Chấn Thương Khớp Gối | Bài giảng CĐHA

* Giải phẫu x-quang

[gallery columns="2" link="file" ids="30853,30854"]

Chú thích: 1. Mâm chày trong; 2. Mâm chày ngoài; 3. Gò gian lồi cầu; 4. Củ gian lồi cầu ngoài (Gai chày); 5. Củ gian lồi cầu trong (Gai chày); 6. Diện khớp đùi chày ngoài; 7. Diện khớp đùi chày trong; 8. Lồi cầu trong; 9. Lồi cầu ngoài; 10. Mỏm trên lồi cầu ngoài; 11. Mỏm trên lồi cầu trong; 12. Thân xương bánh chè; 13. Hành xương đùi; 14. Đầu trên xương chày; 15. Hành xương chày; 16. Đỉnh xương mác; 17. Chỏm xương mác; 18. Thân xương mác; 19. Lồi củ chày; 20. Ludloff spot; 21. Túi hoạt dịch trên xương bánh chè; 22. Gân cơ tứ đầu; 23. Hố khoeo; 24. Đỉnh xương bánh chè; 25. Nền xương bánh chè; 26. Dây chằng bánh chè; 27. Dải mỡ Hoffa; 28. Rãnh liên lồi cầu

[gallery columns="2" link="file" ids="30857,30858"]

Chú thích: 1. Khớp đùi chày ngoài; 2. Lồi cầu trong; 3. Chỏm xương mác; 4. Lồi cầu trong; 5. Nền xương bánh chè; 6. Mỏm trên lồi cầu ngoài; 7. Hố gian lồi cầu; 8. Rãnh liên lồi cầu; 9. Củ cơ khép; 10. Hố khoeo; 11. Hành xương chày; 12. Mâm chày trong; 13. Thân xương đùi; 14. Lồi cầu ngoài; 15. Gai chày; 16. Củ gian lồi cầu ngoài; 17. Lồi củ chày; 18. Thân xương mác; 19. Đỉnh xương bánh chè; 20. Lồi cầu ngoài; 22. Khớp đùi bánh chè trong; 23. Mâm chày ngoài; 24. Củ gian lồi cầu trong; 25. Khớp đùi bành chè ngoài; 26. Khớp chày mác; 27. Gân cơ tứ đầu; 28. Mỏm trâm mác; 29. Thân xương chày; 30. Mỏm lồi cầu trong; 31. Khớp đùi chày trong; 32. Dây chằng bánh chè; 33. Túi hoạt dịch trên xương bành chè; 34. Ludloff’s spot; 35. Medial facet; 36. Hành xương đùi; 37. Sụn tiếp xương đùi; 38. Sụn tiếp xương chày; 39. Sụn tiếp xương mác

[gallery columns="2" link="file" ids="30859,30860"]

Chú thích: 1. Khớp đùi chày ngoài; 2. Lồi cầu trong; 3. Chỏm xương mác; 4. Lồi cầu trong; 5. Nền xương bánh chè; 6. Mỏm trên lồi cầu ngoài; 7. Hố gian lồi cầu; 8. Rãnh liên lồi cầu; 9. Củ cơ khép; 10. Hố khoeo; 11. Hành xương chày; 12. Mâm chày trong; 13. Thân xương đùi; 14. Lồi cầu ngoài; 15. Gai chày; 16. Củ gian lồi cầu ngoài; 17. Lồi củ chày; 18. Thân xương mác; 19. Đỉnh xương bánh chè; 20. Lồi cầu ngoài; 22. Khớp đùi bánh chè trong; 23. Mâm chày ngoài; 24. Củ gian lồi cầu trong; 25. Khớp đùi bành chè ngoài; 26. Khớp chày mác; 27. Gân cơ tứ đầu; 28. Mỏm trâm mác; 29. Thân xương chày; 30. Mỏm lồi cầu trong; 31. Khớp đùi chày trong; 32. Dây chằng bánh chè; 33. Túi hoạt dịch trên xương bành chè; 34. Ludloff’s spot; 35. Medial facet; 36. Hành xương đùi; 37. Sụn tiếp xương đùi; 38. Sụn tiếp xương chày; 39. Sụn tiếp xương mác

