I. Đại cương
– Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (Transitonal Cell Carcinoma – TCC) là bệnh ác tính nguyên phát phổ biến nhất của đường tiết niệu và có thể được tìm thấy dọc theo toàn bộ chiều dài của nó, từ bể thận đến bàng quang.
– Thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, với độ tuổi phát hiện trung bình là 65.
– Tỷ lệ nam/nữ = 3:1
– Yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, hóa chất, điều trị cyclophosphamide, virus u nhú ở người, lạm dụng thuốc giảm đau.
– Lâm sàng: đái máu đại thể (70-80%), đau (50%).
– Hình thái tổn thương:
+ Chiếm đa số là dạng nhú với chân rộng
+ Dạng thâm nhiễm làm dày và nhiễm cứng thành hệ thống góp và bài xuất.
– Vị trí tổn thương:
+ Bể thận: không phổ biến ~ 2-3%
+ Niệu quản: ít gặp nhất ~ 1%
+ Bàng quang: phổ biến nhất ~ 97%
NỘI DUNG WEB
» 422 Bài giảng chẩn đoán hình ảnh
» X-quang / Siêu âm / CT Scan / MRI
» 25.000 Hình ảnh case lâm sàng
ĐỐI TƯỢNG
» Kỹ thuật viên CĐHA
» Sinh viên Y đa khoa
» Bác sĩ khối lâm sàng
» Bác sĩ chuyên khoa CĐHA
Nội dung Bài giảng & Case lâm sàng thường xuyên được cập nhật !
Đăng nhập Tài khoản để xem Nội dung Bài giảng & Case lâm sàng !!!
– Ung thư biểu mô: > 95% (thể nhú Papillary carcinoma – 80% và non papillary carcinoma 20%) – Tiểu máu đại thể hay vi thể (75%) là biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất của bướu niệu mạc bể thận và niệu quản. – Thận hình hạt đậu nằm phía sau ổ phúc mạc, 2 bên cột sống. => Siêu âm Doppler: – Có thể thấy hình vôi hóa trong u (khoảng 2-7%) => Case lâm sàng 1: – Vôi hóa có thể gặp trong 2-7% trường hợp. – Dấu hiệu “Goblet sign hoặc Champagne glass sign”: dấu hiệu này thấy rõ trên chụp niệu quản ngược dòng, sử dụng trong trường hợp thận câm. Niệu quản ngang mức vị trí khối u giãn, đoạn niệu quản phía dưới không giãn => hình ảnh cái ly. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: – Hình khuyết thuốc trong bàng quang, bờ không đều. – Khối giảm âm hoặc đồng âm với nhu mô thận. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: => Case lâm sàng 5: => Case lâm sàng 6: => Case lâm sàng 7: => Case lâm sàng 8: => Case lâm sàng 9: => Case lâm sàng 10: => Case lâm sàng 11: => Case lâm sàng 12: => Case lâm sàng 13: => Case lâm sàng 14: – Hình ảnh dày thành niệu quản hoặc khối có âm choán chỗ trong lòng niệu quản => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: => Case lâm sàng 5: => Case lâm sàng 6: => Case lâm sàng 7: => Case lâm sàng 8: => Case lâm sàng 9: – U ở bàng quang siêu âm dễ đánh giá do nước tiểu bao quanh, có thể đánh giá mức độ xâm lấn thành bàng quang và tổ chức lân cận. