Chấn Thương Khớp Vai (MRI) | Bài giảng CĐHA

II. Giải phẫu MRI

* Giải phẫu Axial

[gallery columns="4" link="file" ids="63246,63247,63248,63249,63250,63251,63252,63253,63254,63256,63257,63258,63259,63260,63261,63262,63263,63264"]

* Giải phẫu Coronal

[gallery columns="4" link="file" ids="63265,63266,63267,63268,63269,63270,63271,63272,63273,63274,63275,63276"]

III. Rách chóp xoay

1. Rách gân cơ trên gai

[gallery link="file" ids="189309,189322,189323"]

* Đứt gân hoàn toàn:
– Khuyết gân từ mặt khớp đến mặt hoạt dịch với tín hiệu cao trên T2W của dịch trong vùng khuyết gân.
– Dấu hiệu tràn dịch kép mặt hoạt dịch và mặt khớp
– Có thể thấy phần rách của gân bị rút vào vào trong phía ổ chảo
– Hình ảnh teo cơ và thoái hóa mỡ trong cơ
– Hình ảnh chỏm xương cánh tay dịch chuyển lên trên.

[gallery columns="5" link="file" ids="146131,189301,189299,189300,146207,146133,18284,18223,18224,18228,18229,18262,18263,146148,146161"]

– Sự co rút gân có giá trị tiên lượng, sự co rút càng lớn thì tiên lượng càng xấu.
+ Độ I: rách với sự co rút tối thiểu.
+ Độ II: các sợi bị co rút qua đỉnh đầu trên xương cánh tay.
+ Độ III: các sợi bị co rút về phía bờ trên ổ chảo hoặc gần hơn.

* Rách bán phần (Partial tear)

– Rách mặt sâu (mặt khớp – articular)
+ Tỷ lệ nhiều gấp 3 lần rách mặt nông
+ Mất tín hiệu đường lót bình thường ở mặt dưới gân hay khuyết dạng ổ của mặt dưới trơn láng của gân chóp xoay.
+ Hầu hết lỗ rách xảy ra khoảng 1cm tính từ chỗ bám của gân vào mống động lớn.
+ 3 mức độ: < 3mm (Độ 1) / 50% độ dày gân ~ 3-6mm (Độ 2) / > 50% độ dày gân ~ >6mm (Độ 3).

[gallery link="file" columns="4" ids="189292,146136,146951,146173,18237,18268,18272,18276,18322,18379,146138,189316"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="69089,69090,69092,69093"]

– Rách mặt nông (Bursal side)
+ Ít gặp hơn rách mặt khớp.
+ Nguyên nhân: thường do xung đột phía trước trên hoặc bất thường mỏm cùng vai, thoái hóa mỏm cùng vai tạo gai xương bờ khớp, xương phụ mỏm cùng vai.
+ Bề mặt gân không đều. Mất sự nguyên vẹn của đường mỡ dưới bao hoạt dịch dưới chỏm cùng hay hình ảnh tăng tín hiệu của dịch trong bao hoạt dịch dưới mỏm cùng dưới cơ Delta trên T2W

[gallery columns="5" link="file" ids="189295,146174,146953,18222,18265,18266,18273,18280,146145,146165"]

– Rách nội gân (Intrasubstance):
+ Đường rách không thông với bề mặt gân

[gallery columns="5" link="file" ids="189297,146955,18225,18226,18267,18275,18277,18278,18323,18377"]

2. Rách gân cơ dưới gai

[gallery columns="5" link="file" ids="18256,18253,18254,18257,18259"]

3. Rách gân cơ dưới vai

[gallery columns="5" link="file" ids="189311,189313,146957,146155,18240,18241,18244,18246,18247,18249,18250,18251,18252"]

4. Rách gân cơ tròn bé

IV. Rách sụn viền

– Bình thường sụn viền bám trực tiếp vào sụn ổ chảo, bờ nhẵn và đều, tín hiệu thấp trên tất cả các chuỗi xung.

– Rách sụn viền: hình ảnh sụn viền biến dạng, đường bờ không đều, có đường rách tín hiệu dịch bên trong sụn viền hoặc không thấy sụn viền.