[gallery columns="2" link="file" ids="30866,30867"]

Chú thích: 1. Mâm chày trong; 2. Diện khớp chày đùi ngoài; 3. Lồi cầu trong; 4. Gò gian lồi cầu; 5. Nền xương bánh chè; 6. Mỏm trên lồi cầu ngoài; 7. Mặt trong; 8. Hố gian lồi cầu; 9. Rãnh liên lồi cầu; 10. Củ cơ khép; 11. Hố khoeo; 12. Thân xương đùi; 13. Lồi cầu ngoài; 14. Lồi củ chày; 15. Thân xương mác; 16. Lồi cầu ngoài; 17. Mặt ngoài; 18. Khớp chày đùi trong; 19. Hành xương chày; 20. Mâm chày ngoài; 21. Gai chày trong; 22. Khớp chày đùi ngoài; 23. Khớp chày mác; 24. Mỏm trâm mác; 25. Lồi cầu trong; 26. Thân xương chày; 27. Mỏm trên lồi cầu trong; 28. Diện khớp chày đùi trong; 29. Hành xương đùi; 30. Chỏm xương mác; 31. Gai chày ngoài; 32. Đỉnh xương bánh chè.

II. Vỡ xương bánh chè

* Đại cương

– Vỡ xương bánh chè chiếm tỷ lệ 1% tổng số gãy xương
– Xương bánh chè là xương vững nhất của cơ thể nằm trong gân cơ tứ đầu. Nhân cốt hóa xuất hiện tuổi 2-3, có thể muộn 6 tuổi. Có thể có bất thường về cốt hóa thêm một nhân phụ gọi là xương bánh chè hai mảnh (Bipartite patella) => phân biệt gãy cũ.
– Phân loại:
+ Gãy ngang: phổ biến nhất, chiếm 50-80%, có thể gãy cực dưới (36%) hoặc cực trên
+ Gãy nhiều mảnh, gãy hình sao: 30-35%
+ Gãy dọc: 12-27%

=> Case lâm sàng:

[gallery link="file" columns="5" ids="172883,147247,154024,172899,172900,172902,172901,172903,172904,172905"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="83396,83397,83398"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="83399,83400,83401"]

* Xương bánh chè 2 mảnh

– Xương bánh chè 2 mảnh (bipartite patella) khá hiếm gặp với đa số các trường hợp được phát hiện tình cờ. Thông thường, tổn thương này không có triệu chứng, tuy nhiên một số trường hợp có thể gây đau do vận động quá mức của khớp gối.
– Xương bánh chè là xương vừng lớn nhất cơ thể, phát triển từ mầm sụn và cốt hóa khi trẻ ở độ tuổi 4 – 6 tuổi. 77% trẻ em có xương bánh chè phát triển từ 1 mầm sụn, 23% các trường hợp xương bánh chè có thể có 2 hoặc 3 mầm sụn cốt hóa. Điểm cốt hóa thứ 2 xuất hiện khi bệnh nhân 12 tuổi và thường sẽ liền với phần xương chính, tuy nhiên có khoảng 2% các trường hợp không liền. Đa số các trường hợp, điểm cốt hóa thứ hai nằm ở vị trí trên ngoài  của xương bánh chè. Tổn thương xương bánh chè hai mảnh xuất hiện khi điểm cốt hóa phụ của xương bánh chè không liền với xương bánh chè chính, gặp ở giai đoạn phát triển xương tuổi thiếu niên. Tỷ lệ gặp tổn thương này khoảng 2% và 50% các trường hợp bệnh nhân bị cả hai bên.
– Phân loại (Saupe): dựa trên vị trí của điểm cốt hóa thứ hai thành 3 loại (type): Loại I ở vị trí cực dưới (5%); Loại II ở bờ ngoài (20%) và loại III ở trên ngoài (75%)

* Xương bánh chè 3 mảnh

– Loại I: ở cực dưới, chiếm 5%
– Loại II: ở viền ngoài, chiếm 20%
– Loại III: ở trên ngoài, chiếm 75%

