Chấn Thương Khớp Gối | Bài giảng CĐHA ***

* Giải phẫu x-quang

[gallery columns="2" link="file" ids="30853,30854"]

Chú thích: 1. Mâm chày trong; 2. Mâm chày ngoài; 3. Gò gian lồi cầu; 4. Củ gian lồi cầu ngoài (Gai chày); 5. Củ gian lồi cầu trong (Gai chày); 6. Diện khớp đùi chày ngoài; 7. Diện khớp đùi chày trong; 8. Lồi cầu trong; 9. Lồi cầu ngoài; 10. Mỏm trên lồi cầu ngoài; 11. Mỏm trên lồi cầu trong; 12. Thân xương bánh chè; 13. Hành xương đùi; 14. Đầu trên xương chày; 15. Hành xương chày; 16. Đỉnh xương mác; 17. Chỏm xương mác; 18. Thân xương mác; 19. Lồi củ chày; 20. Ludloff spot; 21. Túi hoạt dịch trên xương bánh chè; 22. Gân cơ tứ đầu; 23. Hố khoeo; 24. Đỉnh xương bánh chè; 25. Nền xương bánh chè; 26. Dây chằng bánh chè; 27. Dải mỡ Hoffa; 28. Rãnh liên lồi cầu

[gallery columns="2" link="file" ids="30857,30858"]

Chú thích: 1. Khớp đùi chày ngoài; 2. Lồi cầu trong; 3. Chỏm xương mác; 4. Lồi cầu trong; 5. Nền xương bánh chè; 6. Mỏm trên lồi cầu ngoài; 7. Hố gian lồi cầu; 8. Rãnh liên lồi cầu; 9. Củ cơ khép; 10. Hố khoeo; 11. Hành xương chày; 12. Mâm chày trong; 13. Thân xương đùi; 14. Lồi cầu ngoài; 15. Gai chày; 16. Củ gian lồi cầu ngoài; 17. Lồi củ chày; 18. Thân xương mác; 19. Đỉnh xương bánh chè; 20. Lồi cầu ngoài; 22. Khớp đùi bánh chè trong; 23. Mâm chày ngoài; 24. Củ gian lồi cầu trong; 25. Khớp đùi bành chè ngoài; 26. Khớp chày mác; 27. Gân cơ tứ đầu; 28. Mỏm trâm mác; 29. Thân xương chày; 30. Mỏm lồi cầu trong; 31. Khớp đùi chày trong; 32. Dây chằng bánh chè; 33. Túi hoạt dịch trên xương bành chè; 34. Ludloff’s spot; 35. Medial facet; 36. Hành xương đùi; 37. Sụn tiếp xương đùi; 38. Sụn tiếp xương chày; 39. Sụn tiếp xương mác

[gallery columns="2" link="file" ids="30859,30860"]

Chú thích: 1. Khớp đùi chày ngoài; 2. Lồi cầu trong; 3. Chỏm xương mác; 4. Lồi cầu trong; 5. Nền xương bánh chè; 6. Mỏm trên lồi cầu ngoài; 7. Hố gian lồi cầu; 8. Rãnh liên lồi cầu; 9. Củ cơ khép; 10. Hố khoeo; 11. Hành xương chày; 12. Mâm chày trong; 13. Thân xương đùi; 14. Lồi cầu ngoài; 15. Gai chày; 16. Củ gian lồi cầu ngoài; 17. Lồi củ chày; 18. Thân xương mác; 19. Đỉnh xương bánh chè; 20. Lồi cầu ngoài; 22. Khớp đùi bánh chè trong; 23. Mâm chày ngoài; 24. Củ gian lồi cầu trong; 25. Khớp đùi bành chè ngoài; 26. Khớp chày mác; 27. Gân cơ tứ đầu; 28. Mỏm trâm mác; 29. Thân xương chày; 30. Mỏm lồi cầu trong; 31. Khớp đùi chày trong; 32. Dây chằng bánh chè; 33. Túi hoạt dịch trên xương bành chè; 34. Ludloff’s spot; 35. Medial facet; 36. Hành xương đùi; 37. Sụn tiếp xương đùi; 38. Sụn tiếp xương chày; 39. Sụn tiếp xương mác

[gallery columns="2" link="file" ids="30866,30867"]

Chú thích: 1. Mâm chày trong; 2. Diện khớp chày đùi ngoài; 3. Lồi cầu trong; 4. Gò gian lồi cầu; 5. Nền xương bánh chè; 6. Mỏm trên lồi cầu ngoài; 7. Mặt trong; 8. Hố gian lồi cầu; 9. Rãnh liên lồi cầu; 10. Củ cơ khép; 11. Hố khoeo; 12. Thân xương đùi; 13. Lồi cầu ngoài; 14. Lồi củ chày; 15. Thân xương mác; 16. Lồi cầu ngoài; 17. Mặt ngoài; 18. Khớp chày đùi trong; 19. Hành xương chày; 20. Mâm chày ngoài; 21. Gai chày trong; 22. Khớp chày đùi ngoài; 23. Khớp chày mác; 24. Mỏm trâm mác; 25. Lồi cầu trong; 26. Thân xương chày; 27. Mỏm trên lồi cầu trong; 28. Diện khớp chày đùi trong; 29. Hành xương đùi; 30. Chỏm xương mác; 31. Gai chày ngoài; 32. Đỉnh xương bánh chè.

II. Vỡ xương bánh chè

1. Tổng quan dịch tễ học và cơ chế chấn thương
– Gãy xương bánh chè chiếm khoảng 1% tổng số gãy xương, là loại gãy xương vừng phổ biến nhất cơ thể.
– Dịch tễ học phân bố ưu thế ở nam giới với tỷ lệ nam:nữ là 2:1, độ tuổi thường gặp từ 20-50 tuổi.
– Hai cơ chế chấn thương chính có ý nghĩa tiên lượng hình thái tổn thương:
+ Cơ chế trực tiếp (va đập vùng gối khi gấp, va chạm táp-lo ô tô): Thường gây gãy nhiều mảnh, gãy hình sao, gãy dọc hoặc tổn thương sụn khớp diện sau.
+ Cơ chế gián tiếp (co giật đột ngột cơ tứ đầu đùi khi gối đang gấp): Thường gây gãy ngang di lệch mạnh, rách mạc giữ bánh chè hai bên và đứt cơ chế duỗi.
– Lâm sàng đặc trưng bởi sưng đau, biến dạng, khuyết xương đè đau, tụ máu gối và mất hoặc giảm hoàn toàn năng lực duỗi gối chủ động.

2. Phôi thai học, biến thể giải phẫu và chẩn đoán phân biệt cạm bẫy
– Nhân cốt hóa chính xuất hiện lúc 2-6 tuổi; sự bất thường trong quá trình hợp nhất các nhân cốt hóa phụ tạo ra biến thể xương bánh chè nhiều mảnh.
– Xương bánh chè hai mảnh (bipartite patella) hoặc nhiều mảnh (multipartite patella) chiếm 2-3% dân số, phân loại theo Saupe:
+ Phân loại Saupe gồm loại I ở cực dưới (5%), loại II ở bờ ngoài (20%), loại III ở góc trên ngoài (75-80%).
+ Dấu hiệu phân biệt trên X-quang và CT gồm bờ mảnh xương tròn nhẵn, vỏ xương liên tục, khoảng khuyết bờ xơ hóa rõ, 40-50% bị cả hai bên và không có phản ứng mô mềm trên siêu âm.
– Tổn thương gãy dạng tay áo (sleeve fracture) ở trẻ em (8-12 tuổi) cần chú ý vì bong mảnh xương nhỏ kèm thảm sụn khớp diện rộng ở cực dưới, dễ bỏ sót trên X-quang và cần phối hợp siêu âm.

