Tiếp Cận Chẩn Đoán U Gan I Bài giảng CĐHA

* Ngấm thuốc

– Sự khác biệt về nguồn cung cấp máu cho khối u gan dẫn đến các hình thái ngấm thuốc khác nhau giữa khối u gan và nhu mô gan bình thường trong các thì ngấm thuốc khác nhau.

* Thì động mạch

– Thì động mạch (Arterial phase)
– Khối u giàu mạch sẽ ngấm thuốc thông qua động mạch gan, khi nhu mô gan bình thường chưa ngấm, vì chất cản quang chưa có trong hệ thống tĩnh mạch cửa. Những khối u giàu mạch nhìn thấy dưới dạng tổn thương tăng tỷ trọng so với nhu mô gan lành xung quanh.
– Thời điểm chụp và tốc độ bơm thuốc cản quang là rất quan trọng để tạo hình ảnh thì động mạch.
– Khối u giàu mạch sẽ ngấm tối ưu tại thời điểm 35 giây sau tiêm thuốc cản quang (thì động mạch muộn). Khoảng thời gian này là cần thiết để thuốc cản quang đi từ tĩnh mạch ngoại vi đến động mạch gan và khuếch tán vào khối u gan.
– Lưu ý rằng trong thì động mạch muộn, phải có sự ngấm thuốc của tĩnh mạch cửa.
– Thì động mạch sớm sử dụng khi cần phim chụp mạch. Ví dụ như bản đồ cho điều trị nút mạch khối u gan bằng hóa chất.
– Điều quan trọng sau thời điểm chụp là tốc độ tiêm thuốc cản quang. Đối với chụp thì động mạch, kết quả tốt nhất là với tốc độ tiêm 5ml/giây.

[gallery link="file" columns="5" ids="116681,116682,116683,116684,116685"]

* Thì tĩnh mạch cửa

– Thì tĩnh mạch cửa (Portal Venous phase)
– Khi nhu mô gan lành xung quanh bắt đầu ngấm thuốc trong thì tĩnh mạch cửa, những tổn thương giàu mạch có thể bị che lấp. Khối u gan nghèo mạch dễ được phát hiện, khi nhu mô gan lành xung quanh ngấm thuốc tối đa. Những khối u nghèo mạch nhìn thấy được dưới dạng tổn thương giảm tỷ trọng so với nhu mô gan lành xung quanh.
– Thời điểm tốt nhất bắt đầu quét là khoảng 75 giây, vì vậy đây là thì tĩnh mạch cửa muộn, vì sự ngấm thuốc tĩnh mạch cửa đã bắt đầu ở 35 giây trong thì động mạch muộn.
– Thì tĩnh mạch cửa muộn còn được gọi là thì gan vì đã có sự ngấm thuốc của các tĩnh mạch trên gan. Nếu không thấy ngấm thuốc các tĩnh mạch gan => chụp quá sớm.

* Thì muộn

– Thì muộn (Equilibrium Phase)
– Các khối u dễ quan sát thấy do thải chất cản quang chậm hơn hoặc nhanh hơn so với nhu mô gan bình thường => tổn thương trở thành tăng hoặc giảm tỷ trọng so với nhu mô gan lành xung quanh.
– Thì muộn là khi chất cản quang thải thuốc ra khỏi gan và nhu mô gan bắt đầu giảm tỷ trọng do thải thuốc.
– Giai đoạn này bắt đầu vào khoảng 3-4 phút sau khi tiêm thuốc cản quang và chụp tốt nhất là 10 phút sau khi tiêm thuốc cản quang.
– Thì này có thể có giá trị đánh giá: khối u thải thuốc nhanh trong các khối u giàu mạch như HCC hoặc giữ thuốc cản quang trong hồ máu như trong khối u máu hoặc giữ thuốc cản quang trong mô xơ vỏ bao (HCC) hoặc mô sẹo (FNH, ung thư đường mật).

– Tổn thương tăng tỷ trọng tương đối trong thì muộn:
+ Mô xơ là mô được tổ chức tốt và mật độ dày đặc làm cho cho iốt hoặc gadolinium vào rất chậm. Tuy nhiên khi thuốc cản quang đi vào, sự thải thuốc ra ở thì muộn trong mô xơ cũng chậm như vậy.
+ Vì vậy khi nhu mô gan bình thường đã thải thuốc, các thành phần xơ của khối u sẽ tăng tỷ trọng hơn.

