Sỏi Đường Mật | Bài giảng CĐHA

II. Giải phẫu

* Đường mật trong gan

– Đường mật bắt đầu từ các tiểu quản mật, chúng không có thành riêng và được giới hạn bởi 2-3 màng tế bào gan lân cận.
– Các tiểu quản mật hợp thành những ống lớn hơn ở ngoại vi tiểu thùy gan, thành ống này được cấu trúc từ tế bào biểu mô đường mật. Các ống nhỏ này hợp thành ống gian tiểu thùy rồi thành ống hạ phân thùy.
– Ống mật đi cùng tĩnh mạch cửa, động mạch gan nên chúng man tên hạ phân thùy tương ứng. Ở trong các hạ phân thùy các nhánh đường mật có thể đi trước hoặc sau tĩnh mạch cửa tương ứng.
– Các ống mật ở hạ phân thùy trong gan hợp thành ống gan phải và ống gan trái ở mức rốn gan. Ống gan phải và trái có đường kính không quá 2mm và thường ở trước tĩnh mạch cửa. Các ống này bên trong được lót bởi tế bào thượng bì và bên ngoài là lớp mô xơ.

* Đường mật ngoài gan

– Sau khi vừa ra khỏi rốn gan, ống gan phải và trái hợp lưu thành ống gan chung (đường kính 4-5mm), tiếp tục hướng xuống dưới và hợp với ống túi mật tạo thành ống mật chủ (đường kính 5-6mm).
– Ống mật chủ tiếp tục đi xuống dưới, vào trong và ra sau để cùng ống tụy đổ vào tá tràng.
– Ống mật chủ chia thành 4 đoạn:
+ Đoạn nằm trên bờ phải mạc nối nhỏ.
+ Đoạn nằm sau D1 tá tràng.
+ Đoạn nằm sau ngoài đầu tụy.
+ Đoạn cuối từ sau đầu tụy, ống mật chủ đổi hướng đi ra phía ngoài và hợp dòng với ống tụy để chung vào nhú hình nón, gọi là bóng Vater nằm trên thành sau D2 tá tràng. Vị trí đổ vào tá tràng có cơ vòng Oddi làm nhiệm vụ điều hóa sự bài tiết dịch mật và tụy.

III. Chẩn đoán siêu âm

* Đường mật trong gan

– Hình ảnh sỏi tăng âm kèm bóng cản, nằm trong đường mật phân thùy.
– Đường mật giãn ít nhiều ở vị trí thượng lưu.

[gallery link="file" ids="27883,84981,171099,171100,171101,171102"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="101033,101034,101035,101036"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="101039,101040,101041,101042,101043"]

– Đôi khi nhiều cặn sỏi nhỏ nằm thành dải tăng âm bóng cản không rõ.

[gallery link="file" ids="14861,14862,14866"]

– Chẩn đoán phân biệt:
+ Khí đường mật: hình dải tăng âm mảnh với nhiễu phản xạ “đuôi sao chổi” phía sau, thường nằm rải rác trong nhiều nhánh đường mật (sỏi thường chỉ nằm trong 1-2 nhánh đường mật), có thể di chuyển khi thay đổi tư thế.

[gallery link="file" ids="14863,14864,14865"]

+ Vôi hóa trong gan: là kết quả của quá trình bệnh lý, thường là vôi hóa di chứng của apxe gan, ổ máu tụ và ít hơn là di chứng của viêm hạt. Biểu hiện khối phản âm mạnh kèm bóng lưng thành sau. Không liên quan tới giải phẫu đường mật, không gây giãn đường mật lân cận.

[gallery link="file" ids="14867,14869,14871"]

* Đường mật ngoài gan

– Giãn đường mật trong gan là dấu hiệu gián tiếp quan trọng, thường được nhận biết trước tiên.
+ Giãn đường mật trong gan.
+ Giãn ống mật chủ > 6mm (+ 1mm/10 năm ở bệnh nhân > 60 tuổi).
+ Giãn ống mật chủ > 10mm (bệnh nhân đã cắt túi mật).
– Hình ảnh nhiều nhánh đường mật trong gan giãn => hình ảnh chân chim, súng 2 nòng. Không có phổ tín hiệu trên Doppler => phân biệt tĩnh mạch cửa.

