Co Thắt Tâm Vị | Bài giảng CĐHA *

IV. Chẩn đoán x-quang

– Thực quản phình to vài lần so với bình thường, dài và gập khúc sang phải tạo nên khối mờ không đồng nhất chồng lên bờ phải trung thất. Đôi khi có thể hiện diện là hình mờ lồi bờ trái trung thất nếu động mạch chủ ngực vồng.

[gallery link="file" ids="165870,13864,13865,104057,46672,46673"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="47753,47751,47750,47749"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="48109,48107,48106,48105"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="48874,48873,48876,48871"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="62034,62035,62038,62039"]

– Hình ảnh bóng khí hoặc mức dịch – khí do sự ứ đọng trong thực quản chứa đầy khí, dịch tiết và thức ăn được giữ lại.

[gallery link="file" ids="153588,46674,46678,46677,46675,46676"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="42606,42605,42604,42603"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="46670,46669,46668,46667"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="50404,50403,50402,50401,50400"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="50928,50930,50931,50932"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" ids="115406,115407,115408,115409,115410,115411"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="2" ids="118657,118659"]

– Bóng hơi dạ dày nhỏ hoặc không quan sát thấy.

[gallery columns="4" link="file" ids="42592,42599,42598,42597,42596,42595,42594,42593"]

– Trên phim nghiêng: khí quản dịch chuyển về phía trước.

[gallery link="file" columns="4" ids="131439,131441,131440,131442"]

– Có thể gặp hình mờ phế nang 2 phổi do viêm phổi cấp tính hay viêm phổi do hít mạn tính.

V. Chụp TQ cản quang

– Chụp thực quản có Baryte cản quang thấy thực quản phía trên giãn, thuôn nhỏ chỗ nối tâm vị => hình củ cải, hình mũi kiếm, đuôi chuột, mỏ chim…
– Trong achalasia nguyên phát, đoạn hẹp ở thực quản xa thường có chiều dài < 3,5cm

[gallery link="file" columns="4" ids="118650,42609,70627,118652,118661,118653,118675"]

– Ứ đọng thuốc cản quang có thể có thức ăn cũ khi thực quản mất trương lực hoặc không co bóp (giai đoạn muộn). Thẳng trục, bờ đều.
– Đo chiều cao và độ rộng của cột thuốc cản quang để đánh giá mức độ ứ đọng trong thực quản sau 1-2-5 phút.

[gallery link="file" columns="5" ids="118670,118671,74086,74087,74085"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="112427,112428,112429,112431"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="113747,113748,113749"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="115080,115082,115083,115084"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="120797,120798,120799,120800,120801"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="4" ids="153125,153126,153127,153128"]

– Dấu hiệu đuôi chuột “Rat tail sign” / Dấu hiệu mỏ  chim “Bird’s beak sign”: thực quản phía trên giãn thuôn nhỏ tại tâm vị.

[gallery link="file" columns="4" ids="73295,118604,118666,73297"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="135433,135434,135435,135436"]

– Ứ đọng thuốc cản quang trên thực quản, thuốc cản quang xuống dạ dày ít khi theo dõi trên các phim chụp.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="4" link="file" ids="90684,90685,90686,90687"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="150933,150935,150936,150937"]

– Lưu thông qua tâm vị không liên tục do nó chỉ xảy ra khi trọng lượng thức ăn và dịch vượt qua một ngưỡng nào đó để thắng lực co thắt tâm vị => giải thích cho triệu chứng không có hoặc rất ít hơi trong dạ dày, thuốc cản quang xuống dạ dày ít.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="4" link="file" ids="39797,39800,39799,39798"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="98396,98398,98399,98400,98401"]

– Đánh giá đáp ứng sau điều trị: sự ứ đọng thuốc cản quang trong thực quản, lưu thông thuốc cản quang xuống dạ dày…

VI. Chẩn đoán CLVT

– Thực quản giãn, thành mỏng đều chứa đầy dịch và thức ăn, bóng khí.
– Có thể tạo mức dịch khí.
– Vị trí chỗ nối tâm vị hẹp khẩu kính, thành đều không dày khu trú (phân biệt bệnh lý ác tính thực quản).
– Cắt lớp vi tính chủ yếu giúp chẩn đoán phân biệt nguyên nhân khác gây hẹp lòng thực quản.

