Chấn Thương Thận | Bài giảng CĐHA *

* Giải phẫu

– Thận hình hạt đậu nằm phía sau ổ phúc mạc, 2 bên cột sống.
– Kích thước: dày 3cm, rộng 6cm, cao 11cm. Trọng lượng: 150gram (nam) và 135 gram (nữ).
– Rốn thận chứa mạch máu ra-vào thận và niệu quản.
– Ngoài cùng là mạc thận, bản chất là mô liên kết, gồm 2 lá (trong và ngoài). Tiếp đến là lớp mỡ quanh thận, rồi đến bao thận và cuối cùng là nhu mô thận.
– Động mạch thận: thận được cấp máu bởi động mạch thận, tách ra từ động mạch chủ bụng. Động mạch thận phải đi phía sau tĩnh mạch chủ dưới. Động mạch thận vào thận qua rốn thận, sau đó chia làm nhiều nhánh – chia các động mạch liên thùy – chia thành nhiều động mạch cung.
– Cấu tạo thận: xoang thận ở giữa – xung quanh là nhu mô thận (vỏ thận + tủy thận)
+ Xoang thận: chứa mạch máu và thần kinh thận, hệ thống đài bể thận và mô liên kết mỡ. Đài thận nhỏ nhận nước tiểu từ nhú thận, đổ ra đài thận lớn, đài thận lớn hợp thành bể thận – nối với niệu quản.
+ Vỏ thận: nằm ngay dưới bao thận, gồm cột thận (giữa các tháp thận) và các tiểu thùy vỏ từ đáy tháp thận tới bao thận.
+ Tủy thận: do các tháp thận (tháp Malpighi) tạo nên. Đáy tháp thận hướng về phía vỏ thận, đỉnh hướng về phía xoang thận, lồi vào trong xoang thận tạo nên nhú thận – nối với đài thận nhỏ.

[gallery link="file" columns="4" ids="85779,85781,85780,85778,85786,119225,119821"]

=> Siêu âm Doppler:

[gallery link="file" columns="5" ids="129986,129987,129988,129989,129990"]

II. Chẩn đoán x-quang

– Bóng thận to
– Gãy xương sườn XI, XII, mỏm ngang cột sống, vỡ thân đốt sống
– Cột sống cong về bên chấn thương
– Lách, cơ hoành bị đẩy lên cao, dạ dày nhiều hơi, lệch phải
– Ổ bụng bên tổn thương mờ, mất đường mỡ cạnh rãnh đại tràng
– Trong ruột nhiều hơi, giữa quai ruột có dịch
– Không nhìn rõ bờ cơ đái chậu
– Phần thấp ổ bụng có thể mờ do máu đọng

III. Chụp UIV

– Thận mất hoàn toàn chức năng nếu có tổn thương cuống mạch thận.
– Bóng thận to ra.
– Khối mờ do máu tụ, đè đẩy các đài thận.
– Thoát thuốc cản quang ra ngoài đường bài xuất, thuốc vào ổ tổn thương, có thể ra quanh thận => dấu hiệu quan trọng nhất khẳng định vỡ thận.

IV. Chẩn đoán siêu âm

* Đụng dập nhu mô

– Vùng tăng hồi âm giới hạn không rõ, nằm trong nhu mô thận, không có biểu hiện đè đẩy xung quanh.
– Giảm tưới máu trên Doppler.
– Ổ đụng dập kích thước lớn có thể che lấp đường vỡ thận.

[gallery columns="2" link="file" ids="108476,168998"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="58891,58892,58893"]

* Đường vỡ thận

– Đường bờ thận không đều, gián đoạn đường bờ thận, rách bao thận thường kèm rách nhu mô thận. Giai đoạn đầu biểu hiện như dải tăng hồi âm hình chêm từ bao thận đi vào trong nhu mô thận hoặc hai bờ hình chêm là tăng âm còn ở giữa hình chêm là giảm âm
– Đôi khi đường rách có mức hồi âm tương đương mô thận.
– Thường kèm theo đụng dập nhu mô và tụ máu quanh thận.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="58902,58903,58901,58900,58904"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="58905,58906,58907,58908"]