1. Sụn viền trên

– Tổn thương sụn viền trên từ trước ra sau (Superior labrum anterior and posterior: SLAP).
– Rách SLAP thường gặp ở các vận động viên ném bóng, chẳng hạn như vận động viên bóng chày và quần vợt, bơi lội. Cơ chế chấn thương là lực kéo cánh tay đột ngột hoặc do chuyển động lặp đi lặp lại qua đầu. Chuyển động qua đầu với cánh tay ở tư thế dang và xoay ra ngoài có liên quan đến lực kéo đột ngột trên cánh tay và sự co bóp mạnh của cơ bắp tay, dẫn đến sụn viền bị bong ra khỏi ổ chảo. Các tổn thương SLAP cũng có thể được nhìn thấy sau khi rách chóp xoay do sự di chuyển lên trên của chỏm xương cánh tay. Những tổn thương này cũng có thể xảy ra sau khi bị ngã với bàn tay dang rộng hoặc một cú đánh trực tiếp vào vai.
– Vị trí rách bắt đầu ở góc 12 giờ, nơi bám của gân nhị đầu. Điển hình đường rách lan từ góc 10 giờ tới 2 giờ, nhưng có thể lan ra sau hơn hoặc trước hơn, thậm chí lan vào gân nhị đầu.
– Phân loại (Snyder):
+ Type I: rách ở bờ hướng về trung tâm ổ chảo và thoái hóa tại chỗ. Sụn viền trên và điểm bám gân nhị đầu còn nguyên vẹn. Những tổn thương này thường gặp phổ biến ờ người trung niên và thường không có triệu chứng.
+ Type II: là tổn thương lâm sàng thường gặp nhất. Phần sụn viền trên (phần có gân nhị đầu bám vào) tách ra khỏi củ trên ở chảo. Tổn thương type II thể hiện sự di động bất thường của sụn viền và gân nhị đầu.
+ Type III:  tổn thương rách kiểu “quai xách” của sụn viền trên, với điểm bám của gân nhị đầu còn nguyên vẹn. Tùy thuộc vào kích thước của rách, mức độ di động của sụn viền mà có thể di chuyển vào khớp tạo ra các triệu chứng cơ học.
+ Type IV: Sụn viền trên rách kiểu “quai xách” với tổn thương mở rộng lên đến gân nhị đầu, tạo ra một hình dạng rách của gân nhị đầu. Một phần đáng kể của gân nhị đầu bám vào ổ chảo thường vẫn còn nguyên vẹn.

[gallery columns="5" link="file" ids="175400,146215,146216,146217,146218"]

=> Case lâm sàng:

[gallery columns="5" link="file" ids="146993,146994,146996,146997,146998,146999,147000,189319,18597,18596,18598,18599,18601,18602,146228,146229,146991,146992,175407,175408,175409,175410,175411,175412"]

2. Sụn viền dưới

– Tổn thương Bankart
+ Điển hình vị trí góc 3-6 giờ, là vị trí trật của chỏm xương cánh tay.
+ Là tổn thương thường gặp nhất của tổn thương sụn viền.
+ Tách dây chằng ổ chảo – cánh tay dưới và sụn viền ra khỏi ổ chảo phía trước sau khi trật khớp vai ra trước.
+ Màng xương bị rách.
+ Tổn thương phối hợp: phù hay xơ hóa viền ổ chảo trước – dưới. Tổn thương Hill – Sachs: khuyết chỏm xương cánh tay phía sau bên.

[gallery columns="5" link="file" ids="146242,146243,18629,18630,18608,18609,18610,18611,18631,18632,18651,146244,146245,146972,146973,146974,146975"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="2" ids="89667,89668"]

– Tổn thương Perthes
+ Được Perthes mô tả năm 1905.
+ Biến thế của tổn thương Bankart: rách sụn viền nhưng không tổn thương màng xương.
+ Sụn viền và dây chằng ổ chảo – cánh tay dưới tách khỏi ổ chảo nhưng không di chuyển ra khỏi  vị trí bình thường.
+ Màng xương ổ chảo nguyên vẹn.

[gallery columns="4" link="file" ids="18635,18612,18613,18636,18652,146220,146235,146236"]

– Tổn thương ALPSA (Anterior Labroligamentous Periosteal Sleeve Avulsion)
+ Biến thể của tổn thương Bankart.
+ Là tổn thương xoắn và xoay vào trong của phức hợp dây chằng sụn viền dưới, dọc theo cổ xương bả vai thứ phát do tổn thương mạn tính.
+ Sụn viền và dây chằng ổ chảo – cánh tay dưới tách khỏi ổ chảo và di chuyển vị trí vào trong, xuống dưới.
+ Màng xương ổ chảo nguyên vẹn.

[gallery columns="5" link="file" ids="18641,18614,18615,18638,18639,18640,18642,18653,146239,146240,146977,146978,146979,146980"]

– Tổn thương GLAD (Glenoid Labrum Articular Disruption)
+ Rách một phần sụn viền ổ chảo phía trước và sụn khớp kế cận (khuyết sụn).
+ Sụn viền không bị tách ra.

[gallery link="file" columns="5" ids="18648,18616,18617,18618,18643,18645,18646,18647,51228,51229,146223,146224,146232,146233,146982,146983"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="2" ids="62088,62089"]

3. Sụn viền sau

– Còn gọi là tổn thương Bankart đảo ngược.
– Tách hoặc rách dải sau dây chằng ổ chảo – cánh tay dưới và sụn viền sau ra khỏi ổ chảo do trật / bán trật khớp vai ra sau.
– Có thể kèm theo tổn thương Hill-Sachs đảo ngược.

