Gan Nhiễm Mỡ | Bài giảng CĐHA *

II. Chẩn đoán siêu âm

* Đặc điểm chung

– Bình thường trên siêu âm độ hồi âm của gan bằng hoặc tăng nhẹ so với vỏ thận, gần tương đương với hồi âm của lách.
– Khi gan nhiễm mỡ: độ hồi âm của nhu mô gan gia tăng tạo hình ảnh “gan sáng”, độ hồi âm của gan chênh lệch so với độ hồi âm của vỏ thận và lách.
– Thông thường thành của các cấu trúc ống – mạch và cơ hoành tương phản hẳn với nhu mô gan xung quanh, trong gan nhiễm mỡ thì sự tương phản này giảm. Không thấy rõ các thành tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan.
– Khi có bệnh lý nhu mô thận (suy thận) => so sánh với hồi âm của lách.

[gallery link="file" ids="27860,130060,117561,117578,141080,141082"]

* Gan nhiễm mỡ lan tỏa

– Gan nhiễm mỡ lan tỏa đồng nhất:
+ Nhiễm mỡ đồng nhất toàn bộ nhu mô gan. Nhu mô gan tăng âm tương ứng mức độ tăng âm của thành tĩnh mạch cửa làm cho kích thước các nhánh cửa giảm đi, do đó chúng khó thấy hơn, nhất là các nhánh ngoại vi.
+ Ngoài ra thấy giảm độ chênh lệch âm so với cơ hoành và tăng độ lệch âm so với nhu mô vỏ thận.
+ Gan to nhẹ trong khoảng ~75% trường hợp.

[gallery link="file" ids="14474,14473,14475" orderby="rand"]

– Gan nhiễm mỡ lan tỏa không đồng nhất:
 + Là những vùng tăng âm không đồng đều do vùng gan nhiễm mỡ nhiều xen lẫn vùng gan nhiễm mỡ ít.

[gallery link="file" columns="4" ids="14480,14481,14482,14483"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="95962,95963,95964,95965,95966"]

– Đảo gan lành:
+ Gan nhiễm mỡ lan tỏa có thể tôn trọng một số vùng nhu mô gan tạo thành “đảo gan lành”. Vùng vắng mặt của sự tăng mỡ nội bào cục bộ trong gan, trong khi phần còn lại của gan lại xuất hiện tình trạng nhiễm mỡ lan tỏa
+ Có thể xảy ra do sự khác biệt về tưới máu khu vực.
+ Vị trí thường gặp: gần rốn gan, hố túi mật, gần dây chằng tròn, dưới bao gan.
+ Gan với tình trạng nhiễm mỡ lan tỏa thường tăng âm, trong khi đảo gan lành không có sự tăng âm này => có thể nhầm lẫn rằng các vùng này là bất thường. Đặc điểm phân biệt là đảo gan lành không có hiệu ứng khối, không gây biến dạng các mạch máu chạy qua khu vực này.

[gallery link="file" columns="4" ids="154187,154188,141084,14479,14478,14477,14476,27864,27863,27862,154400,164925"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="95951,95952,95953,95954,95955"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="95957,95958,95959,95960"]

* Gan nhiễm mỡ khu trú

– Vùng gan nhiễm mỡ tăng âm có ranh giới rõ, với nhu mô gan lành, hình đa diện và không có hiệu ứng khối với các cấu trúc lân cận.
– Vị trí thường gặp ở HPT IV, thường nằm phía trước cửa gan hoặc gần dây chằng tròn.

[gallery link="file" ids="141087,141086,14485,14484,14487,14486"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="95921,95922,95923,95924"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="95932,95933,95934,95935,95936"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="95939,95940,95941,95942,95943"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="95945,95946,95947,95948,95949"]

* Dạng nốt đa ổ

– Nhiều nốt tăng âm, hình tròn hoặc bầu dục, ranh giới rõ, khó phân biệt với u máu hay tổn thương thứ phát tại gan.
– Kích thước dao động từ vài milimet đến vài centimet.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="28650,28651,28652,28653,28654,28655,28656,28657"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="56947,56948,56949,56950,56951"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="56952,56953,56954,56955"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="70766,70765,70767"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="95926,95927,95928,95929,95930"]

* Phân độ Hagen-Ansert

– Độ 1: gan tăng âm nhẹ, vẫn nhìn thấy rõ bờ tĩnh mạch cửa và cơ hoành.

