Chấn Thương Lách | Bài giảng CĐHA *

II. Chẩn đoán x-quang

– Vùng mờ lách rộng, khối mờ vùng hạ sườn trái.
– Dạ dày giãn, bị đẩy sang phải
– Khoảng cách phình vị lớn và vòm hoành rộng
– Vòm hoành trái nâng cao
– Góc đại tràng trái bị đẩy xuống dưới
– Tổn thương phối hợp: gãy xương sườn cuối, tràn dịch, tràn khí khoang màng phổi / Vỡ cơ hoành

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="88729,88730,88731,88732,88733,88734"]

III. Chẩn đoán siêu âm

* Dấu hiệu trực tiếp

– Đường vỡ: là các đường giảm âm hoặc tăng âm không đều trong nhu mô hoặc mất liên tục bao lách. Có thể thấy lách vỡ thành nhiều mảnh. Xung quanh đường vỡ thường là vùng đụng dập nhu mô có âm vang không đều. Thường kèm tụ máu quanh lách.

[gallery columns="2" link="file" ids="168996,130639"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="95244,95245,95246,95247"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="95249,95250,95251,95252,95253"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="95254,95255,95256,95257,95258"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="95265,95266,95267,95268,95269"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="4" ids="95271,95272,95273,95274"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="4" ids="95277,95278,95279,95280"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" ids="13834,13836,13838"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" ids="95326,95327,95328"]

=> Case lâm sàng 9:

[gallery link="file" columns="4" ids="95342,95343,95344,95345"]

=> Case lâm sàng 10:

[gallery link="file" ids="142501,142502,142503,142504,142505,142506"]

=> Case lâm sàng 11:

[playlist type="video" ids="95276"]

– Đụng dập nhu mô: là vùng cấu trúc âm không đều, ranh giới không rõ, giai đoạn sớm thường tăng âm nhưng cũng có thể gặp hình ảnh giảm âm.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="95261,95262,95263"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="95362,95363,95364,95365"]

=> Case lâm sàng 3:

[playlist type="video" ids="95368,95369"]

– Khối máu tụ trong nhu mô: ổ tăng giảm tỷ trọng không đều trong nhu mô, xung quanh thường là tổn thương đụng dập. Khối máu tụ trong tiến triển theo thời gian => dịch hóa (trống âm).

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="95330,95331,95332,95333,95334"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="95315,95316,95317,95318,95319"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="95321,95322,95323,95324"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="95336,95337,95338,95339,95340"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" ids="95400,95401,95402"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="4" ids="95404,95405,95406,95407"]

– Tụ máu dưới bao lách: hình liềm hoặc thấu kính tùy số lượng nhiều hay ít, đè đẩy nhu mô lách. Giai đoạn sớm thường trống âm, giai đoạn muộn khi có hiện tượng tiêu sợi huyết thường tạo nên các vách trong tổ chức dịch hóa.

[gallery link="file" ids="116611,130607,116613,116609,116615,116610"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="95639,95640,95641,95642,95643,95644"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="116604,116605,116606,116607"]

– Tụ máu quanh lách: nằm liền kề với lách, có thể liên quan đến sự gián đoạn hoặc rách bao lách.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="95299,95300,95301,95302"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="95304,95305,95306,95307"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="95352,95353,95354,95355"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="95371,95372,95373,95374"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="4" ids="95376,95377,95378,95379"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="4" ids="95381,95382,95383,95384"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="5" ids="95386,95387,95388,95389,95390"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" ids="95396,95397,95398"]

=> Case lâm sàng 9:

[playlist type="video" ids="95392,95393,95394"]

* Dấu hiệu gián tiếp

– Dịch tự do ổ bụng: dịch quanh lách, dịch khoang morison, khoang lách thận, dịch rãnh thành-đại tràng, túi cùng douglas.
– Dịch máu có âm vang không đồng nhất…

[gallery link="file" columns="4" ids="116618,116619,116620,116621"]

=> Case lâm sàng 0:

[playlist type="video" ids="87816,87817,87818,87819"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="95293,95294,95295,95296"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="95309,95310,95311,95312"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="95347,95348,95349,95350"]

