U Tuyến Tế Bào Gan | Bài giảng CĐHA *

II. Chẩn đoán siêu âm

– Khi chưa có biến chứng thì hình ảnh một khối giới hạn rõ, hình tròn hoặc bầu dục.
– Bờ đều trơn láng do u có vỏ giả, vùng chuyển tiếp rõ nét giữa u và nhu mô gan lành xung quanh.
– Thường đơn độc.
– Hồi âm thay đổi: giảm âm (20-40%), khoảng 30% tăng hồi âm nhẹ do chứa mỡ.

– Nốt vôi hóa gặp trong 5-10%

[gallery columns="2" link="file" ids="123923,187104"]

– U kích thước lớn thường có cấu trúc âm không đồng nhất do các vùng chảy máu và hoại tử.

– Trường hợp có biến đổi xuất huyết, hoại tử thì hình ảnh siêu âm thay đổi theo tuổi của máu chảy trong u, lúc này u tạo mẫu hồi âm không đồng nhất với sự hiện diện vùng tăng hồi âm và những vùng giảm hồi âm hoặc không có hồi âm do dịch hóa của máu cục.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="56767,56768,56769,56770,56771,95710,95711,95712"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="95714,95715,95716,95717"]

– Doppler: khẩu kính và tốc độ dòng chảy động mạch gan cấp máu cho khối u tăng, ngoại vi gồm nhiều mạch máu hướng tâm gồm cả động mạch và tĩnh mạch, trung tâm thường chỉ có tĩnh mạch.

[gallery link="file" columns="2" ids="141136,141137"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="56764,56765,56766"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="56772,56773,56774,56775,56776"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="56777,56778,56779,56780,56781"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="56782,56783,56784,56785,56786"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="56787,56788,56789,56790,56791"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="5" ids="56792,56793,56794,56795,56796"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="5" ids="95699,95700,95701,95702,95703"]

=> Case lâm sàng 8:

[playlist type="video" ids="95724,95725"]

III. Chẩn đoán CLVT

1. Đặc điểm hình ảnh

* Thì trước tiêm
– Khối ranh giới rõ, tỷ trọng đồng nhất, có thể đồng tỷ trọng với nhu mô gan.
– Bờ xác định rõ, không phân thùy.
– Nếu hàm lượng mỡ cao có thể giảm tỷ trọng (tỷ trọng âm) ~ 7% trường hợp.
– Nốt vôi hóa (vùng chảy máu cũ): gặp trong 5-10%
– Đôi khi có vùng tăng tỷ trọng tự nhiên trong u do chảy máu trong u (30-40%)

[gallery link="file" columns="4" ids="13914,123921,123933,123952,150359,150361,187102,187112"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="62058,62059,62060,62061,62063"]

* Sau tiêm cản quang:
– Khối u ngấm thuốc cản quang mạnh và tương đối đồng nhất ở thì động mạch muộn, có thể ngấm kiểu hướng tâm từ ngoài vào trong. Ngấm thuốc đồng nhất thì động mạch muộn không phải đặc trưng với u tuyến. HCC nhỏ, u máu cũng như di căn giàu mạch và FNH có thể biểu hiện ngấm thuốc tương tự thì động mạch. Tuy nhiên tổn thương ác tính có xu hướng thải thuốc nhanh hơn nhu mô gan xunh quanh, vì vậy chúng có thể giảm tỷ trọng tương đối ở thì muộn.
– Có thể ngấm thuốc không đồng nhất do hoại tử, xuất huyết.
– Thì tĩnh mạch cửa và thì muộn: thường đồng tỷ trọng hoặc tăng tỷ trọng so với nhu mô gan lành.

