I. Đại cương
– Thoát vị nội (Internal hernia – IH) là sự di chuyển bất thường các tạng trong ổ bụng qua các khe hở tự nhiên hoặc khiếm khuyết của phúc mạc hoặc mạc nối vào ổ bụng.
– Thoát vị nội là một nguyên nhân hiếm gặp trong tắc ruột non. Tỉ lệ này vào khoảng 0,2-0,9%.
– Nguyên nhân có thể nguyên phát hay thứ phát. Trong thoát vị nội, sự bất thường trong cấu trúc mạc treo tràng trên và sự xoay ruột là kết quả từ sự phát triển thai nhi. Thoát vị nội rất nguy hiểm vì có biến chứng phức tạp, như nghẹt, nếu không được điều trị sớm sẽ dẫn đến hoại tử ruột và sốc nhiễm trùng.
– Thoát vị nội có thể qua các lỗ tự nhiên như lỗ Winslow hoặc những lỗ bất thường như thoát vị nội cạnh tá tràng, mạc treo, phúc mạc tạng, màng ngoài manh tràng, trên bàng quang. Thoát vị thứ phát xảy ra do một khiếm khuyết của mạc treo hậu phẫu.
– Hầu hết các trường hợp thoát vị có dạng hình túi. Túi thoát vị được bao bọc gồm 1 lá hoặc 2 lá phúc mạc.
* Phân loại thoát vị nội:
– Qua khe tự nhiên: thoát vị qua khe Winslow
– Ngách/ hố bất thường giữa phúc mạc và khoang sau phúc mạc:
+ Thoát vi cạnh tá tràng
+ Thoát vị quanh manh tràng
+ Thoát vị hố gian sigma
+ Thoát vị vùng chậu (trừ thoát vị qua dây chằng rộng)
– Khe hở bất thường của mạc treo hoặc dây chằng phúc mạc:
+ Thoát vị qua mạc treo ruột non / mạc nối lớn
+ Thoát vị túi mạc nối (trừ thoát vị qua khe Winslow)
+ Thoát vị dây chằng liềm
+ Thoát vị dây chằng rộng
+ Thoát vị Roux-en-Y
+ Thoát vị qua hoặc trong mạc treo đại tràng sigma
NỘI DUNG WEB
» 422 Bài giảng chẩn đoán hình ảnh
» X-quang / Siêu âm / CT Scan / MRI
» 25.000 Hình ảnh case lâm sàng
ĐỐI TƯỢNG
» Kỹ thuật viên CĐHA
» Sinh viên Y đa khoa
» Bác sĩ khối lâm sàng
» Bác sĩ chuyên khoa CĐHA
Nội dung Bài giảng & Case lâm sàng thường xuyên được cập nhật !
Đăng nhập Tài khoản để xem Nội dung Bài giảng & Case lâm sàng !!!
– Hình ảnh tắc ruột với quai ruột đóng (2 điểm chuyển tiếp). – Là một dạng của tắc ruột trong đó hai điểm của đoạn ruột bị tắc tạo hình ảnh quai ruột đóng => có 2 điểm chuyển tiếp. – Dấu hiệu mỏ chim (Beak sign): đường kính quai ruột giảm dần tại vị trí điểm chuyển tiếp. – Quai ruột đóng thường giãn lớn: – Mạch máu mạc treo giãn, phù nề, kéo dài và hội tụ về cổ túi thoát vị => Dấu hiệu “mỏ chim”. – Dấu hiệu xoáy nước “whirl sign”: biểu hiện xoắn mạc treo => không đặc hiệu do có thể gặp trong xoắn ruột. => Phân biệt tắc ruột đơn thuần: – Nơi hội tụ các quai ruột (đầu vào và đầu ra), mỡ mạc nối và mạch máu mạc treo => Case lâm sàng 1: – Hầu hết các trường hợp thoát vị nội có dạng hình túi, bên trong là các quai ruột giãn do tắc nghẽn tại cổ túi thoát vị. – Trường hợp thoát vị nội không có túi thoát vị => tìm các quai ruột có vị trí bất thường. Ví dụ các quai ruột nằm giữa tử cung và trực tràng trong thoát vị qua dây chằng rộng. – Phân tích sự dịch chuyển bất thường các cấu trúc mạch máu xung quanh túi thoát vị và cổ túi thoát vị giúp xác định