Tắc Động Mạch Phổi * [169 cases]

II. Chẩn đoán x-quang

* Dấu hiệu Westermark

– Bác sĩ x-quang người Thụy Điển Nils Johan Hugo Westermark (1892-1980) lần đầu tiên mô tả dấu hiệu này vào năm 1938.
– Dấu hiệu này xảy ra khi thuyên tắc động mạch phổi làm giảm tưới máu phần phổi sau tắc nghẽn. Hình ảnh cắt cụt mạch máu khu trú ở phần xa do tắc nhánh động mạch phía trước, chỉ thấy ở 10% bệnh nhân thuyên tắc phổi

[gallery link="file" ids="64718,90994,90995"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="47788,47787,47785,47786"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="125279,125280,125281,125282,125283"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="125286,125287,125289,125290,125291"]

* Dấu hiệu bướu Hampton

– Được mô tả vào năm 1940 bởi Aubrey Otis Hampton (1900-1955), một bác sĩ x quang người Mỹ.
– Xuất hiên khi có nhồi máu phổi trong thuyên tắc mạch phổi. Biểu hiện hình mờ đồng nhất hình chêm ở ngoại vi, có đáy nằm trên lá tạng màng phổi, đỉnh hướng về rốn phổi.

[gallery link="file" columns="4" ids="125337,123185,129523,64712,64713,64714,64715,132758"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="56418,56423,56419,56421,56422"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="125258,125259,125260"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="125263,125264,125265,125266"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="125269,125271,125272,125273"]

* Dấu hiệu Fleischner

– Được đặt theo tên của Felix George Fleischner (1893-1969), bác sĩ x-quang người Mỹ gốc Áo, người lần đầu tiên mô tả nó vào năm 1961.
– 1 động mạch phổi nổi rõ ở trung tâm. Do tắc động mạch hoặc tăng áp động mạch phổi. Nó thường liên quan với dấu hiệu ngón tay gập ““knuckle sign”: là sự gián đoạn đột ngột của nhánh động mạch do huyết khối. Dấu hiệu này gặp trong thuyên tắc mạch phổi.

[gallery link="file" columns="5" ids="129475,64707,64708,64709,64710"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="90989,90990,90991,90992"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="6" ids="125250,125251,125252,125253,125254,125255"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="7" ids="135692,135693,135694,135695,135696,135697,135698"]

* Tổn thương phối hợp

– Bất thường không đặc hiệu ở nhu mô phổi, xẹp phổi, tràn dịch màng phổi.

III. Chẩn đoán CLVT

1. Tắc cấp tính

– Dấu hiệu khuyết thuốc, cắt cụt
– Tăng kích thước mạch đoạn có huyết khối
– Góc tạo bởi huyết khối với thành mạch đột ngột
– Tắc không hoàn toàn: dấu hiệu Polo Mint, đường ray, vành khăn…
– Các dấu hiệu gián tiếp: xẹp phổi, đông đặc, dịch màng phổi…

* Dấu hiệu trực tiếp

– Hình ảnh huyết khối trong lòng động mạch
+ Huyết khối không hoàn toàn: hình ảnh khuyết thuốc trong lòng động mạch sau tiêm có thuốc cản quang bao quanh. Trên lát cắt hướng dọc theo lòng mạch => dấu hiệu đường ray xe lửa (Railway track sign) / hình khuyết thuốc lệch tâm thuốc cản quang bao quanh tạo góc nhọn với thành mạch.

[gallery columns="6" link="file" ids="129485,24538,21399,125312,125315,125326,125334,125340,157873,157874,157877"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="6" ids="117639,117640,117641,117642,117643,117644"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="6" ids="73429,73430,73431,73432,73433,73434"]

+ Dấu hiệu “Polo mint”: trên lát cắt ngang do tắc không hoàn toàn, phần huyết khối ở trung tâm và bao quanh bởi viền thuốc cản quang.

[gallery link="file" columns="6" ids="129488,24539,129510,129537,21383,21384,21386,21387,125319,125325,157875"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="125295,125296,125297,125298,125299"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="6" ids="125300,125301,125302,125303,125304,125305"]

+ Huyết khối hoàn toàn: Hình ảnh cắt cụt mạch máu => Dấu hiệu “Knuckle sign”. Thuốc cản quang dừng lại và cắt cụt hoàn toàn tạo thành hình lõm đáy chén, hình kết thúc đột ngột so với thành mạch. Huyết khối lấp đầy lòng mạch, thuốc cản quang không thể lưu thông xuống phía hạ lưu của mạch máu.