3. Phân loại hình thái gãy và hệ thống phân loại AO/OTA
– Phân loại hình thái tổn thương kinh điển:
+ Gãy ngang (transverse fracture): Chiếm 50-80%, hay gặp nhất ở 1/3 giữa hoặc cực dưới (36%), đường gãy thấu khớp.
+ Gãy nhiều mảnh hoặc hình sao (comminuted/stellate fracture): Chiếm 30-35%, thường không di lệch hoặc di lệch phức tạp kèm lún mặt khớp.
+ Gãy dọc (vertical/longitudinal fracture): Chiếm 12-27%, đường gãy song song với trục dọc, ít di lệch, mạc giữ bánh chè thường còn nguyên vẹn.
+ Gãy bong hoặc giật (avulsion fracture): Tổn thương cực trên (điểm bám gân tứ đầu) hoặc cực dưới (điểm bám gân bánh chè).
– Phân loại theo hệ thống AO/OTA:
+ AO 34-A: Gãy ngoài khớp (gãy dọc bờ ngoài hoặc gãy bong cực).
+ AO 34-B: Gãy một phần thấu khớp (gãy dọc thấu khớp).
+ AO 34-C: Gãy hoàn toàn thấu khớp (gãy ngang, gãy phức hợp nhiều mảnh).

4. Vai trò của hình ảnh học đa phương thức
– X-quang quy ước là phương tiện chẩn đoán ban đầu bắt buộc với các kỹ thuật chụp và chỉ số đánh giá:
+ Tư thế thẳng (AP) và nghiêng (Lateral): Đánh giá đường gãy, mức độ di lệch xa (> 3mm) và bậc lún mặt khớp (> 2mm).
+ Tư thế Sunrise/Merchant (chụp tiếp tuyến): Đánh giá gãy dọc, gãy bờ ngoài và trật hoặc bán trật xương bánh chè đi kèm.
+ Chỉ số Insall-Salvati trên phim nghiêng (bình thường 0.8-1.2): Giá trị > 1.2 (patella alta) gợi ý đứt gân bánh chè; giá trị < 0.8 (patella baja) gợi ý đứt gân cơ tứ đầu đùi.
+ Dấu hiệu mức dịch-mỡ (lipohemarthrosis) trên phim nghiêng khẳng định tổn thương thấu khớp.
– Cắt lớp vi tính đa dãy (MDCT) dựng hình 3D bắt buộc trong gãy nhiều mảnh phức tạp nhằm đánh giá số lượng mảnh vỡ, độ di lệch, độ lún mặt khớp và mảnh xương tự do trong khớp.
– Siêu âm độ phân giải cao:
+ Đánh giá sự liên tục của gân tứ đầu đùi, gân bánh chè và mạc giữ bánh chè hai bên.
+ Xác định mức độ tụ máu ổ khớp và phát hiện các mảnh sụn bong không cản quang ở trẻ em.

5. Đặc điểm hình ảnh
* Dấu hiệu hình ảnh trên X-quang quy ước
– Phim X-quang thẳng (AP view) giúp phát hiện gãy dọc, gãy bờ ngoài, gãy nhiều mảnh di lệch ngang và đánh giá khoảng khuyết xương bánh chè.
– Phim X-quang nghiêng (Lateral view, gối gấp nhẹ 20-30 độ) giúp đánh giá gãy ngang, gãy cực trên/dưới, di lệch giãn cách mảnh vỡ và độ lún mặt khớp.
– Phim tiếp tuyến (Sunrise/Merchant view) giúp phát hiện gãy dọc bờ ngoài, gãy xương bánh chè hai mảnh, lún mặt khớp đùi bánh chè và bán trật bánh chè.
– Dấu hiệu gián tiếp trên X-quang:
+ Dấu hiệu mức dịch-mỡ (lipohemarthrosis) thể hiện bằng đường sáng mỡ nằm trên mức dịch máu trong túi cùng hoạt dịch trên bánh chè.
+ Phù nề mô mềm trước bánh chè và phản ứng co rút phần mềm vùng đùi hoặc cẳng chân.
* Các chỉ số trắc lượng X-quang
– Tỷ lệ Insall-Salvati được đo trên phim X-quang nghiêng (chiều dài gân bánh chè TL chia cho chiều dài đường chéo lớn nhất xương bánh chè PL):
+ Giá trị bình thường nằm trong khoảng từ 0.8 đến 1.2.
+ Tỷ lệ Insall-Salvati > 1.2 khẳng định vị trí xương bánh chè lên cao (patella alta), gợi ý đứt gân bánh chè hoặc gãy giật cực dưới xương bánh chè.
+ Tỷ lệ Insall-Salvati < 0.8 khẳng định vị trí xương bánh chè xuống thấp (patella baja), gợi ý đứt gân cơ tứ đầu đùi hoặc gãy giật cực trên xương bánh chè.

[gallery link="file" columns="5" ids="180288,180293,180289,180290,180291,172883,147247,154024,172899,172900,172902,172901,172903,172904,172905,180303,180304"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="83396,83397,83398"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="83399,83400,83401"]