=> Case lâm sàng 0:

[gallery link="file" columns="4" ids="113730,113731,113732,113733"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="13894,13895,13892,13893"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="33970,33971,33972,33973"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery columns="4" link="file" ids="33974,33975,33976,33977"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="95705,95706,95707,95708"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="4" ids="95727,95728,95729,95730"]

=> Case lâm sàng 6:

[playlist type="video" ids="95719,95720,95721,95722"]

=> Case lâm sàng 7:

[playlist type="video" ids="95732,95733,95734,95735"]

=> Case lâm sàng 8:

[playlist type="video" ids="95737,95738,95739"]

– Tổn thương đa ổ

[gallery columns="2" link="file" ids="187107,187106"]

2. Phân biệt CT

* HCC

– Có thể 1 khối (50%), nhiều khối (20%) hoặc lan tỏa (30%).
– Trước tiêm: khối thường giảm tỷ trọng, có thể đồng nhất hoặc không đồng nhất với những vùng dịch do hoại tử và thoái hóa mỡ hoặc vôi hóa. Rất hiếm khi đồng tỷ trọng với nhu mô gan.
– Sau tiêm:
+ Khối u có tính chất HCC điển hình là các khối ngấm thuốc nhanh và mạnh thì động mạch, thải thuốc ở thì tĩnh mạch => giảm tỷ trọng so với nhu mô gan xung quanh ở thì muộn.
+ Viền ngấm thuốc của vỏ giả có thể vẫn quan sát thấy ở thì muộn.
+ Không điển hình: khối ngấm thuốc mạnh ở thì động mạch nhưng không rõ tính chất thải thuốc thì tĩnh mạch, có thể đồng tỷ trọng hay tăng tỷ trọng hơn nhu mô gan xung quanh do nhiều thành phần xơ trong khối.

[gallery link="file" ids="14703,14702,14701,14709,14708,14707"]

* Tăng sản nốt khu trú

– Trước khi tiêm cản quang tổn thương đồng hoặc hơi giảm tỷ trọng so với nhu mô gan lành. Có thể tăng tỷ trọng / gan nhiễm mỡ.
– Sẹo xơ trung tâm giảm tỷ trọng có thể thấy ở 60% các trường hợp tổn thương >3cm.
– Sau tiêm thuốc cản quang, khối biểu hiện tính chất giàu mạch máu, ngấm thuốc đồng nhất và tối đa ở thì động mạch sau 30 giây (trừ sẹo trung tâm), sau đó trở lên đồng hoặc giảm tỷ trọng so với nhu mô gan ở thì tĩnh mạch cửa.
– Nếu chụp khu trú vào khối với tiêm tĩnh mạch nhanh đôi khi có thể thấy được mạch máu nuôi dưỡng ở thì rất sớm, đây là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán phân biệt với u tuyến tế bào gan.
– Thì muộn sẹo hình sao trung tâm ngấm thuốc tăng tỷ trọng (2-5 phút): tổn thương lớn (60-70%), tổn thương nhỏ (30-35%).

[gallery link="file" columns="4" ids="157010,14059,14060,14061"]

* Ung thư tế bào xơ dẹt

– Khối giới hạn rõ, giảm tỷ trọng và bắt thuốc cản quang rất thay đổi sau tiêm.
– Thường kích thước lớn > 12cm.
– Sẹo xơ và vôi hóa trung tâm hay gặp
– Các dải giảm tỷ trọng do xơ hóa (có thể gặp trong FNH)
– Tiến triển chậm, thời gian sống trung bình có thể 2 năm sau khi có triệu chứng

* Di căn gan

– Trước tiêm thuốc cản quang: Khối, nốt giảm tỷ trọng, giới hạn rõ tỷ trọng 20-40HU. Trung tâm có thể có tỷ trọng không đồng nhất do hoại tử hoặc dịch hóa, chảy máu, vôi hoá.
– Sau tiêm thuốc cản quang: điển hình trung tâm giảm tỷ trọng được bao quanh bởi vòng tăng tỷ trọng ở thì động mạch và kéo dài tới thì tĩnh mạch cửa. Hiếm hơn khối di căn có thể bắt thuốc đồng nhất hoặc thậm chí không bắt thuốc.