[gallery link="file" columns="4" ids="140358,140357,140356,140355"]

– Tổn thương giảm tỷ trọng tương đối trong thì muộn: thì muộn, khối u thải thuốc nhiều hơn so với nhu mô gan xung quanh. Các tổn thương lành tính thường sẽ không thấy kiểu thải thuốc này do hững khối u lành tính không có đủ mạch máu tân sinh trong u để thải thuốc nhanh.

* Hồ máu và u máu

– Hồ máu và u máu (Blood pool / Hemangioma)
– Trong u máu các vùng ngấm thuốc trong u phải phù hợp (đồng tỷ trọng) với tỷ trọng các mạch thích hợp (hồ máu) tại mọi thời điểm.
– Vì vậy, trong thì động mạch, các vùng ngấm thuốc của tổn thương phải gần như đồng tỷ trọng với động mạch chủ ngấm thuốc, trong khi thì tĩnh mạch cửa, nó phải đồng tỷ trọng với ngấm thuốc của tĩnh mạch cửa, trong thì muộn, nó đồng tỷ trọng với các mạch máu.

[gallery columns="2" link="file" ids="140323,140347"]

* Quy trình CT sửa đổi

– Phải điều chỉnh quy trình của mình tùy theo máy cắt lớp, tốc độ tiêm thuốc cản quang và nhóm bệnh nhân thăm khám
– Với máy cắt lớp đơn dãy, sẽ mất khoảng 20 giây để quét gan. Đối với chụp thì giai đoạn động mạch muộn, 35 giây là thời gian tối ưu, vì vậy bắt đầu khoảng 25 giây và kết thúc sau khoảng 45 giây.
– Tuy nhiên, máy cắt lớp 64 lát sẽ có thể kiểm tra toàn bộ gan trong 4 giây. Vì vậy,  bắt đầu quét trong khoảng 33 giây, thời gian này muộn hơn nhiều so với khi quét máy đơn dãy. .
– Trong chụp thì động mạch, thời gian dành cho thì này hẹp vì chỉ có thời gian giới hạn trước khi nhu mô gan xung quanh bắt đầu ngấm thuốc và che khuất tổn thương giàu mạch.
– Đối với chụp thì tĩnh mạch cửa thì khác. Ở đây không cần chụp quá sớm, vì muốn có nhiều thuốc cản quang vào gan và cần có thời gian để thuốc cản quang đi từ tĩnh mạch cửa vào nhu mô gan. Bên cạnh đó có nhiều thời gian hơn, bởi vì thì muộn bắt đầu vào khoảng 3-4 phút. Vì vậy, bắt đầu ở 75 giây với bất kỳ máy cắt lớp nào bạn có. Chỉ khi tiêm với tốc độ cao 5ml/giây, có thể bắt đầu sớm hơn khoảng 65-70 giây.
– Chụp thì động mạch trong các trường hợp sau:
+ Mô tả đặc điểm của tổn thương gan không rõ nguyên nhân.
+ Phát hiện HCC ở những bệnh nhân có AlphaFP cao.
+ Sàng lọc bệnh nhân xơ gan để tìm ung thư biểu mô tế bào gan.
+ Phát hiện các di căn giàu mạch

II. Khối u gan

1. Giàu mạch

– Tổn thương giàu mạch (Hypervascular lesions): các tổn thương lành tính ngấm thuốc thì động mạch bao gồm các khối u gan nguyên phát như FNH, u tuyến và u máu nhỏ lấp đầy nhanh bằng thuốc cản quang.
– Những khối u lành tính này phải được phân biệt với khối u gan ác tính giàu mạch phổ biến là HCC và di căn giàu mạch từ ung thư hắc tố, ung thư biểu mô tế bào thận, ung thư vú, u thần kinh nội tiết.
– Các tổn thương giàu mạch có thể giống nhau trong thì động mạch. Phân biệt bằng cách xem xét kiểu ngấm thuốc trong các thì khác và các đặc điểm đại thể bổ sung cùng với dấu hiệu lâm sàng:
+ Di căn giàu mạch sẽ được xem xét ở những bệnh nhân có khối u nguyên phát đã biết.
+ HCC được xem xét khi có xơ gan
+ FNH được xem xét ở phụ nữ trẻ
+ U tuyến gan ở bệnh nhân dùng thuốc tránh thai, steroid đồng hóa hoặc có tiền sử bệnh dự trữ glycogen.