mốc giới hạn các loại thoát vị => chẩn đoán xác định các loại thoát vị nội. – Thoát vị cạnh tá tràng (Paraduodenal Hernia) thường gặp nhất, chiếm 53% các loại thoát vi nội. * Thoát vị cạnh trái tá tràng (left paraduodenal hernia) => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: => Case lâm sàng 5: => Case lâm sàng 6: => Case lâm sàng 7: => Case lâm sàng 8: * Thoát vị cạnh phải tá tràng (right paraduodenal hernia) => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: => Case lâm sàng 3: => Case lâm sàng 4: – Thoát vị quanh manh tràng (Pericecal hernia) đứng thứ hai trong các loại thoát vị nội thường gặp khoảng 13% => Case lâm sàng 1: – Thoát vị qua mạc treo ruột non (Transmesenteric Hernia) chiếm 8% các loại thoát vị nội => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: – Thoát vị qua túi mạc nối (khe Winslow) vào hậu cung mạc nối, chiếm 8% các loại thoát vị nội => Case lâm sàng 1: – Thoát vị quanh đại tràng Sigma (Sigmoid Mesocolon Hernia) chiếm tỷ lệ 6% các loại thoát vị nội => Case lâm sàng 1: – Thoát vị qua mạc nối lớn (Transomental Hernia) chiếm tỷ lệ 1-4% thoát vị nội => Case lâm sàng: – Hình ảnh thường giống với thoát vị qua mạc treo ruột non, tuy nhiên đặc trưng của thoát vị qua mạc nối lớn là giãn các quai ruột, không có cấu trúc túi thoát vị, vị trí phần trước của khoang phúc mạc, cùng với mạch mạc nối chạy dọc quanh lỗ thoát vị. * Thoát vị qua dây chằng rộng (Hernia through the broad ligament) – Chiếm 4 – 5 % thoát vị nội, 85% ở phụ nữ trung niên => Case lâm sàng 1: => Case lâm sàng 2: * Thoát vị hố trên bàng quang (Supravesical hernia) * Thoát vị sau phẫu thuật (Tsurgical Internal Hernia) * Thoát vị quanh trực tràng (Hernia perirectal) – Do áp suất thấp của dòng chảy, hệ thống tĩnh mạch bị ảnh hưởng sớm hơn hệ thống động mạch, dẫn đến phù nề thành ruột và mạc treo ở quai ruột nghẹt. Ở giai đoạn I áp lực động mạch đủ cao để đưa dòng màu qua vị trí thắt nghẹt. – Phù nề tiến triển hoặc mức độ thắt nghẹt trở nên chặt hơn, nguồn cung cấp động mạch trở nên chậm hơn và giảm đi => quai ruột thiếu máu cục bộ. – Phù nề tiến triển hoặc vị trí thắt nghẹt trở nên chặt hơn nữa, dòng chảy động mạch không thể đi qua vị trí thắt nghẹt => quai ruột sẽ bị hoại tử rất sớm. – Hoại tử ruột với tụ máu thành ruột do hoại tử xuất huyết. Thành ruột tăng tỷ trọng trước tiêm => quan sát rõ trên cửa sổ hẹp. => Case lâm sàng:II. Phân tích hình ảnh
* Đặc điểm chung
– Phát hiện cổ túi thoát vị: 2 điểm chuyển tiếp nằm gần nhau tại vị trí cổ túi thoát vị.
– Sự dịch chuyển bất thường của cấu trúc mạch máu.
– Đánh giá biến chứng nghẹt ruột.
* Tắc quai ruột đóng
+ Hình chữ C hoặc chữ U chứa đầy dịch (nếu quai ruột ngắn, nằm trên mặt phẳng của đường cắt).
+ Hoặc 1 khối khu trú các quai ruột giãn nằm trong cấu trúc hình túi khu trú => rất có giá trị trong chẩn đoán thoát vị nội.
+ Có 1 điểm chuyển tiếp.
+ Các quai ruột non giãn trên đoạn dài.