=> Case lâm sàng 3: vỡ thận – đụng dập nhu mô – tụ máu quanh thận

[gallery link="file" ids="108440,108441,108442,108443,108444,108445"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="171057,171058,171059"]

* Khối máu tụ

– Độ hồi âm của khối máu tụ thay đổi theo thời gian, thông thường máu tụ mới chảy và tạo cục máu đông có hồi âm tăng => dạng vách => dịch hóa
– Tụ máu dưới bao: khối máu tụ có xu hướng đẩy nhu mô về phía rốn thận, đường bờ phía ngoài khối máu tụ giới hạn rõ do nằm dưới bao thận. Tùy theo số lượng máu tụ có hình liềm hoặc thấu kính hai mặt lồi.

[gallery link="file" ids="168360,16500,16502,16516,58915,120472"]

– Tụ máu trong nhu mô: hình đậm âm trong nhu mô thận, hình tròn hoặc bầu dục, cấu trúc âm thay đổi theo thời gian: tăng âm, giảm âm, trống âm. Thường kèm đụng dập nhu mô thận xung quanh.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="58895,58896,58897,58898,58899"]

– Tụ máu quanh thận: nằm ngoài bao thận và có xu hướng lan tỏa trong khoang mỡ quanh thận nên ít đè đẩy nhu mô thận, đường bờ phía ngoài khối máu tụ không đều. Tổn thương kèm theo: đường vỡ rách bao thận thận, đụng dập nhu mô thận.

[gallery link="file" ids="156616,58916,164891"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="58884,58882,58883,58885,58886"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="58887,58888,58889,58890"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="97026,97027,97028,97029,97030,97031"]

* Tổn thương đường niệu

– Sự hiện diện của nước tiểu tràn ra ngoài hệ thống góp (vào trong nhu mô, khoang quanh thận)
– Hình ảnh đài bể thận giãn và bên trong chứa máu cục có hồi âm
– Đường rách thận, dập thận lan rộng đến xoang thận
– Khối máu tụ trong nhu mô lớn, lan đến xoang thận gây ra sự thay đổi, biến dạng xoang thận
– Đặc biệt là khối u nước tiểu (Urinoma) định vị ở khoang quanh thận hoặc khoang cạnh thận – khối dạng dịch không có hoặc ít hồi âm ngay từ đầu mới hình thành # khối máu tụ.

* Tổn thương mạch thận

– Khi hiện diện khối máu tụ ở cuống thận rất gợi ý cho tổn thương mạch thận
– Sử dụng Doppler để khảo sát động tĩnh mạch thận: tắc động mạch, tắc tĩnh mạch, nhồi máu thận, giả phình, dò động-tĩnh mạch…

* Vỡ nang thận

– Thành nang không đều.
– Dịch quanh nang.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="108453,108454,108455,108456,108457,108458"]

V. Chẩn đoán CLVT

* Tụ máu dưới bao

– Tổn thương hình liềm hoặc thấu kính 2 mặt lồi tùy theo kích thước khối máu tụ, đè đẩy nhu mô thận, bờ ngoài đều mịn do nằm trong giới hạn của bao thận.
– Sau tiêm không ngấm thuốc cản quang.
– Tăng tỷ trọng tự nhiên hoặc đồng, giảm tỷ trọng phụ thuộc thời gian khối máu tụ sau chấn thương.
+ Tụ máu cấp tính có tỷ trọng ~ 35-70HU.
+ Tụ máu mạn tính có tỷ trọng ~ 0-15HU.

[gallery link="file" columns="5" ids="16522,77218,156618,156619,67549,151297,119831,16613,77217,16523,16554,16623,159244"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="44195,44192,44194,44193"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="112826,112827,112828,112829,112830,112831"]

* Đụng dập nhu mô

– Ổ tổn thương đồng hoặc tăng tỷ trọng trước tiêm, ranh giới không rõ.
– Sau tiêm ngấm thuốc kém và không đồng nhất.