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: – Trước tiêm: đồng hoặc tăng nhẹ tỷ trọng so với nước tiểu và nhu mô thận. Tỷ trọng khoảng 30-50HU. Vôi hóa hiếm gặp (2%). – Tổn thương lấp đầy bể thận làm mất cấu trúc bể thận bình thường trên lát cắt axial => Dấu hiệu “Faceless kidney” => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: => Case lâm sàng 5: => Case lâm sàng 6: => Case lâm sàng 7: => Case lâm sàng 8: – Tổn thương đa ổ – Xâm lấn động mạch chủ bụng – Xâm lấn bao thận – Xâm lấn động mạch thận – Xâm lấn tĩnh mạch thận – Di căn hạch vùng, di căn xa. – Thường gặp ở niệu quản 1/3 dưới (73%). Có thể gặp cả 2 bên niệu quản (2-5%). => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: => Case lâm sàng 5: => Case lâm sàng 6: – Khối có tỷ trọng tổ chức phát triển từ thành bàng quang, bờ không đều => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: * T – Tx: Không đánh giá được khối u * N – Nx: Không đánh giá được hạch khu vực * M – Mx: Không đánh giá được di căn xa – Đánh giá hình ảnh ở thì bài tiết. => Case lâm sàng 1: – Lymphoma sẽ có xu hướng xâm lấn dọc theo thành niệu quản => thành dày đều, lan tỏa. – Dày niêm mạc đài bể thận và niệu quản, thường dày đều quanh chu vi, không khối nốt khu trú. – U nguyên phát lành tính ở niệu quản rất hiếm gặp, trong đó hay gặp nhất là polyp xơ biểu mô (Fibroepithelial polyp) – chiếm 2-6% u niệu quản. => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: – Viêm thận u hạt vàng (Xanthogranulomatous pyelonephritis): tình trạng viêm thận mãn tính không điển hình do vi trùng. – Gọi là u hạt vàng bởi phản ứng viêm gây ra ở thận về vi thể là những đại thực bào chứa đầy chất mỡ, về đại thể phần lớn thận bị thay thế bởi những khối thùy màu vàng. – Cục máu đông thường do chấn thương, khối u, sỏi thận và điều trị bằng thuốc chống đông máu. – Khối u bể thận, niệu quản:* Giải phẫu bệnh
– Ung thư tế bào vẩy (Squamous cell): 3%
– Ung thư biểu mô tuyến: 1%* Lâm sàng
– Đau lưng do tắt nghẽn dần dần căng trướng hệ thống bài tiết của thận và niệu quản hoặc đau quặn thận do tắt nghẽn bởi máu cục.
– Khối vùng hông lưng ghi nhận 10-20%.
– Tiểu khó (6%) được báo cáo; vài bệnh nhân có triệu chứng kích thích đường tiểu dưới như nóng rát khi tiểu
– Sụt cân, chán ăn, khối vùng hông lưng, đau xương là triệu chứng của bệnh di căn xa gặp trong một số ít bệnh nhân* Giải phẫu
– Kích thước: dày 3cm, rộng 6cm, cao 11cm. Trọng lượng: 150gram (nam) và 135 gram (nữ).
– Rốn thận chứa mạch máu ra-vào thận và niệu quản.
– Ngoài cùng là mạc thận, bản chất là mô liên kết, gồm 2 lá (trong và ngoài). Tiếp đến là lớp mỡ quanh thận, rồi đến bao thận và cuối cùng là nhu mô thận.
– Động mạch thận: thận được cấp máu bởi động mạch thận, tách ra từ động mạch chủ bụng. Động mạch thận phải đi phía sau tĩnh mạch chủ dưới. Động mạch thận vào thận qua rốn thận, sau đó chia làm nhiều nhánh – chia các động mạch liên thùy – chia thành nhiều động mạch cung.
– Cấu tạo thận: xoang thận ở giữa – xung quanh là nhu mô thận (vỏ thận + tủy thận)
+ Xoang thận: chứa mạch máu và thần kinh thận, hệ thống đài bể thận và mô liên kết mỡ. Đài thận nhỏ nhận nước tiểu từ nhú thận, đổ ra đài thận lớn, đài thận lớn hợp thành bể thận – nối với niệu quản.
+ Vỏ thận: nằm ngay dưới bao thận, gồm cột thận (giữa các tháp thận) và các tiểu thùy vỏ từ đáy tháp thận tới bao thận.
