Chấn Thương Gan | Bài giảng CĐHA *

II. Chẩn đoán x-quang

– Không đặc hiệu, có thể thấy các dấu hiệu gián tiếp và tổn thương phối hợp:
+ Bóng mờ gan to ra.
+ Vòm hoành phải đẩy cao.
+ Tràn dịch, tràn khí màng phổi phải.
+ Gãy xương sườn cuối bên phải.
+ Tràn dịch ổ bụng nếu số lượng nhiều biểu hiện mờ vùng thấp, mờ rãnh thành đại tràng.

[gallery link="file" columns="5" ids="54898,54899,54900,54901,54902"]

III. Chẩn đoán siêu âm

* Đụng dập nhu mô

– Vùng nhu mô gan tăng hồi âm tương đối so với nhu mô xung quanh, sự tăng hồi âm này do fibrine và máu thoát ra ngoài lòng mạch và dập mô ở mức vi thể.
– Đôi khi nhận biết được đường rách nhu mô tạo nên hình ảnh chân chim.

[gallery link="file" columns="2" ids="15116,15115"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="57014,57016,57017,57018"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="57027,57028,57029,57030"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery columns="5" link="file" ids="57031,57032,57033,57034,57036"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="57055,57056,57057,57058"]

* Đường vỡ gan

– Tổn thương dạng đường hoặc hình chêm trong vùng nhu mô gan bị đụng dập, bờ không đều, âm vang không đều do cục máu đông kèm máu không đông.
– Đường vỡ kéo dài gây mất liên tục bao gan, có thể kèm tụ máu lân cận.

[gallery link="file" columns="5" ids="165752,165755,33480,15109,129841"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="57004,57005,57006,57007"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="57009,57010,57011,57012"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="57038,57039,57040,57041,57043"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="57050,57051,57052,57053"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="57020,57021,57022,57023,57025"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" ids="130635,130636,130637"]

* Máu tụ nhu mô

– Khối máu tụ thường có ranh giới rõ. Cấu trúc hồi âm thay đổi theo thời gian tùy theo giai đoạn chảy máu.
– Lúc mời hình thành rỗng âm, với sự hiện diện hồi âm lợn cợn bên trong hoặc có thể đồng âm với nhu mô gan xung quanh.
– Vài giờ sau với sự hình thành cục máu đông và tổ chức hóa tạo hình ảnh một cấu trúc tăng hồi âm rõ
– Sau đó thì bắt đầu quá trình hóa lỏng từng phần để lại khối huyết thanh => khối dịch.
– Sau đó vài ngày hoặc vài tuần do sự hấp thụ dịch mà kích thước khối huyết thanh giảm dần hoặc biến mất hoàn toàn hoặc để lại di chứng là cấu trúc dạng nang hoặc vết sẹo xơ hóa tăng hồi âm mạnh, đôi khi là nốt vôi hóa.

[gallery link="file" columns="4" ids="165758,165759,168993,168994,120291,15114,15113"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="56998,56999,57000,57001,57003"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="57045,57046,57047,57048"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="57059,57060,57061,57062"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="57063,57064,57065,57066"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="98517,98519,98520,98521,98522"]

* Máu tụ dưới bao

– Bao gan không bị rách mà chảy máu ở vùng dưới bao làm tách bao gan khỏi nhu mô gan.
– Khối máu tụ hình liềm nếu máu tụ ít, nếu khối máu tụ lớn đẩy nhu mô gan lõm vào phía trong, đẩy lồi vào gan ra phía ngoài tạo nên hình thấu kính 2 mặt lồi.
– Độ hồi âm của khối máu tụ thay đổi theo thời gian: trống âm ngay ngay sau chấn thương, tăng âm sau 24h, giảm âm sau 4-5 ngày, hình thành vách ngăn sau 1-4 tuần.
– Hiện tượng tái chảy máu ở khối máu tụ có thể gặp làm cho bên trong khối máu tụ tồn tại nhiều thành phần mức độ hồi âm khác nhau.

