Gãy Xương Sườn | Bài giảng CĐHA ***

II. Chẩn đoán x-quang

– Giá trị cơ bản và hạn chế về độ nhạy của X quang quy ước trong chấn thương xương sườn:
+ Tỷ lệ bỏ sót có thể lên tới 50% trường hợp gãy xương sườn trên X quang quy ước, kể cả khi kết hợp tư thế chếch sườn.
+ Nguyên nhân bỏ sót do chồng lấp cấu trúc, đường gãy kín đáo không di lệch, gãy sụn sườn chưa khoáng hóa hoặc bệnh nhân hạn chế hít sâu vì đau cấp.
+ Vai trò hàng đầu của X quang quy ước là tầm soát nhanh biến chứng cấp cứu kèm theo như tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, xẹp phổi và dập nhu mô phổi.

– Đặc điểm bộc lộ tổn thương theo vị trí cung xương sườn trên các tư thế chụp:
+ Phim ngực thẳng bộc lộ thuận lợi gãy cung sau và cung trước do chùm tia vuông góc giúp tách tổn thương khỏi bóng trung thất.

[gallery columns="5" link="file" ids="152551,152552,152553,152555,152556,152557,152558,152583,152584,171657"]

+ Phim chếch xương sườn hỗ trợ đánh giá tối ưu gãy cung bên, nơi chồng lấp cấu trúc nhiều nhất trên phim ngực thẳng.

[gallery link="file" ids="18953,152566,152567"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="123771,123772,123773"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="123776,123777,123778"]

– Gãy cành tươi (greenstick fracture) là hình thái gãy xương sườn không hoàn toàn phổ biến ở trẻ em, đặc trưng bởi đứt gãy vỏ xương một bên kèm biến dạng gập góc vỏ xương bên đối diện:
+ Cơ chế bệnh sinh do màng xương rất dày, độ đàn hồi và tính dẻo dai cao giúp lồng ngực hấp thụ lực chấn thương tốt và giữ vững cấu trúc mà không gãy di lệch hoàn toàn.
+ Biểu hiện đặc trưng trên X quang quy ước là gập góc nhẹ bờ vỏ xương sườn, viền vỏ xương mất liên tục không hoàn toàn hoặc dải mờ gờ xương khu trú tại vị trí chịu lực căng.
+ Cạm bẫy chẩn đoán là tổn thương rất dễ bỏ sót trên phim ngực thẳng nếu không định hướng đúng điểm đau khu trú trên lâm sàng, cần phân biệt với rãnh gian sườn sinh lý hoặc bóng nếp gấp da.

[gallery link="file" ids="80581,152569,152570"]

– Sự hình thành can xương (callus formation) xuất hiện rõ trên chẩn đoán hình ảnh từ tuần 3 đến tuần 6 sau chấn thương, đánh dấu chuyển từ giai đoạn can sợi sụn sang can xương đặc trong tiến trình liền xương:
+ Cơ chế bệnh sinh và đặc điểm X quang quy ước là khoáng hóa tổ chức can sụn tạo vùng mờ dạng đám hoặc chỏm tăng đậm độ xương bao quanh bờ vỏ xương và che phủ dần khoảng mất liên tục ổ gãy.
+ Thời điểm xuất hiện can xương là cột mốc quan trọng giúp định niên đại tổn thương trong pháp y, cần phân biệt can xương non với phản ứng màng xương do u xương, di căn hoặc viêm tủy xương.

[gallery columns="4" link="file" ids="152560,152561,152562,152563"]

– Khối máu tụ cấp quanh ổ gãy (acute perifracture hematoma) thể hiện trên phim X quang quy ước dưới dạng dải hoặc khối mờ mô mềm khu trú bao quanh vị trí xương sườn gãy:
+ Cơ chế bệnh sinh do mạch máu màng xương, cơ gian sườn và bó mạch thần kinh gian sườn bị xé rách do lực chấn thương hoặc do đầu gãy di lệch đâm xuyên, gây thoát mạch và tụ máu trong mô mềm lân cận.
+ Đặc điểm X quang quy ước là bóng mờ mô mềm ranh giới không rõ, gây mờ mô mỡ dưới da lân cận hoặc đẩy lệch dải mỡ gian cơ, đôi khi làm mờ góc sườn hoành, dễ nhầm với tràn dịch màng phổi lượng ít.
+ Cạm bẫy chẩn đoán là cần phân biệt bóng mờ tụ máu với dập nhu mô phổi sát lồng ngực, u mô mềm thành ngực, áp xe thành ngực hoặc bóng nếp gấp da chồng lấp.