6. Xương bánh chè 2 mảnh
* Dịch tễ học, phôi thai học và cơ chế bệnh sinh của xương bánh chè hai mảnh
– Xương bánh chè hai mảnh (bipartite patella) là biến thể phát triển lành tính gặp ở khoảng 2% dân số, trong đó có 40-50% các trường hợp bị ở cả hai bên.
– Nam giới có tỷ lệ gặp cao gấp 9 lần nữ giới, đa số phát hiện tình cờ không triệu chứng trên phim X-quang.
– Cơ chế phôi thai học và sự cốt hóa:
+ Cốt hóa xương bánh chè bắt đầu từ mầm sụn duy nhất lúc 3-6 tuổi ở 77% trẻ em; khoảng 23% còn lại xuất hiện thêm các trung tâm cốt hóa phụ.
+ Trung tâm cốt hóa phụ thường xuất hiện lúc 8-12 tuổi và bình thường sẽ hợp nhất với trung tâm cốt hóa chính khi dậy thì.
+ Thất bại trong quá trình hợp nhất trung tâm cốt hóa phụ do vi chấn thương lặp đi lặp lại hoặc yếu tố di truyền dẫn đến xương bánh chè hai mảnh hoặc nhiều mảnh (multipartite patella).
– Biểu hiện lâm sàng: Đa số không triệu chứng; thể có triệu chứng (đau góc trên ngoài gối) thường gặp ở vận động viên trẻ (12-20 tuổi) sau vận động quá mức hoặc chấn thương trực tiếp. Cơ chế gây đau (painful bipartite patella): Vi chấn thương mạn tính làm đứt gãy khớp sợi/sụn (synchondrosis) nối giữa mảnh phụ và mảnh chính, gây mất ổn định và viêm dải xơ.
* Hệ thống phân loại Saupe và đặc điểm lâm sàng
– Phân loại Saupe chia xương bánh chè hai mảnh thành ba loại dựa trên vị trí của mảnh phụ:
+ Saupe loại I: Mảnh phụ nằm ở cực dưới xương bánh chè, chiếm khoảng 5% các trường hợp.
+ Saupe loại II: Mảnh phụ nằm ở bờ ngoài xương bánh chè, chiếm khoảng 20% các trường hợp.
+ Saupe loại III: Mảnh phụ nằm ở góc trên ngoài xương bánh chè, chiếm 75-80% các trường hợp và là thể thường gặp nhất.
* Đặc điểm hình ảnh
+ Phim thẳng (AP) và tiếp tuyến (Sunrise/Merchant view) thể hiện rõ nhất mảnh xương phụ ở góc trên ngoài.
+ Mảnh xương phụ có viền vỏ xương xơ hóa liên tục, bờ tròn nhẵn, khe khớp sợi giữa hai mảnh đều đặn.
+ Chụp X-quang gối đối diện giúp khẳng định chẩn đoán nhờ tính chất bị hai bên ở khoảng 40-50% trường hợp.
* Phân biệt xương bánh chè hai mảnh và gãy xương bánh chè cấp tính
+ Viền bờ xương: Bipartite patella có vỏ xương xơ hóa tròn nhẵn liên tục; gãy xương cấp có bờ gãy sắc nhọn, mất liên tục vỏ xương và không xơ hóa.
+ Khe giữa hai mảnh xương: Bipartite patella có khe khớp sợi đều đặn; gãy xương cấp có đường nứt di lệch xa hoặc lún gập góc.
+ Tính chất hai bên: Bipartite patella gặp 40-50% ở gối đối diện; gãy xương cấp có tính chất đơn độc sau chấn thương.
+ Phản ứng mô mềm quanh xương trên siêu âm: Bipartite patella chỉ tăng sinh mạch nhẹ tại synchondrosis nếu có đau; gãy xương cấp gây tụ máu, tràn dịch-mỡ ổ khớp (lipohemarthrosis) và phù nề mô mềm diện rộng.

[gallery columns="4" link="file" ids="180301,180299,180300,180295"]

7. Xương bánh chè 3 mảnh
* Dịch tễ học, phôi thai học và danh pháp y khoa
– Xương bánh chè nhiều mảnh (multipartite patella) bao gồm xương bánh chè ba mảnh (tripartite patella) là biến thể phát triển bẩm sinh hiếm gặp với tỷ lệ khoảng 0.2-0.6% dân số.
– Bệnh lý này hình thành do sự thất bại hợp nhất của từ hai trung tâm cốt hóa phụ trở lên với trung tâm cốt hóa chính trong quá trình phát triển xương ở tuổi thiếu niên.
– Nam giới chiếm ưu thế rõ rệt với tỷ lệ nam:nữ xấp xỉ 9:1, khoảng 40-50% trường hợp bị ở cả hai bên gối.
– Hình thái vị trí mảnh phụ thường gặp nhất là sự kết hợp giữa góc trên ngoài (tương ứng Saupe loại III) và bờ ngoài (tương ứng Saupe loại II).
* Cơ chế sinh bệnh học và biểu hiện lâm sàng
– Đa số các trường hợp xương bánh chè ba mảnh hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng và được phát hiện tình cờ khi chụp X-quang gối do nguyên nhân khác.
– Hội chứng xương bánh chè nhiều mảnh gây đau (painful multipartite patella) xuất hiện do chấn thương trực tiếp hoặc vi chấn thương lặp đi lặp lại kéo giãn vùng khớp sợi/sụn (synchondrosis).
– Lực xé kéo liên tục từ gân cơ tứ đầu đùi và mạc giữ bánh chè làm mất ổn định khe synchondrosis, dẫn đến vi gãy microfracture, viêm xơ mạn tính và tăng sinh mạch máu tại vùng liên kết.
* Dấu hiệu hình ảnh
+ Phim thẳng (AP), nghiêng (Lateral) và tiếp tuyến (Sunrise/Merchant view) phát hiện các mảnh xương phụ với giới hạn rõ.
+ Các mảnh xương phụ có viền vỏ xương xơ hóa tròn nhẵn liên tục, khe khớp sợi giữa các mảnh rộng và đều đặn.
+ Chụp X-quang gối đối bên là kỹ thuật quan trọng giúp củng cố chẩn đoán nhờ tính chất đối xứng ở gần 50% số bệnh nhân.

[gallery link="file" columns="4" ids="99906,99907,99908,99909"]

III. Trật xương bánh chè

1. Dịch tễ học
– Trật xương bánh chè chiếm khoảng 3% tổng số chấn thương gối, thường gặp nhất ở thanh thiếu niên và người trẻ (10-20 tuổi) chơi thể thao.
– Cơ chế chấn thương chủ yếu là cơ chế vẹo ngoài kết hợp xoay trong xương đùi và xoay ngoài xương chày khi gối đang gấp nhẹ.
– Dây chằng bánh chè đùi trong (MPFL) là cấu trúc ổn định tĩnh quan trọng nhất chống trật ra ngoài, bị tổn thương hoặc đứt hoàn toàn ở trên 90% các trường hợp trật bánh chè cấp tính.
– Phân loại trật xương bánh chè theo lâm sàng và thái độ điều trị:
+ Trật cấp tính: Trật ra ngoài chiếm trên 95% trường hợp; các thể hiếm gặp bao gồm trật vào trong, trật lên trên hoặc trật xoay trong khe lồi cầu.
+ Trật tái diễn: Xảy ra sau trật cấp tính không hồi phục, liên quan chặt chẽ với các yếu tố nguy cơ giải phẫu tiềm ẩn.
+ Trật thói quen: Trật xuất hiện ở mỗi chu kỳ gấp gối do co rút xơ hóa cơ tứ đầu đùi (như xơ hóa cơ sau tiêm bắp ở trẻ em).
+ Bán trật bánh chè: Mất cân bằng động lực học khiến xương bánh chè lệch khỏi tâm rãnh ròng rọc nhưng chưa trật hoàn toàn.

2. Các yếu tố nguy cơ giải phẫu
– Loạn sản rãnh ròng rọc xương đùi (trochlear dysplasia) là nguyên nhân hàng đầu gây trật bánh chè tái diễn, phân loại theo Dejour trên X-quang nghiêng và CT:
+ Dejour loại A: Rãnh ròng rọc nông nhưng hình thái cân đối.
+ Dejour loại B: Rãnh ròng rọc phẳng hình sàn kèm chồi xương trên ròng rọc.
+ Dejour loại C: Bờ ngoài ròng rọc lồi, bờ trong thiểu sản tạo dấu hiệu bờ kép.
+ Dejour loại D: Kết hợp đặc điểm loại B và C với gờ vách ngăn nhô cao.
– Vị trí xương bánh chè lên cao (patella alta) đánh giá qua chỉ số Insall-Salvati (> 1.2) hoặc Caton-Deschamps (> 1.2) làm giảm sự ổn định khớp đùi bánh chè ở đầu thì gấp gối.
– Tăng khoảng cách từ củ chày đến rãnh ròng rọc đo đạc chính xác nhất trên MDCT.
– Các dị dạng trục xương bao gồm xoắn ngoài xương chày, xoắn trong xương đùi quá mức, gối vẹo ngoài và bất thường điểm bám gân bánh chè.