[gallery link="file" columns="5" ids="16520,67547,16521,16577,16593,16594,16625,156563,159242"]

* Đường vỡ thận

– Tổn thương hình chêm, giảm tỷ trọng tự nhiên làm mất sự liên tục nhu mô thận và đường viền bờ thận, đường bờ không đều.
– Vỡ thận kèm rách bao thận gây tụ máu quanh thận.
– Lưu ý lượng máu tụ quanh thận không tương ứng với độ sâu vết rách.

[gallery link="file" columns="5" ids="16524,16528,67552,77224,67551,16587,77223,119808,119810,119829,16619,16620,120552,159246,159248"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="43885,43884,43883,43882,43881"]

– Vỡ thận nhiều mảnh: đường vỡ phức tạp, thận vỡ thành nhiều mảnh làm mất hình thái thận. Thường kèm tổn thương đường bài xuất, tụ máu quanh thận.

[gallery link="file" columns="5" ids="16535,67560,77231,67559,120505,16536,16572,16606,159261"]

* Tụ máu quanh thận

– Tổn thương tỷ trọng không đồng nhất bao quanh thận, bờ ngoài không đều (khác với máu tụ dưới bao).
– Sau tiêm không ngấm thuốc cản quang.
– Có thể có ổ thoát thuốc cản quang sau tiêm => tổn thương mạch máu.

[gallery link="file" columns="4" ids="77227,16541,16542,16586,16588,16621,67554,77220,77221,77226,120493"]

* Tổn thương ĐM thận

– Nhồi máu thận:
+ Huyết khối hoặc bóc tách thành mạch => nhồi máu thận.
+ Tổn thương nhồi máu phân thùy: hình ảnh ổ giảm tỷ trọng hình tam giác đỉnh quay về phía rốn thận, đáy quay ra bao thận, ranh giới rõ, sau tiêm ngấm thuốc kém hoặc không ngấm thuốc.
+ Tổn thương động mạch thận chính => hình ảnh cắt cụt động mạch thận => thận không ngấm thuốc sau tiêm.

[gallery link="file" columns="5" ids="16537,67565,77214,77233,120436,120478,120487,120495,176206,16538,16570,120489,120503,176666,178420"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="62574,62575,62577"]

– Ổ chảy máu hoạt động (Active bleeding): hình ảnh thoát thuốc sau tiêm, khu trú hoặc lan tỏa, thường hình tia, tăng kích thước và tỷ trọng thì muộn (phân biệt ổ giả phình kích thước không thay đổi, thải thuốc thì muộn).

[gallery link="file" ids="176208,67566,120560,120437,16599,67541"]

– Ổ giả phình động mạch: tổn thương hình tròn hoặc bầu dục, ranh giới rõ, ngấm thuốc thì động mạch, không tăng kích thước và thải thuốc thì muộn.

[gallery link="file" columns="4" ids="159252,67542,120469,164893,120558,178424,16557,164894"]

* Tổn thương TM thận

* Tổn thương đường niệu

– Vết rách sâu nhu mô gây tổn thương đài bể thận: nước tiểu thoát ra ngoài theo đường vỡ tạo các túi nước tiểu hoặc túi máu + nước tiểu quanh thận (Urinoma).

[gallery link="file" columns="5" ids="67557,67556,120466,120499,120562,121518,121519,121520,159250,176204"]

– Hình ảnh thoát thuốc cản quang thì bài tiết quanh niệu quản, tạo ổ đọng nước tiểu (urinoma)

[gallery link="file" columns="4" ids="16545,67563,67562,16546,16547,160415,160416"]

* Chấn thương nang thận

– Ổ chảy máu trong nang thận: tăng tỷ trọng tự nhiên dịch trong nang, khu trú có bờ đều rõ, không ngấm thuốc sau tiêm.
– Vỡ nang thận: tăng tỷ trọng tự nhiên, khu trú có bờ không rõ, kèm tụ máu dưới bao hoặc tụ máu quanh thận.

