Polyp Túi Mật | Bài giảng CĐHA *

II. Theo dõi & Điều trị

Hướng dẫn chung năm 2022 bởi các tổ chức y khoa châu Âu, bao gồm:
– Hiệp hội X-quang Tiêu hóa và Bụng châu Âu.
– Hiệp hội Phẫu thuật Nội soi và Kỹ thuật Can thiệp châu Âu.
– Liên đoàn châu Âu của Hiệp hội Quốc tế về Phẫu thuật Tiêu hóa.
– Hiệp hội Nội soi Tiêu hóa châu Âu.

1. Kích thước ≥ 10mm: cắt túi mật nếu không xác định được nguyên nhân khác gây triệu chứng.

2. Kích thước < 10mm:
* Có triệu chứng lâm sàng: cắt túi mật nếu không xác định được nguyên nhân khác gây triệu chứng.
* Không có triệu chứng lâm sàng:
– Có yếu tố nguy cơ: tuổi > 60, người châu Á, viêm đường mật xơ cứng tiên phát, polyp không có cuống dạng dính, dày thành cục bộ > 4mm.
+ Kích thước 6-9mm: cắt túi mật.
+ Kích thước ≤ 5mm: siêu âm theo dõi 6 tháng, 1 năm, 2 năm.
– Không có yếu tố nguy cơ:
+ Kích thước 6-9mm: siêu âm theo dõi 6 tháng, 1 năm, 2 năm.
+ Kích thước ≤ 5mm: không cần theo dõi.

III. Chẩn đoán siêu âm

* Polyp cholesterol

– Tổn thương dạng polyp phát triển từ thành túi mật, lồi vào lòng túi mật, không có bóng cản, không di động trừ trường hợp có cuống dài.
– Kích thước:
+ < 10mm do đa số là polyp thể cholesterol. Polyp thể u tuyến hoặc polyp ác tính thường có kích thước lớn hơn.
– Số lượng: đơn độc hoặc nhiều polyp.
– Mức độ hồi âm phụ thuộc kích thước:
+ Polyp kích thước nhỏ tăng âm nhưng không kèm bóng cản.
+ Polyp cholesterol kích thước lớn thường giảm hồi âm.
– Hình thái:
+ Polyp nhỏ: liên tục bám vào thành túi mật, bờ viền đều.
+ Polyp kích thước lớn thường có cuống.

[gallery link="file" columns="4" ids="81490,81481,81482,81483,81489,81485,81486,81487,81484,81488,155881,155936"]

* Polyp dạng tuyến

– Là những Polyp dạng tuyến (Adenomatous) của thành túi mật.
– Dạng đế bám rộng hoặc dạng cuống lồi vào trong lòng túi mật.
– Thường đơn độc.
– Kích thước thường > 10mm.
– Tăng âm, không bóng cản, không di động.
– Doppler: thấy cấu trúc mạch máu.
– Thành túi mật kế cận u không có biến đổi gì, dấu hiệu này rất quan trọng để phân biệt với ung thư túi mật. Loại này có nguy cơ thoái hóa thành ung thư, nhất là người già > 50 tuổi.

[gallery link="file" columns="5" ids="81498,81495,81395,81397,81492,81493,81494,23892,81496,81497"]

* Polyp thể viêm

– Polyp thể viêm (inflammatory polyps) thường số lượng nhiều.
– Kích thước < 10mm
– Hồi âm thay đổi
– Kèm theo đặc điểm viêm túi mật mạn

[gallery link="file" columns="4" ids="92458,92459,92460,92461"]

IV. Chẩn đoán CLVT

– Polyp kích thước nhỏ khó nhận biết trên cắt lớp vi tính.
– Polyp kích thước lớn:
+ Khối tỷ trọng mô mềm lồi vào lòng của túi mật, sau tiêm ngấm thuốc đồng nhất với thành túi mật, ngấm thuốc mức độ trung bình.
+ Thành túi mật bình thường.
+ Không có thành phần vôi hoá và mỡ

[gallery columns="4" link="file" ids="81369,141180,141181,141182"]

V. Chẩn đoán phân biệt

* Polyp lành tính / Ác tính

– Polyp lành tính: 
+ Kích thước < 5mm: thường là polyp cholesterol. 5-10mm: không gia tăng kích thước hoặc phát triển chậm.
+ Thường có cuống, thành túi mật không dày.
+ > 50% polyp cholesterol biểu hiện đa polyps.
+ Sau tiêm ngấm thuốc đồng nhất với thành túi mật.