[gallery link="file" columns="4" ids="99906,99907,99908,99909"]

III. Trật xương bánh chè

– Nguyên nhân: chấn thương cơ tứ đầu mạnh do lực đánh trực tiếp lên xương bánh chè khi gối gấp. Hay gặp ở thể thao khi gối bị choãi mạnh và cẳng chân xoay ngoài mạnh, gây kéo bánh chè ra ngoài.
– Phân loại:
+ Trật cấp tính: trật ra ngoài / trật vào trong khớp (xuống dưới, liên lồi cầu) / trật lên trên / trật liên lồi cầu (kèm gãy các lồi cầu xương đùi)
+ Trật tái diễn: thường kèm dị tật bẩm sinh (gân bánh chè bám tận ra ngoài quá, xương đùi xoay trong nhiều, xương chày bị xoắn ra ngoài nhiều, bánh chè nằm cao bất thường…)
+ Trật một phần
+ Trật thường xuyên: kèm co rút cơ tứ đầu. Mỗi lần gấp gối thì trật, nếu dùng tay giữa bánh chè đúng vị trí thì không gấp được gối quá 30 độ, để cho bánh chè trật ra ngoài thì sẽ gấp được gối. Ví dụ: tiêm khánh sinh từ nhỏ gây xơ hóa cơ trước ngoài đùi.

[gallery columns="2" link="file" ids="18984,172909"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="45445,45448,45447,45446"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="83406,83407,83408"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="83410,83411,83412"]

IV. Trật khớp gối

– Trật khớp gối (Knee dislocation) hiếm gặp, song có nhiều biến chứng. Số bị tổn thương mạch máu là 38%.
– Phân loại: theo vị trí xương chày so với xương đùi): trật ra trước / trật ra sau / trật ra ngoài / trật vào trong / trật kèm xoay
+ Trật ra trước (40%): phổ biến nhất, do chấn thương làm gối duỗi quá mức làm rách bao khớp phía sau và làm đứt dây chằng chéo sau. Bộ phận duỗi gối không cho trật ra sau. Động mạch khoeo thường bị căng giãn.
+ Trật ra sau (33%): thường bị đứt gân bánh chè, động mạch khoeo thường bị tổn thương (25%).
+ Trật ra ngoài (22%): thường liên quan tới rách dây chằng chéo trước và chéo sau, tỷ lệ tổn thương thần kinh mác cao nhất.
+ Trật vào trong (5%): thường tổn thương dây chằng chéo sau.
+ Trật xoay (5%)

[gallery link="file" columns="5" ids="127481,127482,127484,127485,127486"]

=> Case lâm sàng:

[gallery link="file" columns="4" ids="172911,172912,123188,83421,83422,83423,83424,83425,83426,154021,172325,172324"]

V. Trật khớp chày mác

– Trật khớp chày – mác (Tibiofibular joint dislocation) chủ yếu sau nhảy dù, trượt tuyết, cưỡi ngựa. Chỏm xương mác bị trật ra sau dễ làm tổn thương thần kinh mác.
– Nguyên nhân: chân khép-gối gấp (nhảy dù khi tiếp đất) / trật ra sau khi ngã ngựa, bị cơ nhị đầu co kéo khỏe / trật lên trên, di lệch cả xương mác do tổn thương cổ chân.
– Phân loại Ogden: trật khớp chày mác gần.
+ Type 1: bán trật (thường gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên).
+ Type 2: trật ra trước (85%).
+ Type 3: trật sau trong.
+ Type 4: trật lên trên.

– Đặc điểm hình ảnh: bình thường trên phim thẳng và nghiêng chỏm xương mác có sự chồng lấn với mâm chày ngoài.
+ Trật ra trước: trên phim thẳng chỏm xương mác dịch chuyển ra phía ngoài và không có sự chồng lấn với mâm chày ngoài. Trên phim nghiêng chỏm xương mác nằm về phía trước đường khớp chày mác gần.
+ Trật ra sau: trên phim thẳng chỏm xương mác chồng lấn nhiều vào phía trong với mâm chày ngoài. Trên phim nghiêng chỏm xương mác di lệch ra sau so với đường khớp chày mác gần.
+ Trật lên trên: trên phim thẳng chỏm xương mác di lệch lên trên ngang mức mâm chày ngoài.