[gallery link="file" ids="15039,15040,15041"]

* U máu gan

– Thì động mạch: ngấm thuốc dạng chấm nốt ở ngoại vi, thường không liên tục.
– Thì tĩnh mạch cửa và thì muộn: ngấm thuốc từ ngoại vi lấp đầy dần vào trung tâm. Đồng hoặc tăng tỷ trọng so với nhu mô gan xung quanh.
– Không ngấm lấp đầy trung tâm trong trường hợp: xơ hóa, vôi hóa, hoại tử chảy máu, huyết khối.
– Khối u máu nhỏ có thể ngấm thuốc đồng nhất thì động mạch và giữ thuốc thì tĩnh mạch cửa và thì muộn.

[gallery link="file" columns="4" ids="15083,15084,15085,15086"]

* U mỡ cơ mạch

[gallery link="file" ids="33979,33980,33981"]

IV. Chẩn đoán MRI

1. Đặc điểm hình ảnh

– Khối đơn độc hoặc đa ổ, bờ và ranh giới rõ.
– 1/3 các trường hợp có viền ngoại vi tương ứng với bao giả quanh khối u.
– T1W: tín hiệu thay đổi, có thể giảm (hoại tử, vôi hóa, xuất huyết cũ), đồng hoặc tăng tín hiệu do chứa mỡ (35-77%). Viền (vỏ giả xơ) giảm tín hiệu.
– T2W: có xu hướng tăng nhẹ tín hiệu hơn so với nhu mô gan (75%) do xuất huyết cũ, hoại tử, giảm tín hiệu (mỡ, xuất huyết mới). Viền (vỏ giả xơ) giảm tín hiệu.
– Sau tiêm: ngấm thuốc nhanh và mạnh thì động mạch, tín hiệu đồng nhất. Ngấm thuốc kéo dài trong giai đoạn tĩnh mạch cửa và tăng nhẹ tín hiệu trong giai đoạn muộn.

[gallery link="file" ids="123948,123949,123950"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="39920,39919,39918,33955,33957,33956"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="39912,39915,39914,39913,39916"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="39881,39882,39888,39886,39887,39885,39884,39883"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="169575,169576,169577,169578"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="4" ids="174794,174795,174797,174798"]

– Tín hiệu khối u có thể không đồng nhất do hoại tử chảy máu.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="33966,33967,33968"]

– Xung In/out-phase: u chứa thành mỡ giảm tín hiệu trên chuỗi xung Out-phase. Thì động mạch và thì muộn khối u ngấm thuốc kém hơn so với nhu mô gan lành xung quanh.

[gallery link="file" columns="4" ids="123940,123943,187100,187114"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="39892,39893,39896,39895,39891,39894"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="2" ids="123883,123884"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="39905,39909,39910,49896,49895,39908,39907,39906"]

– Tổn thương đa ổ

– Dấu hiệu Đản sao hô “Atoll sign”:
+ Dấu hiệu đặc trưng của u tuyến tế bào gan viêm, gặp trong 1/3 các trường hợp.
+ Biểu hiện viền ngoại vi tăng tín hiệu trên T2W, ngấm thuốc trong thì động mạch, với ngấm thuốc kéo dài trong thì tĩnh mạch cửa và các thì muộn.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="72068,72069,72078,72071,72072,72074,72075,72077"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="169580,169581,169582"]

2. Phân biệt MRI

* HCC

– Tăng tín hiệu trên T2W.
– Giảm tín hiệu trên T1W.
– Hạn chế khuếch tán trên DWI.
– Có thể thay đổi tín hiệu trên các chuỗi xung T1W in-phase và out–phase (giảm tín hiệu) nếu chứa mỡ.
– Sau tiêm ngấm thuốc thì động mạch, thải thuốc thì tĩnh mạch cửa và thì muộn.