[gallery link="file" columns="5" ids="117503,117504,117505,117506,117507"]

– Độ 2: gia tăng lan tỏa độ hồi âm của gan, khó quan sát bờ tĩnh mạch cửa, tuy nhiên bờ cơ hoành còn thấy rõ.

[gallery link="file" ids="117498,117499,117500"]

– Độ 3: gia tăng rõ rệt mức độ hồi âm, không thấy bờ tĩnh mạch cửa và cơ hoành.

[gallery link="file" columns="5" ids="117493,117494,117495,117496,117497"]

III. Chẩn đoán CLVT

1. Đặc điểm hình ảnh

– Trên CT không tiêm thuốc, bình thường nhu mô gan có tỷ trọng 50-65 HU, cao hơn lách (6-12 HU) và mạch máu trong gan.

[gallery link="file" ids="112329,117606,117569"]

– Sau tiêm thuốc cản quang: tỷ trọng gan khá tương đồng với lách ở thì muộn, ngang bằng tỷ trọng cơ cạnh sống hay cơ liên sườn.

– Gan nhiễm mỡ:
+ Phim chụp không tiêm thuốc: tỷ trọng gan thấp hơn lách 10 HU hoặc tỷ trọng tuyệt đối < 40 HU. Trong trường hợp gan nhiễm mỡ nặng (>30%), tỷ trọng các mạch máu gan có thể tương đương hoặc cao hơn gan.

[gallery link="file" columns="4" ids="176286,112335,117563,117571"]

+ Sau tiêm tỷ trọng gan < tỷ trọng lách 20-25 HU hoặc < tỷ trọng cơ cạnh sống hoặc cơ liên sườn. Tỷ trọng tương đối của gan và lách sẽ khác nhau vì gan và lách được cấp máu bởi hệ mạch khác nhau => nên so sánh ở thì tĩnh mạch cửa hoặc thì muộn.
+ Không có hiệu ứng khối, các cấu trúc mạch máu phân bố bình thường, không bị đè đẩy.

[gallery link="file" columns="5" ids="112336,117575,117608,153658,164931"]

=>  Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="118340,118341,118342"]

2. Hình thái tổn thương

* Gan nhiễm mỡ lan tỏa đồng nhất:
– Tỷ trọng nhu mô gan giảm < 40 HU, thấp hơn tỷ trọng nhu mô lách.
– Các mạch máu trong gan nổi rõ một cách tự nhiên.
– CT tiêm thuốc không phải là phương pháp tốt nhất để đánh giá gan nhiễm mỡ lan tỏa. Tỷ trọng gan bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố có liên quan đến chất cản quang như nồng độ iode, thể tích, tốc độ bơm thuốc, trong khi lách tăng quang nhiều hơn gan, ngay cả trong thì tĩnh mạch cửa.

[gallery link="file" columns="5" ids="110996,30716,30718,30720,30721"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="110990,110991,110992,110993,110994"]

* Gan nhiễm mỡ không đồng nhất:
– Có thể gan nhiễm mỡ có những đảo gan lành hoặc trên 1 gan lành lại có những vùng nhiễm mỡ => dạng bản đồ.
– Những vùng nhiễm mỡ có tỷ trọng thấp hơn nhu mô gan lành cả trước và sau tiêm thuốc cản quang.
– Các mạch máu không thay đổi hướng đi và khẩu kính, không hiệu ứng khối.
– Thường xuất hiện ở những vị trí đặc biệt như nhu mô gan dưới bao, cạnh hố túi mật, khoảng cửa hoặc dây chằng liềm.
– Đôi khi gan nhiễm khu trú có thể nhầm với tổn thương choán chỗ trong nhu mô gan (có hiệu ứng khối hoặc tính chất ngấm thuốc đặc trưng).

