Chấn Thương Tá Tụy | Bài giảng CĐHA

II. Giải phẫu

– Tụy là tạng nằm ngoài khoang phúc mạc. Nằm trước khối cơ thành sau ổ bụng. Bắt ngang qua cột sống, cực phải (đầu tụy) bắt đầu từ tá tràng, cực trái (đuôi tụy) kết thúc ở lách. Là một tuyến tiêu hóa vừa có chức năng ngoại tiết (amylase, lypase, trypsin) vừa có chức năng nội tiết (insulin và glucagon).
– Dài 12-15cm, cao 6cm, dày 3cm, nặng 70-80gram.
– Tụy được chia thành 5 phần: mỏm tụy, đầu tụy, cổ tụy, thân tụy và đuôi tụy.
– Dịch tụy được dẫn ra ngoài bởi 2 ống tuy:
+ Ống tụy chính (Wirsung): chạy dọc chiều dài tụy và kết hợp với ống mật chủ tạo thành bóng Vater trước khi đổ vào thành của tá tràng (khúc II tá tràng).
+ Ống tụy phụ (Santorini): thu nhận dịch tụy ở đầu và mỏm tụy đổ vào lỗ tụy phụ, lỗ này nằm phía trên lỗ đổ của bóng vater 1 chút.
+ Quanh lỗ đổ của bóng Vater có cơ vòng Oddi bao quanh, điều tiết lượng mật và dịch tụy đổ xuống tá tràng.
Ống tụy chính và ống tụy phụ có liên thông với nhau ở trong tụy.

[gallery link="file" ids="87401,87402,87403,87397,87408,87409"]

III. Chẩn đoán CLVT

1. Tổn thương tụy

* Tổn thương tụy điển hình
– Đụng dập nhu mô tụy: Vùng nhu mô tạng bị đụng dập thường giảm tỷ trọng không đều trước tiêm cản quang, ranh giới không rõ, sau tiêm ngấm thuốc cản quang kém và không đều.

[gallery link="file" ids="169623,167197,73771,73774,73790,150613"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="119260,119261,119262,119263,119264"]

– Tụ máu nhu mô: tổn thương khu trú, tăng tỷ trọng tự nhiên trước tiêm 60-80HU

[gallery columns="2" link="file" ids="167199,73765"]

– Đường vỡ tụy: dạng dải giảm tỷ trọng, bờ đều hoặc không đều, làm mất sự liên tục đường bờ tụy, có thể một đường rách đơn thuần hoặc bị rách nhiều đường phức tạp. Đường vỡ giảm tỷ trọng tự nhiên trước tiêm, bờ không đều và không thay đổi tỷ trọng sau tiêm cản quang. Đôi khi đường vỡ nhu mô có hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên hoặc tỷ trọng không đều do khối máu cục xen vào giữa đường vỡ.

[gallery link="file" columns="5" ids="23124,23126,23127,169625,169626,167201,164773,164774,169862,169858"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="5" link="file" ids="112205,112206,112207,112211,112209"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="89123,89124,89125,89126,89127"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="95673,95674,95675,95676"]

– Dịch máu tăng tỷ trọng tự nhiên quanh tụy.

[gallery link="file" columns="4" ids="73761,73767,73803,73804,73805,73789,73762"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="70376,70377,70378,70380,70381,70382,70383,70384"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="73752,73753,73754,73755,73756"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="75196,75197,75201,75198,75200"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery columns="5" link="file" ids="89129,89130,89131,89132,89133"]

– Tụy tăng kích thước do phù nề.

– Ổ chảy máu hoạt động (Active bleeding): ổ thoát thuốc cản quang sau tiêm, tăng cường tương phản ở thì muộn.

[gallery link="file" columns="4" ids="73795,73796,73797,89139"]

– Ổ giả phình (pseudoaneurysm): ổ đọng thuốc khu trú, hình tròn hoặc bầu dục, ngấm thuốc và thải thuốc ~ mạch máu.

* Tổn thương không điển hình
– Thâm nhiễm lớp mỡ quanh tụy.
– Tràn dịch ổ bụng, dịch sau phúc mạc, hậu cung mạc nối, dịch khoang cạnh thận trước.

[gallery columns="2" link="file" ids="167203,24248"]

* Biến chứng
– Viêm tụy: xảy ra ở 1/3 trường hợp, sau vài tuần hoặc hàng năm với các đợt tái phát viêm tụy cấp, mạn.

– Rò dịch tụy do tổn thương ống tụy chính chỉ gặp 15% các trường hợp. Có thể hình thành nang giả tụy.

