Chấn Thương Khung Chậu | Bài giảng CĐHA *

I. Đại cương

– Gãy khung chậu chiếm từ 1-3% tổng số các gãy xương. Đây là những tổn thương nặng nề, phức tạp và có tỷ lệ tử vong cao thứ hai sau tử vong do chấn thương sọ não.
– Ở Việt nam gãy khung chậu chiếm từ 3-5% tổng số các loại gãy xương và nguyên nhân chủ yếu là tai nạn giao thông.
– Hầu hết các trường hợp gãy xương chậu là do chấn thương:
+ Va chạm xe cơ giới (~50%)
+ Người đi bộ va chạm với xe cơ giới (~30%)
+ Ngã từ độ cao (~10%)
+ Các nguyên nhân khác như chấn thương thể thao
+ Gãy xương chậu do loãng xương thường gặp ở người cao tuổi.
– Điều trị: 80% điều trị bảo tồn, 20% điều trị bằng can thiệp ngoại khoa cực kỳ khó khăn: kéo liên tục, cố định ngoài và kết hợp xương.

* Giải phẫu đại thể

– Xương chậu là một xương lớn, khung xương chắc, các dây chằng khớp mu (dây chằng phía trước) và dây chằng chậu cùng (phía sau) rất khỏe.
– Xương chậu được cấu tạo bởi 3 xương: xương ngồi, xương mu, xương cánh chậu.
– Ố khớp háng (ổ cối) chia xương chậu làm 2 phần: cung trước và cung sau.
– Xương mu ở phía trước để bảo vệ các tạng trong tiểu khung
– Phần chậu và xương ngồi ở phía sau ngoài và phía sau
– Ổ cối có hòm khớp và 2 cột trụ:
+ Cột trụ trước: cột chậu mu, đi quanh phần trước hõm
+ Cột trụ sau: cột chậu ngồi, đi qua phần sau hõm

Xray.vn là Website học tập về chuyên ngành Chẩn Đoán Hình Ảnh

NỘI DUNG WEB
» 422 Bài giảng chẩn đoán hình ảnh
» X-quang / Siêu âm / CT Scan / MRI
» 25.000 Hình ảnh case lâm sàng

ĐỐI TƯỢNG
» Kỹ thuật viên CĐHA
» Sinh viên Y đa khoa
» Bác sĩ khối lâm sàng
» Bác sĩ chuyên khoa CĐHA

Nội dung Bài giảng & Case lâm sàng thường xuyên được cập nhật !

Đăng nhập Tài khoản để xem Nội dung Bài giảng & Case lâm sàng !!!

* Giải phẫu x-quang

[gallery link="file" columns="2" ids="30838,30836"]

Chú thích: 1. Mào chậu; 2. Hố chỏm đùi; 3. Gai chậu trước dưới; 4. Thân xương mu; 5. Ngành dưới xương mu; 6. Khớp cùng chậu; 7. Lỗ bịt; 8. Ụ ngồi; 9. Ngành xương ngồi; 11. Gai ngồi; 12. Ổ cối; 13. Vành trước ổ cối; 14. Đường chậu ngồi; 15. Cổ xương đùi; 16. Mấu chuyển nhỏ; 17. Đường gian mấu; 18. Cánh xương cùng; 19. Gai chậu trước trên; 20. Đường cung; 21. Thân xương đùi; 22. Mào xương cùng; 23. Xương cụt; 24-25-28. Khớp háng; 26. Gai chậu sau trên; 27. Chỏm xương đùi; 29. Khớp mu; 30. Mỡ bao khớp; 31. Ngành trên xương mu; 32. Mỡ cơ mông; 33. Mấu chuyển lớn; 34. Đường mỡ cơ thắt lưng chậu; 35. Hơi trong ruột non; 36. Bàng quang; 37. Cơ mông; 38. Vôi hóa mạch máu; 39. Gai sau L4; 40. Xương cánh chậu; 41. Gai sau L5; 42. Koehler’s teardrop; 43. Vành sau ổ cối; 44. Lỗ cùng.