+ Tủy thận: do các tháp thận (tháp Malpighi) tạo nên. Đáy tháp thận hướng về phía vỏ thận, đỉnh hướng về phía xoang thận, lồi vào trong xoang thận tạo nên nhú thận – nối với đài thận nhỏ.II. Chẩn đoán x-quang
* TCC tại thận
– Bóng thận to
– Biểu hiện hình khuyết thuốc trong đài, bể thận. Hình khuyết thuốc thường lệch bên, chân rộng.
– Hẹp cổ đài thận, cắt cụt đài thận
– Giãn khu trú đài thận hoặc giãn đài bể thận tùy theo vị trí khối u
– Có thể thấy thận câm* TCC niệu quản
– Biểu hiện hình khuyết thuốc trong lòng niệu quản.
– Hoặc đoạn niệu quản bị nhiễm cứng, lòng hẹp không đều quanh chu vi hoặc lệch tâm.
– Dấu hiệu Bergmann: Giãn sau hẹp
– Dấu hiệu gián tiếp: giãn phía thượng lưu
– Thận có thể không ngấm thuốc
– Nếu xâm lấn xuống bàng quang: không phân biệt được là u bàng quang xâm lấn niệu quản hay ngược lại* TCC bàng quang
– Hình ảnh vết khắc trong bàng quang (Stipple)
– Giãn đường bài xuất phía trên nếu khối u xâm lấn lỗ đổ niệu quản.III. Chẩn đoán siêu âm
* TCC tại thận
– Bờ của đài bể thận không đều: dày khu trú hoặc lan tỏa hoặc lấp đầy đài bể thận.
– Có thể biến dạng mỡ xoang thận, xâm lấn nhu mô thận.
– Giãn khu trú đài thận hoặc đài bể thận tùy vị trí khối u
– Doppler có thể thấy có tín hiệu mạch trong khối
– Khối ít khi làm biến đổi bờ thận
– U có thể giống như phì đại cột Bertin. Khi u lớn xâm lấn mô thận và khó phân biệt với ung thư tế bào thận (RCC) bằng siêu âm, tiến triển lan tràn tới bàng quang và niệu quản.
– Doppler: thường ít mạch máu với dòng chảy tối thiểu.* TCC niệu quản
– Có thể vôi hóa (Squamous cell) => Hình ảnh bóng cản
– Giãn niệu quản thượng lưu và đài bể thận
– Có giãn phía sau chỗ tắc* TCC bàng quang
– U thường tăng âm, phát triển từ thành bàng quang, đường bờ rõ, không đều dạng thùy múi, trung tâm có thể rỗng âm do hoại tử.
– Có thể vôi hóa
– Không di động khi thay đổi tư thế bệnh nhân
– Doppler có thể tăng sinh mạch trong u.
– Nếu ở vị trí tam giác cổ bàng quang: xâm lấn vào niệu quản gây tắc nghẽn.IV. Chẩn đoán CLVT
* TCC tại thận
– Bờ của đài bể thận không đều: dày thành khu trú hoặc lan tỏa hoặc lấp đầy đài bể thận
– Tắc nghẽn khu trú đài thận hoặc cả đài bể thận tùy vị trí khối u.
– TCC tiến triển xâm lấn vào nhu mô nhưng hình thái thận vẫn bình thường (khác với RCC).
– Khối ngấm thuốc tương đối mạnh nhưng kém hơn so với RCC
– Có thể nhiều ổ cả ở thận, niệu quản
– Thì bài tiết: biểu hiện hình khuyết thuốc, lan rộng kiểu ly tâm và ép vào lớp mỡ ở xoang thận => Tách rời khỏi nhu mô thận bởi mỡ xoang thận hoặc thuốc cản quang bình thường ở vùng bể thận.
– Thể squamous cell: tổn thương nhiễm cứng và khó phân biệt với viêm nhiễm.
* TCC niệu quản
– Hình ảnh dày thành khu trú, quanh chu vi hoặc lệch tâm, phá hủy kiến trúc niệu quản.
– Hoặc biểu hiện khối choán chỗ trong lòng niệu quản tỷ trọng mô mềm (30-60HU).
