Tiêm Giảm Đau Khuỷu Tay | Bài giảng CĐHA

II. Chỉ định

– Bệnh lý gân gấp và duỗi chung được chẩn đoán dựa vào đau và tăng lên khi ấn tại mỏm trên lồi cầu trong và ngoài và đau khi gấp và duỗi khuỷu có trở kháng.
– Viêm khớp cánh tay – quay và cánh tay – trụ được chẩn đoán dựa vào đau khu trú, đau khi vận động, trên siêu âm có tràn dịch hoặc các bất thường trên hình ảnh khác.
– Khả năng tổn thương dây bằng bên trụ nên được xem xét đến đối với những bệnh nhân có đau mỏm trên lồi cầu ngoài mạn tính đã thất bại điều trị trước đó, đặc biệt là tiêm corticosteroid.
– Nghỉ ngơi, thay đổi các hoạt động, và liệu pháp sinh lý nên được xem xét trước khi tiêm.
– Tiêm giảm đau có thể thực hiện bằng sử dụng thuốc gây tê tại chỗ có hoặc không kèm steroid, huyết tương giàu tiểu cầu (PRP) hoặc máu toàn phần

III. Giải phẫu siêu âm

– Tư thế bệnh nhân: ngồi hoặc nằm ngửa
– Đầu dò: Linear 5-12MHz

1. Mặt trước khuỷu

– Các cấu trúc cần đánh giá: khe khớp trước, đầu xa cơ cánh tay, đầu xa cơ nhị đầu, thần kinh giữa.
– Lát cắt trục dọc, trục ngang.

[gallery link="file" columns="5" ids="147611,148251,147598,147607,147608,147620,147621,147622,147623,147610,147616,147617,147603,147604,147613"]

2. Mặt ngoài khuỷu

– Mốc giải phẫu quan trọng là lồi cầu ngoài xương cánh tay – nguyên ủy của gân duỗi chung (Common extensor tendon – CET).
– Các cấu trúc khác gồm khớp lồi cầu – quay (Radiocapitellar joint – J): giữa chỏm con xương cánh tay (Capitellum – C) và chỏm xương quay (Radial head – RH).
– Dây chằng bên quay (Radial collateral ligament – RCL).

[gallery link="file" columns="4" ids="147489,147567,147581,149206,148255,147568,148257,148254,148256,147582,148249,157519"]

3. Mặt trong khuỷu

– Mặt cắt 1: lát cắt dọc, mốc giải phẫu quan trọng là lồi cầu trong (Medial epicondyle – ME): nơi gân gấp chung (Common flexor tendon – CFT) bám vào.

[gallery columns="4" link="file" ids="147500,147570,147588,149320,149199,149200,149204,147501,147589,147559,148385,157517"]

– Mặt cắt 2:
+ Lát cắt ngang, quan sát trục ngắn của dây thần kinh trụ ở vị trí sau lồi cầu và ở vị trí di lệch trên lồi cầu trong xương cánh tay, tại đây nó có thể bị tổn thương trong khi tiêm.
+ Các cấu trúc khác gồm mỏm khuỷu và cơ tam đầu.

[gallery link="file" ids="148266,149322,149324"]

4. Mặt sau khuỷu

– Mốc giải phẫu quan trọng là mỏm khuỷu (Olecranon – O), cơ tam đầu (Triceps muscle -TM) và gân tam đầu (Triceps tendon – TT).
– Khớp cánh tay – trụ (HUJ) được thấy giữa cánh tay (Humerus -H) và mỏm khuỷu (O).

[gallery link="file" columns="5" ids="147574,147575,147584,149361,147578,147585,147586,147591,147313,157515"]

– Giữ nguyên phần đầu dò trên mỏm khuỷu và xoay phần đầu dò ra ngoài, lúc này quan sát thấy khớp cánh tay – trụ (HUJ). Các cấu trúc giải phẫu khác gồm cơ tam đầu (TM), gân tam đầu (TT), và đầu dưới xương cánh tay (H).

IV. Thực hiện thủ thuật

– Kim: sử dụng kim 27G
– Các thuốc: 1–2 ml thuốc gây tê tại chỗ (0.5% plain ropivacaine) có hoặc không thêm 0.5-1ml steroid (triamcinolone acetonide 10 mg/ml), 1–2 ml huyết tương giàu tiểu cầu (PRP) hoặc máu toàn phần.