[gallery link="file" columns="5" ids="169010,141222,141221,84989,84988,84987,14873,14874,14872"]

– Có thể giãn túi mật nếu sỏi nằm trong ống mật chủ.
– Hình ảnh sỏi tăng âm kèm bóng cản phía sau, đôi khi khó phát hiện nhất là vị trí ống mật chủ đoạn thấp.

[gallery link="file" columns="5" ids="154203,141230,141229,84994,84993,84992,14881,14880,14882"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="100878,100879,100880,100881"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="100884,100885,100886,100887,100888"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="100895,100896,100897,100898"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="100919,100920,100921,100922,100923,100924"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="4" ids="100932,100933,100934,100935"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="4" ids="100945,100947,100948,100949"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="5" ids="100951,100952,100954,100955,100956"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" columns="5" ids="100966,100967,100968,100969,100970"]

=> Case lâm sàng 9:

[gallery link="file" ids="100972,100973,100974,100975,100976,100977"]

=> Case lâm sàng 10:

[gallery link="file" columns="5" ids="100987,100988,100989,100990,100991"]

=> Case lâm sàng 11:

[gallery link="file" columns="5" ids="100995,100996,100997,100999,101000"]

=> Videos sỏi đường mật:

[playlist type="video" ids="87597,171408,171409"]

* Sỏi bùn & bùn mật

– Sỏi bùn: là hình tăng âm, thường ít âm hơn sỏi, nằm trong đường mật và không kèm bóng cản.
– Bùn mật: tăng âm (so với dịch mật) nhưng kém hơn sỏi bùn, không kèm bóng cản, luôn lắng đọng ở phần thấp.
– Chẩn đoán phân biệt: u đường mật, chảy máu và mủ đường mật.

[gallery link="file" ids="32841,84983,84984"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="57376,57377,57378,57379"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="100863,100864,100865,100866,100867,100868"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="100870,100871,100872,100873,100874"]

=> Case lâm sàng 4: Sỏi + bùn

[gallery link="file" columns="4" ids="100901,100903,100904,100905,100906,100907,100908,100909"]

* Giun chui đường mật

– Thường là giun đũa (Ascaris Lumbricoides), ký sinh trong ruột non di chuyển ngược lên đường mật
– Điển hình trên lát cắt dọc đường mật lớp vỏ giun tăng âm song song không có bóng cản giống hình đường ray, giữa giảm âm là ruột giun. Nằm dọc theo đường mật giãn.
– Trên lát cắt ngang biểu hiện vòng tròn tăng âm nằm trong lòng ống mật => dấu hiệu mắt bò, khẩu kính thân giun từ 1-5mm
– Có thể quan sát sự di động của giun, số lượng giun có thể rất nhiều tạo nên hình ảnh búi giun cuộn tròn vào nhau => dấu hiệu mì Spaghetti
– Giun rất nhỏ có thể chỉ là 1 dải tăng âm (cần chẩn đoán phân biệt với động mạch gan đi kèm).

[gallery link="file" columns="5" ids="169486,155879,14875,14876,14877,27882,84997,84996,91242,91241"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="100847,100848,100849,100850,100851,100852"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="177941,177942,177943"]

=> Case lâm sàng 3:

[playlist type="video" ids="169489"]

IV. Chẩn đoán CLVT

– Sỏi đường mật thường chỉ cần siêu âm là đủ chẩn đoán. Tuy nhiên, CT hữu ích trong các trường hợp sau: hơi trong ống tiêu hóa, sỏi nhỏ nằm đoạn thấp ống mật chủ, sỏi kèm biến chứng.
– Hình ảnh đường mật phía trên sỏi giãn.
– Hình ảnh sỏi tăng tỷ trọng nằm trong đường mật (20%).

