Tắc Tá Tràng | Bài giảng CĐHA

II. Nguyên nhân

* Teo tá tràng bẩm sinh

– Teo tá tràng bẩm sinh (Duodenal atresia) thường xuất hiện sớm sau sinh, chỗ tá tràng bị teo thường ở trên bóng Vater nên bệnh nhi không có nôn ra mật.
– Trước đây dễ nhầm với bệnh cảnh hẹp môn vị phì đại có biểu hiện nôn sớm, nhưng từ ngày có siêu âm chẩn đoán thì việc phát hiện bệnh đơn giản hơn trước nhiều.
– Điều trị bằng nối tá-tá tràng trên dưới chỗ teo hoặc nối tá-hỗng tràng.
– Phân loại:
+ Loại 1: teo tá tràng do màng ngăn hoàn toàn làm teo đoạn sau và phình dãn đoạn trước. Màng ngăn gồm lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc.
+ Loại 2: teo tá tràng có hai đầu tận cùng của tá tràng được tiếp nối bởi một dây xơ dọc theo mép của mạc treo ruột.
+ Loại 3: thể gián đoạn mạc treo, 2 túi cùng hoàn toàn tách biệt. Đoạn đầu tá tràng trên chỗ giãn đoạn dãn to, ngược lại dưới chỗ tắc sẽ teo nhỏ.

* Dây chằng Ladd

– Tắc tá tràng do dây chằng Ladd là nguyên nhân thường gặp nhất trong tắc tá tràng do dây chằng. Đây là bệnh lý bẩm sinh, hậu quả của quá trình quay và cố định bất thường của ruột. Tắc tá tràng cũng có thể do các dây chằng phát sinh sau thủng ruột ở thai nhi.
– Được tác giả Ladd phát hiện vào khoảng thập niên 30 thế kỷ XX. Bệnh thường nằm trong bệnh cảnh ruột ngừng quay ở tư thế 270 độ và một sai lầm trong cố định. Bệnh cảnh này bao gồm:
+ Một manh tràng ở vùng thượng vị.
+ Một tư thế mạc treo chung khi bình thường.
+ Một xoắn trung tràng nặng hoặc nhẹ quanh trục của động mạch mạc treo tràng trên theo chiều hoặc ngược chiều kim đồng hồ.
+ Một dây chằng Ladd đi từ manh tràng qua thành bụng phải chèn vào gây tắc tá tràng D2.

* Tụy nhẫn

– Tắc tá tràng do tụy nhẫn (Annular Pancreas) là hiện tượng tá tràng bị bao bọc và chèn ép ở xung quanh bởi tổ chức của tụy giống như ngón tay bị bao bọc xung quanh bởi một chiếc nhẫn.
– Nhu mô tụy bao bọc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn quanh tá tràng => hình ảnh “hàm cá sấu”
– Đây là biến thể giải phẫu bẩm sinh phổ biến nhất của tụy, xuất hiện ở 3-6% dân số. Được phát hiện trong 4-11% các trường hợp khám nghiệm tử thi và 3-4% các ca nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP). Có thể xuất hiện ở 12-26% bệnh nhân bị viêm tụy tái phát vô căn.
– Khoảng 25-33% các trường hợp tụy nhẫn ở người lớn không có triệu chứng và một phát hiện tình cờ trên hình ảnh học.
– Lâm sàng:
+ Ở người lớn: đau bụng, cảm giác đầy bụng sau ăn, nôn, xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày – tá tràng. Có thể có triệu chứng của viêm tụy, hiếm khi gây tắc nghẽn đường mật.
+ Ở trẻ em: khoảng 75% trường hợp ở trẻ em có thể đi kèm với các dị tật bẩm sinh khác, bao gồm: hội chứng Down, teo tá tràng hoặc các bất thường khác của hệ tiêu hóa. Thường gây tắc nghẽn tá tràng, dẫn đến nôn mửa dai dẳng và khó hấp thu dinh dưỡng.

* Màng ngăn niêm mạc

– Tá tràng được ngăn cách bởi một màng ngăn (Duodenal Web) do niêm mạc tạo nên, nhưng màng ngăn này vẫn có một lỗ ở giữa để cho một phần dịch tá tràng có thể thoát được xuống dưới (phân biệt với teo tá tràng).
– Màng ngăn có thể nằm ngang ở vị trí được tạo thành nhưng cũng có thể bị thúc và đẩy dần lọt xuống đoạn tá tràng phía dưới.
– Điều trị chủ yếu là cắt bỏ màng ngăn, trong kinh điển người ta mở ruột theo chiều dọc, sau khi cắt bỏ màng ngăn xong sẽ khâu đường mổ thành ngang (phương pháp Mickulicz). Ngày nay với sự xuất hiện của ống nội soi mềm sơ sinh, người ta có thể cắt màng ngăn qua đường nội soi từ thực quản.