[gallery columns="2" link="file" ids="30841,30842"]

[gallery columns="2" link="file" ids="30844,30845"]

II. Cơ chế

* Lực ép trước – sau (APC – Anterior Posterior Compression)

– Lực tác động trực tiếp vào khớp mu hoặc gai chậu trước trên hay cánh chậu, làm xoay ngoài một bên nửa khung chậu hoặc cả hai bên.
– Các lực này làm khớp mu doãng rộng hoặc cung chậu trước bị gãy 1 bên hoặc cả 2 bên và làm cho nửa khung chậu xoay ngoài (kiểu mở quyển sách)…

[gallery link="file" ids="19349,145737,19351,145738,19350,145739"]

* Lực ép bên (LC- Lateral Compression )

– Lực ép bên, là lực tác động trực tiếp vào mào chậu và xương cánh chậu theo kiểu đóng quyển sách.
– Thường gặp là gãy dọc theo hàng lỗ liên hợp của xương cùng hoặc trật khớp cùng chậu.
– Tổn thương cung chậu trước có thể là gãy 1 ngành hoặc cả 2 ngành (ngồi mu và chậu mu) ở 1 bên hoặc cả 2 bên.
– Ngoài ra, do lực chấn thương tác động qua mấu chuyển lớn xương đùi nên có thể vỡ ổ cối.

[gallery link="file" columns="4" ids="19348,145733,145808,19346,145734,19347,145735"]

* Lực xé dọc (VS – Vertical shear):
– Lực tác động theo chiều dọc vào 1 bên hoặc cả 2 bên khớp cùng chậu. Cơ chế thường gặp do ngã cao chỉ chạm đất bằng một chân, hoặc cả hai chân.
– Lực chấn thương truyền từ chi dưới dọc lên khớp cùng chậu, gây ra đứt toàn bộ dây chằng, bao khớp cùng chậu hoặc gãy xương cánh chậu hay gãy cánh xương cùng, nửa khung chậu di lệch lên trên và khung chậu mất vững hoàn toàn cả chiều xoay và chiều dọc.

[gallery link="file" ids="19345,145806,145741"]

III. Vị trí gãy xương

* Gãy thành chậu: gãy gai chậu trước trên và trước dưới, gãy cánh chậu (gãy dọc và gãy ngang), gãy ngang xương cùng, gãy ngành mu chậu, gãy ụ ngồi, gãy ngành chậu mu, gãy ngành ngồi mu, gãy ổ cối, gãy rìa ổ cối và gãy đáy ổ cối.

* Gãy vòng đai chậu
– Bao gồm các thể gãy một cung trước (cả ngành ngồi mu và chậu mu), ở 1 bên hoặc cả 2 bên, trật khớp mu. Ở cung sau thường là gãy cánh xương cùng dọc theo lỗ liên hợp hoặc là trật khớp cùng chậu. Có nhiều trường hợp tổn thương ở cả cung trước và cung sau.
– Gãy kiểu Malgaigne: gãy ngành chậu mu và ngồi mu của cung trước và gãy dọc cánh chậu ở cung sau cùng bên.
– Gãy Voilermier: gãy ngành ngồi mu, chậu mu ở cung trước và trật khớp cùng chậu hoặc gãy cánh xương cùng ở cung sau làm cho nửa khung chậu bên tổn thương bị kéo lên trên.

[gallery link="file" columns="4" ids="145714,145715,145716,145717"]

IV. Phân loại A.O

– Loại A: gãy vững, tổn thương ít hoặc không di lệch cung sau.
+ A1: lực tác động gián tiếp. Bong các mảnh xương: gai chậu trước trên, gai chậu trước dưới, ụ ngồi.
+ A2: lực tác động trực tiếp. Gãy xương cánh chậu.
+ A3: gãy ngang xương cùng

[gallery link="file" columns="4" ids="145772,145773,145774,145775"]

– Loại B: gãy không hoàn toàn cung sau, tổn thương không vững, xoay quanh trục ngang.
+ B1: di lệch xoay mở quyển sách khi bị cơ chế ép trước sau, tổn thương không hoàn toàn khớp cùng – chậu, toác rộng khớp mu.
+ B2: gãy khung chậu một bên và di lệch đi lên cao gây méo khung chậu (Malgainge) do cơ chế ép bên.
+ B3: 2B1 hoặc 2B2 (Tổn thương B1 hoặc B2 ở cả 2 bên khung chậu)

[gallery link="file" columns="4" ids="145778,145779,145780,145781"]

– Loại C: gãy hoàn toàn cung sau, tổn thương mất vững cả chiều ngang và chiều dọc.
+ C1: gãy hoàn toàn cung sau 1 bên.
+ C2: gãy hoàn toàn cung sau nặng 1 bên, bên còn lại gãy không hoàn toàn.
+ C3: gãy hoàn toàn cung sau 2 bên.