[gallery link="file" columns="4" ids="79579,46783,79583,152580,152581,79584,79586"]

– Khoảng 50% gãy xương sườn kèm thương tổn trong lồng ngực: tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, dập nhu mô phổi, tổn thương trung thất, tổn thương cơ hoành và tràn khí dưới da.

[gallery link="file" columns="5" ids="152574,152575,152576,152577,152578"]

III. Chẩn đoán siêu âm

– Siêu âm tại chỗ có độ nhạy vượt trội so với X quang quy ước trong phát hiện gãy xương sườn, gãy sụn sườn và tổn thương màng phổi lân cận:
+ Kỹ thuật dùng đầu dò tần số cao quét dọc và ngang theo trục cung xương sườn, giúp bộc lộ gián đoạn bờ vỏ xương tăng âm và di lệch các đoạn gãy.
+ Hình thái di lệch gồm di lệch chồng ngắn dạng gác lên nhau, di lệch xa nhau hoặc biến dạng gập góc bờ vỏ xương.
+ Khả năng phát hiện vượt trội gãy sụn sườn, khớp sụn sườn và gãy không di lệch mà X quang quy ước dễ bỏ sót.
+ Tụ máu dưới màng xương và tụ máu mô mềm quanh ổ gãy hiện dưới dạng vùng giảm âm hoặc trống âm khu trú quanh vị trí mất liên tục vỏ xương.
– Vai trò của siêu âm tại chỗ trong đánh giá biến chứng màng phổi và cạm bẫy chẩn đoán:
+ Chẩn đoán tràn khí màng phổi lân cận nhờ mất trượt màng phổi, xuất hiện đường A song song và xác định điểm phổi đặc hiệu.
+ Chẩn đoán tràn máu màng phổi lân cận dưới dạng khoảng trống âm hoặc giảm âm có hồi âm mịn trong khoang màng phổi, giúp đánh giá nhanh thể tích dịch và đè ép nhu mô.
+ Cạm bẫy là tránh nhầm đường gãy với gián đoạn vỏ xương sinh lý tại khớp sụn sườn hoặc rãnh sườn chứa bó mạch thần kinh gian sườn.
+ Hạn chế là khó khảo sát xương sườn sâu dưới xương bả vai, vùng lưng cơ dày và hạn chế do bóng cản âm từ tràn khí dưới da lân cận.

[gallery link="file" columns="4" ids="152637,80596,38540,38539,112032,152625,152635"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="4" link="file" ids="39010,39009,39008,39007"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="58126,58127,58128,58129,58130"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="58131,58132,58133,58134"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="58135,58136,58137,58138"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="4" ids="58139,58140,58141,58142"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="5" ids="101475,101474,101470,101471,101472"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" ids="106965,106966,106967"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" ids="152613,152614,152615"]

=> Case lâm sàng 9: gãy xương sườn + dịch màng phổi

[playlist type="video" ids="87765,87736,112035"]

– Gãy phình vỏ xương (buckle fracture) là thể gãy xương sườn không hoàn toàn, đặc trưng bởi biến dạng phồng gấp khúc của vỏ xương mỏng do lực nén dọc trục mà không có đường gián đoạn vỏ xương hoàn toàn:
+ Cơ chế bệnh sinh thường gặp ở trẻ em hoặc người trẻ tuổi do vỏ xương sườn có độ đàn hồi cao, khi chịu lực nén trực tiếp gây móp hoặc phồng nhẹ vỏ xương mà không gãy lìa.
+ Dấu hiệu siêu âm đặc trưng là không thấy đường mất liên tục vỏ xương sắc nét, thay vào đó là gồ lên, phồng ra hoặc biến dạng gập góc nhẹ của bờ vỏ xương tăng âm.
+ Nghiệm pháp ấn đầu dò bằng cách ấn nhẹ đầu dò tại điểm đau nghi ngờ trên lâm sàng giúp bộc lộ rõ biến dạng bờ vỏ xương và tái lập đau khu trú.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="106971,106972,106973,106974,106975"]

