Nấm Phổi | Bài giảng CĐHA

+ Viêm nấm Aspergillus dị ứng (Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis – ABPA):
ABPA là một bệnh phổi mẫn cảm với kháng nguyên Aspergillus. Tỉ lệ mắc bệnh cao nhất ở lứa tuổi 40 – 50, thường gặp trên những bệnh nhân mắc hen phế quản cơ địa dị ứng từ lâu. Đặc điểm trong thay đổi bệnh học của ABPA là sự giãn của các phế quản trung tâm, thường kèm với nút nhầy. Các phế quản xa thường không bị ảnh hưởng. Về phương diện mô học, có sự thâm nhiễm vách phế quản bởi những cầu bào và bạch cầu đa nhân ái toan. Có thể có sự hình thành u hạt. Các mạch máu không bị tổn thương hoặc chỉ bị ảnh hưởng không quan trọng. Các sợi nấm Aspergillus áp sát nhưng không xâm lấn vào vách phế quản.

+ Viêm nấm Aspergillus xâm nhập (Invasive Aspergillosis):
Bệnh Aspergillus xâm nhập hầu như chỉ xảy ra ở bệnh nhân bị tổn thương hệ miễn dịch. Nó đặc biệt phổ biến ở những bệnh nhân giảm bạch cầu hạt có bệnh lý ác tính về huyết học (bệnh bạch cầu cấp và u limphô bào) và ở trẻ em có bệnh u hạt mãn tính. Rối loạn chuyển hóa trầm trọng và dùng steroid, kháng sinh, hay đọc tế bào kéo dài cũng có thể là những yếu tố thuận lợi. Thương tổn ngoài phổi thường ở các cơ quan có nhiều mạch máu, như thận, gan, lách, hệ thần kinh trung ương. Đặc biệt viêm nấm xâm nhập có thể phát triển ở bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường sau khi hít vào số lượng lớn bào tử nấm, tình trạng này được gọi là viêm nấm xâm nhập nguyên thủy.
Viêm nấm bán xâm nhập thường xảy ra ở bệnh nhân có tổn thương suy giảm miễn dịch độ thấp như: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, dùng liều thấp corticoid kéo dài, nghiện rượu, lao, tiểu đường. Nguy cơ trên kết hợp với những bệnh nhân đã có bệnh phổi gây biến đổi cấu trúc phổi trước đó như lao, bệnh bụi phổi, điều trị xạ trị.

+ Viêm nấm phế quản tắc nghẽn (Obstructive bronchopulmonary aspergillosis): biểu hiện phổ biến ở bệnh nhân AIDS nhiễm nấm.

* Điều trị
– U nấm phổi không triệu chứng: theo dõi.
– Điều trị nội khoa:
+ Bơm amphotericin qua ống soi phế quản vào hang có u nấm (ho ra máu nhẹ).
+ Tiêm qua thành ngực: Amphotericin B có trộn lipiodol phân tử lượng thấp
– Điều trị ngoại khoa: cắt thùy phổi
+ U nấm thể xâm nhập.
+ Thể trạng cho phép phẫu thuật.
+ Tổn thương khu trú, chỉ một bên phổi.
+ Ho ra máu tái diễn và có nguy cơ ho máu nặng đe doạ tính mạng bệnh nhân.
– Điều trị nút mạch: nút ĐM phế quản chọn lọc.
+ Giải quyết triệu chứng ho máu trong thời gian ngắn.
+ Dự phòng trước phẫu thuật.

[gallery link="file" ids="26585,26586,26587"]

II. Chẩn đoán hình ảnh

* Viêm nấm xâm lấn

– Thường gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch kèm giảm bạch cầu trung tính.
– Viêm nấm phế quản phổi cấp tính: hình đông đặc bên trong có cây khí phế quản, có thể kèm các nốt mờ nhỏ.
– Viêm nấm xâm lấn mạch máu: khi tình trạng miễn dịch của bệnh nhân bị ức chế nặng nhất.
+ Biểu hiện tổn thương đông đặc thùy hay phân thùy hoặc nhiều nốt mờ ranh giới không rõ.
+ Các sợi nấm xâm nhập vào mạch máu phổi gây ra huyết khối, chảy máu và nhồi máu.

[gallery link="file" columns="5" ids="26561,152872,175126,152874,152889,152905,152906,164547,160428,164548"]

+ Sau khoảng 2 tuần có thể thấy dấu hiệu liềm khí: vùng phổi hoại tử ở trung tâm, xung quanh là mô phổi lành.

[gallery link="file" columns="5" ids="25161,152871,152887,152902,164550"]

– Viêm nấm bán xâm lấn: thường biểu hiện đông đặc thùy trên và dày màng phổi tiến triển chậm tạo thành hang sau nhiều tuần nhiều tháng. Hình hang có thể có hình mờ bên trong, đôi khi giống u nấm.