– Đôi khi có vôi hóa (Squamous cell)
– Khối ngấm thuốc ít sau tiêm
– Có thể tổn thương nhiều nơi
– Thâm nhiễm mỡ xung quanh tổn thương. Thâm nhiễm mỡ quanh niệu quản thường liên quan đến viêm niệu quản và nhiễm trùng đường tiết niệu. Tuy nhiên, thâm nhiễm mỡ khi kết hợp với thành niệu quản dày lên không đều và các dấu hiệu phụ trợ khác của bệnh ác tính, có thể biểu hiện sự lan rộng ra ngoài thành của khối u.
– Giãn đài bể thận và niệu quản phía thượng lưu.
– Luôn phải dựng hình 3D để đánh giá toàn diện.* TCC bàng quang
– Hoặc biểu hiện dày thành bàng quang trong thể thâm nhiễm
– Đơn độc hoặc đa ổ
– Có thể vôi hóa trong khối
– Ngấm thuốc mạnh và không đồng đều sau tiêm
– Thì muộn: biểu hiện khối choán chỗ trong bàng quang
– Đánh giá: phá hủy thành bàng quang, xâm lấn mỡ, trực tràng, túi tinh, niệu quản, tiền liệt tuyến…V. Phân loại TNM
– T0: Không có bằng chứng khối u tiên phát
– Ta: U nhú tại chỗ
– Tis: Ung thư tại chỗ
– T1: Xâm lấn tới lớp mô đệm dưới niêm mạc
– T2: Xấm lấn lớp cơ
– T3: Xâm lấn lớp mỡ quanh niệu quản và đài bể thận hoặc nhu mô thận
– T4: Xâm lấn các cơ quan lân cận hoặc qua thận tới lớp mỡ quanh thận
– N0: Không có di căn hạch
– N1: Di căn 1 hạch duy nhất, đường kính lớn nhất ≤ 2cm
– N2: Di căn 1 hạch duy nhất đường kính > 2cm nhưng ≤ 5cm hoặc di căn nhiều hạch nhưng không có hạch nào > 5cm.
– N3: Di căn hạch, đường kính lớn nhất > 5cm.
– M0: Không có di căn xa
– M1: Có di căn xa
VI. Phân biệt
* RCC
– Trong RCC ở giai đoạn chưa xâm lấn khối u đè ép đường bài xuất với bờ đều, không thấy thuốc cản quang len vào khối u.
– Trong ung thư biểu mô đường bài xuất, thuốc cản quang trong đường bài xuất bao quanh và len vào khối u.
* Lymphoma
– Do tính chất tương đối mềm của những khối u này, mức độ tắc nghẽn đường tiết niệu thường thấp hơn đáng kể so với TCC.* Viêm đường tiết niệu
* Polyp xơ biểu mô
– Không biến đối ác tính.
– Tổn thương thường kéo dài theo niệu quản khoảng 1-5cm, thường có dạng như ngón tay (finger-like) lồi vào trong lòng niệu quản.
– Thường gặp ở bên trái, niệu quản 1/3 trên.
– Hay gặp ở những bệnh nhân từ 20-40 tuổi, ít gặp ở trẻ em.
– Tỷ lệ nam:nữ = 3:2
– Vị trí niệu quản đoạn chậu hông hoặc niệu quản đoạn trên, tuy nhiên ở trẻ em tổn thương polyp xơ biểu mô này thường gặp ở niệu đạo sau.
– Triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu, có thể là đau thắt lưng dai dẳng, tiểu máu hoặc là các biểu hiện của nhiễm trùng hệ tiết niệu.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Tổn thương thường có dạng đặc, kéo dài, bề mặt nhẵn.
+ Sau tiêm có ngấm thuốc.
+ Trên thì muộn dựng hình đường bài xuất có thể quan sát thấy hình ảnh khuyết thuốc cản quang trong lòng niệu quản, bờ mềm mại, kéo dài, có khi thấy hình ảnh xoắn ốc (corkscrew).
+ Có thể nhô ra qua lỗ đổ niệu quản vào lòng bàng quang.
