Sỏi Túi Mật | Bài giảng CĐHA *

II. Chẩn đoán x-quang

– Chỉ khoảng 15-20% sỏi mật có tính cản quang và có thể nhìn thấy trên phim X-quang.
+ Chỉ khoảng 10-20% sỏi cholesterol chứa đủ canxi để có thể thấy trên phim X-quang.
+ Sỏi sắc tố đen: 50-75% sỏi sắc tố đen có tính cản quang.
+ Sỏi sắc tố nâu: phần lớn sỏi sắc tố nâu không cản quang.
– Hình cản quang dạng sỏi nằm vị trí giường túi mật (bờ dưới bóng mờ gan).
– Thường nhiều viên sỏi nhỏ, bờ đều rõ.
– Có thể nằm vị trí hố chậu phải do biến chứng viêm túi mật gây giãn túi mật.
– Hình thái:
+ Sỏi có viền cản quang với trung tâm sáng hơn.
+ Sỏi có đường viền dạng mặt phẳng.
+ Dấu hiệu Mercedes-Benz: sự hiện diện của khí trong các khe trung tâm của sỏi. Dấu hiệu này không ám chỉ nhiễm trùng hoặc biến chứng.

[gallery link="file" columns="4" ids="131978,14798,14799,14800,14801,129184,151857"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="104431,104432,104433,104434,104435,104437"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="61719,61720,61721,61723,61724"]

III. Chẩn đoán siêu âm

* Sỏi mật

– Siêu âm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (95%) đối với sỏi >2 mm.
– Là cấu trúc tăng âm kèm bóng cản, hình tròn hoặc bầu dục nằm trong túi mật, có thể thay đổi vị trí theo tư thế bệnh nhân.
– Các viên sỏi nhỏ có thể không tạo bóng cản.
– Nếu sỏi kẹt cổ túi mật hoặc túi mật viêm teo, túi mật xẹp, viêm teo thành túi mật ôm sát viên sỏi, sỏi quá lớn chiếm toàn bộ túi mật thì không thay đổi vị trí khi thay đổi tư thế.

[gallery columns="5" link="file" ids="33049,129147,129148,129149,129150,129151,129152,129153,129154,129155"]

– Khi sỏi tập trung thành đám nằm sát nhau hoặc sỏi quá lớn thì không thấy toàn bộ hình viên sỏi mà chỉ thấy một vòng cung tăng âm kèm bóng cản

[gallery link="file" columns="5" ids="154200,154201,129792,33060,129139,129140,129157,129158,129159,129160"]

=> Videos sỏi lấp đầy túi mật:

[video width="718" height="516" mp4="https://xray.vn/wp-content/uploads/2015/08/Soi-tui-mat.mp4"][/video]

– Doppler màu: có thể hiển thị hiện tượng “twinkling artifact” và đặc biệt hữu ích trong việc xác định các viên sỏi nhỏ.

– Một số hình thái đặc biệt:
+ Một số viên sỏi bám chặt vào thành túi mật hoặc sỏi kẹt cổ tủi mật hoặc túi mật teo nhỏ thì không di động khi thay đổi tư thế. Khi sỏi nhỏ bóng lưng không rõ cần phân biệt với Polyp.

[gallery columns="5" link="file" ids="14809,14811,14812,14815,14816"]

+ Một số sỏi nhỏ ở phễu túi mật hoặc ở cổ túi mật thường bị che khuất bởi hơi tá tràng có thể bỏ qua.

[gallery link="file" columns="5" ids="14817,14819,14818,129162,129164"] [playlist type="video" ids="87683"]

+ Sỏi trôi nổi trong dịch mật: trường hợp dịch mật đặc

[gallery link="file" columns="4" ids="129794,14824,14825,129166"]

* Sỏi bùn

– Khối tăng âm nhưng không kèm bóng cản, mức độ âm ít hơn sỏi.
– Tính di động không phải lúc nào cũng được thể hiện rõ, do đó có thể gây nhầm lẫn với polyp hoặc ung thư túi mật.
– Không có mạch máu bên trong khi sử dụng Doppler màu.

