Osgood – Schlatter | Bài giảng CĐHA **

II. Chẩn đoán x-quang

– Dấu hiệu X-quang sớm trong giai đoạn cấp tính:
+ Sưng nề mô mềm phía trước lồi củ xương chày và mất đường bờ/viền ranh giới sắc nét của gân bánh chè (dấu hiệu sớm nhất).
+ Mất hoặc nhòe lớp mỡ Hoffa (Hoffa’s fat pad) phía sau gân bánh chè do phản ứng viêm và phù nề kế cận.
+ Yếu tố đối chiếu: Do các dấu hiệu ban đầu chủ yếu xuất hiện ở mô mềm, việc kết hợp với bệnh sử và triệu chứng lâm sàng là điều kiện bắt buộc để hướng tới chẩn đoán.
– Dấu hiệu biến đổi xương và gân bánh chè trong giai đoạn tiến triển:
+ Biến dạng lồi củ chày: Lồi củ trước xương chày nhô phồng ra phía trước do quá trình phản ứng phì đại.
+ Phân mảnh lồi củ chày: Xuất hiện các hình ảnh mảnh xương rời/phân mảnh tại lồi củ chày (thường quan sát rõ sau khi khởi phát triệu chứng từ 3 – 4 tuần). Cạm bẫy chẩn đoán: Cần phân biệt hình ảnh phân mảnh tổn thương với biến thể trung tâm cốt hóa phụ sinh lý (Accessory ossification center) ở lứa tuổi phát triển.
+ Vôi hóa và cốt hóa gân: Xuất hiện các ổ vôi hóa hoặc mảng cốt hóa thứ phát nằm ở đoạn xa/đầu bám của gân bánh chè vào lồi củ chày.

[gallery link="file" columns="4" ids="111610,179562,17825,111611,111612,111613,111614,111615,111616,111617,111618,151453"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="111605,111606,111608"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="172251,172252,172253,172254"]

III. Chẩn đoán MRI

– Biến đổi mô mềm và tổ chức quanh khớp:
+ Sưng nề và thâm nhiễm tín hiệu mô mềm phía trước lồi củ xương chày.
+ Mất góc nhọn sắc nét phía dưới của đệm mỡ dưới bánh chè (Hoffa’s fat pad) do đáp ứng viêm phù nề kế cận.
+ Viêm bao hoạt dịch sâu dưới bánh chè (Deep infrapatellar bursitis): Biểu hiện bởi sự tích tụ dịch bất thường và dày màng hoạt dịch (tăng tín hiệu trên các chuỗi xung nhạy mỡ T2W FS / STIR) ở khoảng không gian giữa mặt sau gân bánh chè và lồi củ chày.
– Biến đổi cấu trúc gân bánh chè và xương chày:
+ Phù nề và biến dạng gân bánh chè: Dày diện rộng và tăng tín hiệu bất thường nội gân ở đoạn xa gân bánh chè (ngay vị trí bám tận vào lồi củ trước xương chày).
+ Phù tủy xương lồi củ chày: Tăng tín hiệu rõ rệt trên chuỗi xung STIR / T2W FS và giảm tín hiệu trên T1W tại lồi củ trước xương chày cùng vùng xương xốp kế cận, phản ánh phản ứng viêm do vi chấn thương co kéo mạn tính.

[gallery link="file" columns="5" ids="147388,115078,38446,38447,179564"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="115043,115044,115042"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="115047,115048,115049,115050,115051"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="62407,62408,62409"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="2" ids="70263,70262"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="87952,87953,87954,87955,87956"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="5" ids="91438,91439,91440,91441,91442"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" ids="112836,112837,112838,112839,112840,112841"]