[gallery link="file" ids="14493,14494,14495,14496,14497,14498"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="111011,111012,111013,111014"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="2" ids="174014,174015"]

* Gan nhiễm mỡ khu trú:
– Vị trí phổ biến nhất là HPT IV hoặc gần dây chằng tròn.
– Các cấu trúc mạch máu phân bố bình thường không bị đè đẩy.

[gallery columns="5" link="file" ids="167400,155992,153660,30723,30724,30725,30726,30727,150534"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="111023,111024,111025,111026,111028,111029"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="117535,117537,117538,117539"]

IV. Chẩn đoán MRI

– Hình thái tổn thương: lan tỏa, khu trú, dạng nốt đa ổ.
– T1W: tăng tín hiệu
– T2W: tăng nhẹ tín hiệu.
– Giảm tín hiệu trên chuỗi xung xóa mỡ.
– Giảm tín hiệu trên chuỗi xung Out-phase. Tín hiệu giảm xảy ra khi tỷ lệ mỡ đạt 10-15%, với mức giảm tín hiệu tối đa xảy ra ở mức độ thâm nhiễm mỡ 50%. Khi tỷ lệ thâm nhiễm mỡ >50%, giảm tín hiệu < 50% do số lượng phân tử nước ít hơn để triệt tiêu tín hiệu mỡ. Lắng đọng sắt có thể che khuất tình trạng nhiễm mỡ trên hình ảnh IP/OOP.
– DWI: không hạn chế khuếch tán.
– Gado: vùng gan nhiễm mỡ ngấm thuốc kém so với nhu mô gan lành xung quanh.

[gallery link="file" columns="5" ids="187116,168727,167292,155747,111008,117566,33244,33245,48579,48578,117588,117611,117613,117614,118481,118482,118483,129843,157295,187041"]

=> Case lâm sàng 0:

[gallery link="file" columns="4" ids="136618,136619,136620,136621"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="111000,111001,111002,111003,111004,111005,111006"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="111024,111025,111031,111032,111033,111035"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="111016,111017,111018,111020,111021"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="117519,117520,117521,117522,117523,117524,117525,117526,117527,117528"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="4" ids="117530,117531,117532,117533"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" ids="117541,117542,117543,117544,117545,117546"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="4" ids="151842,151843,151844,151845,151846,151847,151848"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" columns="5" ids="174017,174018,174020,174019,174021"]

V. Phân biệt

Gan nhiễm mỡ khu trú # Tổn thương có thành phần chất béo

* U máu gan

– Thường có ranh giới rõ.
– Doppler: có thể thấy mạch ngoại vi.

[gallery link="file" columns="5" ids="56815,56816,56817,56818,56819"]

* Di căn gan

– Mức độ tăng hồi âm từ ít tới nhiều, thường xung quanh hiện diện vòng giảm âm dày mỏng không đều gọi là dấu hiệu vòng Halo – do áp lực nén của khối phát triển nhanh vào nhu mô gan lành.

[gallery link="file" columns="4" ids="56927,56928,56929,56930"]

* HCC

– Khối ngấm thuốc mạnh không đồng nhất thì động mạch, thải thuốc thì muộn.

[gallery link="file" columns="5" ids="167405,167296,117601,48583,117584"]

* Tăng sản nốt khu trú

– Khối không có vỏ, không có đường viền ngoại vi.
– T1W: có tín hiệu thấp hoặc đồng tín hiệu với nhu mô gan lành.
– Trường hợp hiếm gặp có thành phần mỡ => thay đổi tín hiệu trên Opp-phase (giảm tín hiệu).
– T2W: đồng hoặc tăng nhẹ tín hiệu. Vùng sẹo trung tâm có thể tăng tín hiệu nhiều hơn xung quanh.
– T1W Gado: tổn thương ngấm thuốc rất mạnh thì động mạch và tương đối đồng đều có dạng hoa thị hay cúc áo. Sẹo trung tâm ngấm thuốc chậm và giữ hình ảnh giảm tín hiệu trong thì động mạch.
+ Sẹo xơ mạch có thể tăng quang dần, thấy rõ nhất ở thì muộn.
+ Trong thì tĩnh mạch cửa, tổn thương đồng tín hiệu đến tăng nhẹ tín hiệu so với nhu mô gan xung quanh. Ổ sẹo xơ trung tâm mặc dù có ngấm thuốc nhưng vẫn giảm tín hiệu. Trong thì bài tiết, tổn tương đồng tín hiệu với mô gan lành còn sẹo xơ có thể tăng tín hiệu do thải thuốc chậm hơn.