[gallery link="file" ids="141152,154192,33051,33052,33053,33054"]

=> Case lâm sàng 0:

[gallery link="file" ids="130066,130067,130068"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="57074,57075,57076"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="57085,57086,57087,57088"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="57094,57095,57096,57097"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="57099,57100,57101,57102,57103"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="4" ids="57108,57109,57110,57111"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="4" ids="57121,57122,57123,57124"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery columns="5" link="file" ids="57255,57251,57252,57253,57254"]

* Bùn mật

– Thường thấy ở các bệnh nhân nhịn đói kéo dài, tắc đường mật ngoài gan và bệnh hồng cầu hình liềm hoặc các nguyên nhân tan máu khác. Có thể tự mất đi và xuất hiện lại sau vài tháng, nó có thể là bước trung gian để tạo sỏi mật.
– Bùn túi mật, còn được gọi là cát mật (biliary sand), cặn mật (biliary sediment) hay mật đặc (thick bile) là một hỗn hợp chất dạng hạt và mật. Thành phần bao gồm các tinh thể monohydrat cholesterol, các hạt canxi bilirubinat, muối canxi và chất nhầy do túi mật tiết ra.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Điển hình là tăng âm so với dịch mật, không kèm bóng cản, hình dạng thay đổi, luôn lắng đọng phần thấp tạo hình ảnh mức – dịch với phần trên là dịch mật sinh lý không tạo hồi âm còn phần dưới là lớp lắng đọng tạo hồi âm tương đối đồng nhất.
+ Khi thay đổi tư thế bệnh nhân thì lớp lắng cặn này thay đổi, tuy nhiên mức độ rất chậm do bản chất đặc quánh của cặn mật.
+ Hình ảnh lắng cặn này thường giảm hoặc mất đi khi bệnh nhân ăn hoặc sau tiêm CCK (Cholecystokinin).

[gallery link="file" columns="5" ids="130065,33055,33056,33057,33058"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="57116,57117,57118,57119,57120"]

=> Case lâm sàng 2: sỏi + bùn mật

[playlist type="video" ids="87709"]

– Túi mật bị lấp đầy bùn mật có thể đồng âm với gan (gan hóa túi mật trên siêu âm).

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="57078,57079,57080"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="57081,57082,57083,57084"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="57089,57090,57091,57092"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="57104,57105,57106,57107"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="4" ids="57112,57113,57114,57115"]

– Phân biệt bùn mật: chảy máu hoặc mủ đường mật hoặc các mảnh viêm. Bùn kết tụ có thể biểu hiện dưới dạng một khối tăng âm, di động, không bóng cản hoặc một khối tăng âm không bóng cản dạng polyp ở phần thấp của túi mật. Bùn mật kết tụ giả khối u thường di động chậm khi thay đổi tư thế bệnh nhân, nhưng nó có thể không di động. Chảy máu túi mật tạo khối đồng nhất hoặc không do giai đoạn thoái triển khác nhau của khối máu tụ, có thể kèm vách tăng âm.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="57126,57127,57128,57129,57131"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="57132,57133,57134,57135"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="57136,57138,57137,57139"]

* Sỏi kết hợp

– Nhiều loại sỏi trên cùng một bệnh nhân.

[gallery link="file" ids="129168,129169,129170"]

IV. Chẩn đoán CLVT

– Chẩn đoán sỏi túi mật chỉ cẩn dựa vào siêu âm là đủ. CLVT thường được chỉ định trong những trường hợp siêu âm gặp khó khăn:
+ Bệnh nhân to béo, sẹo mổ thành bụng
+ Bụng vướng hơi ống tiêu hóa.
+ Sỏi nhỏ không kèm bóng cản.
+ Ưu thế hơn ở những bệnh nhân sỏi ở cổ hoặc ống cổ túi mật, hạn chế đánh giá trên siêu âm
+ Sỏi túi mật có biến chứng
– Độ chính xác chẩn đoán sỏi túi mật trên CLVT khoảng 80-90%.
– Sỏi Cholesterol thường giảm tỷ trọng, sỏi Canxi tăng tỷ trọng.
– Sỏi hỗn hợp canxi, cholesterol và sắc tố mật có thể bị bỏ sót khi chụp CT do đồng tỷ trọng với dịch mật.

[gallery link="file" columns="5" ids="153621,23564,23565,23566,23568,23570,129182,129142,23567,172543"]

V. Chẩn đoán MRI

* Sỏi túi mật

– Nhạy và đặc hiệu hơn CT trong việc phát hiện sỏi nhỏ, sỏi không cản quang (sỏi bùn).