[gallery link="file" ids="140256,140267,140332"]

=> Case lâm sàng 1: di căn gan

[gallery link="file" columns="4" ids="41841,41840,41839,41838"]

=> Case lâm sàng 2: u tuyến

[gallery link="file" columns="4" ids="33970,33971,33972,33973"]

2. Nghèo mạch

– Các khối u gan nghèo mạch (Hypovascular lesions) thường gặp hơn các khối u giàu mạch.
– Hầu hết các tổn thương nghèo mạch là ác tính và di căn là phổ biến nhất.
– Mặc dù các khối u gan nguyên phát chủ yếu là giàu mạch, nhưng vẫn có những trường hợp ngoại lệ.
+ 10% HCC là nghèo mạch
+ Ung thư đường mật ngèo mạch nhưng có thể ngấm thuốc thì muộn.

[gallery link="file" ids="140380,140381,140382"]

=> Case lâm sàng 1: K đường mật

[gallery link="file" columns="4" ids="54561,54562,54563,54564"]

3. Sẹo xơ

– Tổn thương gan có thể có sẹo ở trung tâm: FNH, ung thư tế bào xơ dẹt, ung thư biểu mô đường mật, u máu và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC).
– Trên cắt lớp vi tính: sẹo trung tâm đôi khi có thể thấy là một cấu trúc giảm tỷ trọng, ngấm thuốc thì muộn.

[gallery link="file" columns="5" ids="140310,140311,140312,140031,140316,114715,142587,142592,142595"]

=> Case lâm sàng 1: FNH

[gallery link="file" columns="4" ids="40023,40016,40022,40021"]

=> Case lâm sàng 2: FNH

[gallery link="file" columns="4" ids="40020,40019,40018,40017"]

– Trên MRI: mô sẹo giảm tín hiệu trên T1W và T2W do những thay đổi mạnh về mô xơ. Sẹo trung tâm trong FNH thì tăng tín hiệu trên xung T2W do phù => xung T2W rất hữu ích nếu muốn phân biệt FNH với ung thư tế bào gan xơ dẹt.

4. Vỏ bao

– Tổn thương gan có thể có vỏ bao: u tuyến, HCC, u tuyến nang đường mật (biliary cystadenoma) và ung thư tuyến nang đường mật (cystadenocarcinoma), trong đó phổ biến nhất là HCC.
– Vỏ bao sẽ không ngấm thuốc trong thì động mạch và ngay cả trong thì tĩnh mạch cửa, nó sẽ giảm tỷ trọng, bởi mô xơ ngấm thuốc rất chậm.
– Vỏ bao thường được nhìn thấy rõ nhất trong thì muộn như 1 cấu trúc tăng tỷ trọng tương đối.

[gallery link="file" columns="5" ids="140208,140235,140236,140229,140254"]

– 30% trường hợp u tuyến tế bào gan (Adenoma) thường có một vỏ bao xơ mỏng. Nó có đường bờ rõ và các động mạch nuôi dưới vỏ được xác định rõ.

=> Case lâm sàng 1: u tuyến tế bào gan

[gallery link="file" columns="4" ids="33970,33971,33972,33973"]

=> Case lâm sàng 2: u tuyến tế bào gan

[gallery link="file" columns="4" ids="95727,95728,95729,95730"]

5. Vôi hóa

– Vôi hóa trung tâm u có thể thấy trong:
+ Di căn: thường gặp do di căn ung thư buồng trứng, nguyên bào thần kinh, trực tràng và dạ dày.
+ Ung thư biểu mô tế bào gan dạng xơ dẹt (FLC)
+ Ung thư đường mật
+ U máu
+ U tuyến tế bào gan
+ U nguyên bào gan
+ U thần kinh nội tiết
– Các nốt vôi hóa này tăng tỷ trọng trên CT và giảm tín hiệu trên xung T1W, T2W.

[gallery link="file" columns="4" ids="142609,140021,140316,142590,140338,142600,142606,142601,142604,142605,142607"]

=> Case lâm sàng 1: di căn gan

[gallery link="file" ids="15036,15037,15038"]

=> Case lâm sàng 2: u máu

[gallery columns="4" link="file" ids="40974,40975,40973,40972"]

6. Mỡ

– Mỡ trong khối u gan có thể thấy trong:
+ U tuyến tế bào gan
+ FNH
+ HCC
+ U mỡ
+ U mỡ cơ mạch
+ U quái
+ Sarcoma mỡ tại gan và di căn
– Tổ chức mỡ giảm tỷ trọng trên CT (-60 / -100HU). Tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W, T2W, giảm tín hiệu trên chuỗi xung xoá mỡ (fatsat) hoặc out-of-phase.