[gallery columns="5" link="file" ids="29313,146985,146986,146987,146988"]

4. Nang sụn viền

– Nang do rách sụn viền, rách bao khớp.
– Vị trí:
+ Hầu hết ở cạnh sụn viền sau – trên.
+ Ở hõm trên vai gây chèn ép thần kinh trên vai.
+ Nang trong sụn viền hay cạnh sụn viền, liên tục với đường rách sụn viền.

[gallery link="file" columns="4" ids="18619,18620,18621,18654,18655,18656,18657,18658"]

5. Biến thể giải phẫu

– Biến đổi giải phẫu không bao giờ đến vị trí 3-6 giờ nên không nhầm lẫn với tổn thương Bankart nhưng có thể nhầm với tổn thương SLAP.

– Lỗ dưới sụn viền (Sublabral foramen)
+ Sụn viền không bám vào ổ chảo ở ¼ trước trên (góc 12-3 giờ).
+ Bờ viền đều (SLAP bờ viền không đều).
+ Dịch ở giữa sụn viền và ổ chảo trên hình Axial.

[gallery link="file" columns="4" ids="175386,175387,18623,18624,18662,18663,175424"]

– Phức hợp Buford:
+ Không có sụn viền trước trên ở vị trí 1-3 giờ.
+ Dây chằng ổ chảo – cánh tay giữa dày như sợi dây, bám trực tiếp vào sụn viền trên phía trước gân nhị đầu => có thể nhầm lẫn bong sụn viền.
+ Thấy rõ trên hình Axial PDFS hay T1FS (MRA).

[gallery link="file" ids="175389,175390,18625,18626,18660,18661"]

– Ngách dưới sụn viền (Sublabral recess): có 3 type bám của gân nhị đầu vào sụn viền
+ Type 1: không có ngách dưới sụn viền
+ Type 2: có ngách nhỏ dưới sụn viền
+ Typ2 3: có ngách lớn dưới sụn viền

=> Phân biệt với SLAP là bờ viền tổn thương nhẵn ở ngách dưới sụn viền ở vị trí bám gân cơ nhị đầu, thường < 3mm. SLAP có bờ không đều, kích thước có thể > 3mm.

[gallery link="file" columns="5" ids="69408,175382,175383,175422,175420"]

V. Gân cơ nhị đầu

* Trật khỏi rãnh nhị đầu

– Rãnh nhị đầu trống
– Rách gân dưới vai hoàn toàn hoặc bán phần
– Tổn thương dây chằng ngang, dây chằng quạ-cánh tay, dây chằng ổ chảo-cánh tay trên

* Rách gân cơ nhị đầu

– Rách bán phần hoặc hoàn toàn.
– Gân nhị đầu mất liên tục với tín hiệu dịch xen vào khoảng rách
– Gân nhị đầu co rút => rãnh nhị đầu trống.

[gallery link="file" columns="4" ids="146152,146202,18324,146966,146967,146968,146969"]

VI. Khớp cùng-đòn

– Độ I:
+ Giãn dây chằng cùng-đòn.
+ X-quang không biểu hiện bất thường.

[gallery link="file" columns="4" ids="18486,18454,18455,18474,18487,18488,145539"]

– Độ II:
+ Đứt dây chằng cùng-đòn
+ Giãn dây chằng quạ-đòn.
+ Đầu ngoài xương đòn hơi nhô cao, giãn rộng khớp cùng – đòn (> 7mm)

[gallery link="file" columns="4" ids="18489,145544,145524,18460,145554,18490,18491"]

* Độ III:
+ Đứt dây chằng cùng-đòn và dây chằng quạ-đòn
+ Khớp cùng – đòn trật hoàn toàn.
+ Đầu ngoài xương đòn di lệch 25-100% so với đối bên.

[gallery link="file" columns="4" ids="18492,146190,145546,18456,18493,18494,145541"]

* Độ IV: đầu ngoài xương đòn di lệch ra sau vào hoặc xuyên qua cơ thang (X-quang nách hoặc cắt lớp vi tính).

[gallery columns="4" link="file" ids="18497,18498,18495,18482"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="145529,145530,145531"]

* Độ V: đầu ngoài xương đòn di lệch hơn 100% so với đối bên.

[gallery columns="4" link="file" ids="18499,145534,18468,18470,18483,18500,18501"]

* Độ VI:
+ Xương đòn đi lệch xuống dưới mỏm cùng vai hoặc dưới mỏm quạ.
+ Khoảng gian quạ – đòn thu hẹp so với bên lành.

[gallery link="file" ids="18503,18504,145536"]