[gallery link="file" ids="172921,172920,172919,172927,172930,172931"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="83429,83430,83431,83432,83433"]

VI. Vỡ mâm chày

* Đặc điểm hình ảnh

– Là một chấn thương khớp gối thường gặp. Đường gãy nhỏ có thể bị bỏ sót trên phim x-quang.
– 80% vỡ mâm chày ngoài: kèm đứt dây chằng bên trong hoặc 1 dây chằng chéo.
– Bề mặt mâm chày không nhẵn.
– 1 vùng tăng đậm độ khu trú dưới bề mặt mâm chày
– Bờ xương chày di lệch
– Phim nghiêng tia X đi ngang: có mức dịch mỡ

[gallery link="file" columns="5" ids="147236,147237,147238,147239,147240,147241,146882,146881,146876,83489"]

* Gãy Segond

– Gãy Segond là một vết gãy giật liên quan đến mâm chày ngoài và thường xuyên (~75%) liên quan đến đứt dây chằng chéo trước (ACL) và rách sụn chêm (66-75%).
– Lần đầu tiên được mô tả bởi Paul Ferdinand Segond , bác sĩ phẫu thuật người Pháp (1851-1912) dựa trên các thí nghiệm trên tử thi.
– Gãy xương là kết quả của sự xoay vào trong quá mức của xương chày so với xương đùi (cơ chế phổ biến nhất dẫn đến rách ACL) tạo ra lực căng bất thường dọc theo phần trung tâm của phức hợp bao khớp ngoài nơi xảy ra gãy xương.
– Hình dạng cổ điển của gãy Segond là một mảnh xương cong hoặc hình elip song song với mâm chày ngoài. Được nhìn thấy rõ nhất trên phim thẳng.

[gallery link="file" columns="4" ids="173758,174608,173757,173759,173760,173761,173762"]

– Gãy Segond đảo ngược: Năm 1997, Hall và Hochman đã báo cáo về một bệnh nhân bị gãy Segond đảo ngược ở mâm chày trong. Loại gãy này thường liên quan chấn thương dây chằng chéo sau và sụn chêm trong.

[gallery columns="4" link="file" ids="173764,173763,173765,173766"]

* Phân loại Schatzker

– Type 1: vỡ đơn thuần mâm chày ngoài hình chêm, với lún hoặc di lệch < 4mm
– Type 2: vỡ rời và lún mâm chày ngoài > 4mm
– Type 3: vỡ lún mâm chày ngoài
– Type 4: vỡ rời hoặc lún mâm chày trong
– Type 5: vỡ hình chêm cả mâm chày ngoài và mâm chày trong
– Type 6: vỡ ngang qua phần hành xương xương chày, cùng với bất kỳ loại gãy mâm chày nào khác (tách rời hành xương và thân xương).

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="83440,83441,83442,83443,83444"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="83446,83447,83448,83449,83450"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="83452,83453,83454,83455"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="83457,83458,83459,83460,83461"]

* Bong điểm bám DCC trước

– Bong điểm bám dây chằng chéo trước (Anterior cruciate ligament avulsion fracture) là một hình thái tổn thương thường gặp trong chấn thương khớp gối, xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng tuổi thanh thiếu niên gặp nhiều hơn.
– Nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn xe máy, xe đạp hoặc chấn thương thể thao. Tổn thương này tạo bởi một lực tác động mạnh vào vùng gối làm căng đột ngột và quá mức dây chằng chéo trước, dẫn đến bong diện bám của dây chằng chéo trước khỏi diện mâm chầy (kiểu bật gốc). Diện bám này bao gồm mảnh sụn kèm xương dưới sụn-gọi chung là mảnh bám.