[gallery link="file" ids="140259,161394,140389"]

=> Case lâm sàng 1: HCC

[gallery link="file" columns="4" ids="41347,41346,41345,41344"]

=> Case lâm sàng 2: U tuyến

[gallery link="file" ids="39892,39893,39896,39895,39891,39894"]

=> Case lâm sàng 3: U mỡ

[gallery link="file" columns="5" ids="142559,142560,142561,142562,142563"]

=> Case lâm sàng 4: U mỡ cơ mạch

[gallery link="file" columns="4" ids="142566,142567,142568,142569"]

=> Case lâm sàng 5: U mỡ cơ mạch

[gallery link="file" columns="4" ids="142579,142580,142581,142582"]

7. Xuất huyết

– Xuất huyết trong các khối u gan gặp trong: u tuyến, di căn gan, HCC
– Thành phần xuất huyết tăng tỷ trọng tự nhiên trước tiêm 35-90HU

[gallery link="file" ids="140213,140282,140385"]

=> Case lâm sàng 1: U tuyến

[gallery link="file" columns="5" ids="62058,62059,62060,62061,62063"]

8. Thành phần nang

– Nếu một tổn thương có tỷ trọng gần bằng dịch ở trung tâm và không ngấm ở trung tâm được gọi là tổn thương dạng nang.
– Nó có thể là một nang sán, khối u hoại tử trung tâm, di căn dạng nang hoặc di căn với hoại tử trung tâm.
– Luôn chẩn đoán loại trừ với apxe gan.

[gallery link="file" columns="4" ids="140233,140326,140327,140336"]

9. Co kéo bao gan

– Hầu hết các khối u gan sẽ biểu hiện dưới dạng một khối. Tuy nhiên, một số khối u có dạng phát triển thâm nhiễm với nhiều mô xơ và không gây hiệu ứng khối, có thể gây co kéo bao gan lân cận (Retraction capsule).

[gallery link="file" columns="4" ids="165707,165717,165723,165722,140247,140248,165729,169364"]

– Lý do khác có thể gây co kéo bao gan: xơ hoá và teo nhu mô, giảm kích thước của tổn thương gan đã có trước đó, do chèn ép từ bên ngoài ban gan hoặc tổn tương dưới bao gan.

[gallery link="file" columns="5" ids="165711,165712,165713,165719,165731"]

=> Case lâm sàng 1: xơ gan

[gallery link="file" columns="4" ids="173531,173532,173533,173534"]

=> Case lâm sàng 2: xơ gan

[gallery link="file" columns="5" ids="174024,174025,174026,174027,174028"]

– Lý do khác có thể gây co kéo bao gan cục bộ là teo gan do tắc đường mật hoặc tắc nghẽn tĩnh mạch cửa mạn tính.

– Giả co kéo bao gan:

[gallery link="file" ids="165734,165741,165742"]

10. Ngấm thuốc ngoại vi

– Ngấm thuốc ngoại vi và lấp đầy dần trung tâm thường được coi là một đặc điểm điển hình của u máu, nhưng không phải vậy.
– Ngấm thuốc viền ngoại vi là đặc điểm điển hình của tổn thương ác tính, chỉ ngấm ngoại vi dạng chấm nốt không liên tục và có đặc điểm của hồ máu (thành phần ngấm thuốc có tỷ trọng ~ tỷ trọng mạch máu) mới là đặc điểm của u máu.

– Nhiều tổn thương cho thấy lấp đầy dần thuốc cản quang vào trung tâm.
+ Di căn nghèo mạch: sẽ cho thấy sự khuếch tán thuốc cản quang từ ngoại vi vào trong tổn thương. Vùng trung tâm thường không ngấm thuốc.

[gallery columns="4" link="file" ids="41755,41754,41753,41752"]

+ Ung thư biểu mô đường mật: sẽ có dấu hiệu lấp đầy dần vì trung tâm xơ sẽ ngấm thuốc chậm trong thì muộn.

+ HCC không điển hình: ngấm thuốc mạnh ở thì động mạch nhưng không rõ tính chất thải thuốc thì tĩnh mạch, có thể đồng tỷ trọng hay tăng tỷ trọng hơn nhu mô gan xung quanh do nhiều thành phần xơ ngấm thuốc muộn trong khối.

[gallery link="file" columns="4" ids="41464,41463,41462,41461"]