Bụi Phổi | Bài giảng CĐHA *

II. Bụi phổi Amian

– Định nghĩa và phơi nhiễm với bệnh bụi phổi amiăng (asbestosis):
+ Bệnh bụi phổi amiăng là xơ hóa mô kẽ phổi do hít sợi amiăng; viêm mạn hoạt hóa đại thực bào và nguyên bào sợi, dẫn đến lắng đọng collagen.
+ Phơi nhiễm nghề nghiệp thường gặp trong khai thác, chế biến amiăng, xây dựng, dệt sợi amiăng, đóng tàu và sản xuất vật liệu cách nhiệt.
+ Nguy cơ và mức độ nặng liên quan đến liều phơi nhiễm tích lũy; bệnh có thể tiếp tục tiến triển sau khi ngừng phơi nhiễm.
+ Thời gian tiềm ẩn thường kéo dài hàng chục năm và thay đổi theo mức độ phơi nhiễm.

– Triệu chứng lâm sàng có thể gặp:
+ Tràn dịch màng phổi là biểu hiện của bệnh màng phổi liên quan amiăng, có thể tái diễn và xuất hiện độc lập với xơ hóa nhu mô; cần đánh giá các nguyên nhân khác, kể cả ác tính.
+ Khó thở khi gắng sức tăng dần theo tiến triển xơ hóa; thường ho khan.
+ Có thể nghe ran nổ mịn ở đáy phổi; ngón tay dùi trống có thể gặp ở bệnh tiến triển.
+ Giai đoạn muộn có thể xuất hiện tăng áp phổi và suy tim phải (tim phổi mạn).

* Đặc điểm hình ảnh:

– Biểu hiện đám mờ nhỏ và lớn:
+ Trên X-quang ngực, các đám mờ nhỏ thường không đều, dạng lưới hoặc lưới-nốt, ưu thế ở vùng phổi dưới; tổn thương có thể lan lên cao khi bệnh tiến triển.
+ CT độ phân giải cao (HRCT) có thể thấy lưới dưới màng phổi và vùng đáy phổi, dày vách liên tiểu thùy, các dải nhu mô và kính mờ (ground-glass opacity); kính mờ không đặc hiệu.
+ Bệnh tiến triển có thể gây biến dạng cấu trúc, giãn phế quản co kéo và kiểu tổ ong (honeycombing), thường vẫn ưu thế ở vùng đáy và ngoại vi phổi.
+ Đám mờ dạng khối ít gặp; hang không phải biểu hiện điển hình.

– Tổn thương màng phổi:
+ Mảng màng phổi khu trú, thường hai bên, bờ rõ, ưu thế ở màng phổi thành vùng sau-bên và trên cơ hoành; thường không lan đến đỉnh phổi hoặc góc sườn hoành.
+ Mảng có thể vôi hóa; CT nhạy hơn X-quang trong phát hiện mảng màng phổi, và mảng có thể hiện diện mà không kèm xơ hóa nhu mô.
+ Dày màng phổi lan tỏa thường liên quan lá tạng, có thể lan từ góc sườn hoành lên thành ngực; dày rãnh liên thùy cũng có thể gặp.
+ Tràn dịch màng phổi có thể đi kèm nhưng không đặc hiệu cho bệnh bụi phổi amiăng.
+ Xẹp phổi tròn (rounded atelectasis) có thể hình thành cạnh vùng dày màng phổi.

– Cạm bẫy thực hành trong bụi phổi amiăng:
+ Kính mờ và lưới mảnh không đặc hiệu, có thể gặp trong nhiều bệnh phổi mô kẽ; cần đối chiếu tiền sử phơi nhiễm, phân bố ưu thế vùng đáy-dưới màng phổi và các dấu hiệu màng phổi.
+ Mảng màng phổi gợi ý phơi nhiễm amiăng nhưng không tự xác lập chẩn đoán xơ hóa nhu mô do amiăng.
+ Tràn dịch đơn độc không đủ để khẳng định bệnh bụi phổi amiăng; cần tìm nguyên nhân khác, đặc biệt nguyên nhân ác tính.
+ Hạch rốn phổi hoặc trung thất to không phải dấu hiệu điển hình; cần đánh giá nguyên nhân khác.
+ Xẹp phổi tròn có thể giả khối; dấu hiệu đuôi sao chổi (comet-tail sign) trên CT giúp nhận diện, nhưng vẫn cần loại trừ u ác tính khi hình thái không điển hình.