* Cổ túi thoát vị
– Ứ trệ và dấu hiệu xoắn mạc treo.
– Vị trí 2 điểm chuyển tiếp nằm cạnh nhau.
* Dịch chuyển mạch máu
– Vì dây chằng và mạc treo khó quan sát trên cắt lớp vi tính => đường đi mạch máu giúp gián tiếp xác định.
+ Dây chằng gan vị: động tĩnh mạch vị trái, vị phải.
+ Dây chằng gan – tá tràng: động mạch gan, tĩnh mạch cửa, ống mật chủ
+ Mạc nối lớn: nhánh mạc nối của động tĩnh mạch vị mạc nối trái, phải
+ Dây chằng liềm: động mạch rốn (dây chằng tròn), động mạch liềm, tĩnh mạch cạnh rốn
+ Mạc treo ruột non: động tĩnh mạch mạc treo tràng trên
+ Đại tràng lên: động tĩnh mạch đại tràng phải, động tĩnh mạch hồi – đại tràng
+ Đại tràng ngang: động tĩnh mạch đại tràng giữa
+ Đại tràng xuống: động tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, động tĩnh mạch đại tràng trái
+ Đại tràng sigma: động tĩnh mạch sigma, động tĩnh mạch trực tràng – sigma, động tĩnh mạch trực tràng trên
+ Dây chằng rộng: nhánh buồng trứng và vòi trứng của động tĩnh mạch buồng trứng và tử cungIII. Phân loại
1. Cạnh tá tràng
– Nam/nữ = 3/1
– Các quai ruột non thoát vị vào hố bẩm sinh cạnh tá tràng, do mạc treo ruột không hợp nhất với phúc mạc
– Type thoát vị cạnh tá tràng:
+ Bên trái: thoát vị vào hố Landzert (75%)
+ Bên phải: thoát vị vào hố Waldeyer (25%)
– Do thoát vị các tạng (đoạn tá tràng và quai hỗng tràng) vào hố Landzert
– Hố Landzert tồn tại do mạc treo đại tràng xuống không gắn vào phúc mạc. Vùng tá – hỗng tràng được giới hạn bởi đại tràng xuống, mạc treo đại tràng ngang, mạc treo ruột non và phúc mạc phủ tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, nhánh lên động mạch đại tràng trái.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Thoát vị hình túi, chứa các quai ruột giãn nằm ở góc phần tư trên bên trái ổ bụng, ngang mức khoang cạnh thận trước / giữa dạ dày và tuỵ / sau đuôi tuỵ giữa đại tràng ngang và tuyến thượng thận trái.
+ Các quai ruột thoát vị giãn gây ra hiệu ứng khối đè đẩy thành sau dạ dày ra trước, tá tràng và đại tràng ngang xuống dưới.
+ Mốc mạch máu của hố Landzert: tĩnh mạch mạc treo tràng dưới và nhánh lên động mạch đại tràng trái => nằm trước túi thoát vị.
– Do thoát vị các tạng vào hố Waldeyer
– Hố Waldeyer tồn tại do mạc treo đại tràng ngang không gắn vào phúc mạc. Vị trí nằm sau động mạch mạc treo tràng trên và dưới DIII tá tràng, kèo dài xuống dưới vào trong đại tràng lên.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Thoát vị hình túi nằm ở vùng mạn sườn phải, phía ngoài và phía dưới của phần xuống tá tràng.
+ Túi thoát vị thường lớn hơn so với thoát vị cạnh trái.
+ Có thể đè đẩy đại tràng lên vào trong.
+ Mốc mạch máu của hố Waldeyer: động tĩnh mạch mạc treo tràng trên => nằm trước giữa túi thoát vị.
– Nếu có ruột xoay bất toàn:
+ Đảo vị trí động mạch – tĩnh mạch mạc treo tràng trên, không thấy D3 tá tràng
+ Hố Waldeyer rộng hơn về bên phải và xuống dưới vào mạc treo đại tràng phải
=> Khi đó mốc mạch máu thay đổi: tĩnh mạch đại tràng phải nằm trước, động mạch mạc treo tràng trên nằm ở trước giữa bờ túi thoát vị.2. Quanh manh tràng
– Tạng thoát vị vào các ngách cạnh mang tràng
– Có 4 type:
+ Ngách hồi – manh tràng trên
+ Ngách hồi – mang tràng dưới
+ Ngách sau manh tràng
+ Rãnh cạnh đại tràng
– Thoát vị dạng túi, nằm cạnh phía ngoài manh tràng, sau đại tràng lên trong rãnh đại tràng phải.