[gallery link="file" columns="5" ids="165745,165748,120289,15111,15112"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="56992,56993,56994,56995,56996"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="57068,57069,57070,57071"]

* Dấu hiệu gián tiếp

– Tràn máu ổ bụng, tùy số lượng nhiều hay ít mà đọng ở các khoang khác nhau: quanh gan, khoang gan thận (morison), quanh lách, khoang lách – thận, rãnh thành đại tràng, túi cùng douglas.
– Dịch máu không đồng nhất, có cặn tăng âm.
– Dịch khoang màng phổi phải.

[gallery link="file" columns="4" ids="116618,116619,116620,116621"]

=> Case lâm sàng:

[gallery link="file" columns="4" ids="96470,96471,96472,96473"]

IV. Chẩn đoán CLVT

* Thâm nhiễm quanh TMC

– Thâm nhiễm quanh tĩnh mạch cửa (periportal infitration) thường gặp trong chấn thương gan, có thể do thoát mạch, dịch mật hoặc mạch bạch huyết quanh cửa bị giãn.
– Tổn thương biểu hiện bằng hình ảnh giảm tỷ trọng dạng đường quanh tĩnh mạch cửa.
– Khu trú hoặc lan tỏa.

* Tụ máu dưới bao

– Tổn thương dạng hình liềm nếu tụ máu ít hoặc hình thấu kính lồi hai mặt, bờ ngoài đều và kích thước thay đổi. Nhu mô ngay dưới khối máu tụ bị đè lõm xuống.
– Tỷ trọng khối máu tụ thay đổi, tăng tỷ trọng tự nhiên trước tiêm (35-45HU nếu máu chưa đông, 60-90HU nếu hình thành cục máu đông), sau đó giảm dần tỷ trọng.
– Khối máu tụ thường không ngấm thuốc cản quang sau tiêm, có thể thấy ổ chảy máu hoạt động trong khối máu tụ.

[gallery link="file" columns="4" ids="165745,165748,120327,120264,120265,165734,186932"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="54888,54889,54890,54891"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="41590,41593,41592,41591"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="41598,41597,41596,41595"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="95993,95994,95995,95996,95997"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" ids="98525,98526,98527,98528,98530,98531"]

=> Phân biệt tụ máu quanh gan: khối máu tụ quanh gan không đè ép nhu mô gan lân cận.

* Đụng dập nhu mô

– Vùng nhu mô đụng dập thường giảm tỷ trọng không đều trước tiêm cản quang, ranh giới không rõ, sau tiêm ngấm thuốc cản quang kém và không đều.
– Kích thước vùng đụng dập rất thay đổi có thể là một vùng giới hạn hoặc lan rộng.
– Trung tâm vùng đụng dập có thể chứa khối máu tụ và vùng này sẽ tăng tỷ trọng ngay sau khi bị chấn thương và thay đổi tỷ trọng theo thời gian phù hợp với thời gian hình thành và tan cục máu đông.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="45734,45733,45732,45731"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="15130,15131,15132,15133"]

* Tụ máu nhu mô

– Khối máu tụ khu trú trong nhu mô, ranh giới rõ, tăng tỷ trọng tự nhiên trước tiêm (35-45HU nếu máu chưa đông, 60-90HU nếu hình thành cục máu đông), sau khi tiêm thuốc cản quang vùng này không thay đổi tỷ trọng.
– Thuốc cản quang có thể thoát vào vùng tụ máu sau tiêm => biểu hiện của tổn thương mạch đang chảy máu (Active Bleeding).
– Tỷ trọng khối máu tụ dần thay đổi theo thời gian. Đụng dập và tụ máu nhu mô thường phối hợp với nhau.