[gallery columns="2" link="file" ids="13207,168703"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="152326,152327,152328"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="152330,152332,152333,152334"]

III. Bụi phổi Silic

– Định nghĩa và nguồn phơi nhiễm với bệnh bụi phổi silic (silicosis):
+ Bệnh bụi phổi silic là bệnh phổi xơ hóa do hít bụi chứa silic tinh thể có thể hô hấp.
+ Phơi nhiễm nghề nghiệp thường gặp khi khai thác, cắt hoặc mài đá granite, đá phiến, sa thạch; khai thác mỏ vàng; đúc, phun cát và sản xuất thủy tinh hoặc gốm sứ.
+ Hạt silic tinh thể được đại thực bào phế nang thu nhận, gây viêm và xơ hóa; mô bệnh học điển hình là các nốt collagen hyalin hóa, sắp xếp đồng tâm.

– Tình hình dịch tễ:
+ Nguy cơ tăng khi kiểm soát bụi không hiệu quả, nồng độ bụi hô hấp cao và thời gian phơi nhiễm kéo dài; gắng sức làm tăng lượng bụi hít vào khi làm việc trong môi trường ô nhiễm.
+ Phân tích thứ cấp GBD 2021 (Zhang và cộng sự, 2025) ước tính toàn cầu có 35.483 ca mới năm 2021 (khoảng bất định 95%: 30.527–40.383); tỉ suất mới mắc chuẩn hóa theo tuổi là 0,41/100.000 dân (0,36–0,47).
+ Trung tâm Y tế quận Bình Tân (2024) dẫn số liệu ghi nhận đến cuối năm 2011: Việt Nam có 27.246 ca bệnh nghề nghiệp, trong đó bệnh bụi phổi silic chiếm 74,4%.

– Hình ảnh X-quang điển hình của thể đơn thuần:
+ Nhiều nốt nhỏ, bờ rõ, kích thước khoảng 1–10 mm, hình tròn hoặc không đều, đậm độ tương đối đồng nhất; thường hai bên tương đối đối xứng và có thể vôi hóa.
+ Tổn thương ưu thế ở các thùy trên, có thể lan tỏa hơn khi bệnh tiến triển.

– Biến chứng xơ hóa khối tiến triển (progressive massive fibrosis, PMF):
+ Các nốt hợp lưu thành đám mờ dạng khối, thường lớn hơn 1 cm, ưu thế ở thùy trên; có thể kèm co kéo rốn phổi và khí phế thũng quanh sẹo.
+ Bờ khối thường không đều, đôi khi tua gai, có thể giống ung thư phổi; cần đối chiếu phim cũ và đánh giá thêm khi hình thái không điển hình.
+ Có thể xuất hiện hang; cần tìm lao hoặc nhiễm trùng đồng mắc, nhất là khi hang mới xuất hiện.
+ Khi xơ hóa dạng khối hình thành, các nốt nhỏ trong vùng tổn thương có thể hợp lưu hoặc bị che lấp.

– Hai dạng khác của bệnh bụi phổi silic:
+ Hội chứng Caplan (Caplan syndrome) là bệnh bụi phổi phối hợp với viêm khớp dạng thấp, thường liên quan bụi than nhưng cũng có thể gặp sau phơi nhiễm silic; hình ảnh có nhiều nốt ngoại vi, bờ rõ, đôi khi hoại tử hoặc tạo hang.
+ Bệnh bụi phổi silic cấp (acute silicosis) thường xảy ra sau phơi nhiễm cường độ cao; hình ảnh có thể là đám mờ khoảng khí và kính mờ lan tỏa hai bên, đôi khi có kiểu lát đá (crazy-paving pattern), giống bệnh protein phế nang.