[gallery link="file" ids="129707,129708,129709,129710,129711,129712"]

– Chuỗi xung đường mật MRCP hiện nay được sử dụng phổ biến trong chẩn đoán bệnh lý gan mật: nốt trống tín hiệu khu trú trong túi mật.
– T2W: hình ảnh trống hoặc giảm tín hiệu, bao quanh bởi dịch mật tăng tín hiệu.
– T1W:
+ Sỏi sắc tố mật: tăng tín hiệu
+ Sỏi cholesterol: giảm tín hiệu

[gallery columns="4" link="file" ids="129186,129176,33067,129177"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="115640,115641,115642,115643,115644,115645"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="129700,129701,129702,129703,129704"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery columns="4" link="file" ids="135458,135452,135453,135454,135455,135456,135457"]

* Bùn túi mật

– Tạo hình ảnh mức dịch-dịch.
– T2W: đồng hoặc tăng nhẹ tín hiệu.
– T1W: tăng tín hiệu.
– DWI: không hạn chế khuếch tán.
– Gado: không ngấm thuốc sau tiêm.

[gallery link="file" columns="4" ids="160132,160133,160134,160135"]

VI. Hội chứng Mirizzi

– Hội chứng Mirizzi là một biến chứng của sỏi túi mật, xảy ra khi có  hiện tượng tắc nghẽn của ống gan chung bởi sỏi kẹt ở ống túi mật hoặc túi Hartmann.
– Triệu chứng lâm sàng thường thấy nhất là triệu chứng sỏi túi mật điển hình đi kèm theo vàng da do tắc mật.
– Hội chứng Mirizzi có thể xảy ra do một viên sỏi lớn hoặc nhiều viên sỏi nhỏ kẹt ở túi Hartman (túi phồng lên nằm gần cổ của túi mật) hoặc sỏi kẹt ở ống túi mật. Sự tắc nghẽn ống túi mật mạn tính có thể gây viêm túi mật mạn tính và có thể gây giãn túi mật, dày thành túi mật và viêm. Sự kẹt của một viên sỏi lớn (hoặc nhiều sỏi nhỏ) trong túi Hartman hoặc ống túi mật dẫn đến hội chứng Mirizzi qua 2 con đường:
+ Viêm mạn tính và/ hoặc cấp tính dẫn đến sự co thắt của túi mật. Điều này dẫn đến hẹp ống gan chung thứ phát, và có thể gây viêm đường mật ở 1 đoạn và thúc đẩy quá trình viêm.
+ Việc kẹt của một viên sỏi lớn dẫn đến rò túi mật đường mật và thứ phát gây hoại tử thành ống kế cận.
– Hội chứng này đã được đặt tên theo nhà phẫu thuật người Argentina Pablo Mirizzi, người đã mô tả về sự tắc nghẽn của ống gan chung do sỏi túi mật và viêm túi mật vào năm 1948.

– Phân loại:
+ Loại I (11%) – chèn ép bên ngoài ống gan chung do hòn sỏi nằm ở cổ/phễu của túi mật hoặc tại nang ống.
+ Loại II (41%) – sỏi chèn ép 1/3 chu vi của ống gan chung.
+ Loại III (44%) – sỏi chèn ép 1/3 – 2/3 chu vi của ống gan chung.
+ Loại IV (4%) – sỏi chèn ép toàn bộ chu vi ống gan chung.

[gallery link="file" columns="4" ids="75086,75087,75088,75089"]

– Đặc điểm hình ảnh:
+ Giãn đường mật trong gan tới ống gan chung, ống mật chủ không giãn.
+ Sỏi vị trí ống cổ túi mật đè ép vào ống gan chung, thường sỏi kích thước lớn.
+ Ống gan chung thường bị đè ép về phía bờ bên phải do vị trí điển hình của ống túi mật so với ống gan chung.

[gallery link="file" columns="4" ids="75079,169419,166688,75080,155705,150501,187819,75083"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="57257,57258,57259,57260,57261"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="75040,75041,75042,75043,75044"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="75048,75049,75050,75051,75052"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="75055,75056,75057,75058,75059"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="75061,75062,75063,75064,75065"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="5" ids="75069,75070,75071,75072,75073"]

VII. Phân biệt

* Polyp túi mật

– Liên tục với thành túi mật, bờ đều, không có bóng cản, không di động khi thay đổi tư thế.
– Thường có nhiều polyp rải rác thành túi mật.
+ Giả Polyp: là kết quả của quá trình tích đọng Cholesterol gọi là những nhú Cholesterol hay Cholesterol Polyp hoặc kết quả của quá trình tăng sản do viêm thì gọi là những nhú viêm (inflammatory polyps). Là những nốt có âm nhỏ, < 10mm, không có bóng cản lồi vào lòng túi mật. Có thể 1 hoặc nhiều Polyps.
+ Polyp thật sự: là những Polyp dạng tuyến (Adenomatous) của thành túi mật. Là những nốt có âm mật độ tổ chức, dạng đế bám rộng hoặc dạng cuống lồi vào trong lòng túi mật. Kích thước > 10mm, không bóng cản, không di động. Thành túi mật kế cận u không có biến đổi gì, dấu hiệu này rất quan trọng để phân biệt với ung thư túi mật. Loại này có nguy cơ thoái hóa thành ung thư, nhất là người già > 50 tuổi.