[gallery link="file" columns="4" ids="145784,145785,145786,145787"]

V. Chẩn đoán hình ảnh

* Đặc điểm hình ảnh

– Tổn thương vỡ xương hoặc tổn thương toác khớp (khớp cùng chậu, khớp mu)
– Do khung chậu có cấu trúc hình vòng nên khi có gãy và di lệch rõ ở một điểm => sẽ có sự mất liên tục ở vùng khác.
– Đa số các tổn thương mất vững bao gồm cả tổn thương cung sau và cung trước
– Tổn thương di lệch > 1cm và tổn thương dây chằng cùng chậu sau là tổn thương mất vững

* Tổn thương vững

– Gãy xương cánh chậu, gãy cánh xương cùng, gãy ngành trên xương mu, gãy ngành ngồi mu.

[gallery link="file" ids="19338,19339,19340"]

=> Hình ảnh tổn thương:

[gallery columns="5" link="file" ids="19363,19364,19365,19366,19368,19369,19370,156141,172373,172874"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="62538,62535,62537,62536"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="68323,68324,68326,68327,68331"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="79533,79534,79535,79536"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="111552,111553,111554"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" ids="171973,171974,171975"]

* Tổn thương mất vững

– Trật khớp cùng – chậu, trật khớp mu, gãy ngành trên và ngành ngồi mu.

[gallery link="file" ids="19341,19342,19343"]

=> Hình ảnh tổn thương:

[gallery columns="4" link="file" ids="19371,19372,19373,19374,19375,19376,19377,19378,19379,145744,145816,145817"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="159189,159190,159191"]

* Đánh giá chảy máu

– Tổn thương tụ máu quanh ổ gãy xương.
– Phát hiện ổ chảy máu hoạt động.
– Phát hiện ổ giả phình.

[gallery link="file" ids="157286,157287,157288"]

VI. Gãy ổ cối

– Gãy ổ cối (Acetabular fracture) là chấn thương hiếm gặp – tỷ lệ mắc được báo cáo là khoảng 3 trên 100.000 người mỗi năm., thường xảy ra sau lực chấn thương mạnh. Gãy xương ổ cối là một loại gãy xương chậu, có thể liên quan đến xương cánh chậu, ụ ngồi hoặc xương mu tùy thuộc vào cấu hình gãy.
– Nguyên nhân:
+ Chấn thương do lực tác động mạnh: tải trọng trục của xương đùi
+ Ngã từ độ cao
+ Va chạm xe cơ giới
+ Chấn thương nghiền nát
+ Chấn thương do xương bị yếu: loãng xương, sử dụng thuốc

* Phân loại (Judet & Letournel)

– Hệ thống Judet và Letournel cho gãy xương ổ cối là hệ thống phân loại được sử dụng rộng rãi nhất trong thực hành lâm sàng.
– Hình thái của các kiểu gãy xương được mô tả từ góc nhìn trực diện của ổ cối trên tư thế nghiêng. Các cấu trúc quan trọng đối với phân loại này là thành trước và sau (vành) của ổ cối và các cột trước (iliopubic) và sau (ilioischial) của xương chậu.

– Gãy thành sau: thường gặp nhất, hay kèm trật ra sau. Mảnh gãy lớn, có thể ở phía sau, sau trên hoặc sau dưới. Phải phẫu thuật đặt lại ổ cối.
– Gãy thành trước: nhiều trường hợp mảnh gãy của thành trước ổ cối kèm trật khớp háng ra trước
– Gãy cột trụ sau: gãy gần toàn bộ phần sau ổ cối. Đường gãy bắt đầu ngang mức gai ngồi lớn, ngang qua ổ cối, đi tới đáy ổ cối, cắt ngang ngành ngồi mu. Chỏm thường trật ra sau, trần ổ cối còn nguyên vẹn.
– Gãy cột trụ trước: gãy nửa phần trước ổ cối, đường gãy hướng về phía xương chậu ở trên hoặc hướng về phía gai chậu (trước trên hoặc trước dưới), có thể ngang vào cánh chậu. Ở dưới, đường gãy cắt rời ngành ngồi mu.