[gallery columns="4" link="file" ids="152342,152343,13209,152348,152315,152316,152317,152318,158882,158883,158884,158885"]

– Vôi hóa hạch rốn phổi và trung thất: Kiểu vỏ trứng (eggshell calcification), với viền vôi hóa mỏng ở ngoại vi hạch, gợi ý bệnh bụi phổi silic nhưng không đặc hiệu; chỉ gặp ở thiểu số trường hợp, với ước tính khoảng 3–6%.

[gallery link="file" ids="152407,152323,152320,152321,152322,156889"]

– Tiêu chí nhận diện hạch vôi hóa kiểu vỏ trứng (eggshell calcification):
+ Ít nhất hai hạch có viền vôi hóa ngoại vi dày ≤ 2 mm.
+ Viền vôi hóa có thể liên tục hoặc gián đoạn.
+ Ít nhất một hạch có vòng vôi hóa khép kín.
+ Có thể có thêm vôi hóa ở trung tâm hạch.
+ Ít nhất một hạch có đường kính lớn nhất ≥ 1 cm.
+ Đây là tiêu chí mô tả hình thái vôi hóa, không xác định nguyên nhân; cần đối chiếu với tiền sử phơi nhiễm và các dấu hiệu hình ảnh khác.

– Cạm bẫy thực hành trong bụi phổi silic:
+ Lao kê (miliary tuberculosis) thường tạo các nốt phân bố ngẫu nhiên, lan tỏa hai phổi; bệnh bụi phổi silic thường ưu thế ở thùy trên và phân bố quanh bạch mạch. Hai bệnh có thể đồng mắc, nên cần đánh giá vi sinh khi nghi lao.
+ Sarcoidosis cũng có thể gây nốt quanh bạch mạch ưu thế vùng trên và hạch rốn phổi hai bên; dấu hiệu vôi hóa vỏ trứng không đặc hiệu. Phơi nhiễm silic, biểu hiện ngoài phổi và các dấu hiệu đi kèm giúp phân biệt; tổ hợp nốt silicotic với hạch vôi hóa vỏ trứng ở người có phơi nhiễm gợi ý nhưng không tự xác lập chẩn đoán.
+ Hang trong khối xơ hóa khối tiến triển có thể do hoại tử thiếu máu cục bộ; lao hoặc nhiễm trùng cũng có thể đồng mắc, nên cần đánh giá lâm sàng và xét nghiệm vi sinh, nhất là khi hang mới xuất hiện.
+ Khối xơ hóa khối tiến triển có thể bờ không đều, tua gai và giống ung thư phổi (lung cancer); tổn thương thường hai bên, ưu thế vùng trên và có thể kèm co kéo thể tích phổi. Khối đơn độc, không đối xứng hoặc tăng kích thước cần được đánh giá thêm và loại trừ ác tính.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="2" ids="124367,124366"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="152303,152304,152305,152307,152308,152309,152310"]

IV. Bụi phổi mỏ than

– Phân loại: Bệnh gồm thể đơn thuần và thể phức tạp, trong đó thể phức tạp biểu hiện bằng xơ hóa khối tiến triển (progressive massive fibrosis, PMF).

– Đặc điểm mô bệnh học: Tổn thương gồm các chấm than (coal macules) và nốt than (coal nodules), hình thành do bụi than tích tụ quanh tiểu phế quản và trong đại thực bào.

– Hình ảnh X-quang của thể đơn thuần:
+ Nhiều nốt mờ nhỏ, thường tròn, kích thước khoảng 1–5 mm, ưu thế ở vùng phổi trên; có thể có dạng lưới.
+ So với bệnh bụi phổi silic, các nốt thường kém rõ và kém đồng nhất hơn.
+ Nốt nhu mô có thể vôi hóa, thường theo kiểu trung tâm; tần suất khoảng 10–20% được báo cáo trong tổng quan về vôi hóa nốt phổi.
+ Vôi hóa hạch kiểu vỏ trứng ít gặp hơn so với bệnh bụi phổi silic.