– Tràn dịch khoang màng phổi, gãy xương sườn cuối bên trái, tụ máu thành ngực, tràn khí dưới da.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="95282,95283,95284,95285"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="95287,95288,95289,95290,95291"]

* Chẩn đoán phân biệt

– Gan đuôi hải ly “Beaver tail liver”: là một dạng biến thể hình thái gan trong đó thùy gan trái dài ra về phía sau để tiếp xúc và thường bao quanh lá lách.
– Nó phổ biến hơn ở nữ giới.
– Có thể hình ảnh giống với tụ máu quanh lách / tụ máu dưới bao lách.

[gallery link="file" columns="4" ids="87522,152527,130071,130070,13873,13875,13874,14491"]

=> Videos siêu âm:

[video width="720" height="494" mp4="https://xray.vn/wp-content/uploads/2015/09/LITFL-Ultrasound-Case-102-wrap-around-liver-2.mp4"][/video]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="154632,154633,154634,154635,154636"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="154637,154638,154639,154640,154641"]

IV. Chẩn đoán CLVT

* Tụ máu dưới bao

– Tổn thương dạng hình liềm hoặc thấu kính 2 mặt lồi tùy thuộc vào lượng máu tụ, bờ ngoài đều rõ.
– Nhu mô ngay dưới khối máu tụ bị đè lõm xuống.
– Tỷ trọng khối máu tụ cũng thay đổi, lúc đầu tăng tỷ trọng tự nhiên 60-80HU, sau đó giảm tỷ trọng dần ở các ngày sau.
– Sau tiêm thuốc cản quang khối máu tụ không ngấm thuốc cản quang.

[gallery link="file" ids="15118,15119,55516,55517,120329,118590"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="6" ids="151943,151944,151945,151946,151947,151948"]

* Đụng dập nhu mô

– Vùng nhu mô tạng bị đụng dập thường giảm tỷ trọng không đều trước tiêm cản quang, sau tiêm ngấm thuốc kém và không đều.
– Kích thước vùng đụng dập rất thay đổi có thể là một vùng giới hạn hoặc lan rộng chiếm một vùng tạng chấn thương.
– Trung tâm vùng đụng dập có thể chứa khối máu tụ tăng tỷ trọng tự nhiên ngay sau khi bị chấn thương và thay đổi tỷ trọng theo thời gian phù hợp với thời gian hình thành và tan cục máu đông.

[gallery link="file" ids="55509,55510,55511"]

* Ổ tụ máu

– Tổn thương nằm trong nhu mô, khu trú, ranh giới rõ, hình tròn hoặc bầu dục, tăng tỷ trọng tự nhiên 60-80HU, sau tiêm thuốc cản quang vùng này không thay đổi tỷ trọng.
– Tuy nhiên thuốc cản quang có thể thoát vào vùng tụ máu sau tiêm => biểu hiện của tổn thương chảy máu hoạt động.
– Tỷ trọng khối máu tụ dần thay đổi theo thời gian => giảm tỷ trọng. Đụng dập và tụ máu nhu mô thường phối hợp với nhau.

* Đường vỡ lách

– Là những tổn thương xé rách nhu mô, có thể một đường rách đơn thuần hoặc nhu mô bị rách nhiều đường phức tạp.
– Nhu mô lách cần được đánh giá ở thì tĩnh mạch cửa vì sự ngấm thuốc không đồng nhất của lách trong thì động mạch có thể bị nhầm lẫn với đường vỡ hoặc đụng dập.
– Tổn thương dạng dải hoặc phân nhánh hình chân chim làm mất sự liên tục của nhu mô, giảm tỷ trọng tự nhiên, bờ không đều và không thay đổi tỷ trọng sau tiêm cản quang.
– Đôi khi đường vỡ nhu mô có hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên hoặc tỷ trọng không đều do khối máu cục xen vào giữa đường vỡ.
– Rách nhu mô thường kèm tổn thương đụng dập, tụ máu trong nhu mô và tụ máu dưới bao, tụ máu quanh lách.
– Rách bao kèm theo rách nhu mô gây tràn máu phúc mạc với tỷ trọng dịch từ 60-80HU.