2015/08/123-20-scaled.jpg

[gallery link="file" ids="106454,175655,175656"]

– Phân loại theo Mayer và Mc Keevers (1959)
+ Độ I: Không di lệch
+ Độ II: Di lệch một phần mảnh bám phía trước, trên phim Xquang chụp nghiêng giống hình mỏ chim
+ Độ III: Mảnh bám di lệch hoàn toàn khỏi diện bám, nhưng mảnh bám còn nguyên. IIIa: Chỉ bong đúng phần bám của dây chằng chéo trước. IIIb: Bong cả một phần của gai chầy phía sau.
+ Zariczynj thêm độ IV: Bong hoàn toàn, mảnh bám vỡ làm nhiều mảnh nhỏ.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="83465,83466,83467,83468"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="84964,84965,84966,84967"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery ids="83471,83474,83479,83473,83470,83480"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="89663,89664,89665"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" ids="113050,113051,113052"]

* Bong điểm bám DCC sau

– Phân loại:
+ Loại 1: không di lệch.
+ Loại 2: di lệch lên trên của điểm bám mâm chày.
+ Loại 3: di lệch hoàn toàn điểm bám mâm chày.

[gallery link="file" ids="84932,84933,84934"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="84925,84926,84919,84917,84916,84918"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="84936,84937,84939,84940,84941"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="84945,84946,84947,84948,84949"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="84959,84960,84961,84962"]

VII. Dịch khớp gối

* Chẩn đoán x-quang

– Rộng khoảng cách giữa hai đường mỡ trước xương đùi và đệm mỡ trên xương bánh chè: khoảng cách giữa 2 đường mỡ chính là độ dày trước sau của túi hoạt dịch trên xương bánh chè.
+ > 10mm: chẩn đoán xác định (khi lượng dịch > 20ml).
+ 5-10mm: nghi ngờ, kết hợp siêu âm đánh giá.
+ < 5mm: không có tràn dịch khớp gối.

[gallery link="file" columns="5" ids="147227,176500,147229,176509,176504,176505,176506,24339,148336,169379"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="101514,101515,101516"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="155589,155590,155591"]

– Xóa mờ đường viền rõ nét của bờ sau gân cơ tứ đầu đùi.

– Đẩy gân cơ tứ đầu đùi và xương bánh chè ra phía trước: khi lượng dịch > 20ml, tạo bóng mờ hình quả lê trên xương xương bánh chè.

– Mức dịch máu – mỡ (Lipohaemarthrosis)

[gallery link="file" columns="4" ids="148330,148331,148332,148333"]

+ Vỡ xương thấu khớp, mỡ và máu từ tủy xương chảy vào ổ khớp tạo thành mức dịch máu-mỡ (Phim chụp tia X chiếu ngang).

[gallery link="file" columns="5" ids="161828,147234,128949,161827,23779,23775,23776,23780,23777,23778,23781,23782,147019,147245"]

+ Trên CLVT có thể thấy 2 mức ngang của 3 thành phần: mỡ – thanh dịch – tế bào máu.

[gallery columns="2" link="file" ids="69924,154019"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="177977,177978,177979"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="68363,68364,68365,68367,68368,68369"]

* Chẩn đoán siêu âm

– Đánh giá số lượng dịch.
– Tính chất dịch.
– Mất liên tục vỏ xương của đường vỡ xương.
– Đánh giá mức dịch máu-mỡ

[gallery link="file" columns="4" ids="23766,23767,23768,23769"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="82313,82314,82315"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="44596,44595,44593,44594"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="44598,44599,44597"]

VIII. Viêm x sụn bóc tách

– Viêm xương sụn bóc tách (Osteochondritis Dissecans – OCD) là tình trạng tổn thương xương sụn xảy ra ở trẻ em/thanh thiếu niên với biểu hiện sưng, đau khớp và hoặc kẹt khớp.
– Nguyên nhân chính xác còn chưa rõ, có thể bao gồm do gen, sự phát triển bất thường, sự tác động lên vùng dưới sụn kéo dài.
– Quá trình tổn thương từ phù nề xương dưới sụn đến gãy/ vỡ ra từng mảnh dưới sụn và cuối cùng là tách rời mảnh xương sụn ra.

[gallery link="file" columns="4" ids="146668,146663,146662,146664,146665,146666,146667,147386"]