– Xơ hóa khối tiến triển:
+ Các nốt hợp lưu thành đám mờ dạng khối, thường lớn hơn 1 cm, có thể lan rộng đến toàn bộ một thùy phổi và ưu thế ở vùng phổi trên.
+ Khối có thể xuất phát từ ngoại vi; bờ ngoài thường nhẵn, rõ, song song với thành ngực và cách thành ngực khoảng 1–3 cm, trong khi bờ phía rốn phổi thường kém rõ.
+ Khi tổn thương tiến triển, khối có thể co kéo về phía rốn phổi và để lại vùng tăng sáng do khí phế thũng quanh sẹo giữa khối với thành ngực.

[gallery link="file" columns="4" ids="13211,152359,152360,152361"]

V. Đọc phim bụi phổi

1. Đám mờ nhỏ

* Mật độ tổn thương

– Được đánh giá bằng cách so sánh mức độ tập trung của các nốt mờ với phim chuẩn ILO.
– Loại 0: không có nốt mờ nhỏ hoặc mức độ tập trung thấp hơn loại 1/0.
– Loại 1, 2 và 3: mức độ tập trung của nốt mờ tăng dần.
– Mỗi loại có ba phân mức: 0/-, 0/0, 0/1; 1/0, 1/1, 1/2; 2/1, 2/2, 2/3; 3/2, 3/3, 3/+.
– Trong mã a/b, số đầu là loại gần nhất với hình ảnh; số sau biểu thị loại kế cận được cân nhắc khi phân mức.

* Vùng tổn thương: Trên phim X-quang, mỗi phổi được chia thành ba vùng: trên, giữa và dưới (tổng cộng sáu vùng).

* Hình dạng và kích thước tổn thương

– Nốt mờ tròn đều
+ Loại p: đường kính nốt mờ ≤ 1.5mm

[gallery link="file" ids="98456,98457,98458"]

+ Loại q: đường kính nốt mờ: 1.5 – 3mm

[gallery link="file" ids="98459,98460,98461"]

 + Loại r: nốt có đường kính > 3 mm và ≤ 10 mm; tổn thương > 10 mm được xếp vào nhóm đám mờ lớn.

[gallery link="file" ids="98462,98464,98465"]

– Nốt mờ không đều (irregular small opacities):
+ Loại s: nốt có đường kính ≤ 1,5 mm.
+ Loại t: nốt có đường kính > 1,5 mm và ≤ 3 mm.
+ Loại u: nốt có đường kính > 3 mm và ≤ 10 mm; tổn thương > 10 mm được xếp vào nhóm đám mờ lớn.

[gallery link="file" columns="4" ids="98467,98468,98469,98470"]

2. Đám mờ lớn

– Đám mờ lớn là đám mờ có kích thước lớn nhất > 10 mm:
+ Loại A: một hoặc nhiều đám mờ lớn, mỗi đám có kích thước lớn nhất > 10 mm đến 50 mm; nếu có nhiều đám, tổng kích thước lớn nhất không vượt quá 50 mm.
+ Loại B: một hoặc nhiều đám mờ lớn có tổng diện tích lớn hơn loại A nhưng không vượt quá diện tích tương đương vùng trên phổi phải trên phim chuẩn.
+ Loại C: một hoặc nhiều đám mờ lớn có tổng diện tích vượt quá diện tích tương đương vùng trên phổi phải trên phim chuẩn.