1. Tiêm gân duỗi chung

* Lựa chọn bệnh nhân:
– Khuỷu tay tennis, khuỷu tay người chèo thuyền còn gọi là viêm mỏm lồi cầu ngoài xương cánh tay đặc trưng bởi triệu chứng đau tại vùng lồi cầu ngoài cánh tay. Bệnh này rất hay gặp ở người chơi tennis (10-50%). Nguyên nhân do các vi chấn thương lặp đi lặp lại lên các gân cơ duỗi cẳng tay. Cơ chế bệnh sinh của khuỷu tay tennis ban đầu là do rách vi sợi đầu nguyên ủy cơ duỗi cổ tay quay và cơ duỗi cổ tay trụ. Viêm thứ phát có thể trở thành mạn tính do kết quả của các vận động quá mức kéo dài hoặc sử dụng sai cách các cơ duỗi cẳng tay.
– Hầu hết các trường hợp đều hồi phục thậm chí một số trường hợp không cần điều trị, chỉ cần nghỉ ngơi là khỏi; một số tái phát sau 6 tháng.
– Bệnh có thể kéo dài từ vài tuần, vài tháng hoặc hàng năm, trung bình từ 6 tháng đến 2 năm.
– Chống chỉ định:
+ Chống chỉ định tuyệt đối: nhiễm khuẩn khớp, phần mềm quanh khớp khuỷu ở vị trí tiêm.
+ Chống chỉ định tương đối: bệnh lý nội khoa nặng như suy tim, xơ gan, tăng huyết áp, đái tháo đường, nhiễm khuẩn toàn thân.

– Nguyên nhân:
+ Do vận động quá mức của các cơ duỗi cổ tay và ngón tay, chủ yếu là cơ duỗi cổ tay quay ngắn hoặc do tình trạng căng giãn gây ra do các động tác đối kháng ở tư thế ngửa của cổ tay.
+ Các động tác lặp đi lặp lại hàng ngày trong một thời gian dài như chơi đàn, đan lát, thái thịt, xoay đấm cửa, vặn tua vit, chơi tennis, cầu lông… Ngược lại, một người không quen công việc đột nhiên thực hiện một động tác mạnh cũng có thể là nguyên nhân gây ra các chấn thương cho gân cơ (chẳng hạn một người không bao giờ hoặc rất ít khi sử dụng búa, khi có việc cần sử dụng búa sẽ dễ bị chấn thương).
+ Các nghiên cứu trên đại thể và vi thể thấy có các vết rách giữa gân cơ duỗi chung và màng xương ở khu vực lồi cầu ngoài. Các vi chấn thương này có thể là hậu quả của một quá trình vận động quá mức của các cơ này. Tại vị trí bám của gân chứa tổ chức hạt xâm lấn vào mạc gân, tăng sinh mạch và phù nề và khi cắt bỏ tổ chức này thì hết triệu chứng.

* Chẩn đoán:
– Đau ở vùng lồi cầu ngoài xương cánh tay, có thể lan xuống cẳng tay và mặt mu của cổ tay. Đau xuất hiện tự nhiên hoặc khi làm một số động tác như duỗi cổ tay, lắc, nâng một vật, mở cửa… Giảm khả năng duỗi cổ bàn tay và khả năng cầm nắm. Đau có thể kéo dài vài tuần cho đến vài tháng.
– Ấn tại lồi cầu hoặc cạnh lồi cầu ngoài xương cánh tay có điểm đau chói. Đôi khi có thể thấy sưng nhẹ tại chỗ.
– Đau xuất hiện hoặc tăng lên khi thực hiện các động tác đối kháng ở tư thể duỗi cổ tay và ngửa bàn tay hoặc nâng vật nặng.
– Các động tác vận động khớp khuỷu trong giới hạn bình thường.
– Hình ảnh siêu âm:
+ Gân tăng kích thước, giảm âm.
+ Có thể thấy rách gân từng phần hoặc hoàn toàn, lắng đọng calci trong gân, vỏ xương tại vị trí bám của gân không đều
+ Hình ảnh tân sinh mạch máu trên siêu âm Doppler năng lượng.

[gallery link="file" ids="148374,148375,148376,147493,147494,147495"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="148387,148389,148390,148391"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="148393,148394,148395,148396"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="148398,148399,148400,148401,148402"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="148405,148406,148407,148408,148409"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery columns="4" link="file" ids="148412,148413,148414,148415"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="5" ids="148418,148419,148420,148421,148422"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="5" ids="148425,148426,148427,148428,148429"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" columns="4" ids="148432,148433,148434,148435"]

=> Case lâm sàng 9:

[gallery link="file" columns="5" ids="148437,148438,148439,148441,148442"]

=> Case lâm sàng 10:

[gallery link="file" columns="4" ids="148444,148445,148446,148447"]

=> Case lâm sàng 11:

[gallery link="file" columns="4" ids="148449,148450,148452,148453"]

=> Case lâm sàng 12:

[gallery link="file" columns="5" ids="148455,148456,148457,148458,148459"]

* Giải phẫu chức năng: vị trí bám phổ biến của các cơ duỗi cẳng tay và bàn tay nằm ở lồi cầu ngoài xương cánh tay như cơ cánh tay quay, cơ duỗi cổ tay quay, cơ duỗi cổ tay trụ và cơ duỗi các ngón. Căng bất kỳ cơ nào ở vị trí bám này sẽ gây ra tổn thương tại đó, tạo ra điểm đau khu trú.