– Có thể mở rộng vào rãnh cạnh đại tràng phải.
– Manh tràng có thể di lệch ra trước hoặc vào trong.
– Có dấu hiệu “mỏ chim” vị trí cổ thoát vị3. Qua mạc treo ruột non
– Mạc treo ruột non xuất phát từ dây chằng Treitz ở ½ trên giữa ổ bụng => kết thúc ở hố chậu phải tại van hồi manh tràng
– 35% ở trẻ nhỏ do khiếm khuyết bẩm sinh
– Lỗ khuyết đường kính 2-5cm, thường ở gần dây chằng Treitz hoặc van hồi mạnh tràng
– Tùy theo lỗ khuyết liên quan tới 1 hay 2 lá phúc mạc của mạc treo => chia thành 2 type:
+ Intramesenteric: thoát vị trong mạc treo ruột
+ Transmesenteric: thoát vị qua mạc treo ruột (thường gặp), thường kèm với xoắn ruột => khó chẩn đoán.
– Hình ảnh CT:
+ Dấu hiệu quan trọng nhất là sự thay đổi mạch mạc treo quanh lỗ thoát vị: hình ảnh mạch mạc treo giãn, phù nề, kéo dài và hội tụ.
+ Các quai ruột non giãn, ứ dịch. Không có cấu trúc túi thoát vị.
+ Các quai ruột thoát vị nằm ở ngoại vi của khoang phúc mạc, sát thành bụng và phía ngoài các quai đại tràng, thiếu tổ chức mỡ mạc treo giữa các quai ruột.
+ Khối thoát vị dồn đại tràng ngang về phía sau, đại tràng lên vào giữa ổ bụng.
+ Mất lớp mỡ giữa thành bụng trước và quai ruột.4. Qua túi mạc nối
– Phổ biến nhất trong nhóm thoát vị túi mạc nối
– Các tạng thoát vị hay gặp là ruột non, nhưng cũng có thể gặp manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, túi mật.
– Khe Winslow là khe hở tự nhiên nối giữa túi mạc nối và khoang phúc mạc lớn. Khe Winslow nằm ở phía trên bờ phải túi mạc nối bé, ở khoảng cửa chủ giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ dưới.
– Giới hạn trước là dây chằng gan-tá tràng, sau là tĩnh mạch chủ dưới, phía trên là thùy đuôi, phía dưới là DI tá tràng.
– Hình ảnh CT:
+ Các quai ruột giãn với mức khí – dịch nằm trong túi mạc nối, phía sau gan, giữa rốn gan và tĩnh mạch chủ dưới, giữa dạ dày và tuỵ, đẩy dạ dày sang trái và ra trước, chèn ép phía trước thân tĩnh mạch cửa.
+ Dấu hiệu “mỏ chim” hướng về khe Winslow.
+ Mạch mạc treo kéo dài qua lỗ thoát vị, nằm giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ dưới.
+ Túi mật và đại tràng lên mất vị trí giải phẫu bình thường.5. Quanh đại tràng Sigma
– Gồm 3 loại:
+ Thoát vị hố gian sigma (intersigmoid hernia): thường gặp nhất. Tạng thoát vị đẩy lồi phúc mạc thành túi ở vị trí hố gian sigma, tạng thoát vị nằm giữa đại tràng sigma và mạc treo. Khối thoát vị nằm về một phía của mạc treo đại tràng sigma. Dấu hiệu đặc trưng là đám ruột non hình chữ U hoặc chữ C giãn và nằm sau ngoài đại tràng Sigma.
+ Thoát vị trong mạc treo đại tràng sigma (intermesosigmoid hernia)
+ Thoát vị qua mạc treo đại tràng sigma (transmesosigmoid hernia)
– Hình ảnh CT:
+ Quai ruột thoát vị giãn nằm kẹt phía sau, ngoài đại tràng sigma.