[gallery link="file" columns="4" ids="55540,55539,55512,55519,118546,118592,13848,13849"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="44394,44393,44392,44391,44390"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="44334,44333,44332,44331,44330"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="45626,45625,45624,45623"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="113698,113699,113700,113701"]

* Phân biệt đường vỡ

– Khe hở lách “splenic cleft”:
+ Có đường bờ nhẵn, đều, không kèm theo tụ máu dưới bao hoặc tụ máu quanh lách. Khe hở lớn có thể chứa thành phần chất béo bên trong.
+ Đường vỡ lách: có đường bờ không đều hình răng cưa, thường kèm theo tụ máu xung quanh.

[gallery columns="2" link="file" ids="118518,150615"]

– Nhu mô lách thì động mạch: đường vỡ lách dễ bị chẩn đoán nhầm (dương tính giả) hoặc bỏ sót vì nhu mô lách ngấm thuốc không đồng nhất ở thì chụp sớm, 30-60 giây đầu sau tiêm => Nhu mô lách ngấm thuốc không đều như hình ảnh ngựa vằn => Nên đánh giá tổn thương lách ở thì muộn.

[gallery link="file" columns="5" ids="118619,120354,121218,55536,121157,120358,118588,139625,150618,157004"]

– Nhồi máu lách:

[gallery columns="4" link="file" ids="158430,158431,158432,158433,158434,158435,158436"]

* Nhồi máu lách

– Rách nhu mô sâu có thể gây tổn thương mạch máu lách hoặc tổn thương mạch rốn lách => giảm tưới máu một phần hoặc mất tưới máu toàn bộ nhu mô lách.
– Hiếm gặp (<2% các trường hợp chấn thương).
– Có thể nhồi máu 1 phần hoặc toàn bộ lách.
– Đặc điểm hình ảnh:
+ Giai đoạn tối cấp: nhồi máu có thể khó (hoặc không thể) nhìn thấy mà không có cản quang tĩnh mạch, nhưng có thể thấy như một vùng giảm đậm độ nhẹ. Có thể cho thấy các vùng tăng tỷ trọng không đều, đại diện cho các vùng nhồi máu xuất huyết.
+ Giai đoạn cấp tính, bán cấp: tổn thương ngoại vi, giảm tỷ trọng, hình nêm với đỉnh hướng về phía rốn lách, sau tiêm ngấm thuốc không đều. Đánh giá tốt nhất ở thì tĩnh mạch để tránh nhầm lẫn với nhu mô lách ngấm thuốc không đều trong thì động mạch.
+ Giai đoạn mãn tính: nhồi máu có thể biến mất hoàn toàn, nhưng thường hơn là mất thể tích tiến triển do co rút xơ hóa của nhồi máu, với phì đại của mô lách bình thường xung quanh. Nếu nhồi máu dịch hóa, một tổn thương dạng nang có thể còn lại với đậm độ dịch ở trung tâm. Các vị trí của nhồi máu cũ có thể cho thấy vôi hóa.

[gallery link="file" ids="118569,118567,55514,118594,118571,120366"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="61955,61951,61952,61953,61954"]

* Tổn thương gián tiếp

– Tụ máu quanh lách, dịch máu ổ bụng: quanh gan, rãnh đại tràng, hạ vị.
– Tụ máu quanh lách: nằm liền kề với lách, có thể liên quan đến sự gián đoạn hoặc rách bao lách.
– Dịch máu tăng tỷ trọng tự nhiên (dịch máu: 30-45HU / máu cục 45-70HU).
– Dịch khoang màng phổi, gãy xương sườn cuối…

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="75411,75412,75413,75414,75415"]

* Chảy máu hoạt động

– Là hiện tượng thoát thuốc cản quang ra khỏi lòng mạch sau tiêm thuốc cản quang do tổn thương thành mạch, thường tăng tỷ trọng 80-95HU do thoát thuốc cản quang.
– Ổ chảy máu có thể khu trú hoặc lan tỏa, thường hình tia, có tỷ trọng không chênh lệch quá 10HU so với tỷ trọng trong mạch máu kế cận hoặc động mạch chủ.
– Ổ chảy máu thường tăng kích thước và tỷ trọng ở thì muộn.