[gallery columns="2" link="file" ids="167294,117591"]

* U tuyến tế bào gan

– Ngấm thuốc mạnh đồng nhất thì động mạch, thì muộn đồng tín hiệu với nhu mô gan, còn viền ngấm thuốc.

[gallery link="file" columns="5" ids="167298,117594,48584,117582,167402"]

* U mỡ cơ mạch

– U mỡ cơ mạch gan (Hepatic angiomyolipoma – HAML ) là một khối u ở gan lành tính không phổ biến, chứa các thành phần mạch máu (angioid) ở trung tâm, cơ trơn (myoid) và mô mỡ trưởng thành (lipoid) – hàm lượng mỡ có thể dao động từ dưới 10% đến hơn 95%..
– Có mối liên quan với bệnh xơ cứng củ, tỷ lệ gặp thấp hơn nhiều so với u mỡ cơ mạch thận. Có tới 20% các trường hợp u mỡ cơ mạch ở thận liên quan đến bệnh xơ cứng củ, so với chỉ 6% u mỡ cơ mạch ở gan. Tuy nhiên, gan là vị trí phổ biến thứ hai của u mỡ cơ mạch sau thận.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ U mỡ cơ mạch có thể xuất hiện dưới dạng một hoặc nhiều khối tổn thương chứa mỡ, hình tròn hoặc chia thùy, thường gặp hơn ở thùy phải của gan.
+ Khi thành phần mỡ chiếm ưu thế, tổn thương có thể giống u mỡ (lipoma), nhưng hầu hết thường là hỗn hợp mô mềm đặc điển hình xen lẫn với thành phần mỡ. Ngược lại, trong các trường hợp mỡ ít hơn và phần mạch máu chiếm ưu thế, tổn thương sẽ giống như các khối u gan tăng sinh mạch máu.
– Đặc điểm siêu âm:
+ Tổn thương đồng nhất hoặc không phụ thuộc vào thành phần chất béo.
+ Trường hợp có ít hàm lượng mỡ và phần mạch máu nổi trội, u mỡ cơ mạch có thể xuất hiện dưới dạng một khối giảm âm không đồng nhất.
+ Trong trường hợp thành phần mỡ chiếm ưu thế, chúng có thể tăng âm đồng nhất => khó phân biệt với u máu.
– Đặc điểm cắt lớp vi tính:
+ Thì trước tiêm: xuất hiện dưới dạng khối đặc không đồng nhất, ranh giới rõ với các vùng giảm tỷ trọng rõ rệt do sự hiện diện của mỡ và mật độ mô mềm. Có thể là khối có mật độ gần như hoàn toàn là mỡ hoặc mô mềm.
+ Do có thành phần mạch máu, hiện tượng ngấm thuốc rõ rệt trong thì động mạch là đặc trưng. Sau tiêm ngấm thuốc tĩnh mạch trung tâm mạnh, trong khi các tổn thương gan tăng sinh mạch như HCC hoặc FNH chủ yếu là sự hình thành mạch máu động mạch ngoại vi.
+ Thải thuốc thì tĩnh mạch gan (HCC thải thuốc thì tĩnh mạch cửa).
– Đặc điểm cộng hưởng từ:
+ T1W: thành phần mỡ tăng tín hiệu – ciảm tín hiệu trên chuỗi xung xóa mỡ. Trong các trường hợp ít lipid, tín hiệu sẽ giảm trên xung out-of-phase.
+ T2W: thành phần mỡ tăng tín hiệu rõ rệt.
+ T1 Gado: thành phần mạch máu cho thấy hiện tượng ngấm thuốc mạnh trong thì động mạch.

[gallery columns="4" link="file" ids="187275,187277,187276,187279,117596,167397,187278"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="4" link="file" ids="39923,39925,39924,39927,39926,39928,39929,39931"]