[gallery link="file" columns="4" ids="165758,165759,186934,120293,15138,15173,15136,15137"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="41607,41606,41605,41603,41602,41601"]

* Đường vỡ gan

– Là những tổn thương xé rách nhu mô, dạng dải giảm tỷ trọng, bờ đều hoặc không đều, không thay đổi tỷ trọng sau tiêm thuốc cản quang.
– Có thể một đường rách đơn thuần hoặc nhiều đường phức tạp dạng chân chim, hình sao. Vỡ nhu mô thường kèm tổn thương đụng dập, tụ máu trong nhu mô.
– Trong đường vỡ nhu mô có thể kèm khối máu tụ tăng tỷ trọng tự nhiên hoặc ổ thoát thuốc cản quang sau tiêm do tổn thương mạch máu (ổ chảy máu hoạt động).
– Đường vỡ rách bao gan gây tụ máu quanh gan, tràn máu ổ bụng với tỷ trọng dịch từ 60-80HU.

[gallery link="file" columns="5" ids="165752,165755,120295,157276,15124,15125,15121,15123,186930,186943"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="41648,41647,41646,41645,41644,41643,41642,41641"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery columns="5" link="file" ids="120083,120084,120085,120086,120087"]

– Nếu vỡ phân thùy I hoặc đường vỡ lan đến phần sau của hạ phân thùy VII, là vùng gan không có phúc mạc phủ, thường kèm tụ máu sau phúc mạc quanh tĩnh mạch chủ dưới và quanh tuyến thượng thận phải.

– Đường vỡ gan sâu lan đến rốn gan thường kèm theo tổn thương đường mật gây ổ tụ dịch mật hoặc mật thoát vào ổ bụng gây viêm phúc mạc mật.

[gallery link="file" ids="15200,15201,15202"]

=> Phân biệt đường vỡ gan:
– Dây chằng tĩnh mạch
– Dây chằng liềm
– Ấn lõm cơ hoành vào bao gan

* Tổn thương mạch máu

– Chảy máu hoạt động (Active bleeding):
+ Là hiện tượng thoát thuốc cản quang ra khỏi lòng mạch (85-350 HU).
+ Ổ chảy máu có thể khu trú hoặc lan tỏa, thường hình tia, có tỷ trọng không chênh lệch quá 10HU so với tỷ trọng trong mạch máu kế cận hoặc động mạch chủ.
+ Ổ chảy máu thường tăng kích thước và tỷ trọng tăng dần ở thì muộn.

[gallery link="file" columns="5" ids="186939,186940,157250,153980,157274,157278,157279,157280,157282"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="73707,73708,73709,73710,73711"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="73715,73716,73717,73718,73719,73720"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="84387,84388,84389,84390,84383,84384,84385,84386,84398,84399,84400,84401"]

– Giả phình mạch (Pseudoaneurysm):
+ Thường có hình tròn hoặc bầu dục trong khi chảy máu hoạt động thường có hình tia.
+ Ổ giả phình có hình dạng và kích thước không thay đổi ở thì động mạch và thì muộn.
+ Ổ giả phình mạch sẽ ngấm thuốc thì động mạch và thải thuốc thì muộn ~ mạch máu. Trong khi ổ chảy máu hoạt động sẽ có kích thước và tỷ trọng tăng lên.

[gallery link="file" columns="5" ids="15145,54906,54913,54914,54923,54925,54926,73723,73724,73725"]

+ Nguy cơ vỡ => chảy máu hoạt động.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="45742,45741,45740,45739"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery columns="4" link="file" ids="32956,32957,32958,32959"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="54907,54908,54909,54910,54911"]

– Thông động tĩnh mạch (AV Fistula): tĩnh mạch cửa ngấm thuốc sớm thì động mạch.

[gallery link="file" columns="4" ids="73727,73728,73729,73730,73731,73732,73733,73734"]

– Tổn thương tĩnh mạch cửa: biểu hiện bằng hình ảnh một thùy hay nhiều thùy gan giảm cấp máu.