[gallery link="file" columns="4" ids="23585,23584,23583,23582,23581,23578,23577"]

– Sỏi Cholesterol có thể đồng tỷ trọng với dịch mật và sỏi nhỏ thường khó đánh giá trên CT.

[gallery link="file" ids="137370,137371,137372"]

– Sỏi ống mật chủ: đường mật trong và ngoài gan giãn, sỏi thường nằm vị trí đầu tụy hoặc đoạn thấp chỗ đổ khúc II tá tràng.

[gallery link="file" columns="5" ids="137367,168630,137363,23580,168641,168642,168643,168644,168645,168646,168647,168648,168649"]

=> Case lâm sàng 1: sỏi OMC

[gallery link="file" ids="88645,88646,88647,88648,88649,88650"]

=> Case lâm sàng 2: sỏi OMC

[gallery link="file" ids="125119,125120,125121,125122,125123,125124"]

– Cần phân biệt các nốt vôi hóa nhu mô gan với sỏi đường mật trong gan: nốt tỷ trọng vôi, không nằm trong đường mật, đường mật ngoại vi không giãn.

V. Chụp đường mật

– Chụp đường mật ngược dòng qua da, qua nội soi và qua nhu mô gan hiện nay ít được sử dụng với mục đích chẩn đoán mà chủ yếu dùng trong điện quan can thiệp.
– Hình ảnh đường mật trên sỏi giãn.
– Hình khuyết thuốc trong lòng đường mật tương ứng vị trí sỏi.
– Lưu ý phân biệt hình ảnh khuyết thuốc của sỏi với hình ảnh khí trong lòng đường mật khi làm thủ thuật chụp cản quang.

[gallery link="file" columns="4" ids="14849,14850,14851,27880"]

=> Case lâm sàng 0:

[gallery link="file" ids="171093,171094,171095"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="136078,136080,136081"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="41085,41084,41083,41082"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="99110,99112,99113"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="101002,101003,101005,101006,101007"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="100959,100960,100961,100962,100963"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="6" ids="100911,100913,100914,100915,100916,100917"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="4" ids="145821,145823,145824,145825"]

VI. Chẩn đoán MRI

– Chụp cộng hưởng từ gan mật với chuỗi xung đường mật MRCP.
– MRI hiệu quả trong việc phát hiện sỏi nhỏ, sỏi không tăng tỷ trọng tự nhiên trên cắt lớp và sỏi bùn.

[gallery columns="4" link="file" ids="42417,155750,137349,137350,137351,137352,157378,157380"]

– Tín hiệu phụ thuộc thành phần sỏi (Sỏi Cholesterol, sỏi sắc tố mật, sỏi hỗn hợp) mà tín hiệu có thể thay đổi trên chuỗi xung in-phase và out-phase.
– Giảm tín hiệu trên T2W.

[gallery link="file" columns="5" ids="99778,137355,137356,137357,137358,137359,137360,137361,168576"]

=> Case lâm sàng:

[gallery columns="4" link="file" ids="31902,31903,31904,31905"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="5" link="file" ids="41155,41154,41153,41152,41151"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="41161,41160,41159,41158"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="41167,41166,41165,41164"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery columns="4" link="file" ids="41177,41176,41175,41174,41173,41172,41171,41170"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="4" ids="41180,41179,41187,41186,41184,41183,41182,41181"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="4" ids="41192,41191,41190,41189"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="5" ids="41200,41198,41197,41196,41195"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" columns="5" ids="62787,62788,62789,62791,62792"]

=> Case lâm sàng 9:

[gallery link="file" ids="112688,112690,112692,112693,112694,112695"]

=> Case lâm sàng 10:

[gallery link="file" ids="124556,124557,124558,124559,124560,124561"]

=> Case lâm sàng 11:

[gallery link="file" columns="4" ids="148364,148365,148366,148367"]