[gallery link="file" columns="4" ids="41474,41473,41472,41471,41470,41469,41468,41467"]

* Ung thư đường mật

– Biểu hiện khối đặc tín hiệu tổ chức.
– T1W: giảm tín hiệu.
– T2W: tăng tín hiệu.
– DWI: tăng tín hiệu ngoại vi dạng bia bắn.
– Sau tiêm: ngấm thuốc ít và không đồng nhất ở ngoại vi, ngấm dần vào trung tâm ở thì muộn.

[gallery link="file" ids="33622,33623,33624"]

* Tăng sản nốt khu trú

– Khối không có vỏ, không có đường viền ngoại vi.
– T1W: có tín hiệu thấp hoặc đồng tín hiệu với nhu mô gan lành.
– Trường hợp hiếm gặp có thành phần mỡ => thay đổi tín hiệu trên Opp-phase (giảm tín hiệu).
– T2W: đồng hoặc tăng nhẹ tín hiệu. Vùng sẹo trung tâm có thể tăng tín hiệu nhiều hơn xung quanh.
– T1W Gado: tổn thương ngấm thuốc rất mạnh thì động mạch và tương đối đồng đều có dạng hoa thị hay cúc áo. Sẹo trung tâm ngấm thuốc chậm và giữ hình ảnh giảm tín hiệu trong thì động mạch.
+ Sẹo xơ mạch có thể tăng quang dần, thấy rõ nhất ở thì muộn.
+ Trong thì tĩnh mạch cửa, tổn thương đồng tín hiệu đến tăng nhẹ tín hiệu so với nhu mô gan xung quanh. Ổ sẹo xơ trung tâm mặc dù có ngấm thuốc nhưng vẫn giảm tín hiệu. Trong thì bài tiết, tổn tương đồng hoặc tăng nhẹ tín hiệu với mô gan lành còn sẹo xơ có thể tăng tín hiệu do thải thuốc chậm hơn.
– Các tổn thương nhỏ < 3cm (1-2cm) có thể tăng quang đồng nhất, không có sẹo xơ trung tâm.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="4" link="file" ids="39953,39952,39951,39950,39949,39948,39947,39946"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="174789,174790,174791,174792"]

* U máu thể hang

– Các u máu khổng lồ, kích thước 5-10cm.
– T1W: giảm tín hiệu.
– T2W: tăng tín hiệu.
– Hạn chế khuếch tán trên DWI.
– T1W Gado: Sau tiêm các u thể hang biểu hiện ngấm thuốc mạnh dạng nốt hay ngắt đoạn ở ngoại vi trong thì động mạch. Các nốt ngấm thuốc ngoại vi này rộng thêm theo thời gian và cường độ tín hiệu bằng hoặc mạnh hơn như trong những hồ máu tại thì tĩnh mạch cửa. Sau tiêm có thể không lấp đầy hoàn toàn thuốc tương phản và có thể tạo ra các vùng nang giới hạn rõ ở trung tâm như dịch đơn thuần.

* Di căn gan

– Thường gặp có nhiều nốt và khối tổn thương tại gan.
– Tín hiệu thay đổi tùy thuộc vào bản chất của khối u nguyên phát, tăng sinh mạch hay không, có hoại tử chảy máu trong u hay không, tuy nhiên thường:
+ T2W: tăng tín hiệu
+ T1W: thường giảm tín hiệu. Có thể tăng tín hiệu nếu có chảy máu.
+ Hạn chế khuếch tán trên DWI
+ Sau tiêm: ngấm thuốc đồng nhất hoặc ngấm thuốc viền.

[gallery link="file" ids="51611,118488,118493"]

+ Khối < 1.5cm: thường ngấm thuốc đồng nhất.

+ Khối > 1.5cm: thường ngấm thuốc ngoại vi, thải thuốc thì muộn => đặc điểm phân biệt với u máu. Ngấm thuốc ngoại vi thường gặp trong di căn tụy, đại trực tràng.

[gallery columns="4" link="file" ids="41730,41729,41727,41726,41725,41724,41723,41722"]