[gallery link="file" columns="5" ids="33069,33070,33071,33072,33073"]

* Giun túi mật

– Hình ảnh tăng âm dạng đường ray, không bóng cản.
– Có thể di động.

* U túi mật

– Do u phát triển lấp đầy lòng túi mật, không còn dịch mật bên trong, xóa mất thành túi mật, có thể lan tràn ra xung quanh và thường lan đến các ống mật gây tắc nghẽn.
– Mức độ hồi âm giảm hoặc đồng hồi âm với nhu mô gan kế cận, mẫu hồi âm không đồng nhất
– Có thể thấy sỏi xen kẽ

[gallery link="file" columns="2" ids="13950,13951"]

– Dày lan tỏa hoặc khu trú thành túi mật do u thâm nhiễm dọc theo thành túi mật (dày > 1cm), hồi âm tăng hoặc giảm.
– Dày không đều

– Khối nhú lên trong lòng túi mật, hình ảnh dạng nấm, kích thước > 1cm

* Túi mật sứ

– Túi mật sứ (Porcelain Gallbaladder)  là dạng hiếm gặp của viêm túi mật mạn với biểu hiện vôi hóa thành túi mật
– Hậu quả của tắc nghẽn ống túi mật lâu ngày, thường do sỏi, dịch mật bên trong không còn chức năng dần được thay thể bới dịch nước
– Hay gặp ở phụ nữ, tuổi trung bình 54. Có một tỷ lệ cao ung thư biểu mô túi mật (11% tới 33%) liên quan đến túi mật sứ.
– Biểu hiện điển hình trên phim XQ bụng: khối vôi hóa hình dáng túi mật dạng vỏ trứng.

[gallery link="file" columns="5" ids="175669,14840,14843,14963,123241,129032,129033,129188,154198"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="49966,49965,49964,49963,49962"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="112677,112678,112679,112680,112681,112683"]

– Chỉ một phần hoặc toàn bộ thành túi mật bị vôi hóa. Túi mật sứ thường có bóng cản rõ; tuy nhiên, đôi khi vôi hóa thành túi mật nhiều đến độ tạo ra các nhiễu ảnh dội hoặc bóng cản không rõ.

[gallery link="file" columns="4" ids="14829,14831,14845,175671"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="57367,57368,57369,57370"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="57371,57372,57374,57373"]

* Cholesterol túi mật

– Cholesterolosis là hậu quả của lắng đọng cholesterol ester trong các đại thực bào dưới niêm mạc.
– Có hai loại đọng cholesterol: loại phẳng lan tỏa và loại polyp. Loại lan tỏa không thể xác định bằng siêu âm.
– Loại cholesterol polyp xảy ra ở 20% các trường hợp lắng đọng cholesterol túi mật và có thể thấy bằng siêu âm là các cấu trúc tăng âm không di động, không bóng cản, dính ở thành túi mật. Các cholesterol polyp thường có kích thước < 1cm và có nhiều
– Siêu âm: hạt tăng âm kèm nhiễu phản xạ hình “đuôi sao chổi”, là dải sáng phía sau đặc trưng của hạt Cholesterol

[gallery link="file" ids="27852,27851,14837,14838,14839,14836"]

* Chảy máu túi mật

– Máu có thể xuất hiện dưới dạng bùn tăng âm trong túi mật ở giai đoạn khởi đầu, và giai đoạn sau là một khối tăng âm hoặc giảm âm, di động, không bóng cản
– Đôi khi khối máu tụ không di động và có thể giả polyp, ung thư biểu mô, hoặc bùn mật giả u (tumefactive sludge)
– Theo dõi siêu âm trong vài ngày hoặc vài tuần thường phát hiện sự thay đổi kích thước hoặc hình thái, do đó loại trừ polyp hoặc carrcinoma
– Các nguyên nhân gây máu cục trong túi mật do chảy máu đường mật gồm: sinh thiết gan hoặc các thủ thuật xâm lấn khác, vỡ phình mạch của động mạch gan, viêm túi mật chảy máu, nhiễm trùng đường mật, các khối u đường mật và các bất thường mạch máu khác.

[gallery link="file" columns="5" ids="14834,14833,14832,14835,14846"]

* Clips sau phẫu thuật

[gallery columns="4" link="file" ids="33343,169423,169425,169424"]