3. Dấu hiệu hình ảnh học trên X-quang
– Phim X-quang thẳng (AP) và nghiêng (Lateral):
+ Đánh giá vị trí xương bánh chè, phát hiện các mảnh bong sụn-xương ở bờ trong xương bánh chè hoặc lồi cầu ngoài xương đùi.
+ Dấu hiệu loạn sản ròng rọc trên phim nghiêng chuẩn: Dấu hiệu vượt mốc, chồi xương trên ròng rọc và dấu hiệu bờ kép.
+ Xác định mức dịch-mỡ ổ khớp (lipohemarthrosis) khẳng định có gãy sụn-xương kèm theo.
– Phim tiếp tuyến (Sunrise/Merchant view, gấp gối 30-45 độ):
+ Đánh giá góc nghiêng bánh chè và góc phù hợp.
+ Phát hiện bán trật ra ngoài, khe khớp đùi bánh chè hẹp không đều và mảnh gãy tróc bờ trong xương bánh chè.

[gallery columns="2" link="file" ids="18984,172909"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="45445,45448,45447,45446"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="83406,83407,83408"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="83410,83411,83412"]

IV. Trật khớp gối

– Trật khớp gối là cấp cứu thảm họa y khoa trong chấn thương cơ xương khớp, chiếm < 0.5% tổng số trật khớp và bị ở cả hai bên trong khoảng 5% trường hợp.
– Dịch tễ học phân bố ưu thế ở nam giới trẻ tuổi với tỷ lệ nam:nữ xấp xỉ 4:1 do tai nạn giao thông tốc độ cao hoặc thể thao, ngoài ra có thể gặp ở người béo phì do chấn thương năng lượng thấp (low-energy dislocation).
– Nguy cơ tổn thương mạch máu và thần kinh nghiêm trọng đe dọa bảo tồn chi:
+ Tổn thương động mạch khoeo gặp ở 20-40% trường hợp, thời gian vàng can thiệp tái thông mạch là < 6-8 giờ để tránh nguy cơ đoạn chi (> 85% bị đoạn chi nếu can thiệp muộn).
+ Tổn thương thần kinh gặp ở 16-40% trường hợp, trong đó thần kinh mác chung (common peroneal nerve) bị tổn thương nhiều nhất, đặc biệt trong trật ra ngoài và trật sau ngoài.
– Dấu hiệu biến dạng khớp gối rõ rệt trên lâm sàng; trường hợp khớp gối tự nắn chỉnh (spontaneously reduced knee dislocation) cần được cảnh giác cao độ để không bỏ sót tổn thương đa dây chằng và mạch máu.
– Phân loại theo hướng di lệch xương chày so với xương đùi (phân loại Kennedy):
+ Trật ra trước (anterior dislocation): Chiếm khoảng 40%, do cơ chế quá duỗi gối, làm đứt PCL và căng giãn/rách động mạch khoeo do bị ép vào bờ sau mâm chày.
+ Trật ra sau (posterior dislocation): Chiếm khoảng 33%, do lực va chạm trực tiếp mặt trước cẳng chân, thường đứt gân bánh chè, tỷ lệ rách đứt hoàn toàn động mạch khoeo cao nhất (25-30%).
+ Trật ra ngoài (lateral dislocation): Chiếm khoảng 18-22%, đứt ACL và PCL, có tỷ lệ tổn thương thần kinh mác chung cao nhất.
+ Trật vào trong (medial dislocation): Chiếm khoảng 4-5%, thường tổn thương PCL và phức hợp góc sau trong (PMC).
+ Trật xoay (rotational dislocation): Đặc biệt trật sau ngoài (posterolateral), lồi cầu trong xương đùi chui qua bao khớp tạo dấu hiệu lúm đồng tiền (dimple sign) trên lâm sàng và là thể trật không thể nắn chỉnh kín.

[gallery link="file" columns="5" ids="127481,127482,127484,127485,127486"]

* Dấu hiệu hình ảnh trực tiếp và gián tiếp của trật khớp gối trên X-quang quy ước
– Phim X-quang quy ước phát hiện trực tiếp sự mất đồng trục và di lệch hoàn toàn hoặc một phần giữa mâm chày và lồi cầu đùi.
– Dấu hiệu X-quang đặc trưng của trật khớp xoay sau ngoài (posterolateral dislocation) thường kín đáo và dễ bỏ sót:
+ Dịch chuyển sang bên của xương chày ít hơn 1/4 chiều rộng lồi cầu xương đùi.
+ Lồi cầu trong xương đùi chiếu nhô ra trong so với mâm chày trên phim thẳng (AP).
+ Khoảng cách khe khớp đùi chày bên trong rộng ra bất thường do kẹt bao khớp hoặc sụn chêm.
+ Mất liên tục trục xoay xương chày so với xương đùi trên phim nghiêng (Lateral view).
– Dấu hiệu hình ảnh gián tiếp về tình trạng vỡ bao khớp diện rộng:
+ Hiện tượng tụ dịch hoặc tràn máu ổ khớp không lớn do dịch thoát ra mô mềm quanh khớp.
+ Thâm nhiễm phù nề mỡ và tụ máu diện rộng ở vùng khoang khoeo và dưới da cẳng chân.
* Các tổn thương gãy xương và bong điểm bám dây chằng liên quan
– Nhóm tổn thương gãy giật hoặc bong điểm bám dây chằng có giá trị định hướng cao:
+ Dây chằng chéo trước (ACL): Gãy giật mỏm gai chày trước (phân loại Meyerns & McKeever).
+ Dây chằng chéo sau (PCL): Gãy giật điểm bám mỏm chày sau hoặc lồi cầu trong đùi.
+ Phức hợp dây chằng bên ngoài (LCL/FCL): Gãy giật chỏm xương mác (dấu hiệu Arcuate sign).
+ Dây chằng bên trong (MCL): Gãy giật lồi cầu trong xương đùi hoặc mâm chày trong (dấu hiệu Pellegrini-Stieda).
+ Dây chằng bên ngoài (ALL): Dấu hiệu Segond (gãy giật bờ trước ngoài mâm chày), gợi ý tổn thương ACL kèm theo.
+ Dây chằng bao khớp trong: Dấu hiệu Segond đảo ngược (Reverse Segond), gợi ý tổn thương MCL và PCL.
– Nhóm tổn thương vỡ xương phạm khớp và tổn thương xương liên quan:
+ Gãy mâm chày (phân loại Schatzker) kèm chấn thương lún mặt khớp đùi chày.
+ Gãy chỏm xương mác và cổ xương mác, cảnh báo nguy cơ tổn thương thần kinh mác chung.
+ Gãy tróc mặt sụn-xương lồi cầu đùi do va chạm trực tiếp.