[gallery link="file" columns="5" ids="118550,118548,55507,118557,118563,118559,55508,72536,118512,118552,118596,153984,155711,157246,169031"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="45634,45633,45632,45631,45630,45636"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="55497,55498,55499,55500,55501"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="55522,55526,55527"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="89804,89805,89806,89807,89808"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="4" ids="95357,95358,95359,95360"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="4" ids="103096,103097,103098,103099,103100,103101,103102,103103"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="5" ids="114238,114239,114240,114241,114242"]

* Giả phình mạch

– Giả phình có hình tròn hoặc bầu dục trong khi chảy máu hoạt động thường có hình tia.
– Ổ giả phình có bờ đều rõ, hình dạng và kích thước không thay đổi.
– Ổ giả phình mạch sẽ thải thuốc thì muộn ~ đồng hoặc tăng nhẹ tỷ trọng so với nhu mô lách, trong khi ổ chảy máu hoạt động sẽ có tỷ trọng giữ nguyên hoặc tăng lên.

[gallery link="file" columns="5" ids="187954,157242,118536,118534,55505,118554,118580,118561,55504,72535,118574,118576,118582,120360,157244"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="53603,53604,53605,53608,53609,53610,53611,53612"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="75417,75418,75419,75420,75421,75422,75423,75424"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="75425,75426,75427,75428,75429"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="81062,81063,81064,81065,81066,81067"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="103106,103107,103108,103109,103112"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="4" ids="118539,118540,118541,118542"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" ids="155716,155714,155718"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" ids="177828,177829,177830"]

V. Phân độ AAST 2018

* Độ I (Nếu có 1 tổn thương / Tăng 1 độ nếu có nhiều hơn 1 tổn thương):
– Tụ máu dưới bao < 10% diện tích bề mặt lách.
– Hoặc đường vỡ trong nhu mô lách kích thước < 1cm.
– Hoặc rách bao lách.

[gallery columns="2" link="file" ids="72520,166756"]

* Độ II (Nếu có 1 trong các tổn thương / Tăng 1 độ nếu có nhiều hơn 1 tổn thương):
– Tụ máu dưới bao từ 10-50% diện tích bề mặt lách.
– Hoặc tụ máu trong nhu mô kích thước < 5cm.
– Hoặc đường vỡ nhu mô kích thước 1-3cm.

[gallery columns="2" link="file" ids="72522,166759"]

* Độ III (Nếu có 1 trong các tổn thương):
– Tụ máu dưới bao > 50% diện tích bề mặt lách.
– Hoặc tụ máu trong nhu mô đường kính ≥ 5cm.
– Hoặc đường vỡ nhu mô lách kích thước > 3cm.
– Hoặc ổ tụ máu dưới bao bị vỡ / tụ máu trong nhu mô bị vỡ.

[gallery link="file" ids="72524,166763,166765"]

* Độ IV (Nếu có 1 trong các tổn thương):
– Tổn thương mạch máu lách (ổ giả hình hoặc rò động tĩnh mạch).
– Hoặc ổ chảy máu hoạt động giới hạn trong bao lách.
– Hoặc vỡ nhu mô lách có tổn thương nhánh phân thùy hoặc mạch máu rốn lách gây nhồi máu > 25% thể tích lách.

[gallery link="file" ids="72526,74075,166767"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="2" ids="74070,74071"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="2" ids="74073,74074"]

* Độ V (Nếu có 1 trong các tổn thương):
– Vỡ lách nhiều mảnh: lách bị tổn thương nghiêm trọng, không thể nhận dạng được cấu trúc bình thường của lách.
– Hoặc tổn thương mạch máu lách (giả hình hoặc rò động tĩnh mạch) kèm ổ chảy máu hoạt động lan ra ngoài bao lách vào ổ phúc mạc.

[gallery link="file" ids="72528,166771,177621"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="74068,74066,74067"]