– Khối máu tụ quanh ổ gãy (perifracture hematoma) là dấu hiệu siêu âm gián tiếp nhưng có giá trị cao trong chấn thương xương sườn:
+ Đặc điểm âm học thay đổi theo thời gian, giai đoạn cấp thể hiện khối tăng âm hoặc hỗn hợp âm do cục máu đông, giai đoạn bán cấp chuyển dần thành giảm âm hoặc trống âm do ly giải sợi huyết.
+ Vị trí tích tụ thường ở mô mềm dưới da, giữa các lớp cơ gian sườn hoặc lan dưới màng xương, tạo cấu trúc hình thấu kính bóc tách bờ vỏ xương.
+ Siêu âm Doppler không ghi nhận tín hiệu dòng chảy trong khối máu tụ, giúp phân biệt với giả phình mạch hoặc rách động mạch gian sườn kèm theo.
+ Khối máu tụ là mốc hướng dẫn đầu dò tập trung phát hiện đường gãy kín đáo, gãy không di lệch hoặc tổn thương sụn sườn lân cận.

[gallery link="file" ids="112033,152623,152624"]

– Chấn thương sụn sườn (costal cartilage fracture) là tổn thương mất liên tục cấu trúc sụn sườn, thường gặp tại phần sụn trong hoặc vùng tiếp giáp sụn xương, là nguyên nhân hay gặp gây đau thành ngực dai dẳng:
+ Đặc điểm siêu âm là gián đoạn cấu trúc sụn giảm âm, gập góc, biến dạng bờ hoặc di lệch tách rời một phần hay toàn bộ đầu sụn.
+ Ưu thế đa phương thức là X quang quy ước bỏ sót hoàn toàn do sụn chưa khoáng hóa không cản quang, siêu âm tại chỗ có độ nhạy cao hơn với gãy không di lệch và gãy sụn sườn, kết hợp CLVT đa dãy dựng hình đa mặt phẳng giúp xác định tổn thương ở sụn đã khoáng hóa một phần.
+ Dấu hiệu tụ máu quanh sụn và tổn thương mô mềm là khối tụ máu giảm âm hoặc hỗn hợp âm bóc tách quanh vị trí gãy sụn, kèm đau khu trú rõ khi ấn đầu dò trực tiếp.
+ Cạm bẫy là phân biệt đường gãy sụn với khớp sụn sườn hoặc mảng khoáng hóa không đều trong lõi sụn ở người lớn tuổi.

[gallery link="file" columns="4" ids="152549,80608,80609,80610"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="80603,80604,80605,80606"]

IV. Chẩn đoán CLVT

* Đặc điểm hình ảnh

– Đặc điểm hình ảnh CLVT của gãy xương sườn:
+ Mất liên tục và gập góc cung xương sườn.
+ Có mảnh xương rời.
+ Bờ gãy rõ nét.
+ Di lệch chồng ngắn hoặc rời xa nhau.
+ Đánh giá trên mặt cắt ngang, mặt cắt dọc, mặt cắt vành và dựng hình ba chiều.

[gallery link="file" columns="5" ids="157078,152610,152592,152591,78645,80586,80614,80615,80590,80587,80592,78652,80588,80589"]

– Hình thái gãy xương: mất liên tục vỏ xương hoàn toàn, mất liên tục vỏ xương mặt ngoài hoặc mặt trong, gãy lún xương.

– Đánh giá tổn thương phối hợp: tràn khí dưới da, tụ máu cơ thành ngực, tràn dịch – khí khoang màng phổi, chấn thương phổi, chấn thương tim…xương cột sống, xương bả vai, xương đòn, xương ức.

[gallery link="file" columns="5" ids="78645,78652,78647,78648,78649,78650,78651,78664,78665,78674"]

* Gãy bánh bơ

– Gãy bánh bơ hay gãy lún vỏ xương (buckle fracture, torus fracture) biểu hiện kín đáo, không thấy mất liên tục vỏ xương mà chỉ lún bờ xương.

[gallery columns="4" link="file" ids="152603,152604,152605,80612,152598,152599,152600,152616"]

* Gãy sụn sườn

– Đánh giá sụn sườn và trật khớp lân cận trên CLVT:
+ Mở rộng cửa sổ quan sát để đánh giá phần sụn sườn.
+ Đánh giá trật khớp tại khớp ức sườn và khớp sườn đốt sống.