* Thực hiện thủ thuật
– Có thể tiêm theo mặt phẳng song song hoặc vuông góc.
– Bệnh nhân ngồi đối diện với thầy thuốc, khuỷu tay gấp 90° và ngón tay cái hướng lên trên.
– Tiêm thuốc tê dọc theo đường đi của kim, trong mô mềm quanh gân.
– Tiêm steroid vào mô mềm quanh gân, bề mặt vào bao gân.
– Sau khi làm thủ thuật, bệnh nhân được theo dõi ít ​​nhất 10 phút.
– Biến chứng: đau có thể xảy ra sau khi điều trị, có thể kéo dài khoảng 48h sau đó giảm dần.
– Xử trí: thuốc giảm đau đường uống, túi chườm lạnh, xoa bóp. Cánh tay nên nghỉ ngơi 1-2 ngày sau tiêm, hạn chế mang vác 1 tuần sau tiêm.
– Tiêm lặp lại có thể thực hiện sau 3-4 tuần, tối đa không quá 3 lần/12 tháng.

[gallery link="file" columns="2" ids="148245,148288"]

=> Case lâm sàng:

[gallery link="file" columns="5" ids="147513,147514,147515,147518,147519"]

2. Tiêm gân gấp chung

* Lựa chọn bệnh nhân:
– Viêm mỏm trên lồi cầu trong xương cánh tay còn được gọi là khuỷu tay của người chơi golf (golfer’s elbow) đặc trưng bởi triệu chứng đau tại vùng lồi cầu trong cánh tay. Tổn thương cơ bản là viêm chỗ bám của các cơ gập cổ tay, ngửa cẳng tay do hoạt động quá mức, ngoài ra còn do các động tác lặp đi lặp lại hàng ngày trong thời gian dài gây nhưng tổn thương vi cấu trúc tại điểm bám gân.
– Bệnh hay gặp ở lứa tuổi từ 40 đến 50, có thể kéo dài từ vài tuần đến vài năm. Bệnh có thể tự khỏi nếu nghỉ ngơi, một số tái phát sau 6 tháng
– Chống chỉ định:
+ Chống chỉ định tuyệt đối: nhiễm khuẩn khớp, phần mềm quanh khớp khuỷu ở vị trí tiêm.
+ Chống chỉ định tương đối: bệnh lý nội khoa nặng như suy tim, xơ gan, tăng huyết áp, đái tháo đường, nhiễm khuẩn toàn thân.

* Chẩn đoán lâm sàng:
– Đau vùng lồi cầu trong cánh tay, có thể lan xuống cẳng tay và mặt trong mu tay.
– Đau khi làm một số động tác như sấp cổ tay, lắc, nâng một vật nặng, mởcửa..
– Giảm khả năng sấp cẳng tay
– Các động tác vận động khớp khuỷu bình thường
– Có thể thấy sưng nề nhẹ tại điểm trên lồi cầu trong xương cánh tay
– Ấn vào điểm trên lồi cầu trong xương cánh tay đau chói.
– Đau xuất hiện hoặc tăng lên khi làm các động tác đối kháng ở tư thế gập cổ tay và sấp bàn tay
– Hình ảnh siêu âm:
+ Gân tăng kích thước, giảm âm.
+ Có thể thấy rách gân từng phần hoặc hoàn toàn, lắng đọng calci trong gân, vỏ xương tại vị trí bám của gân không đều
+ Hình ảnh tân sinh mạch máu trên siêu âm Doppler năng lượng.

[gallery columns="2" link="file" ids="147502,147503"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="148462,148463,148464,148465,148466,148467"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="148469,148470,148471,148472,148473"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="148476,148477,148478,148479"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="148481,148482,148483,148485,148486"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="148489,148490,148491,148492,148493"]

* Giải phẫu chức năng: lồi cầu trong là vị trí bám gân phổ biến của các cơ gấp như cơ gấp cổ tay quay, cơ gấp các ngón nông, cơ gấp cổ tay trụ và cơ gan tay. Trong khuỷu tay quần vợt, tổn thương cục bộ nằm ở vị trí nối gân – xương. Điều quan trọng phải nhớ là dây thần kinh trụ nằm rất gần trong rãnh trụ phía sau lồi cầu trong và có thể bị tổn thương bởi mũi kim. Khi tiêm nên xác nhận rằng không có dị cảm tại vị trí chi phối của dây thần kinh trụ (ngón út và cạnh bên phía trụ của ngón nhẫn).