+ Thoát vị dạng hình túi, trừ thoát vị qua mạc treo đại tràng sigma.
+ Cổ thoát vị ở giữa đại tràng sigma và cơ thắt lưng chậu.
+ Mạc treo đại tràng sigma chứa động tĩnh mạch sigma và trực tràng trên là mốc để xác định.
+ Có thể đè đẩy đại tràng sigma ra trước, vào trong.6. Qua mạc nối lớn
– Tạng thoát vị xuyên qua lỗ khuyết của 2 lá (lá trước và lá sau = 4 lớp phúc mạc)
– Không tạo túi thoát vị
– Các mốc mạch máu là các nhánh của động mạch vị mạc nối P và T đi trong mạc nối (giống hình ảnh tạp dề).7. Vùng chậu
– 90% tạng thoát vị là ruột non
– Dây chằng rộng bám từ thân tử cung sang vùng chậu hai bên. Đám rối TM và ĐM tử cung chạy dọc thành trong d/c rộng. Nhánh vòi trứng và buồng trứng của ĐM tử cung và buồng trứng chạy trên d/c rộng.
– Hình ảnh CT: các quai ruột non giãn, nằm ở hố chậu, phía sau ngoài tử cung, đẩy tử cung ra trước, đẩy trực tràng và đại tràng sigma ra sau.
– Hố trên bàng quang: hình tam giác, giữa di tích của ống niệu rốn (dây chằng niệu rốn) và nếp rốn giữa
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Thoát vị ra ngoài (thoát vị bẹn trực tiếp)
+ Thoát vị bên trong: tạng thoát vị đi xuyên qua mạc rốn trước bàng quang vào hố trên bàng quang, nằm bên cạnh hoặc ngoài dây chằng niệu rốn. Đè ép bàng quang bên trái hay phải.
– Thường gặp ở bệnh nhân sau phẫu thuật Roux-en-Y
– Có 3 loại thoát vị:
+ Thoát vị qua mạc treo đại tràng ngang (transmesocolic hernia)
+ Thoát vị qua mạc treo vùng miệng nối hồi – hồi tràng
+ Thoát vị Petersen vào khoang Petersen giữa mạc treo hồi tràng của quai Roux và mạc treo đại tràng ngang
– Hình ảnh CT: thay đổi giải phẫu phức tạp sau PT Roux-en-Y
+ Hình ảnh cuộn xoáy mạc treo và các quai ruột => hình nấm “mushroom sign”
+ Mạc treo đoạn xa có hình ống bao quanh bởi các quai ruột giãn => hình mắt bão (“hurricane eye”sign)
+ Phù nề mạch máu và hạch mạc treo vùng miệng nối hồi-hồi tràng.
+ Thay đổi giải phẫu phức tạp sau phẫu thuật Roux-en-Y
– Rất hiếm gặp và thường thoát vị vào trong túi cùng Douglas.
– Hình ảnh CT: quai ruột giãn vùng cạnh trực tràng, phía sau tử cung.IV. Biến chứng nghẹt
* Giai đoạn I
– Thành ruột dày lên “Dấu hiệu hình bia – target sign” do lớp dưới niêm bị phù nề.
– Thành ruột dày, ngấm thuốc tốt ở cả thì động mạch và thì muộn.
– Có thể quan sát thấy hiện tượng ngấm thuốc kéo dài nếu quét pha chậm do tắc nghẽn tĩnh mạch.
* Giai đoạn II
– Quai ruột ngấm thuốc kém hoặc không ngấm thuốc ở tất cả hoặc 1 phần ghi nhận trên thì động mạch. Ở thì muộn, quai ruột vẫn ngấm thuốc.
– Thành ruột dày, phù nề mạc treo ruột.
– Không thể phân biệt giai đoạn II với giai đoạn I nếu không có thì động mạch vì quai ruột vẫn ngấm thuốc ở thì muộn.
– Bệnh nhân cần được phẫu thuật sớm để cứu quai ruột bị ảnh hưởng trước khi hoại tử.