[gallery columns="4" link="file" ids="118632,42627,118683,118684"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="4" link="file" ids="42617,42616,42615,42614,42613,42612,42611,42610"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="53700,53701,53705,53704"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="118692,118693,118694,118695,118696,118697"]

VII. Phân biệt

1. Giả co thắt tâm vị

– Giả co thắt tâm vị (Pseudoachalasia) hay còn gọi là achalasia thứ phát, là tình trạng giãn thực quản theo kiểu achalasia, xảy ra do sự hẹp của đoạn xa thực quản từ các nguyên nhân khác ngoài mất kết nối thần kinh nguyên phát.
– Nguyên nhân phổ biến nhất: ung thư, đặc biệt là ung thư dạ dày dưới niêm mạc, lan rộng tới thực quản dưới.
– Pseudoachalasia và achalasia có biểu hiện lâm sàng và hình ảnh học tương tự nhau, dẫn đến thách thức trong việc phân biệt chúng.
– Nguyên nhân:
+ Bệnh lý ác tính: ung thư thực quản 1/3 dưới, ung thư dạ dày (tâm vị và đáy vị), lymphoma.
+ Bệnh lý thần kinh trung ương hoặc ngoại biên: nhồi máu thân não, xâm lấn thần kinh phế vị, biến chứng của cắt dây thần kinh phế vị 2 bên, tiểu đường, hội chứng cận ung thư.
+ Hẹp thực quản: nhồi máu, trào ngược dạ dày – thực quản, tổn thương do nuốt axit hoặc kiềm.
+ Xơ cứng bì.
– Đặc điểm hình ảnh của pseudoachalasia (achalasia thứ phát):
+ Giãn nhẹ thực quản đoạn trên, đường kính thường < 4cm.
+ Giảm hoặc mất nhu động thực quản.
+ Đoạn thực quản hẹp thường lệch tâm, nham nhở, không đều.
+ Chiều dài đoạn thực quản hẹp thường > 3.5cm.

[gallery link="file" ids="151958,151959,151960,151961,151963,151964"]

2. Ung thư thực quản

– Thực quản đoạn trên giãn.
– Đoạn dưới hẹp đột ngột không có đoạn chuyển tiếp.
– Bờ thường không đều, nham nhở, gập góc, lệch trục => Hình ảnh lõi táo.
– Thuốc cản quang thường vẫn lưu thông qua đoạn co thắt xuống dạ dày, tá tràng.
– Bóng khí trong phình vị dạ dày thường vẫn rõ.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="42622,42621,42620,42619,42618"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="127174,127175,127176,127177,127178,127179,127180"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="172858,172859,172860"]

3. Sau phẫu thuật

– Phẫu thuật cắt thực quản tạo hình bằng ống dạ dày do Ivor Lewis mô tả năm 1944 điều trị ung thư thực quản 1/3 giữa và 1/3 dưới.
– Cắt một phần thực quản, lập lại lưu thông tiêu hóa bằng miệng nối thực quản ống dạ dày.

[gallery link="file" columns="4" ids="74333,185832,185833,74334,74335,74331,74332,173109"]

4. Co thắt thực quản

– Co thắt thực quản lan tỏa (Diffuse/Distal Esophageal Spasm – DES) là một rối loạn vận động nguyên phát không phổ biến của thực quản gây đau ngực và khó nuốt, chủ yếu ở người cao tuổi.
– Chẩn đoán xác định bằng đo áp lực thực quản.
– Co thắt thực quản lan tỏa là một nguyên nhân hiếm gặp gây đau ngực không do tim (2%) hoặc khó nuốt (4%). Tình trạng này thường xảy ra ở bệnh nhân trên 50 tuổi, nhưng cũng có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Chỉ có 60% các trường hợp là bất thường hình ảnh.
+ Hình ảnh thực quản “xoắn ốc” hoặc “thực quản tràng hạt”: nhu động bình thường bị gián đoạn bởi nhiều đoạn co thắt ở phần thấp thực quản. Dấu hiệu này gặp ở < 5% các trường hợp.
+ Co thắt không nhu động: các cơn co thắt đẩy chất tương phản theo hai hướng, có thể là đặc điểm duy nhất được quan sát.
+ Phình và túi thừa giả: có thể xuất hiện trong một số trường hợp.