– Polyp ác tính:
+ Khoảng 62.5% polyp > 10mm là ác tính. Kích thước tăng nhanh trong quá trình theo dõi.
+ Thường không có cuống, chân bám rộng vào thành túi mật, thành túi mật lân cận dày.
+ Bờ không đều.
+ Đa số tổn thương đơn độc.
+ Sau tiêm ngấm thuốc mạnh so với thành túi mật.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="81314,81315,81316,81317,81318"]

* U cơ tuyến túi mật

– U cơ tuyến túi mật (Adenomyomatosis) là một dạng tăng sản lành tính của thành túi mật, hiếm gặp, chiếm tỉ lệ khoảng dưới 5% các trường hợp phẫu thuật cắt túi mật.
– Điển hình nhất gặp ở nhóm tuổi 50, tăng lên theo tuổi.
– Tỷ lệ nam/nữ = 3:1
– Bệnh thường được phát hiện ngẫu nhiên, không cần điều trị.
– Bệnh cơ tuyến túi mật là tăng sản và dày lên của lớp niêm mạc và lớp cơ cùng với các túi thừa trong thành túi mật (xoang Rokitansky-Aschoff). Lớp niêm mạc thoát vị vào trong lớp cơ túi mật, các túi thừa này có thể thông với lòng túi mật và chứa tinh thể cholesterol, bùn, nhiều sỏi nhỏ bên trong.
– Bất thường có thể khu trú (thường gặp ở vùng đáy) 37.5%, lan tỏa 29.5%, phân đoạn 33%.
– Thường không gây triệu chứng rõ rệt. Tuy nhiên, nó thường liên quan đến tình trạng viêm đường mật mãn tính.

– Hình ảnh siêu âm
+ Thành dày khu trú (có thể thấy khối u từ vùng đáy lồi vào lòng túi mật) hay lan tỏa, phân đoạn nhưng không phù nề. Dạng khu trú thường gặp nhất, thường ảnh hưởng đến vùng đáy túi mật. Dạng phân đoạn gây dày thành túi mật hình vòng, dẫn đến hẹp lòng túi mật. Dày thành ở đoạn giữa túi mật có thể tạo ra hình dạng giống đồng hồ cát.
+ Có cấu trúc dạng nang (xoang Rokitansky – Aschoff) trong thành túi mật, trống âm, có hoặc không kèm xảo ảnh đuôi sao chổi (sỏi hay tinh thể cholesterol).
+ Niêm mạc và thành ngoài trơn láng (không do viêm).
+ Có thể có sỏi túi mật đi kèm.
+ Doppler: dấu hiệu lấp lánh (Twinkle sign) hay xảo ảnh lấp lánh (Twinkling artifact).

[gallery link="file" columns="4" ids="51624,187837,51622,51621,51623,52736,81399,129817,129818,129819,141213,141214"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="51626,51627,51628,51629,51630,51631"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="51634,51635,51636,51637,51638"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="51640,51641,51642,51643,51644"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="51646,51647,51648,51649,51650"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="51652,51653,51654,51655,51656"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="4" ids="51659,51660,51661,51663"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="4" ids="51666,51667,51668,51669"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" columns="4" ids="51674,51675,51676,51677"]

=> Case lâm sàng 9:

[gallery link="file" columns="5" ids="51678,51679,51680,51681,51682"]

=> Case lâm sàng 10:

[gallery link="file" columns="5" ids="51694,51695,51696,51697,51698"]

– Hình ảnh cắt lớp vi tính
+ Thành túi mật dày (khu trú, lan tỏa hoặc phân đoạn), không thấy phù nề hay thâm nhiễm.
+ Nhiều cấu trúc dạng nang (xoang Rokitansky – Aschoff) kích thước khác nhau trong thành, bề mặt biểu mô ngấm thuốc thuốc mạnh, nằm trong lớp cơ phì đại ngấm thuốc kém => giống như chuỗi hạt “rosary sign”.
+ Có thể kèm bùn hay sỏi túi mật.