[gallery link="file" columns="5" ids="172911,172912,123188,83421,83422,83423,83424,83425,83426,154021,172325,172324,180271,180272"]

V. Trật khớp chày mác

1. Dịch tễ học
– Trật khớp chày mác gần (proximal tibiofibular joint dislocation) là tổn thương hiếm gặp, chiếm dưới 1% chấn thương gối nhưng có tỷ lệ bỏ sót trên lâm sàng lên tới 60%.
– Bệnh lý thường gặp ở vận động viên thể thao (nhảy dù, trượt tuyết, bóng đá, cưỡi ngựa) hoặc tai nạn giao thông năng lượng cao.
– Cơ chế chấn thương chính tương ứng với các hướng di lệch:
+ Trật ra trước ngoài: Cẳng chân xoay trong, bàn chân lật trong và duỗi gan chân kết hợp co cơ mác mạnh khi gối đang gấp.
+ Trật ra sau trong: Va chạm trực tiếp vào chỏm mác hoặc sự co kéo đột ngột của cơ nhị đầu đùi khi gối gấp.
+ Trật lên trên: Lực truyền dọc trục từ cẳng chân lên trên, liên quan chặt chẽ với tổn thương vòng cổ chân (gãy xương Maisonneuve).

2. Phân loại trật khớp chày mác gần theo Ogden
– Phân loại Ogden chia trật khớp chày mác gần thành bốn loại chính:
+ Ogden loại I (bán trật – subluxation): Khớp mất ổn định di động quá mức, không di lệch cố định, hay gặp ở trẻ em và thiếu niên.
+ Ogden loại II (trật ra trước ngoài – anterolateral): Chiếm khoảng 85% các trường hợp, chỏm mác di lệch ra trước ngoài so với bờ ngoài mâm chày.
+ Ogden loại III (trật ra sau trong – posteromedial): Chiếm khoảng 10% các trường hợp, chỏm mác di lệch ra sau trong, nguy cơ cao gây chèn ép hoặc đứt thần kinh mác chung.
+ Ogden loại IV (trật lên trên – superior): Chiếm khoảng 2-5% các trường hợp, chỏm mác di lệch lên trên, luôn kết hợp với tổn thương màng liên cốt và gãy trật cổ chân.

3. Đặc điểm hình ảnh trên X-quang
– Dấu hiệu X-quang giải phẫu bình thường và tư thế chụp bổ sung: Phim thẳng (AP) và nghiêng (Lateral) tiêu chuẩn cho thấy chỏm xương mác bình thường chồng lấn 1/2 đến 2/3 với mâm chày ngoài; chụp bổ sung tư thế xéo chếch trong 15-20 độ (internal oblique view) giúp bộc lộ hoàn toàn khe khớp chày mác gần.
– Dấu hiệu X-quang đặc trưng theo các thể trật khớp Ogden:
+ Trật ra trước ngoài (Ogden loại II): Phim thẳng thấy chỏm xương mác dịch chuyển ra ngoài, mất sự chồng lấn với mâm chày ngoài; phim nghiêng thấy chỏm mác di lệch ra trước so với bờ sau xương chày.
+ Trật ra sau trong (Ogden loại III): Phim thẳng thấy chỏm xương mác di lệch vào trong, tăng sự chồng lấn với mâm chày ngoài; phim nghiêng thấy chỏm mác di lệch ra sau so với bờ sau xương chày.
+ Trật lên trên (Ogden loại IV): Phim thẳng thấy chỏm xương mác di lệch lên trên ngang mức hoặc cao hơn bề mặt khớp mâm chày ngoài.
+ Bán trật khớp (Ogden loại I): Mối tương quan xương chày mác bình thường trên phim tĩnh, đòi hỏi chụp X-quang động dưới áp lực lực kéo xoay.
– Cắt lớp vi tính dựng hình đa mặt phẳng (MPR) và 3D (VRT) cho phép:
+ Xác định chi tiết hướng di lệch ba chiều của chỏm mác và độ rộng khe khớp chày mác gần.
+ Phát hiện các mảnh xương giật bong nhỏ (avulsion fractures) tại vị trí bám của dây chằng chày mác trước/sau và gân cơ nhị đầu đùi.
+ Đánh giá tổn thương phối hợp dọc toàn bộ thân xương mác và màng liên cốt trong tổn thương gãy trật Maisonneuve.

[gallery link="file" columns="4" ids="172921,180276,180277,172920,172919,172927,172930,172931"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="83429,83430,83431,83432,83433"]

VI. Vỡ mâm chày

– Gãy mâm chày chiếm khoảng 1% tổng số gãy xương ở người lớn và khoảng 8% gãy xương ở người cao tuổi, có phân bố hai đỉnh tuổi.
– Cơ chế chấn thương chủ yếu do lực nén ép dọc trục (axial loading) kết hợp với lực vẹo ngoài (valgus) hoặc vẹo trong (varus) từ tai nạn giao thông, ngã cao hoặc chấn thương thể thao.
– Mối tương quan giữa độ tuổi, mật độ xương và hình thái gãy:
+ Bệnh nhân trẻ tuổi có chất lượng xương tốt khi chịu tác động lực năng lượng cao thường xuất hiện hình thái gãy tách hoặc gãy phức tạp hai mâm chày.
+ Bệnh nhân lớn tuổi có tình trạng loãng xương khi chịu tác động lực năng lượng thấp thường xuất hiện hình thái gãy lún mặt khớp.
* Tỷ lệ phân bố
– Gãy mâm chày ngoài chiếm tỷ lệ ưu thế tuyệt đối (khoảng 55-70% các trường hợp) do tư thế gối vẹo ngoài sinh lý và độ dày vỏ xương mâm chày ngoài mỏng hơn.
– Gãy mâm chày trong ít gặp hơn (chiếm khoảng 10-25%), đòi hỏi lực tác động năng lượng rất lớn.
– Gãy hai mâm chày (bicondylar fracture) chiếm khoảng 10-30% các trường hợp, thường xảy ra do lực nén ép dọc trục nghiêm trọng và kết hợp gãy nhiều mảnh xương lân cận.
* Tổn thương mô mềm và biến chứng
– Tổn thương mô mềm đi kèm (sụn chêm, dây chằng) xuất hiện ở 50-90% các trường hợp gãy mâm chày khi đánh giá bằng nội soi hoặc MRI (thay vì con số 10% ghi nhận đơn thuần trên X-quang):
+ Trong gãy mâm chày ngoài (chiếm đa số), có tới 80% trường hợp kèm theo rách sụn chêm ngoài, đứt dây chằng bên trong (MCL) hoặc tổn thương dây chằng chéo trước (ACL).
+ Trong gãy mâm chày trong và gãy hai mâm chày, tỷ lệ tổn thương sụn chêm trong, đứt dây chằng bên ngoài (LCL) và dây chằng chéo sau (PCL) tăng cao rõ rệt.
– Nguy cơ biến chứng chèn ép khoang cẳng chân và tổn thương động mạch khoeo, thần kinh mác chung tăng lên đáng kể trong các trường hợp gãy mâm chày trong và gãy hai mâm chày năng lượng cao.