[gallery link="file" columns="4" ids="177243,177244,177245,185752,185753,185754,185755"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="4" link="file" ids="177229,177228,177230,177231"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="177233,177234,177235,177236,177237"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="177239,177241,177242"]

5. Viêm thực quản

– Viêm thực quản do chất ăn mòn (Caustic Esophagitis / Corrosive esophagitis) đề cập đến tổn thương thực quản do nuốt phải các chất ăn mòn, chẳng hạn như axit mạnh hoặc kiềm. Những chất này có thể gây ra tổn thương nghiêm trọng, bao gồm viêm, hoại tử mô và thậm chí thủng thành thực quản. Mức độ nghiêm trọng của tình trạng này phụ thuộc vào loại, nồng độ và lượng chất đã nuốt, cũng như thời gian tiếp xúc.
– Nguyên nhân: phổ biến bao gồm nuốt phải một cách tình cờ (đặc biệt là ở trẻ em) hoặc cố ý (thường gặp ở người lớn có vấn đề tâm lý).
– Lâm sàng: các triệu chứng có thể bao gồm đau dữ dội ở họng hoặc ngực, khó nuốt, nôn mửa, và trong các trường hợp nghiêm trọng, suy hô hấp.
– Giai đoạn tổn thương:
+ Giai đoạn cấp tính (Trong 10 ngày đầu): đặc trưng bởi hoại tử cấp tính. Có hiện tượng mờ niêm mạc và thực quản bị giãn cùng mất trương lực.
+ Giai đoạn bán cấp (10–20 ngày): loét thực quản là đặc điểm chính trong giai đoạn này.
+ Giai đoạn mãn tính (Sau 21 ngày): quá trình lành bệnh xảy ra qua xơ hóa, dẫn đến tình trạng hẹp thực quản.

– Đặc điểm hình ảnh:
+ Giai đoạn cấp tính: sử dụng chất tương phản hòa tan trong nước. Phù nề niêm mạc, loét và bong tróc niêm mạc, thực quản giãn và mất trương lực. Lòng thực quản có thể bị thu hẹp với viền không đều. Các biến chứng có thể gặp: thủng thực quản và rò rỉ.
+ Giai đoạn bán cấp: tương tự giai đoạn cấp tính, có thể kèm co thắt hẹp thực quản.
+ Giai đoạn mạn tính: sử dụng chất tương phản barit. Thực quản hẹp trên đoạn dài liên tục hoặc hẹp nhiều đoạn, bờ nhẵn, thẳng trục nhưng có thể không đều hoặc lệch tâm. Thường ảnh hưởng đến phần giữa và dưới của thực quản. Có thể xuất hiện túi thừa giả hoặc phình thực quản. Dạ dày thường bị kéo lên ngực do thực quản bị rút ngắn.

[gallery link="file" ids="185737,185738,185739,185734,185735,185736"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="185728,185729,185730,185731"]

– Viêm thực quản do bức xạ (Radiation-induced esophagitis) là hậu quả của tác động độc hại từ liệu pháp xạ trị lên thực quản, dẫn đến các biến chứng cấp tính và/hoặc mãn tính:
+ Viêm thực quản cấp tính: xảy ra từ 2-4 tuần sau khi bắt đầu liệu pháp xạ trị và có thể kéo dài ≤3 tháng sau khi hoàn thành xạ trị.
+ Viêm thực quản mãn tính: sau > 3 tháng kể từ khi kết thúc liệu pháp xạ trị.
– Giai đoạn cấp tính:
+ Do tổn thương bề mặt, hầu hết các trường hợp viêm cấp tính cho thấy hình ảnh thực quản bình thường.
+ Rối loạn nhu động thực quản.
+ Viền lượn sóng do phù nề thành thực quản.
+ Bề mặt dạng hạt, không có loét rõ ràng.
+ Loét niêm mạc: nhiều, nhỏ, nông và nằm trong khu vực chiếu xạ.
+ Bong tróc niêm mạc.
+ Hẹp lòng thực quản cục bộ: do co thắt và phù nề.
+ Thủng hoặc rò: hiếm gặp.
– Giai đoạn muộn: có thể xuất hiện hẹp thực quản, đặc trưng bởi đoạn hẹp dài với viền nhẵn, đồng tâm, tương ứng với vùng chiếu xạ. Rối loạn nhu động có thể kéo dài vĩnh viễn. Ổ loét có thể tiến triển loét sâu => nguy cơ rò phế quản.