* Thực hiện thủ thuật:
– Tiếp cận theo mặt phẳng song song từ xa đến gần được ưu tiên.
– Bệnh nhân ngồi đối diện với thầy thuốc, khuỷu tay gấp 90° và ngón tay cái hướng ra ngoài.
– Tiêm thuốc tê dọc theo đường đi của kim, trong mô mềm quanh gân.
– Tiêm steroid vào mô mềm quanh gân, bề mặt vào bao gân.
– Sau khi làm thủ thuật, bệnh nhân được theo dõi ít ​​nhất 10 phút.
– Biến chứng: đau có thể xảy ra sau khi điều trị, có thể kéo dài khoảng 48h sau đó giảm dần.
– Xử trí: thuốc giảm đau đường uống, túi chườm lạnh, xoa bóp. Cánh tay nên nghỉ ngơi 1-2 ngày sau tiêm, hạn chế mang vác 1 tuần sau tiêm.
– Tiêm lặp lại có thể thực hiện sau 3-4 tuần, tối đa không quá 3 lần/12 tháng.

[gallery link="file" ids="149202,148286,148242"]

=> Case lâm sàng:

[gallery link="file" columns="5" ids="147522,147523,147524,147525,147526"]

3. Tiêm khớp khuỷu

* Lựa chọn bệnh nhân:
– Viêm khớp dạng thấp có tổn thương khớp khuỷu.
– Bệnh lý cột sống thể huyết thanh âm tính: viêm cột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vảy nến, viêm khớp mạn tính thiếu niên…có tổn thương khớp khuỷu tay dai dẳng.
– Viêm khớp khuỷu tay sau chấn thương (không có tràn máu khớp do chấn thương).
– Bệnh gút và bệnh giả gút khác có tổn thương khớp khuỷu tay.
– Một số bệnh hệ thống có tổn thương khớp khuỷu tay dai dẳng.

[gallery link="file" columns="5" ids="148497,148498,148499,148500,148501"]

* Chống chỉ định:
– Viêm khớp khuỷu tay nhiễm khuẩn: viêm khớp mủ, lao khớp.
– Tổn thương khớp khuỷu tay do bệnh lý thần kinh, bệnh máu.
– Nhiễm khuẩn ngoài da vùng quanh khớp khuỷu tay,nhiễm nấm… khi tiêm có nguy cơ đưa vi khuẩn, nấm vào trong khớp khuỷu tay.
– Cơ địa suy giảm miễn dịch.
– Lưu ý: thận trọng với bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh máu cần theo dõi sau tiêm ít nhất 60 phút. Chỉ thực hiện thủ thuật khi các bệnh lý trên đã được kiểm soát tốt.

* Đối với khớp cánh tay – trụ: tiêm theo mặt phẳng song song có thể được thực hiện bằng cách giữ nguyên phần đầu dò trên mỏm khuỷu và sau đó xoay phần đầu dò ở trên ra ngoài 30° để đưa khớp này vào mặt cắt. Sau đó đưa nhẹ đầu dò xuống dưới để đưa khớp này gần hơn với vị trí đi kim vào.

* Đối với khớp cánh tay – quay: tiêm theo mặt phẳng vuông góc là tốt nhất.
– Bệnh nhân ngồi đối diện với thầy thuốc, khuỷu tay gấp 90°
– Sau khi làm thủ thuật, bệnh nhân được theo dõi ít ​​nhất 30 phút.
– Biến chứng: đau có thể xảy ra sau khi điều trị và được kiểm soát bằng NSAID đường uống và hạn chế vận động.

[gallery link="file" ids="148237,148238,148236"]

=> Case lâm sàng: tiêm khớp cánh tay – quay

[gallery link="file" columns="5" ids="147530,147531,147532,147533,147534"]

4. Tai biến & Xử trí

– Đau tăng sau khi tiêm 12-24 giờ: do phản ứng viêm màng hoạt dịch với tinh thể thuốc (viêm khớp vi tinh thể), thường khi sau một ngày, không phải can thiệp, có thể bổ sung thuốc chống viêm, giảm đau.
– Nhiễm khuẩn do thủ thuật khớp tiêm (viêm mủ): biểu hiện bằng sốt, sưng đau tại chỗ, tràn dịch => điều trị kháng sinh.
– Biến chứng muộn: teo da, mất sắc tố da tại chỗ tiêm do tiêm nhiều lần vào một vị trí hoặc tiêm quá nông => Lưu ý không để thuốc trào ra khi vị trí tiêm.
– Biến chứng hiếm gặp: tai biến do bệnh nhân quá sợ hãi – biểu hiện kích thích hệ phó giao cảm, do tiêm thuốc vào mạch máu hoặc tiêm quá nhanh: bệnh nhân choáng váng, vã mồ hôi, ho khàn, có cảm giác tức ngực khó thở, rối loạn cơ tròn….