[gallery link="file" columns="5" ids="54875,54876,54877,54878,54879"]

– Tổn thương tĩnh mạch gan: huyết khối tĩnh mạch gan

* Dịch máu ổ bụng

– Dịch tăng tỷ trọng tự nhiên trước tiêm (dịch máu: 30-45HU / máu cục 45-70HU).
– Vị trí: quanh gan, quanh lách, rãnh thành đại tràng, Douglas…

* Tổn thương phối hợp

– Gãy xương sườn cuối bên phải.
– Tràn dịch, tràn khí màng phổi.
– Dập phổi
– Tổn thương tạng phối hợp.

[gallery columns="2" link="file" ids="186927,186928"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="50230,50229,50228,50227,50226"]

* Phân độ AAST 2018

– Độ I (Nếu có 1 tổn thương / Tăng 1 độ nếu có nhiều hơn 1 tổn thương):
+ Tụ máu dưới bao < 10% diện tích bề mặt gan.
+ Hoặc đường vỡ nhu mô kích thước < 1cm, rách bao gan.

[gallery link="file" ids="72548,32847,150440"]

– Độ II (Nếu có 1 trong các tổn thương / Tăng 1 độ nếu có nhiều hơn 1 tổn thương):
+ Tụ máu dưới bao từ 10-50% diện tích bề mặt.
+ Hoặc tụ máu trong nhu mô kích thước < 10cm.
+ Hoặc đường vỡ sâu 1-3cm, chiều dài < 10cm, rách bao gan.

[gallery link="file" ids="72550,15148,15149,24274,150442,150443"]

– Độ III (Nếu có 1 trong các tổn thương):
+ Tụ máu dưới bao > 50% diện tích bề mặt gan. Có thể tụ máu dưới bao, tụ máu trong nhu mô mở rộng hoặc bị vỡ.
+ Hoặc tụ máu trong nhu mô kích thước > 10cm.
+ Hoặc đường vỡ sâu > 3cm, rách bao gan.
+ Hoặc tổn thương mạch máu (ổ giả phình hoặc thông động tĩnh mạch).
+ Hoặc ổ chảy máu hoạt động giới hạn trong nhu mô gan.

[gallery link="file" ids="72552,15150,15151,24276,74081,150445"]

– Độ IV (Nếu có 1 trong các tổn thương):
+ Vỡ tách rời 25-75% nhu mô 1 thùy gan hoặc liên quan đến 1-3 phân thùy Couinaud trong một thùy duy nhất.
+ Ổ chảy máu hoạt động lan rộng vào ổ phúc mạc.

[gallery link="file" ids="72554,15152,15153,24277,74079,150447"]

– Độ V (Nếu có 1 trong các tổn thương):
+ Vỡ tách rời > 75% nhu mô 1 thùy gan hoặc liên quan đến > 3 phân thùy Couinaud trong một thùy duy nhất.
+ Hoặc tổn thương tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch trên gan. Hình ảnh tổn thương tĩnh mạch chủ dưới bao gồm: đường vỡ gan lan vào tĩnh mạch chủ dưới, bất thường đường viền tĩnh mạch, vết rách trong lòng tĩnh mạch, chảy máu hoạt động, tụ máu sau phúc mạc tiếp giáp với tĩnh mạch chủ dưới

[gallery link="file" columns="4" ids="72556,15155,150449,15154,173653,173654,173655,24278"]

V. Chụp mạch DSA

– Chụp mạch được chỉ định trong các chấn thương gan có nghi ngờ tổn thương mạch máu => điều trị cầm máu bảo tồn gan.
– Tổn thương: chảy máu thể hoạt động, giả phình động mạch, thông động tĩnh mạch.

[gallery columns="2" link="file" ids="186923,186936"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="54927,54928,54929"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="32947,32948,32949"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="32950,32951,32952,32953"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="54916,54917,54918"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" ids="54920,54921,54922"]

VI. Biến chứng

* Chảy máu muộn

– Khoảng 1.7-5.9% trường hợp điều trị bảo tồn có biến chứng này.
– Thường do khối máu tụ dưới bao, khối máu tụ lớn trong nhu mô hoặc túi giả phình động mạch gan vỡ.
– Lâm sàng bệnh nhân đau tăng, bụng chướng, tụt huyết áp, giảm Hematocrit.