* Giai đoạn III
– Quai ruột nghẹt ngấm thuốc rất kém hoặc không ngấm thuốc ở tất cả hoặc 1 phần được ghi nhận trên cả thì động mạch và thì muộn.
– Nếu quai ruột nghẹt không ngấm thuốc hoặc ngấm rất kém chỉ 1 phần của quai ruột => can thiệp phẫu thuật khẩn cấp có thể cứu được phần còn lại.
* Giai đoạn IV
– Xuất hiện khí thành ruột, khí mạch mạc treo, khí tự do ổ bụng do thủng ruột.
– Quai ruột nghẹt không ngấm thuốc được ghi nhận trên cả thì động mạch và thì muộn. Tuy nhiên khó đánh giá tính chất ngấm thuốc của quai ruột nghẹt do xuất huyết thành ruột (tăng tỷ trọng tự nhiên trước tiêm).
Tài liệu tham khảo
* Internal Hernias in the Era of Multidetector CT: Correlation of Imaging and Surgical Findings – Satoshi Doishita, MD, Tohru Takeshita, MD, PhD, Yasutake Uchima, MD
* CT of Internal Hernias – Nobuyuki Takeyama, MD, Takehiko Gokan, MD
* Review of Internal Hernias: Radiographic and Clinical Findings – Lucie C. Martin, Elmar M. Merkle and William M. Thompson
* Mesentery, Omentum, Peritoneum: Internal Hernias and Abdominal Wall Hernias – Luis Ros Mendoza, Tirkes Temel, Sathi Anandan Sukumar,Jarrah Ali Al-Tubaikh, and Karin A. Herrmann
* MDCT signs predicting internal hernia and strangulation in patients presented to emergency department with acute small bowel obstruction – FatmaZaiton
* Internal hernias: a difficult diagnostic challenge. Review of CT signs and clinical findings – Marina Lanzetta Monica
* Useful computed tomography signs for preoperative diagnosis of internal hernia in patients with ischemic bowel disease – Y.-C. Chou, Y.-T. Kuo, I.-H. Lao, P.-L. Hsieh, Y.-Y. Su, C.-W. Mak; Tainan/TW
* Internal Hernias – The ‘Ins and Outs’! – N. Davendralingam, A. Koza, A. Nicolescu; London/UK
* Internal hernias in children: spectrum of clinical and imaging findings – Vivian Tang & Alan Daneman & Oscar M. Navarro &Stephen F. Miller & J. Ted Gerstl
* Abdominal Internal Hernias: Cadaver help us to understand them – L. Cueto Alvarez, A. Rivera Dominguez, J. Porfirio Camachoi, F. Fernandez Usagre, J. A. Herrero Lara, B. Fernández García, A. GARCIA DE LA OLIVA, T. Ruiz García; Sevilla/ES
* CT signs of Internal Hernias after Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass: can you find them? – M. Lozano Ros, J. R. Olalla Muñoz, E. Girela Baena, C. Botía González, I. CASES SUSARTE, I. M. González Moreno; Murcia/ES
* Novel CT staging for bowel strangulation with radio-surgical correlation – F. Sato
* Transmesenteric internal hernias: CT findings – C. Polidura Arruga, I. De la Pedraja Gomez-Ceballos, J. L. Abades Vazquez, E. Huelga Zapico, J. Jimenez Del Rio; Madrid/ES
* Internal hernias after abdominal surgeries: MDCT features – Norio Hongo
* A review of internal hernias related to congenital peritoneal fossae and apertures – Linda Kelahan
* Internal hernias as an acute surgical emergency – a pictorial essay – Z. Drew, A. Varma; Brisbane, QLD/AU
* Bowel Obstruction in the Adult: A pictorial review of radiological diagnosis and etiology – D. R. Vinha, L. Rosa, A. I. Coutinho Santos
cho e xin bài giảng này với được ko ạ, e cám ơn ạ
# Hiện tại Bài giảng chỉ có trên Web để để tiện cho việc cập nhật Nội dung & Ca lâm sàng !
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 1/10/2023
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 5/8/2023
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 19/6/2023
# Cập nhật nội dung bài viết & Case lâm sàng 9/2/2023