* Phân loại Schatzker

– Type 1: Gãy hình nêm của mâm chày ngoài ít di lệch, không lún.
– Type 2: Gãy hình nêm của mâm chày ngoài kèm lún (liên quan đến chấn thương dây chằng bên trong và sụn chêm trong).
– Type 3: Lún mâm chày ngoài
– Type 4: Gãy mâm chày trong với phần gãy tách ra
– Type 5: Gãy hình nêm của cả hai mâm chày
– Type 6: Gãy ngang của hành xương chày cùng với gãy mâm chày ngoài hoặc mâm chày trong

* Đặc điểm hình ảnh

– Dấu hiệu trực tiếp tổn thương xương và mặt khớp:
+ Mất liên tục vỏ xương, gián đoạn bề mặt mâm chày và nhô bờ xương chày ra ngoài do mảnh gãy di lệch.
+ Đường xơ cứng tăng tỷ trọng nằm ngang dưới vùng sụn khớp tương ứng với vùng xương xốp bị lún nén, có thể không thấy đường sáng gãy xương điển hình.
+ Dấu hiệu bờ kép trên phim thẳng gợi ý lún trung tâm mâm chày ngoài khi bờ ngoài chưa sụp.
– Dấu hiệu gián tiếp tổn thương thấu khớp:
+ Mức dịch-mỡ (lipohemarthrosis) quan sát rõ nhất trên phim nghiêng tia đi ngang, thể hiện bằng lớp mỡ sáng nằm trên lớp máu tụ đậm hơn trong túi cùng hoạt dịch trên bánh chè.
+ Đây là manh mối hình ảnh vô cùng giá trị giúp chẩn đoán các trường hợp gãy mâm chày không di lệch hoặc gãy kín đáo.
– Các tư thế chụp X-quang bổ sung: Phim chếch trong 45 độ (internal oblique view) bộc lộ mâm chày ngoài và phim chếch ngoài 45 độ (external oblique view) bộc lộ mâm chày trong.
– MDCT dựng hình đa mặt phẳng (MPR) và 3D (VRT) là chỉ định tiêu chuẩn vàng giúp khắc phục triệt để hạn chế chồng hình của X-quang:
+ Đánh giá chính xác hình thái ba chiều của đường gãy, định vị các mảnh gãy sau trong  và sau ngoài.
+ Đo đạc trắc lượng độ lún mặt khớp (tiêu chuẩn can thiệp phẫu thuật khi bậc lún > 2mm) và độ di lệch giãn cách mảnh gãy (tiêu chuẩn phẫu thuật khi di lệch > 3mm).
+ Phát hiện các mảnh vỡ sụn-xương tự do kẹt trong khoang khớp đùi chày hoặc túi cùng hoạt dịch.
– Cạm bẫy bỏ sót gãy lún trung tâm trên phim X-quang thẳng nghiêng thông thường do vỏ xương bờ ngoài còn nguyên vẹn, cần tìm kỹ đường xơ cứng dưới sụn và dấu hiệu bờ kép.
– Phim nghiêng chụp ở tư thế thả chân vuông góc có thể bỏ sót mức dịch-mỡ; bắt buộc chụp nghiêng tia đi ngang ở bệnh nhân chấn thương cấp.
– Luôn chủ động chỉ định MDCT 3D khi thấy dấu hiệu mức dịch-mỡ trên X-quang nhưng không thấy đường gãy rõ ràng.

[gallery link="file" columns="5" ids="147236,147237,147238,147239,147240,147241,146882,146881,146876,83489,180259,180260,180316"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="83440,83441,83442,83443,83444"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="83446,83447,83448,83449,83450"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="83452,83453,83454,83455"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="83457,83458,83459,83460,83461"]

* Gãy Segond

– Tổn thương gãy Segond do bác sĩ phẫu thuật người Pháp Paul Ferdinand Segond mô tả năm 1879 qua nghiên cứu thực nghiệm trên tử thi.
– Dạng gãy giật văng ở bờ ngoài mâm chày ngay điểm bám của dây chằng bên trước (ALL) và phần trung tâm của phức hợp bao khớp ngoài gối.
– Tỷ lệ tổn thương phối hợp rất cao bao gồm đứt dây chằng chéo trước (ACL chiếm 75-100%), rách sụn chêm ngoài (chiếm 66-75%) và tổn thương phức hợp dây chằng bên trước (ALL gần 100%).
– Cơ chế chấn thương điển hình xảy ra khi gối gấp kết hợp lực xoay trong quá mức của xương chày so với xương đùi và lực vẹo trong.
– Lực căng quá mức truyền dọc theo phức hợp bao khớp ngoài và dây chằng bên trước (ALL) dẫn đến gãy giật mảnh xương vỏ ở bờ ngoài mâm chày.
– X-quang quy ước:
+ Phim thẳng bộc lộ rõ nhất mảnh xương nhỏ dạng dải cong hoặc hình elip nằm song song với bờ ngoài mâm chày, ngay dưới mức mặt khớp đùi chày.
+ Mảnh xương gãy giật thường có chiều dày 1-3mm và kích thước từ vài milimét đến hơn 1cm.
– Cắt lớp vi tính đa dãy: Cho phép dựng hình 3D đánh giá chính xác kích thước mảnh vỡ, khoảng di lệch và loại trừ tổn thương thấu khớp.
– Cộng hưởng từ (MRI):
+ Tiêu chuẩn vàng đánh giá toàn diện tổn thương dây chằng chéo trước (ACL), dây chằng bên trước (ALL) và rách sụn chêm ngoài.
+ Chuỗi xung T2/STIR phát hiện vùng phù tủy xương đặc trưng ở phần sau ngoài mâm chày và lồi cầu ngoài xương đùi do cơ chế va đập xoay.
– Phân biệt với các gãy giật vùng gối ngoài:
+ Gãy củ Gerdy: Vị trí bám của dải chậu chày nằm ở phía trước ngoài và dưới hơn so với gãy Segond.
+ Gãy giật chỏm xương mác: Vị trí bám của gân cơ nhị đầu đùi hoặc dây chằng bên ngoài (LCL).
– Ý nghĩa phẫu thuật: Gãy Segond là dấu hiệu hình ảnh mang tính mốc chỉ báo cho tình trạng mất ổn định xoay trước ngoài gối, giúp phẫu thuật viên chỉ định tái tạo dây chằng chéo trước (ACL) kết hợp tái tạo dây chằng bên trước (ALL) hoặc tái thiết phức hợp trước ngoài.

[gallery link="file" columns="4" ids="173758,174608,173757,173759,173760,173761,173762"]

– Tổn thương gãy Segond đảo ngược được Hall và Hochman mô tả lần đầu năm 1997.
– Dạng gãy giật văng ở bờ trong mâm chày ngay vị trí bám của thành phần sâu dây chằng bên trong (dMCL) hoặc bao khớp trong.
– Tỷ lệ tổn thương phối hợp rất cao bao gồm đứt dây chằng chéo sau (PCL), rách sụn chêm trong và tổn thương phức hợp dây chằng bên trong (MCL).
– Cơ chế chấn thương điển hình xảy ra do lực vẹo ngoài quá mức kết hợp xoay ngoài của xương chày so với xương đùi.
– Lực căng xé đột ngột truyền qua bao khớp trong và dây chằng bên trong (MCL) làm giật văng mảnh xương vỏ tại điểm bám mâm chày trong.
– X-quang quy ước:
+ Phim thẳng bộc lộ mảnh xương giật văng nhỏ dạng dải hoặc hình elip nằm song song bờ trong mâm chày ngay dưới khe khớp đùi chày.
+ Thường kèm theo mức dịch-mỡ trong túi cùng hoạt dịch trên bánh chè khi có tràn máu khớp thấu khớp.
– Phân biệt với các tổn thương vùng gối trong:
+ Dấu hiệu Pellegrini-Stieda: Vôi hóa hoặc gãy giật điểm bám dây chằng bên trong tại lồi cầu trong xương đùi.
+ Gãy giật điểm bám gân cơ bán màng: Vị trí ở bờ sau trong mâm chày, không phải bờ ngoài khe khớp trong.
– Ý nghĩa phẫu thuật: Gãy Segond đảo ngược là dấu hiệu hình ảnh mang tính mốc chỉ báo cho tình trạng mất ổn định vẹo ngoài và xoay nghiêm trọng, đòi hỏi chỉ định phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo sau (PCL) và phục hồi phức hợp dây chằng bên trong (MCL).

