình là tăng âm so với dịch mật, không kèm bóng cản, hình dạng thay đổi, luôn lắng đọng phần thấp tạo hình ảnh mức – dịch với phần trên là dịch mật sinh lý không tạo hồi âm còn phần dưới là lớp lắng đọng tạo hồi âm tương đối đồng nhất, mức độ hồi âm trung bình và không bao giờ tạo bóng lưng phía sau. Khi thay đổi tư thế bệnh nhân thì lớp lắng cặn này thay đổi, tuy nhiên mức độ rất chậm do bản chất đặc quánh của cặn mật.

[gallery link="file" ids="81393,33051,33052,33053,33054,37624"]

* Viêm túi mật u hạt vàng

– Các nốt giảm tỷ trọng 5-20mm trong thành túi mật.
– Thành túi mật ngấm thuốc kém hoặc không ngấm thuốc sau tiêm.

[gallery link="file" columns="5" ids="14992,14993,14994,150528,150529"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="49958,49957,49956,49955,49954"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="61577,61578,61579"]