[gallery link="file" columns="4" ids="164843,164846,80618,80619,80620,164844,80622"]

* Trật khớp sườn sống

– Trật khớp sườn sống (costovertebral dislocation) là tổn thương hiếm gặp nhưng đặc biệt nghiêm trọng, đặc trưng bởi mất liên quan hoàn toàn hoặc một phần diện khớp giữa chỏm xương sườn với diện khớp thân đốt sống hoặc mỏm ngang:
+ Cơ chế bệnh sinh do chấn thương năng lượng cao tác động trực tiếp, lực nén dồn ép hoặc lực xoắn mạnh lên lồng ngực và cột sống ngực, gây đứt phức hợp dây chằng sườn sống và dây chằng sườn mỏm ngang.
+ Biểu hiện trên X quang quy ước là mất đối xứng vị trí chỏm xương sườn, di lệch đầu gần xương sườn ra khỏi diện khớp đốt sống và rộng khoảng cách giữa chỏm sườn với mỏm ngang.
+ CLVT đa dãy kết hợp dựng hình ba chiều là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tiêu chuẩn vàng giúp bộc lộ chính xác hướng di lệch chỏm sườn, phát hiện bán trật khớp kín đáo và đánh giá mảnh gãy giật kèm theo.
+ Biến chứng lân cận và cạm bẫy là nguy cơ cao rách màng phổi lá thành, tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi và chèn ép mạch máu trung thất, cần phân biệt với biến dạng diện khớp bẩm sinh hoặc trật khớp giả do tư thế chụp chéo ngực.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="80632,80633,80631"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="126233,126234,126235"]

* Đường gãy cũ

– Gãy xương sườn đã liền (healed rib fracture) là giai đoạn xương sườn đã sửa chữa hoàn toàn, đặc trưng bởi can xương nối liền hai đầu gãy:
+ Cơ chế bệnh sinh liền xương qua các giai đoạn tụ máu ổ gãy, hình thành can sợi sụn, can xương màng xương và tái cấu trúc hoàn toàn vỏ xương.
+ Đặc điểm X quang quy ước là khối can xương tăng đậm độ dạng chỏm hoặc dạng đai bao quanh vị trí gãy cũ, vỏ xương liền nét và xóa mờ đường mất liên tục.
+ CLVT đa dãy giúp bộc lộ hàn liền hoàn toàn dải xương xốp, liên tục vỏ xương trên đa mặt phẳng và loại trừ liền bất thường như khớp giả hoặc chậm liền xương.
+ Cạm bẫy là phân biệt can xương gồ với u xương, di căn xương, viêm tủy xương hoặc gãy tái phát.

[gallery link="file" ids="152587,152588,80624,152620,152621,152618"]

V. Điều trị

– Điều trị gãy xương sườn (rib fracture management) dựa trên nguyên tắc kết hợp kiểm soát đau tối ưu, hỗ trợ thông khí và chỉ định phẫu thuật kết hợp xương theo chẩn đoán hình ảnh:
+ Điều trị bảo tồn là ưu tiên cho đa số gãy không di lệch hoặc di lệch ít, gồm giảm đau đa mô thức, tập phục hồi chức năng hô hấp và phòng viêm phổi.
+ Kiểm soát đau đa mô thức bằng giảm đau toàn thân kết hợp gây tê vùng dưới hướng dẫn siêu âm tại chỗ như gây tê thần kinh gian sườn, gây tê mặt phẳng cơ dựng sống hoặc gây tê ngoài màng cứng ngực.
+ Chỉ định kết hợp xương bằng nẹp vít khi có mảng sườn di động, gãy di lệch nhiều gây biến dạng lồng ngực nặng, đau không kiểm soát hoặc khi mở ngực xử trí tổn thương phối hợp.
+ CLVT đa dãy dựng hình ba chiều giúp lập bản đồ vị trí đường gãy, mức độ di lệch, chiều dài đoạn gãy và lựa chọn nẹp vít phù hợp trước mổ.
+ Theo dõi và xử trí biến chứng dưới hướng dẫn hình ảnh là đặt ống dẫn lưu khoang màng phổi tối thiểu để giải áp tràn khí hoặc tràn máu màng phổi dưới hỗ trợ của siêu âm và X quang quy ước.