[gallery link="file" columns="5" ids="51715,51711,51712,51713,51714,150508,153631,153632,156581,177099"]

=> Case lâm sàng 1

[gallery columns="4" link="file" ids="33125,33126,33127,33128"]

=> Case lâm sàng 2

[gallery link="file" columns="4" ids="49944,49943,49950,49949,49948,49947,49946,49945"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="51685,51686,51687,51688,51689,51690,51691,51692"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="51700,51701,51702,51703,51704,51705,51706,51708"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="63672,63673,63674,63675,63671"]

– Hình ảnh cộng hưởng từ
+ Dày thành túi mật
+ Nang trong thành túi mật => Dấu hiệu chuỗi ngọc trai: nhiều nang hình tròn trong thành, tăng tín hiệu trên T2W và MRCP, giảm tín hiệu trên T1W, thành nang không ngấm thuốc đối quang từ sau tiêm.
+ Tín hiệu của các xoang Rokitansky-Aschoff có thể thay đổi tùy thuộc vào nồng độ dịch mật. T1W có thể tăng tín hiệu nếu chứa dịch mật đặc hoặc mảnh vụn.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="55887,55888,55889,55890,55891"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="81178,81175,81176,81177,81179"]

* Di căn túi mật

– Ung thư hắc tố là khối u nguyên phát phổ biến nhất, tiếp đó là ung thư phổi, ung thư thực quản, tụy, đại tràng, thận.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Một hoặc nhiều khối dạng polyp, ngấm thuốc sau tiêm.
+ Dày thành túi mật vị trí polyp.
+ Khối tăng sinh mạch, ngấm thuốc sớm thì động mạch, thải thuốc sớm thường liên quan tới ung thư nguyên phát hắc tố, HCC hoặc RCC.
+ Khối ngấm thuốc kéo dài tới thì tĩnh mạch cửa thường gặp trong di căn từ ung thư biểu mô đường tiêu hóa.

[gallery link="file" columns="4" ids="81391,81386,81389,81385,81387,81388,81390,81404"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="81307,81308,81309,81310,81311"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="81353,81354,81355"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="81357,81358,81359"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="81361,81362,81363"]

* Sỏi bùn và bùn mật

– Sỏi bùn: tăng âm nhưng không kèm bóng cản, mức độ âm ít hơn sỏi, di động khi thay đổi tư thế.
– Bùn mật: điển hình là tăng âm so với dịch mật, không kèm bóng cản, hình dạng thay đổi, luôn lắng đọng phần thấp tạo hình ảnh mức – dịch với phần trên là dịch mật sinh lý không tạo hồi âm còn phần dưới là lớp lắng đọng tạo hồi âm tương đối đồng nhất, mức độ hồi âm trung bình và không bao giờ tạo bóng lưng phía sau. Khi thay đổi tư thế bệnh nhân thì lớp lắng cặn này thay đổi, tuy nhiên mức độ rất chậm do bản chất đặc quánh của cặn mật.

[gallery link="file" ids="81393,33051,33052,33053,33054,37624"]

* Nếp gấp túi mật

– Nếp gấp túi mật xảy ra khi thành túi mật tự gấp lại với nhau. Chúng thường dày, liên tục với thành túi mật và có hình dạng không hoàn chỉnh hoặc không liên tục.
– Thành sau thường bị ảnh hưởng, nhưng đôi khi cũng có thể xuất hiện ở thành trước.

[gallery columns="5" link="file" ids="129787,187876,187877,187878,187879"]