IV. Chẩn đoán phân biệt

* Viêm gân bánh chè

– Bản chất bệnh lý và Dịch tễ học:
+ Jumper’s knee (Viêm gân bánh chè) là hội chứng tổn thương do quá tải (overuse injury) bởi các vi chấn thương lặp đi lặp lại, đặc trưng bằng tình trạng đau khu trú tại vị trí bám gần (cực dưới xương bánh chè – phổ biến nhất) hoặc điểm bám xa của gân bánh chè.
+ Thường xuất hiện ở lứa tuổi thiếu niên (ưu thế nam giới) tham gia các môn thể thao đòi hỏi bật nhảy và tiếp đất liên tục như bóng rổ, bóng chuyền, bóng đá.
– Biểu hiện hình ảnh đặc trưng:
+ Bất thường gân: Gân bánh chè dày lên (phì đại) rõ rệt, kết hợp tăng tín hiệu bất thường nội gân trên cả hai chuỗi xung T1W và T2W (đặc biệt là T2W FS / STIR trong giai đoạn tiến triển).
+ Biến đổi mạn tính: Các trường hợp kéo dài có thể hình thành gai xương / chồi xương (Osteophytes) nhô ra ở cực dưới xương bánh chè tại vị trí nguyên ủy của gân.
– Điểm mấu chốt phân biệt cốt lõi với Bệnh Osgood-Schlatter:
+ Jumper’s knee tập trung tổn thương chủ yếu ở nhu mô gân bánh chè và vị trí bám vào cực dưới xương bánh chè.
+ Osgood-Schlatter có tâm điểm tổn thương nằm ở vị trí bám xa: lồi củ trước xương chày (kèm phù tủy xương và phân mảnh lồi củ chày).

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="115059,115060,115061,115062,115063"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="38451,38452,38453"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="151863,151864,151865,151867,151868"]

* Sinding-Larsen-Johansson

– Bản chất bệnh lý và Dịch tễ học:
+ Vị trí tổn thương: Xảy ra đặc trưng tại cực dưới xương bánh chè, ngay tại điểm bám nguyên ủy (đầu gần) của gân bánh chè.
+ Cơ chế bệnh sinh: Tình trạng viêm mỏm xương do co kéo mạn tính (Traction apophysitis) ở cực dưới xương bánh chè, có cơ chế cơ học tương tự bệnh Osgood-Schlatter nhưng vị trí nằm ở cực trên của gân bánh chè.
+ Lứa tuổi & Tiên lượng: Hay gặp ở giai đoạn tiền thiếu niên hoặc bắt đầu lứa tuổi thiếu niên (10 – 12 tuổi, ưu thế ở nam giới). Bệnh mang tính chất tự giới hạn (Self-limiting), thường tự khỏi hoàn toàn sau 6 – 12 tháng mà không để lại di chứng chức năng.
– Dấu hiệu X-quang: Tương tự bệnh Osgood-Schlatter, có thể quan sát thấy hình ảnh phân mảnh xương hoặc các ổ cốt hóa phụ rời ra ở cực dưới xương bánh chè.
– Dấu hiệu trên Cộng hưởng từ (MRI):
+ Bất thường tủy xương và mô mềm quanh khớp: Phù nề tủy xương cực dưới xương bánh chè và phù nề/thâm nhiễm đệm mỡ Hoffa kế cận (tăng tín hiệu rõ rệt trên các chuỗi xung T2W FS và STIR).
+ Biến đổi nhu mô gân: Dày phì đại và phù nề đoạn đầu gần (đặc biệt là phần sau gân bánh chè), biểu hiện bằng sự tăng tín hiệu trên T2W và STIR.

[gallery link="file" ids="38460,38458,38459,38461,115075,115067"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="89654,89653,89652"]

* Chấn thương

– Chấn thương cấp tính / Gãy xương giật (Acute Avulsion Fracture):
+ Tiền sử bệnh lý và Cơ chế chấn thương: Khai thác tiền sử có chấn thương cấp tính rõ rệt với cơ chế co cơ quá mức đột ngột của cơ tứ đầu đùi (như cú sút bóng trượt, nhảy cao tiếp đất sai tư thế, hoặc va chạm trực tiếp).
+ Triệu chứng bùng phát đợt cấp tính dữ dội, sưng đau kèm mất năng lực duỗi gối đột ngột (trái ngược với tính chất đau tiến triển âm ỉ, lặp đi lặp lại mạn tính theo các đợt vận động thể thao ở bệnh Osgood-Schlatter).
– Biểu hiện đặc trưng trên Hình ảnh học (X-quang / CT / MRI):
+ Hình thái đường bờ xương: Xuất hiện mảnh xương bong tróc với đường bờ giật đứt sắc nhọn, góc cạnh và không đều; hoàn toàn không có viền xơ cứng đặc xương xung quanh (khác với mảnh xương phân mảnh có bờ tròn nhẵn và viền xơ mạn tính trong Osgood-Schlatter).
+ Tình trạng di lệch mảnh xương: Mảnh xương giật bị kéo di lệch xa khỏi vị trí giải phẫu nguyên bản của lồi củ chày do lực co kéo cấp tính từ gân bánh chè.
+ Biến đổi mô mềm kế cận: Tổn thương mất liên tục sợi gân bánh chè (rách toàn phần hoặc bán phần) kèm khối tụ máu cấp tính (Hematoma) lan rộng trong mô mềm và đệm mỡ Hoffa.