+ Có thể gây hẹp niệu quản, giãn đài bể thận và niệu quản phía trên.* Viêm thận u hạt vàng
– Có thể xâm lấn vào nhu mô thận.
– Thường liên quan tới sỏi kích thước lớn gây tắc nghẽn, tăng kích thước thận.
– Bệnh hay xảy ra ở phụ nữ trung niên bị nhiễm trùng tiểu mãn tính, cấy nước tiểu có thể gặp vi khuẩn Escherichia Coli, Proteus Mirapilis, … và hay gặp ở người bị sỏi đường niệu.
– Hình ảnh các đài thận giãn tạo hình ảnh nhiều ổ như dấu bàn chân gấu => Dấu hiệu “bear’s paw sign”.* Máu cục
– Chúng thường biểu hiện dưới dạng tổn thương tăng tỷ trọng nhẹ ở thì trước tiêm, không ngấm thuốc sau tiêm. Trong giai đoạn bài tiết, chúng có thể được phân biệt dễ dàng vì thường được bao quanh hoàn toàn bởi nước tiểu cản quang.
– Trong trường hợp nghi ngờ chụp CT tiếp theo được thực hiện sau khi thay đổi vị trí của bệnh nhân cho thấy sự dịch chuyển của tổn thương.
VII. Tiên lượng & Điều trị
+ Giai đoạn ≤ T1: tỷ lệ sống trên 5 năm là 77-80%
+ Giai đoạn T2: tỷ lệ sống trên 5 năm là 44%
+ Giai đoạn ≥ T3: tỷ lệ sống trên 5 năm là 0-25%.
– Khối u bàng quang: tỷ lệ sống trên 5 năm là 30%
– Điều trị khối u bể thận, niệu quản: cắt toàn bộ thận, niệu quản, bàng quang.
– Di căn: hóa trị, xạ trị.
Tài liệu tham khảo
* Transitional Cell Carcinoma of the Upper Urinary Tract: Spectrum of Imaging Findings – Ronan F. J. Browne, MB, BCh, MSc, FFRRCSI, Conor P. Meehan, MB
* Urothelial Cancer of the Renal Pelvicaliceal System: Unusual Imaging Manifestations – Adilson Prando, MD, Patricia Prando, MD
* Imaging and Staging of Transitional Cell Carcinoma – Raghunandan Vikram, Carl M. Sandler
* Intravenous Urography: Technique and Interpretation – Raymond B. Dyer, Michael Y. M. Chen, Ronald J. Zagoria
* CT Urography for Evaluation of the Ureter – Scott E. Potenta , Robert D’Agostino, Kevan M. Sternberg
* Benign ureteral polyp causing upper urinary tract obstruction: a case report at Viet Duc hospital – Vương Kim Ngân, Nguyễn Thanh Vân, Lê Thanh Dũng
* Transitional cell carcinoma of the urinary tract: Topography oriented review – P. Pereira, R. Gil, A. B. Bexiga
* Transitional cell carcinoma of the renal pelvis: a retrospective look at CT staging with pathologic correlation – J A Buckley, B A Urban, P Soyer, A Scherrer, E K Fishman
* Transitional cell carcinoma of the pelvicalices and ureter – R A Leder, N R Dunnick
* Transitional cell carcinoma of the urinary tract: radiologic-pathologic correlation – J J Wong-You-Cheong, B J Wagner, C J Davis Jr
* Diagnostic Imaging Genitourinary – Mitchell Tublin
* Radiology Illustrated Uroradiology – Seung Heup Kim
* MDCT Evaluation of Ureteral Tumors: Advantages of 3D Reconstruction and Volume Visualization – Siva P. Raman, Karen M. Horton, and Elliot K. Fishman
* Transitional Cell Neoplasm of the Upper Urinary Tract: Evaluation with MDCT – Satomi Kawamoto, Karen M. Horton, and Elliot K. Fishman
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 18/3/2025
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 29/11/2024
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 27/11/2024
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 28/6/2024
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 8/5/2024