III. Chẩn đoán x-quang

– Chụp x-quang bụng đứng với dấu hiệu kinh điển dạ dày hình 2 túi.
– Dấu hiệu “bong bóng kép” (Double buble): túi hơi dạ dày giãn và túi hơi trong đoạn gần tá tràng giãn.
– Dấu hiệu này có thể gặp trong:
+ Bệnh lý bẩm sinh: màng ngăn tá tràng, teo tá tràng, tụy nhẫn
+ Xoắn ruột
+ Chèn ép bên ngoài: nang ống mật chủ, nguyên nhân gây hẹp lòng tá tràng (viêm, khối u, chấn thương), hội chứng động mạch mạc treo tràng trên…

[gallery link="file" columns="4" ids="152437,138746,138747,138752,138753,138754,138755,138756,138762,138764,138799,138820"]

– Hình ảnh bóng kép là dấu hiệu đặc thù của teo tá tràng, thường không có hơi trong ruột đoạn xa.
– Trường hợp có ít hơi vùng thấp phải nghĩ đến bán tắc tá tràng (màng ngăn tá tràng, tụy nhẫn), ruột xoay bất toàn.

[gallery link="file" columns="2" ids="138803,138804"]

* Chụp dạ dày – tá tràng cản quang:

– Hình ảnh dạ dày và đoạn gần tá tràng giãn.
– Thuốc cản quang lưu thông kém hoặc không lưu thông xuống đoạn xa.

[gallery link="file" columns="4" ids="138774,138777,138780,138781,138814,138817,138837"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="2" ids="175154,175155"]

– Dấu hiệu “ống gió – Windsock”: trong bệnh màng ngăn tá tràng, hình ảnh bao gồm một túi chứa đầy chất cản quang trong lòng tá tràng được bao quanh màng ngăn niêm mạc.

[gallery link="file" columns="5" ids="138769,138770,138771,138811,138828"]

IV. Chẩn đoán siêu âm

– Dấu hiệu “Bong bóng kép”: hình ảnh hai cấu trúc chướng căng dịch và hơi có bóng cản đọng ở phần cao, hai cấu trúc này tương ứng với dạ dày và phần gần tá tràng giãn lớn do tắc nghẽn và ứ trệ.
– Kèm theo hình ảnh ruột non bên dưới không có hoặc ít dịch và hơi.
– Đánh giá nguyên nhân: teo tá tràng bẩm sinh, tụy hình nhẫn, màng ngăn tá tràng…

[gallery columns="4" link="file" ids="138759,138823,138824,138825"]

=> Case lâm sàng 1: tụy nhẫn

[gallery link="file" columns="4" ids="138787,138788,138789,138790"]

=> Case lâm sàng 2: tụy nhẫn

[gallery link="file" columns="5" ids="138791,138792,138793,138794,138795"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="2" ids="175157,175159"]

V. Chẩn đoán CLVT

* Tụy nhẫn

– Tụy nhẫn hoàn toàn: đầu tụy phì đại, bao quanh hoàn toàn phần thứ hai của tá tràng, gây tắc nghẽn tá tràng.
– Tụy nhẫn không hoàn toàn: mô tụy có thể mở rộng theo hướng trước-bên hoặc sau-bên của tá tràng hoặc bao quanh cả phía trước và phía sau tá tràng, tạo ra hình ảnh “hàm cá sấu”.
– Hẹp tá tràng có thể xảy ra do sự chèn ép của mô tụy.
– Giãn tá tràng đoạn gần.
– Ở người lớn, tụy nhẫn thường liên quan đến viêm tụy có thể do tắc nghẽn ống tụy.

[gallery columns="5" link="file" ids="187931,138808,165984,138831,138853,138854,138855,138856,150540,166585"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="127696,127697,127698,127699,127701,127702,127703"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="127657,127658,127659,127660,127661,127662"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="127668,127669,127671,127672,127673,127674,127675"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="127678,127679,127680,127682,127684,127685"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" ids="127687,127688,127689,127690,127692,127693"]