[gallery link="file" ids="98452,98453,98454"]

3. Màng phổi

* Mảng màng phổi (Pleural plaque)

– Mảng màng phổi (pleural plaque) là vùng dày xơ hóa khu trú, chủ yếu ở lá thành màng phổi:
+ Thường liên quan đến phơi nhiễm amiăng; có thể ở hai bên nhưng không nhất thiết đối xứng.
+ Ưu thế ở màng phổi thành ngực sau-bên và mặt hoành; thường bảo tồn đỉnh phổi và góc sườn hoành.
+ Mảng có thể chưa vôi hóa hoặc đã vôi hóa; CT nhạy hơn X-quang trong phát hiện mảng chưa vôi hóa và xác định mức độ vôi hóa.
+ Trên hình ảnh, mảng thường là vùng dày khu trú, bờ rõ, trơn láng, chạy theo bề mặt màng phổi; không liên tục với các cấu trúc nhu mô phổi.
+ Mảng màng phổi gợi ý phơi nhiễm amiăng nhưng không tự xác lập chẩn đoán asbestosis hoặc xơ hóa nhu mô phổi.

[gallery link="file" ids="98477,98478,98479,98481,98482,124373"]

– Trên phim X-quang chụp tiếp tuyến, mảng màng phổi vôi hóa có thể hiện thành dải tăng đậm độ chạy dọc bề mặt màng phổi, theo thành ngực, mặt hoành hoặc màng phổi trung thất.

[gallery link="file" ids="113174,98480,124347,124348,124371,124372"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery columns="5" link="file" ids="113156,113150,113151,113152,113153"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="113185,113186,113187,113188,113189"]

– Bề rộng mảng màng phổi thành ngực ở hình chiếu nghiêng (in-profile):
+ Loại a: khoảng 3–5 mm.
+ Loại b: trên khoảng 5 mm đến khoảng 10 mm.
+ Loại c: trên khoảng 10 mm.
+ Chỉ ghi nhận mảng nhìn nghiêng khi bề rộng tối thiểu khoảng 3 mm.

– Mức độ lan rộng của mảng màng phổi thành ngực:
+ Ghi nhận tổng chiều dài mảng màng phổi thành ngực, gộp phần thấy theo bờ nghiêng (in-profile) và phần nhìn đối diện (face-on); đo theo chiều dài thành ngực bên trên phim X-quang thẳng, từ đỉnh phổi đến góc sườn hoành.
+ Loại 1: tổng chiều dài tổn thương ≤ 1/4 chiều dài thành ngực bên.
+ Loại 2: tổng chiều dài tổn thương > 1/4 đến ≤ 1/2 chiều dài thành ngực bên.
+ Loại 3: tổng chiều dài tổn thương > 1/2 chiều dài thành ngực bên.

* Bất thường góc sườn hoành

– Tù góc sườn hoành (costophrenic angle obliteration):
+ Trên phim X-quang thẳng, ghi nhận riêng bên phải và bên trái; mức tù tối thiểu cần đạt mức trên phim chuẩn ILO 1/1 t/t.
+ Tù góc sườn hoành có thể xuất hiện mà không kèm dày màng phổi lan tỏa.
+ Nếu dày màng phổi liên tục từ góc sườn hoành tù lan lên thành ngực bên, phân loại là dày màng phổi lan tỏa.

* Dày màng phổi lan tỏa

– Dày màng phổi lan tỏa (diffuse pleural thickening) theo mô tả cổ điển là dày lá tạng; trên phim X-quang thẳng, không phải lúc nào cũng phân biệt chắc chắn dày lá tạng với lá thành.
– Theo quy ước ILO, dày màng phổi lan tỏa kéo dài lên thành ngực bên chỉ được ghi nhận khi liên tục với góc sườn hoành bị tù:
+ Ghi nhận riêng từng bên, vị trí thấy theo bờ nghiêng hay nhìn đối diện, tình trạng vôi hóa và mức độ lan rộng; mức độ lan rộng áp dụng cùng thang với mảng màng phổi.
+ Chỉ ghi nhận dày màng phổi thấy theo bờ nghiêng khi bề rộng tối thiểu khoảng 3 mm.

[gallery columns="4" link="file" ids="49489,22113,22114,22115,22116,22389,23107,124374"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="2" ids="79615,79616"]