=> Case lâm sàng 1: chảy máu nang thận vỡ + tụ máu dưới bao

[gallery link="file" columns="5" ids="112650,112651,112652,112653,112654,112655,112656,112657,112658,112659"]

* Chấn thương thượng thận

– Chấn thương tuyến thượng thận hiếm gặp vì chúng nằm sâu trong khoang sau phúc mạc được bảo vệ tương đối tốt, do đó tổn thương các cơ quan này xảy ra trong bối cảnh chấn thương nặng.
– Tỷ lệ tổn thương tuyến thượng thận ở bệnh nhân chấn thương bụng kín được báo cáo là 0,15–4%.
– Thường gặp tổn thương tuyến thượng thận phải (70%) do chèn ép trực tiếp tuyến thượng thận phải giữa gan và cột sống trong khoang hẹp.
– Khối máu tụ lan rộng, đậm độ cao (50HU), hình tròn hoặc hình bầu dục, ranh giới đường bờ không rõ, thâm nhiễm mỡ xung quanh.
– Có thể thấy ổ chảu máu hoạt động.

[gallery link="file" columns="5" ids="159116,159119,159118,159117,176665"]

VI. Chụp mạch DSA

– Có thể thấy các tổn thương mạch máu: bóc tách thành mạch tạo huyết khối gây hẹp tắc lòng mạch, thoát thuốc, giả phình, thông động tĩnh mạch.
– Là phương pháp hiện nay thường dùng để can thiệp.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="54423,54424,54426,54427,54428,54429"]

VII. Phân độ AAST 2018

– Độ I (Nếu có 1 trong các tổn thương / Tăng 1 độ nếu có nhiều hơn 1 tổn thương):
+ Tụ máu dưới bao.
+ Hoặc đụng dập nhu mô thận, không rách bao thận.

[gallery link="file" columns="5" ids="72564,120440,23880,23879,72575,120501,167356,186606,186608"]

– Độ II (Nếu có 1 trong các tổn thương / Tăng 1 độ nếu có nhiều hơn 1 tổn thương):
+ Tụ máu quanh thận giới hạn trong lớp mạc quanh thận.
+ Hoặc đường vỡ thận kích thước < 1cm, không tổn thương đường bài xuất => không có thoát nước tiểu bất thường ra ngoài đường bài xuất.

[gallery link="file" columns="5" ids="72566,120446,72577,120481,120485,156565,167358,186610,186611"]

– Độ III (Nếu có 1 tổn thương):
+ Đường vỡ thận kích thước > 1cm, không tổn thương đường bài xuất => không có thoát nước tiểu bất thường ra ngoài đường bài xuất.
+ Hoặc tổn thương mạch máu (ổ giả phình hoặc thông động tĩnh mạch) hoặc ổ chảy máu hoạt động giới hạn trong lớp mạc quanh thận.

[gallery link="file" columns="5" ids="72568,155760,120449,156567,167360,167361,167362,186615,186617,186618"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="72580,72581,72582"]

– Độ IV (Nếu có 1 tổn thương):
+ Đường vỡ sâu gây tổn thương đường bài xuất => thoát nước tiểu ra ngoài đường bài xuất.
+ Rách bể thận và hoặc dập đứt niệu quản.
+ Hoặc tổn thương nhánh động mạch hoặc tĩnh mạch phân thùy => nhồi máu phân thùy.
+ Hoặc nhồi máu phân thùy do huyết khối, không kèm theo ổ chảy máu hoạt động.
+ Hoặc ổ chảy máu hoạt động lan rộng ra khoang sau phúc mạc hoặc vào ổ phúc mạc.

[gallery link="file" columns="4" ids="72570,23882,120456,74062,120458,74060,156569,156575,167364,167365,186613,186620"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="50190,50189,50187,50186,50185,50184"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery columns="2" link="file" ids="72585,72586"]

– Độ V (Nếu có 1 tổn thương):
+ Vỡ thận nhiều mảnh, mất cấu trúc bình thường.
+ Hoặc đứt cuống thận hoặc rách động tĩnh mạch thận (thận hoàn toàn không ngấm thuốc sau tiêm).
+ Hoặc nhồi máu thận kèm ổ chảy máu hoạt động.

[gallery link="file" columns="4" ids="72573,24265,24269,24266,120461,74056,120464,156573,167367,167368,186622"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="50195,50194,50193,50196,50192"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="50200,50199,50198,50197,50201"]