[gallery columns="4" link="file" ids="173764,173763,173765,173766"]

* Bong điểm bám DCC trước

– Gãy giật điểm bám dây chằng chéo trước (ACL avulsion fracture) là tổn thương giật văng diện bám của dây chằng chéo trước khỏi mâm chày hay gờ liên củ chày.
– Dịch tễ học ghi nhận tổn thương xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng chiếm ưu thế rõ rệt ở trẻ em và thanh thiếu niên từ 8 đến 14 tuổi.
– Nguyên nhân chủ yếu do tai nạn giao thông (xe máy, xe đạp) hoặc chấn thương thể thao có lực tác động mạnh.
– Lực căng xé đột ngột và quá mức tác động lên dây chằng chéo trước (ACL) khi gối duỗi quá mức hoặc gập kết hợp xoay.
– Cấu trúc giải phẫu diện bám bị bong bao gồm mảnh xương dưới sụn kèm lớp sụn khớp phủ phía trên.
– Đặc điểm cơ sinh học theo lứa tuổi:
+ Ở trẻ em, vùng sụn và xương xốp dưới sụn chưa cốt hóa hoàn toàn có độ bền kéo kém hơn dây chằng chéo trước (ACL) kết hợp độ đàn hồi dây chằng cao hơn, dẫn đến ưu thế gãy giật điểm bám thay vì đứt dây chằng.
+ Ở người lớn, xương cốt hóa hoàn chỉnh có độ bền kéo cao nên tổn thương gãy giật điểm bám chỉ xảy ra do lực chấn thương năng lượng rất cao.
+ Tổn thương gãy giật tại điểm bám lồi cầu ngoài xương đùi của dây chằng chéo trước cực kỳ hiếm gặp (dưới 5%).

– Phân loại Meyers và McKeever hiệu chỉnh bởi Zaricznyj
+ Loại I: mảnh gãy không di lệch hoặc di lệch dưới 2mm, bờ trước mảnh xương chỉ nhô nhẹ.
+ Loại II: mảnh gãy di lệch một phần phía trước, dính bản lề phía sau tạo dấu hiệu mỏ chim trên phim X-quang nghiêng.
+ Loại III: mảnh gãy di lệch hoàn toàn rời khỏi mâm chày, gồm loại IIIa (chỉ chứa diện bám ACL) và loại IIIb (chứa toàn bộ gờ liên củ chày).
+ Loại IV: phân loại do Zaricznyj bổ sung với mảnh gãy di lệch hoàn toàn kết hợp xoay ngửa hoặc vỡ nát thành nhiều mảnh.

* Đặc điểm hình ảnh:
– X-quang quy ước:
+ Phim thẳng, nghiêng và tư thế chui khe khớp bộc lộ mảnh xương giật văng di lệch lên trên hoặc ra trước tại gờ liên củ chày.
+ Dấu hiệu trượt ra trước của xương chày so với lồi cầu xương đùi trên phim nghiêng do mất chức năng hãm cơ học của ACL.
+ Dấu hiệu mức dịch-mỡ trong túi cùng hoạt dịch trên bánh chè phản ánh tình trạng tràn máu khớp thấu khớp.
– Cắt lớp vi tính đa dãy (MDCT): dựng hình 3D đánh giá chính xác thể tích, hình dạng, độ di lệch, độ xoay mảnh gãy và mảnh tự do trong khớp.
– Cộng hưởng từ (MRI):
+ Tiêu chuẩn vàng đánh giá mức độ toàn vẹn các bó sợi dây chằng chéo trước (ACL) và tình trạng phù tủy xương kèm theo.
+ Phát hiện tổn thương phối hợp bao gồm rách sụn chêm, đứt dây chằng bên và tổn thương sụn khớp.
+ Nhận diện các cấu trúc mô mềm bị kẹt vào khe gãy cản trở nắn chỉnh kín như sừng trước sụn chêm trong hoặc dây chằng ngang.
+ Khảo sát mảnh gãy sụn chưa cốt hóa hoàn toàn ở bệnh nhi mà X-quang không bộc lộ được.

[gallery link="file" columns="4" ids="106454,180320,180321,180322,180323,180346,180354"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="83465,83466,83467,83468"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="84964,84965,84966,84967"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="83471,83474,83479,83473,83470,83480"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="89663,89664,89665"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" ids="113050,113051,113052"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="4" ids="188418,188419,188420,188421"]

* Bong điểm bám DCC sau

– Gãy giật điểm bám dây chằng chéo sau (PCL avulsion fracture) là tổn thương giật văng mảnh xương diện bám của dây chằng chéo sau, phổ biến nhất ở hố sau liên củ chày.
– Dịch tễ học ghi nhận tổn thương chiếm ưu thế ở người trẻ tuổi, liên quan chủ yếu đến các chấn thương năng lượng cao trong tai nạn giao thông và thể thao.
– Giải phẫu diện bám: PCL bám ở hố sau liên củ chày (posterior intercondylar fossa) nằm dưới mặt khớp 1 đến 1.5cm; gãy giật tại điểm bám lồi cầu trong xương đùi rất hiếm gặp.
– Các cơ chế cơ sinh học điển hình:
+ Cơ chế chấn thương bảng điều khiển (dashboard injury) khi lực va đập trực tiếp từ trước ra sau vào củ chày trong tư thế gối gập 90 độ (tai nạn ô tô, xe máy).
+ Cơ chế chấn thương thể thao khi tiếp đất trong tư thế gối gập kèm bàn chân gập lòng (plantarflexion) tạo lực đẩy xương chày ra phía sau.
+ Cơ chế duỗi quá mức (hyperextension) khớp gối làm căng xé đột ngột kéo giật điểm bám mâm chày phía sau của dây chằng chéo sau.
* Phân loại gãy giật điểm bám dây chằng chéo sau
– Hệ thống phân loại dựa trên mức độ di lệch và hình thái mảnh gãy:
+ Loại 1: mảnh gãy không di lệch hoặc di lệch dưới 2mm.
+ Loại 2: mảnh gãy di lệch một phần lên trên hoặc ra sau, còn dính bản lề vỏ xương mâm chày.
+ Loại 3: mảnh gãy di lệch hoàn toàn rời khỏi hố sau liên củ chày, có thể bị xoay hoặc lật mảnh.

