Tắc Động Mạch Phổi | Bài giảng CĐHA

I. Đại cương

– Thuyên tắc phổi (Pulmonary embolism – PE) và huyết khối tĩnh mạch sâu (Deep venous Thrombosis4 – DVT) gọi chung là bệnh lý thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (Venous Thromboembolism – VTE), là một trong ba nguyên nhân tử vong  tim mạch lớn, sau nhồi máu cơ tim và đột quỵ. Tỉ lệ tử vong do thuyên tắc phổi là 15% trong 3 tháng sau khi được chẩn đoán vượt qua nhồi máu cơ tim.
– Tắc động mạch phổi là tình trạng tắc nghẽn một phần hay toàn bộ động mạch phổi do nhiều nguyên nhân khác nhau (huyết khối, mỡ, khí, nước ối, khối u…), trong đó hơn 90% là do huyết khối
– Bệnh nhân sau thuyên tắc phổi bị giảm chất lượng cuộc sống vì biến chứng tăng áp phổi mạn tính sau huyết khối thuyên tắc và suy tĩnh mạch mạn chi dưới. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là bệnh thường gặp nhưng rất khó chẩn đoán. Khởi phát thường không đoán trước được và tỉ lệ tái phát sau khi hoàn tất quá trình điều trị kháng đông lại cao.
– Tắc động mạch phổi và huyết khối tĩnh mach sâu là hai hình thức biểu hiện của bệnh huyết khối tĩnh mạch. Nguy cơ tử vong chỉ được thấy ở tắc động mạch phổi cấp tính mà ít khi được đặt ra với viêm tắc tĩnh mạch sâu. Tỷ lệ tử vong của tắc động mạch phổi cấp tính lần đầu là khoảng 7-11% và tăng lên gấp ba lần ở  tái phát lần sau.
– Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật là cao nhất ở trong 2 tuần đầu tiên và vẫn còn cao trong 2- 3 tháng. Hầu hết bệnh nhân có triệu chứng huyết khối tĩnh mạch sâu có cục máu đông gần thì 40-50% sẽ xuất hiện tắc động mạch phổi, thường không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng.
– Tắc động mạch phổi thường xuất hiện sau khi xuất hiện huyết khối tĩnh mạch sâu 3- 7 ngày, 10% có thể tử vong trong 1 giờ sau khi có triệu chúng ban đầu
– Trong huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần thì có khoảng 50% tắc động mạch phổi, ngược lại ở bệnh nhân tắc động mạch phổi có tới 70% tìm thấy huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

* Phân loại

– Typ 1: huyết khối mới ở động mạch phổi gốc hay thùy phổi.
– Typ 2: lớp nội mạc dày và sơ hóa có thể kèm theo huyết khối đã tổ chức hóa hay chưa tổ chức hóa.
– Typ 3: đã xơ hóa, lớp nội mạc dày lên và lòng mạch bị bó hẹp lại, khó phẫu thuật có thể kèm theo huyết khối đã xơ hóa.
– Typ 4: tổn thương ở mạch nhỏ, ở ngoại vi, quan sát vi thể, không phẫu tích được.

* Lâm sàng

– Triệu chứng lâm sàng của tắc động mạch phổi là không đặc hiệu.
– Các triệu chứng thường gặp trong là: khó thở, đau ngực, ho, ho ra máu, dấu hiệu huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, nhịp tim nhanh, sốc hoặc ngất. Trong đó  khó thở, thở nhanh, đau ngực có mặt ở hơn 90% trường hợp bệnh nhân tắc động mạch phổi.
– Ngất là tình huống hiếm gặp nhưng quan trọng vì nó có thể cho thấy sự suy giảm huyết động nghiêm trọng. Trong các trường hợp nghiêm trọng nhất, sốc và tụt huyết áp thường hiện diện.
– Đau ngực màng phổi, có hoặc không kết hợp với khó thở, cũng là một nhóm triệu chứng thường có. Đau ngực màng phổi là do màng phổi bị kích thích bởi sự tắc mạch ngoại biên gây nhồi máu phổi, nó được gọi, được hiểu là tình trạng xuất huyết phế nang, nên kèm theo ho ra máu. Đau ngực sau xương ức và khó thở xuất hiện nhanh thường là do tắc mạch trung tâm gây hậu quả huyết động nổi bật hơn so với các tắc mạch của nhồi máu phổi. Đau ngực sau xương ức như kiểu đau thắt ngực, phản ảnh tình trạng thiếu máu tâm thất phải. Ở những bệnh nhân suy tim, có bệnh phổi từ trước, khó thở ngày càng xấu đi có thể là triệu chứng biểu hiện của tắc động mạch phổi.

Tài liệu tham khảo

* CT Angiography of Pulmonary Embolism: Diagnostic Criteria and Causes of Misdiagnosis – Conrad Wittram, MB, ChB, Michael M. Maher, MD
* Radiological monitoring in pulmonary embolism with 64-multidetector CT – G. Gallardo-Madueño, I. Torres, C. Fernandez-Capitán
* Chronic pulmonary emboli and radiologic mimics on CT pulmonary angiography: a diagnostic challenge – J. Saad, F. Marrakchi, A. Zrig
* Nonthrombotic pulmonary arterial embolism: radiological findings – R. Sanchez Oro, L. Ariño Montaner, M. Bértolo Domínguez
* Magnetic Resonance Imaging of Pulmonary Embolism: Diagnostic Accuracy of Unenhanced MR and Influence in Mortality Rates – Lilian Pasin, Matheus Zanon, Jose Moreira
* CT angiography for diagnosis of pulmonary embolism: state of the art – U Joseph Schoepf, Philip Costello
* Imaging diagnosis of acute pulmonary embolism – Ugur Bozlar, John R Gaughen, Ashwin P Nambiar, Klaus D Hagspiel
* Acute pulmonary embolism: imaging in the emergency department – Paul G Kluetz, Charles S White
* CT imaging of acute pulmonary embolism – Thomas Henzler, J Michael Barraza Jr, John W Nance Jr
* Acute Pulmonary Embolism: Imaging Techniques, Findings, Endovascular Treatment and Differential Diagnoses – Viktoria Palm, Fabian Rengier, Prabhakar Rajiah
* Imaging of acute pulmonary embolism: an update – Alastair J E Moore, Jason Wachsmann, Murthy R Chamarthy
* Acute and Chronic Pulmonary Emboli: Angiography–CT Correlation – Conrad Wittram, Mannudeep K. Kalra
* CT Diagnosis of Chronic Pulmonary Thromboembolism – Eva Castañer, Xavier Gallardo, Eva Ballesteros
* Diagnostic Performance of a Contrast-Enhanced Ultra-Low-Dose High-Pitch CT Protocol with Reduced Scan Range for Detection of Pulmonary Embolisms – Andreas S. Brendlin,Moritz T. Winkelmann, Felix Peisen
* Non-specific findings on pulmonary CTA in patients with acute pulmonary embolism – A. Oganesyan, E. Pershina, V. Sinitsyn, E. A. Mershina