[gallery link="file" ids="15158,15159,150451"]

* Apxe gan / quanh gan

– Gặp trong 0.6-4% trường hợp chấn thương gan, thường ở bệnh nhân tổn thương nặng.
– Siêu âm thấy khối dịch không đồng nhất, có thế có khí, đường bờ khối rõ nét.
– Chụp CT thấy khối tỷ trọng dịch, trong có thể có bóng khí, nếu nhiều có thể thấy mức dịch-khí. Thành khối ngấm thuốc cản quang với đường viền giảm tỷ trọng bao quanh do phù nề tổ chức quanh apxe.

[gallery link="file" columns="2" ids="15160,15161"]

* Tổn thương đường mật

– Rò mật: đường vỡ gan gây tổn thương đường mật tạo ổ tụ dịch mật khu trú trong nhu mô hoặc nằm ngoài gan.
– 70% tập trung ở hạ sườn phải, 30% ở hạ sườn trái.
– Nguyên nhân: chấn thương, thủ thuật y khoa (nút mạch gan, sinh thiết, sau đốt RFA khối u gan, dẫn lưu đường mật, sau cắt túi mật).
– Lâm sàng: phần lớn các trường hợp thường không gây ra triệu chứng lâm sàng rõ ràng. Biloma có thể tự “khu trú” bằng một lớp mô sẹo, tạo nên một bao kín xung quanh. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, biloma vẫn có thể tiếp tục rò rỉ mật một cách chủ động, điều này có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như viêm phúc mạc do mật.
– Đặc điểm hình ảnh: xác định vị trí xảy ra bên trong gan hay bên ngoài gan giúp lựa chọn phương pháp điều trị và dự báo tiến triển bệnh. Ổ tụ dịch khu trú giảm tỷ trọng đồng nhất, ranh giới rõ. T1W: tín hiệu thay đổi, có thể không đồng nhất, do phụ thuộc vào thành phần sinh hóa của dịch (ví dụ: hàm lượng protein hoặc các yếu tố khác). T2W: tăng tín hiệu ~ túi mật.

[gallery link="file" columns="4" ids="15164,15165,15166,15167"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="45034,45033,45032,45031,45035,45030,45029,45028"]

– Viêm phúc mạc mật (Bile peritonitis): dịch ổ bụng, phúc mạc dày, ngấm thuốc sau tiêm.

[gallery link="file" columns="2" ids="15170,15171"]

VII. Chấn thương túi mật

– Chấn thương túi mật xảy ra trong khoảng 2% các trường hợp chấn thương bụng do vật tù. Thường kết hợp với tổn thương cơ quan lân cận, phổ biến nhất là gan.
– Cơ chế chấn thương do lực nén và cắt.
– 4 loại tổn thương: đụng dập, rách, thủng và lóc tách giường túi mật.
– Đăc điểm hình ảnh:
+ Hình ảnh dịch máu tăng tỷ trọng trong lòng túi mật.
+ Dày thành túi mật hoặc thành không rõ.
+ Chảy máu hoạt động “Active bleeding” trong túi mật.
+ Thay đổi vị trí túi mật trong tổn thương lóc tách giường túi mật.
+ Túi mật xẹp hoặc có hình dạng không đều.
+ Mất liên tục thành túi mật.
+ Dịch quanh túi mật.

[gallery link="file" ids="47678,47681,47682,47680,47677,47679"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="47836,47835,47834"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="62101,62102,62103,62104"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="2" ids="67523,67522"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="81010,81012,81013,81014,81015"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="4" ids="81018,81019,81020,81021,81022,81023,81024,81025,81026,81027,81028,81029"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="5" ids="81055,81056,81057,81058,81059"]