[gallery link="file" ids="84932,84933,84934"]

* Đặc điểm hình ảnh:
– X-quang quy ước:
+ Phim thẳng, nghiêng và tư thế chui khe khớp bộc lộ mảnh xương giật văng ở hố sau liên củ chày di lệch lên trên hoặc ra sau.
+ Dấu hiệu trượt ra sau của xương chày so với lồi cầu xương đùi trên phim nghiêng do mất chức năng hãm cơ học của PCL.
+ Dấu hiệu mức dịch-mỡ trong túi cùng hoạt dịch trên bánh chè phản ánh tình trạng tràn máu khớp thấu khớp.
– Cắt lớp vi tính đa dãy (MDCT): dựng hình 3D đánh giá chính xác thể tích, hình dạng, vị trí hố sau, độ di lệch, độ xoay mảnh gãy và mảnh tự do trong khớp.
– Cộng hưởng từ (MRI):
+ Tiêu chuẩn vàng đánh giá mức độ toàn vẹn các bó sợi dây chằng chéo sau (PCL) và tình trạng phù tủy xương kèm theo.
+ Phát hiện tổn thương phối hợp bao gồm rách sụn chêm, tổn thương phức hợp góc sau ngoài (PLC) và dây chằng bên.
+ Nhận diện các cấu trúc mô mềm kẹt vào khe gãy cản trở nắn chỉnh kín bao gồm bao khớp sau hoặc gân cơ bán màng.
+ Khảo sát mảnh gãy sụn chưa cốt hóa hoàn toàn ở bệnh nhi mà X-quang không bộc lộ được.

[gallery link="file" ids="180328,180327,180330,180329,180326,180331"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="84925,84926,84919,84917,84916,84918"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="84936,84937,84939,84940,84941"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="84945,84946,84947,84948,84949"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="84959,84960,84961,84962"]

VII. Dịch khớp gối

* Chẩn đoán x-quang

– Dựa trên sự gia tăng khoảng cách giữa dải mỡ trước xương đùi (prefemoral fat pad) và dải mỡ trên xương bánh chè (suprapatellar fat pad) trên phim nghiêng.
– Khoảng cách này phản ánh chiều sâu trước sau của túi cùng hoạt dịch trên xương bánh chè, đánh giá các mức độ:
+ Trên 10mm: chẩn đoán xác định tràn dịch khớp gối (tương ứng lượng dịch tích tụ từ 20ml trở lên).
+ Từ 5 đến 10mm: nghi ngờ có tràn dịch khớp gối nhẹ, cần phối hợp kiểm tra bằng siêu âm.
+ Dưới 5mm: kích thước túi cùng hoạt dịch trong giới hạn bình thường, không có tràn dịch.

[gallery link="file" columns="5" ids="147227,176500,147229,176509,176504,176505,176506,24339,148336,169379"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="101514,101515,101516"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="155589,155590,155591"]

– Dấu hiệu xóa mờ đường viền rõ nét của bờ sau gân cơ tứ đầu đùi trên phim X-quang nghiêng:
+ Tích tụ dịch hoặc dịch-máu trong túi cùng hoạt dịch trên bánh chè làm mất độ tương phản ranh giới giải phẫu tự nhiên giữa dải mỡ trên bánh chè và gân.
+ Dấu hiệu gián tiếp có độ nhạy cao giúp phát hiện tràn dịch khớp gối lượng ít đến trung bình trên phim chụp quy ước.

– Sự đẩy lệch gân cơ tứ đầu đùi và xương bánh chè ra phía trước trên phim nghiêng do túi cùng hoạt dịch trên bánh chè căng phồng.
– Dấu hiệu bóng mờ hình quả lê hoặc hình giọt nước trên phim thẳng:
+ Xuất hiện ở vị trí trên xương bánh chè khi lượng dịch tích tụ lớn (thường trên 20ml đến 50ml).
+ Phản ánh sự căng phồng tối đa của túi cùng hoạt dịch trên bánh chè làm đè ép và đẩy dải mỡ xung quanh ra hai bên.

– Mức dịch máu – mỡ (Lipohaemarthrosis)

[gallery link="file" columns="4" ids="148330,148331,148332,148333"]

+ Vỡ xương thấu khớp, mỡ và máu từ tủy xương chảy vào ổ khớp tạo thành mức dịch máu-mỡ (Phim chụp tia X chiếu ngang).

[gallery link="file" columns="5" ids="161828,147234,128949,161827,23779,23775,23776,23780,23777,23778,23781,23782,147019,147245,180338"]

+ Trên CLVT có thể thấy 2 mức ngang của 3 thành phần: mỡ – thanh dịch – tế bào máu.

[gallery columns="2" link="file" ids="69924,154019"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="177977,177978,177979"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="68363,68364,68365,68367,68368,68369"]

* Chẩn đoán siêu âm

– Đánh giá số lượng dịch.
– Tính chất dịch.
– Mất liên tục vỏ xương của đường vỡ xương.
– Đánh giá mức dịch máu-mỡ

[gallery link="file" columns="4" ids="23766,23767,23768,23769"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="82313,82314,82315"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="44596,44595,44593,44594"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="44598,44599,44597"]

VIII. Viêm x sụn bóc tách

1. Định nghĩa và dịch tễ học
– Viêm xương sụn bóc tách (OCD) là tổn thương mắc phải của xương dưới sụn kèm sụn khớp phủ phía trên, đặc trưng bởi sự suy giảm tưới máu gây hoại tử thiếu máu vi mạch.
– Dịch tễ học xảy ra ưu thế ở trẻ em và thanh thiếu niên từ 10 đến 20 tuổi, nam giới có tỷ lệ mắc cao gấp 2 lần nữ giới.
– Biểu hiện lâm sàng gồm đau gối mơ hồ liên quan vận động, sưng khớp tái phát hoặc dấu hiệu kẹt khớp khi xuất hiện mảnh gãy di lệch.

2. Căn nguyên và cơ chế sinh lý bệnh
– Căn nguyên bệnh sinh đa yếu tố chưa hoàn toàn rõ ràng:
+ Yếu tố cơ học: chấn thương vi mô lặp lại gây lực nén xé liên tục lên vùng xương dưới sụn.
+ Yếu tố mạch máu và phát triển: sự gián đoạn vi tuần hoàn nuôi dưỡng xương dưới sụn kết hợp biến đổi bất thường của trung tâm cốt hóa phụ.
+ Yếu tố di truyền và thể tạng: tiền sử gia đình và các bất thường lệch trục chi dưới gây gia tăng tải trọng cục bộ.

3. Diễn tiến sinh lý bệnh và giai đoạn tổn thương
– Quá trình biến đổi mô học tiến triển theo các giai đoạn nối tiếp:
+ Phù nề và hoại tử thiếu máu cục bộ vùng xương dưới sụn.
+ Gãy rạn lớp xương xốp dưới sụn và xuất hiện dải mô sợi hạt bất thường.
+ Tách rời một phần mảnh xương sụn tạo nên vùng ranh giới không ổn định.
+ Tách rời hoàn toàn mảnh xương sụn rơi vào ổ khớp tạo thành dị vật tự do.

[gallery link="file" columns="4" ids="146668,146663,146662,146664,146665,146666,146667,147386"]