[gallery link="file" ids="145789,145790,145791,145793,145794,145795"]

– Gãy ngang: đường gãy nằm ngang qua 2 cột trụ nhưng trần ổ cối còn nguyên. Chỏm xương đùi di lệch vào trong.
– Gãy chữ T: gãy ngang kèm theo 1 đường gãy dọc tỏa hướng ra trước hoặc ra sau.
– Gãy phối hợp: gãy ngang kèm gãy cột trước cao và thấp.

[gallery link="file" columns="4" ids="145789,145796,145797,145798"]

– Gãy phối hợp: Gãy cả 2 cột trụ + trật khớp háng trung tâm.

[gallery link="file" ids="145800,145801,145802"]

* Đặc điểm hình ảnh

[gallery link="file" ids="180243,180241,180242"]

– Đánh giá các đường sau: thành trước ổ cối, thành sau ổ cối, mái ổ cối
– Đường chậu lược “iliopectineal”: bị gián đoạn trong các trường hợp gãy cột trước. Đường iliopectineal là một đường cong chạy từ khớp cùng chậu dọc theo bờ trong của xương cánh chậu và bờ trên của ngành trên xương mu đến khớp mu. Sự gián đoạn của đường chậu lược là dấu hiệu của gãy cột trước, ngành trên xương mu hoặc gãy vòm chậu trước.

[gallery columns="4" link="file" ids="180223,180222,180225,180224"]

– Đường chậu ngồi “ilioischial”: bị gián đoạn trong các trường hợp gãy cột sau. Đường chậu ngồi, còn được gọi là đường Köhler – chạy dọc theo bờ ngoài của lỗ bịt đến bờ trong của xương cánh chậu.

[gallery columns="4" link="file" ids="180230,180227,180229,180228"]

– Gián đoạn, mất sự đối xứng “giọt lệ – teardrop” 2 bên.
– Sau khi chẩn đoán, các góc nhìn chéo của xương chậu (góc nhìn Judet):
+ Góc nhìn chéo xương chậu để đánh giá cột sau của xương chậu và thành trước ổ cối.
+ Góc nhìn chéo vòng bịt để đánh giá cột trước của xương chậu và thành sau ổ cối.

[gallery columns="5" link="file" ids="178002,174346,174347,174348,174349,174350,19357,145812,145813,145814,19361,19355,147222,147224"]

Tài liệu tham khảo

* Pelvic Ring Fractures: What the Orthopedic Surgeon Wants to Know – Bharti Khurana, MD Scott E. Sheehan, MD
* Imaging Review of Pelvic Ring Fractures and Its Complications in High-Energy Trauma – Edoardo Leone
* Pelvic Vertical Shear Fractures – Bess Storch, MD
* Pelvic Fractures and Associated Genitourinary and Vascular Injuries: A Multisystem Review of Pelvic Trauma – Michael J. Lee
* Traumatic injuries: imaging of pelvic fractures – N. H. Theumann
* Adult Hip Radiography: Lines and angles – A. L. Proenca, A. P. Caetano, L. Bogalho; Lisbon/PT
* The Pelvic X-ray: A Relatively Forgotten But Important Diagnostic Tool – I. Pressney, E. Sellon, J. L. Bush; Brighton/UK
* Pelvic ring injures and acetabular fractures – evaluation with CT – B. A. Feldman; Warsaw/PL
* The pelvic radiograph: walking the fine lines of diagnoses – . M. Yeap, J. Weir-McCall, M. J. Budak; Dundee/UK
* Pelvic ring fractures for dummies, what to look for – A. Linares Beltrán, A. Diez Tascón, J. Morán Marsili
* Pelvic ring fractures: what to expect – A. L. Popirtac
* Acetabular Fractures: Anatomic and Clinical Considerations – David A. Lawrence, Kirsten Menn, Michael Baumgaertner