[gallery columns="5" link="file" ids="21410,21411,21412,21418,21419,21420,21422,125313,125331,139617"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="62626,62627,62628"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="6" ids="99737,99738,99739,99740,99741,99742"]

+ Hình yên ngựa: Là hình ảnh huyết khối nằm ở vị trí phân đôi giữa thân động mạch phổi và động mạch phổi phải và trái. Khuyết thuốc có hình giống như chiếc yên ngựa nên gọi là dấu hiệu “yên ngựa”

+ Hình khuyết thuốc vành khăn: Là hình ảnh huyết khối trong lòng mạch, được bao bọc bởi thuốc cản quang. Khi huyết khối bám vào thành mạch, thuốc cản quang viền quanh một phần huyết khối tạo hình gống như “vành khăn” và tạo với thành mạch một góc nhọn

– Tăng khẩu kính mạch máu: Là hình mạch máu giãn to so với kích thước ban đầu của nó, hoặc so với các mạch máu cùng mức xung quanh

* Dấu hiệu gián tiếp

– Hình xẹp phổi: xẹp phổi thường gặp ở vùng đáy phổi, liên quan đến sự hấp thu và mất chất căng bề mặt trong phế nang, là một dạng xẹp phổi không do tắc nghẽn lưu thông đường dẫn khí. Vùng xẹp phổi có đậm độ mô mềm, ngấn thuốc không đồng nhất sau tiêm thuốc cản quang do sự bất toàn vẹn của mạch máu
– Hình đông đặc: đông đặc nhu mô là hình thức biểu hiện của nhồi máu phổi, xuất huyết phổi (chảy máu phế nang). Hình mờ là do khoảng khí bị lấp đầy bởi dịch máu, tế bào… Đông đặc có tính hợp lưu, phân bố theo thùy, phân thùy phổi, có hình “khí phế quản đồ”. Khi tiêm thuốc cản quang, các mạch máu có thể hiện rõ tạo hình “mạch máu đồ”. Nếu điển hình, thì đông đặc có hình tam giác đỉnh hướng về rốn phổi như mô tả của Laernnec.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="6" ids="56400,56401,56402,56403,56404,56405"]

– Tràn dịch màng phổi: tràn dịch màng phổi thường ít, là dịch viêm hoặc máu

* Mức độ nặng Qanadli

– Mỗi bên động mạch phổi có 10 nhánh tương ứng 10 phân thùy.
– Mức độ tắc: Không tắc = 0, có tắc = 1.
– Mỗi nhánh tắc tương ứng 1 điểm, tắc đoạn gần được tính đối với tất cả các đoạn hạ lưu.
– Điểm tối đa cho mỗi bệnh nhân là 20 điểm (10 điểm cho mỗi bên phổi).

2. Tắc mạn tính

* Biểu hiện ĐM phổi

– Tắc hoàn toàn một nhánh mạch, kích thước mạch máu nhỏ hơn mạch kế cận.
– Khuyết thuốc hình liềm, tạo góc tù với thành mạch, vôi hóa trong lòng mạch
– Thành mạch dày, lòng mạch hẹp không đều
– Mạch máu bàng hệ

[gallery link="file" columns="6" ids="21391,21392,21393,21408,21413,21414,125308,125309,125348,125349,125350,125351"]

* Tăng áp ĐMP thứ phát

– Giãn thân động mạch phổi luôn gắn liền với tình trạng tăng áp lực động mạch phổi, tăng hậu gánh cho tâm thất phải.
– Thân động mạch giãn khi đường kính > 35mm (từ 30- 35mm).
– Tỷ lệ ĐMP/ĐMC >1 (Bình thường tương quan ĐMP và ĐMC cùng mức là 1:1,2- 1,5).

[gallery link="file" columns="2" ids="21396,125353"]

* Biểu hiện tại tim

– Tim phải tăng gánh dẫn đến mở rộng và phì đại tâm thất phải (độ dày cơ tim thất phải > 4 mm). Tương quan tâm thất phải và tâm thất trái bị đảo ngược: đường kính ngang TTP/TTT >1 (Bình thường TTP/TTT <1)
– Vách liên thất lệch sang trái: Vách liên thất bị đẩy lệch sang trái. Dấu hiệu này, gián tiếp cho thấy tình trạng tăng áp lực tâm thất phải

– Trào ngược thuốc cản quang: Thuốc cản quang bị đẩy xuống tĩnh mạch chủ bụng và trào ngược vào tĩnh mạch gan: dấu hiệu của tăng áp lực của tim phải, là biểu hiện rất nặng.

* Giãn ĐM phế quản

– Lưu lượng động mạch phế quản tăng để đáp ứng với tình trạng tắc nghẽn động mạch phổi mãn tính. Bình thường, động mạch phế quản chỉ cung cấp dinh dưỡng cho phế quản chứ không tham gia trao đổi khí. Tuy nhiên, trong các tình trạng bệnh lý làm giảm lưu thông động mạch phổi, dòng chảy qua các động mạch phế quản tăng lên.

* Tổn thương nhu mô

– Sẹo xơ do nhồi máu phổi (dạng dải, hình nêm, nốt, hang), tổn thương dạng khảm do sự suy giảm và gia tăng tưới máu phổi, giản phế quản.

[gallery link="file" columns="4" ids="125365,125366,125367,125368"]

Hình ảnh bệnh lý ↵