V. Điều trị

* Nguyên tắc điều trị chung và Tiên lượng:
– Bệnh Osgood-Schlatter là tình trạng viêm mỏm xương có tính chất tự giới hạn (Self-limiting disease), đa số trường hợp sẽ tự khỏi hoàn toàn khi đĩa tăng trưởng (sụn tiếp hợp lồi củ chày) đóng lại ở tuổi trưởng thành.
– Điều trị bảo tồn là lựa chọn cốt lõi và tiêu chuẩn, mang lại hiệu quả điều trị thành công trên 90 – 95% các trường hợp lâm sàng.

* Điều trị bảo tồn (Phương pháp chủ đạo):
– Điều chỉnh chế độ vận động và Áp dụng nguyên tắc RICE:
+ Nghỉ ngơi: Tạm ngừng hoặc giảm cường độ các hoạt động thể thao đòi hỏi vận động mạnh cơ tứ đầu đùi (bóng đá, bóng rổ, nhảy cao, chạy nước rút) trong đợt đau cấp.
+ Chườm lạnh: Áp dụng chườm đá khu trú tại vị trí lồi củ chày 15 – 20 phút/lần, 3 – 4 lần/ngày (đặc biệt sau khi vận động) để giảm phù nề và kiểm soát phản ứng viêm tại chỗ.
+ Băng ép & Kê cao: Hỗ trợ giảm sưng nề mô mềm trong giai đoạn bùng phát cấp tính.
– Điều trị nội khoa giảm đau/chống viêm:
+ Sử dụng các thuốc giảm đau thông thường (Paracetamol) hoặc thuốc chống viêm không Steroid (NSAIDs như Ibuprofen, Naproxen) đường uống ngắn hạn (5 – 7 ngày) trong các đợt đau cấp tính.
+ Tuyệt đối không tiêm Corticosteroid tại chỗ vào gân bánh chè hay lồi củ chày do nguy cơ cao gây đứt gân bánh chè, teo mô mỡ và teo da khu trú.
– Dụng cụ hỗ trợ cơ học:
+ Sử dụng đai đeo giảm áp lực gân bánh chè đặt ngay bên dưới cực dưới xương bánh chè nhằm phân tán lực co kéo của cơ tứ đầu đùi trước khi truyền đến lồi củ chày.
+ Nẹp cố định gối ngắn hạn (1 – 2 tuần) chỉ đặt ra đối với các trường hợp đau rất nặng, không thể chịu lực khi đi lại.
– Phục hồi chức năng và Vật lý trị liệu:
+ Tập kéo dãn: Kéo dãn nhẹ nhàng cơ tứ đầu đùi và cơ gân kheo nhằm giảm độ căng cơ học tác động lên điểm bám lồi củ chày.
+ Tập tăng cường sức mạnh: Bắt đầu các bài tập co cơ đẳng tích cơ tứ đầu đùi khi triệu chứng đau cấp đã thuyên giảm hoàn toàn.

* Điều trị phẫu thuật (Rất hiếm gặp):
– Chỉ định phẫu thuật: Chỉ đặt ra khi bệnh nhân đã trưởng thành về mặt sinh lý (sụn tiếp hợp lồi củ chày đã đóng hoàn toàn) nhưng vẫn còn đau mạn tính dai dẳng, ảnh hưởng nghiêm trọng đến vận động sau > 12 – 24 tháng điều trị bảo tồn tích cực thất bại. Xác nhận trên X-quang/CT/MRI có mảnh xương phân mảnh rời (Ununited ossicle) không dính liền hoặc mảng vôi hóa lớn nằm nội gân bánh chè gây kích thích liên tục.
– Phương pháp phẫu thuật: Mổ mở hoặc phẫu thuật nội soi tiến hành bóc tách, cắt bỏ mảnh xương phân mảnh rời (Ossicle excision) kết hợp gọt phẳng phần lồi củ chày phì đại nhô cao.