[gallery columns="4" link="file" ids="89141,89143,89149,89150"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="73747,73748,73749,73750"]

2. Tổn thương tá tràng

– Đụng dập hoặc máu tụ tá tràng:
+ Thường ở đoạn II (40-50%), ở đoạn III (20-30%)
+ Tụ máu thành tá tràng: máu tụ trong thành đều hay lệch trục được phát hiện bằng hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên trước tiêm. Ngay sau chấn thương, hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên 60-70HU trước tiêm, không ngấm thuốc sau tiêm. Khối máu tụ dần thay đổi tỷ trọng theo thời gian tiêu sợi huyết. Tụ máu có thể một phần hoặc toàn bộ chu vi làm dày thành, nếu tụ máu lớn sẽ gây hẹp lòng ống tiêu hóa => có thể gây tắc ruột hoặc vỡ. Nếu máu tụ nhỏ có thể tiêu sau 6-8 tuần.

[gallery link="file" ids="89209,89208,89210"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="2" ids="89200,89201"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="2" ids="89203,89204"]

+ Đụng dập thành tá tràng: dày khu trú thành tá tràng, dày lệch tâm hoặc đồng tâm (thành dạ dày dày > 10mm, thành ruột non > 3mm, ruột già > 5mm), kèm hình ảnh tăng giảm tỷ trọng không đều trước tiêm cản quang, ngấm thuốc không đều sau tiêm. Dày thành tá tràng là dấu hiệu rất gợi ý nhưng không đặc hiệu.

[gallery link="file" ids="30194,30195,30197,89196,89198,89206"]

– Vỡ tá tràng
+ Vỡ không hoàn toàn dạng áo: không thấy lòng ống tiêu hóa
+ Vỡ hoàn toàn, hiếm gặp, đôi khi làm toác nhú tá tràng
+ Đường rách nông: khi tổn thương rách không đi qua tất cả các lớp của ống tiêu hóa => khó đánh giá.
+ Đường rách sâu: có thể thấy trực tiếp đường vỡ ở thì trước tiêm là đường giảm tỷ trọng, làm mất liên tục thành ống tiêu hóa, không ngấm thuốc cản quang sau tiêm.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="89183,89184,89185,89186,89187"]

+ Khí tự do và khí sau phúc mạc: dạng bóng khí tròn nhỏ, hình thoi, hình tam giác, thường nằm gần vùng tổn thương.
+ Dịch tự do hoặc dịch sau phúc mạc: Nếu dịch có tỷ trọng < 20HU có thể là dịch ống tiêu hóa, dịch cổ chướng. Tràn máu có tỷ trọng 25-45HU.

+ Thoát thuốc cản quang: tỷ trọng vùng thoát thuốc tương đương tỷ trọng của thuốc cản quang trong ống tiêu hóa (> 80HU). Trường hợp âm tính giả: thủng bít, lòng ruột xẹp không đủ áp lực đẩy thuốc ra ngoài.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="89189,89190,89191,89192,89193,89194"]

+ Tổn thương mạch máu: hình ảnh thoát thuốc cản quang ra ngoài lòng mạch sau tiêm thuốc cản quang, tỷ trọng ngang với cấu trúc mạch máu, > 80HU, tăng cường tương phản thì muộn. Cần phân biệt với giả phình mạch bằng thải thuốc thuốc ít hay nhiều ở thì muộn.

IV. Phân độ AAST 1994

1. Tổn thương tá tràng

– Đụng dập hoặc tụ máu chủ yêu ở đoạn II tá tràng (40-50%), ở đoạn 3 (20-30%).
– Rách, vỡ tá tràng: tổn thương không hoàn toàn / Hoàn toàn, một phần / Toàn bộ (hiếm gặp).

=> Phân độ chấn thương tá tràng (AAST 1994)
– Độ I: Tụ máu 1 đoạn tá tràng, thành tá tràng dày, không thủng.
– Độ II: Tụ máu hơn 1 đoạn tá tràng, vỡ < 50% chu vi.
– Độ III: Vỡ 50-75% chu vi của D2 hoặc vỡ 50-100% chu vi của D1, D3, D4
– Độ IV: Dập nát lớn vùng đầu tụy – tá tràng, mất mạch nuôi tá tràng.

2. Tổn thương tụy

– Độ I: Khối máu tụ và đụng dập nhu mô hoặc đường vỡ nhỏ nhưng không tổn thương ống tụy. Tăng 1 độ nếu có đồng thời 2 tổn thương.
– Độ II: Đụng dập nhu mô hoặc đường vỡ sâu nhưng không tổn thương ống tụy. Tăng 1 độ nếu có đồng thời 2 tổn thương.
– Độ III: Đụng dập nhu mô kèm tổn thương ống tụy hoặc đường vỡ tách rời nhu mô đuôi tụy.
– Độ IV: Đụng dập nhu mô tụy quanh ống tá tụy hoặc đường vỡ tách rời thân tụy.
– Độ V: Đụng dập rộng, vỡ vùng đầu tụy.

[gallery link="file" columns="4" ids="44984,167205,44983,167207,44982,167209,44981,167212,44980,167214"]