[gallery columns="4" link="file" ids="21270,21271,21272,25124,21274,21289,21290,21291,21305,152885,160429"]

* Dị ứng phế quản phổi

– Dị ứng phế quản phổi do nấm (Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis – ABPA) là một phản ứng quá mẫn thường do Aspergillus fumigatus gây ra và thường gặp ở bệnh nhân hen suyễn hoặc bệnh xơ nang phổi.
– Hình ảnh X-quang điển hình gồm giãn phế quản với chất nhầy bên trong. Chất nhày biểu hiện là các hình mờ dạng phân nhánh, thường ở trung tâm và thùy trên => hình ngón tay đeo găng. Sự tích tụ chất nhầy có thể gây tắc nghẽn phế quản và xẹp phổi sau tắc nghẽn.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="174614,174615,174616"]

– Giãn phế quản thường ở 2/3 trong của phổi, ở phế quản phân thùy và dưới phân thùy. Tổn thương tái đi tái lại => xơ phổi, giãn phế quản. Các nút nhầy lấp đầy lòng phế quản có thể gây xẹp phổi, giãn phế quản đoạn xa.
– Viêm phổi tăng kích ứng: biểu hiện dạng kính mờ hoặc nốt mờ lan tỏa. Phù dạng khảm có thể thấy.

[gallery columns="5" link="file" ids="21281,21276,174186,25152,21285,62012,21287,21277,21279,62010,62011,152879,152880,164543"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="149613,149615,149614"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="62369,62370,62371,62372,62373,62375,62374"]

* U nấm phổi

– 17% u nấm phổi do Aspergillus trên những hang lao cũ. Bệnh nhân có tiền căn lao với hang thành dày mà kéo dài trên 7 nằm thì nguy cơ u nấm nhiều nhất. U nấm có thể gặp ở bất kỳ hang phổi mạn tính nào, các hang thường do lao, vì vậy thường gặp thùy trên của phổi.
– Dấu hiệu liềm khí (air crescent sign): Khối dạng mô mềm, hình tròn hoặc hình trứng, nằm trong 1 hang, bao quanh bởi liềm khí. Thành của hang là hang lao cũ nên thường mỏng. Một số tổn thương hoại tử nhu mô phổi khác cũng tạo ra hình ảnh liềm khí như lao, áp xe, ung thư phế quản, tổn thương do ký sinh trùng (kén hydatid).

[gallery link="file" columns="5" ids="171157,171158,64726,129471,129479,129535,129498,160426,129517,74293,64727,64728,64829,149596,154345,164537"]

– Ban đầu là lớp nấm mỏng bám vào thành hang, sau đó các sợi nấm tách khỏi thành hang dính với nhau thành khối u nấm.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="4" link="file" ids="26591,26592,26593,26594"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="47594,47595,47593,47592"]

– Khối nấm có thể di chuyển theo tư thế bệnh nhân.

[gallery link="file" ids="26596,26597,54328"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="119267,119268,119269,119270,119271,119272,119273,119274"]

– Khối nấm trong hang có thể bờ đều hay không đều, cấu trúc đồng nhất hoặc không (các sợi nấm đan vào nhau, ở giữa có chất hoại tử, nhầy), có thể vôi hóa.

[gallery link="file" columns="4" ids="164539,164541,152882,152883,152894,152895,164545"]

– Hình lục lạc trên X-quang bị bỏ sót trong trường hợp liềm khí mỏng khi khối nấm đã chiếm gần trọn hết hang.

[gallery link="file" ids="21269,152877,152900"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="44925,44924,44923,44922"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="47974,47973,47972,47971"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="64358,64361,64362,64359,64360"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="69186,69188,69189,69190,69192"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" ids="171028,171029,171030"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="5" ids="171745,171746,171747,171748,171749"]

– Trên CT có thể là hình đặc hoàn toàn bờ đều, có thể có khí bên trong với hình ảnh như mắt lưới đan xen, có thể thấy sợi nấm nối từ khối nấm tới thành hang. U nấm có thể di chuyển xuống vùng thấp của hang.
– Khối u nấm thường không ngấm thuốc cản quang sau tiêm

[gallery columns="4" link="file" ids="149392,149393,21294,21295,21296,21297,21298,21299,21300,21301,149597,158874"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="116404,116406,116408,116409,116410,116411"]

+ Thành hang có thể dày khi tổ chức nấm đã xâm nhập vào thành hang, đây là thể nấm bán xâm nhập, thường kèm theo hình ảnh đông đặc của tổ chức phổi lân cận.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="72326,72328,72329,72330,72331,72332,72333,72334"]

+ Có thể gặp hình ảnh u nấm uốn dài theo kích thước của túi phế quản giãn, trong trường hợp đó không di chuyển theo tư thế chụp. Hoặc u nấm phát triển bít đầy hang, không còn rõ dấu hiệu liềm khí => dễ nhầm với u phổi.

* Viêm phổi tắc nghẽn

– Có thể biểu hiện nút nhầy, chủ yếu ở thùy dưới.

* Viêm nấm Candida

– Thường xảy ra trên cơ địa suy giảm miễn dịch, suy nhược, rối loạn vi khuẩn chí, điều trị corticoid kéo dài, bệnh nhân mới phẫu thuật, trẻ sơ sinh thiếu tháng.
– Thể cấp tính: biểu hiện hình mờ rải rác kiểu phế quản phế viêm hoặc hình thâm nhiễm. Tương ứng trên giải phẫu bệnh là tổ chức nấm xâm lấn phế quản và huyết quản.
– Thể bán cấp và mạn tính có 3 dạng:
+ Giả lao: hình thâm nhiễm không theo hệ thống kèm hạch trung thất.
+ Làm mủ: giống apxe mạn tính.
+ Giả u: hiếm gặp, biểu hiện nốt mờ.

[gallery columns="5" link="file" ids="25144,25145,25146,25147,25148"]